Pathogenèse de la vessie neurogène

La pathogénèse de la vessie neurogène est complexe et mal comprise. Le rôle principal est attribué à une insuffisance hypothalamo-hypophysaire, un retard de maturation des centres de régulation de la miction, un dysfonctionnement du système nerveux autonome (niveaux segmentaire et suprasegmentaire), une altération de la sensibilité des récepteurs et de la bioénergétique du détrusor. De plus, on observe un effet indésirable des œstrogènes sur l'urodynamique des voies urinaires. En particulier, l'hyperréflexie chez les filles présentant une vessie instable s'accompagne d'une augmentation de la saturation en œstrogènes, entraînant une augmentation de la sensibilité des récepteurs M-cholinergiques à l'acétylcholine. Ceci explique la prédominance des filles parmi les patients présentant des troubles fonctionnels de la miction.

Parmi les facteurs pathologiques impliqués dans la formation de la vessie neurogène, on peut distinguer:

• insuffisance de l'inhibition supraspinale des centres spinaux régulant la miction de nature dysontogénétique;
• développement asynchrone des systèmes régulant l’acte d’uriner;
• dysfonctionnement du système nerveux autonome (appareil segmentaire et suprasegmental);
• dysfonctionnement de la régulation neuroendocrinienne;
• troubles de la sensibilité des récepteurs;
• troubles de la bioénergétique du détrusor.

Récemment, l'idée a été établie que, dans l'enfance, la vessie neurogène est le plus souvent associée non pas à une lésion anatomique des arcs réflexes spinaux, mais à une altération de la régulation neurohumorale de la vessie, causée par l'immaturité des centres mictionnels. La vessie neurogène peut être temporaire et tend souvent à disparaître spontanément vers l'âge de 12-14 ans. Cependant, pendant cette période, chez de nombreux enfants, elle entraîne le développement de maladies infectieuses et inflammatoires du système urinaire, qui ont tendance à récidiver et sont plus difficiles à traiter.

L'histoire obstétricale de près de 80,6 % des enfants présente des données sur une hypoxie intra-utérine, un traumatisme ou une asphyxie à la naissance, et de 12,9 % sur un traumatisme du rachis cervical. La vessie neurogène peut probablement être considérée, dans la plupart des cas, comme l'une des manifestations à distance de l'encéphalopathie périnatale.

Selon le volume vésical auquel la miction se produit, on distingue les variantes suivantes de vessie neurogène: une vessie normoréflexive si la miction se produit à un volume vésical normal, une vessie hyporéflexive si le volume dépasse la limite supérieure, et une vessie hyperréflexive si le volume dépasse la limite inférieure de la norme.

Selon l'adaptation du détrusor au volume d'urine, on distingue une vessie adaptée et une vessie non adaptée (non inhibée). L'adaptation du détrusor est considérée comme normale avec une légère augmentation uniforme de la pression intravésicale en phase d'accumulation, et altérée lorsque, pendant la période de remplissage vésical, le détrusor répond par des contractions spontanées provoquant des sauts brusques de pression intravésicale de plus de 16 cm H2O. Cela provoque des envies impératives. La présence d'une vessie neurogène est parfois associée à la position du corps de l'enfant. Il existe une variante particulière qui ne se manifeste qu'en position verticale (vessie neurogène posturale). Le moyen le plus simple de déterminer les troubles du réservoir et de la capacité d'adaptation de la vessie est d'enregistrer le rythme des mictions spontanées au cours de la journée avec un régime de boisson normal.

Ainsi, dans la classification des dysfonctionnements neurogènes de la vessie, on distingue:

• hyperréflexif (adapté, non adapté);
• normoreflexif (inadapté);
• hyperréflexive posturale (adaptée, non adaptée);
• postural normoreflexif (inadapté);
• hyporéflexif (adapté, non adapté);
• vessie posturale hyporéflexive (adaptée)

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