Parodontite: causes, diagnostic, traitement

La parodontite est une maladie inflammatoire fréquente des tissus périapicaux. Selon les statistiques, plus de 40 % des maladies dentaires sont des inflammations parodontales, surpassées seulement par les caries et les pulpites.

Les maladies parodontales touchent pratiquement toutes les tranches d'âge, des plus jeunes aux plus âgés. Pourcentages, basés sur 100 consultations chez le dentiste pour maux de dents:

• Âge de 8 à 12 ans – 35% des cas.
• Âge 12-14 ans – 35-40 % (perte de 3-4 dents).
• De 14 à 18 ans – 45% (avec perte de 1 à 2 dents).
• 25-35 ans – 42%.
• Personnes de plus de 65 ans – 75 % (perte de 2 à 5 dents).

Si la parodontite n'est pas traitée, des foyers d'infection chroniques dans la cavité buccale entraînent des pathologies des organes internes, dont l'endocardite est la principale. Toutes les maladies parodontales, d'une manière ou d'une autre, affectent la santé et réduisent considérablement la qualité de vie.

Code CIM 10

En pratique dentaire, il est d'usage de classer les maladies des tissus périapicaux selon la CIM-10. Il existe également une classification interne, élaborée par des spécialistes de l'Institut médical dentaire de Moscou (MMSI), et acceptée dans de nombreux établissements médicaux de l'espace post-soviétique.

Cependant, la CIM-10 reste officiellement reconnue et utilisée dans la documentation, la parodontite y est décrite comme suit:

Code	Nom
K04	Maladies des tissus périapicaux
K04.4	Parodontite apicale aiguë d'origine pulpaire
	Parodontite apicale aiguë NCA
K04.5	Parodontite apicale chronique
	Granulome apical
K04.6	Abcès périapical avec fistule: Dentaire dento-alvéolaire Abcès parodontal d'étiologie pulpaire
K04.60	Fistule communiquant avec le sinus maxillaire
K04.61	Fistule communiquant avec la cavité nasale
K04.62	Fistule communiquant avec la cavité buccale
K04.63	Fistule communiquant avec la peau
K04.69	Abcès périapical, non spécifié, avec fistule
K04.7	Abcès périapical sans fistule: Abcès dentaire Abcès dento-alvéolaire Abcès parodontal d'étiologie pulpaire Abcès périapical sans fistule
K04.8	Kyste radiculaire (kyste radiculaire): Apical (parodontal) périapicale
K04.80	Kyste apical latéral
K04.81	Kyste résiduel
K04.82	Kyste paradentaire inflammatoire
K04.89	Kyste radiculaire, non spécifié
K04.9	Autres troubles non spécifiés des tissus périapicaux

Il convient de reconnaître qu'une certaine confusion persiste dans la classification des maladies parodontales. Cela est dû au fait qu'outre la systématisation interne du MMIS, adopté par les dentistes praticiens des pays de l'ex-CEI, et la CIM-10, il existe également des recommandations de classification de l'OMS. Ces documents, dignes de respect et d'attention, ne présentent pas de différences majeures. Cependant, la section « parodontite chronique » peut être interprétée de manière variable. En Russie et en Ukraine, il existe une définition cliniquement fondée de la « parodontite fibreuse, granulomateuse et granuleuse », tandis que la CIM-10 la décrit comme un granulome apical. De plus, la classification internationale des maladies (10e révision) ne contient pas la forme nosologique de « parodontite chronique au stade aigu », pourtant utilisée par la quasi-totalité des médecins nationaux. Cette définition, acceptée dans nos établissements d'enseignement et de santé, remplace dans la CIM-10 le code K04.7 « Abcès périapical sans fistule », dont le tableau clinique et la justification pathomorphologique sont parfaitement identiques. Néanmoins, pour la documentation des maladies des tissus périapicaux, la CIM-10 est généralement acceptée.

Causes de la parodontite

L'étiologie et les causes de la parodontite sont divisées en trois catégories:

1. Parodontite infectieuse.
2. Parodontite causée par un traumatisme.
3. Parodontite causée par la prise de médicaments.

La thérapie pathogénétique dépend de facteurs étiologiques; son efficacité est directement déterminée par la présence ou l'absence d'infection, le degré de modification du trophisme des tissus parodontaux, la gravité de la blessure ou l'exposition à des agents chimiques agressifs.

1. Parodontite d'origine infectieuse. Le tissu parodontal est le plus souvent affecté par des microbes, parmi lesquels les streptocoques hémolytiques sont les « leaders » (62-65 %), ainsi que les streptocoques et staphylocoques saprophytes, les streptocoques non hémolytiques (12-15 %) et d'autres micro-organismes. Les streptocoques épidermiques sont normalement présents dans la cavité buccale sans provoquer de processus inflammatoire, mais il existe une sous-espèce, le streptocoque dit « greening », qui contient une protéine de surface. Cette protéine est capable de se lier aux glycoprotéines salivaires, de se combiner à d'autres micro-organismes pathogènes (champignons de type levure, Veionella, fusobactéries) et de former des plaques spécifiques sur les dents. Les composés bactériens détruisent l'émail dentaire, libérant simultanément des toxines directement dans le parodonte par les poches gingivales et les canaux radiculaires. Les caries et les pulpites sont parmi les principales causes de parodontite infectieuse. D'autres facteurs peuvent être des infections virales et bactériennes pénétrant le parodonte par voie sanguine ou lymphatique, comme la grippe, la sinusite ou l'ostéomyélite. À cet égard, les processus inflammatoires infectieux du parodonte sont regroupés dans les groupes suivants:

• Parodontite intradentaire.
• Parodontite extradentaire.

2. Parodontite causée par un traumatisme. Il peut s'agir d'un coup, d'une contusion ou d'un contact avec un objet dur (pierre, os) lors de la mastication. Outre les blessures ponctuelles, il existe également des traumatismes chroniques causés par un traitement dentaire incorrect (plombage mal placé), une malocclusion, une pression sur une rangée de dents lors d'une activité professionnelle (embouchure d'un instrument à vent), de mauvaises habitudes (mordillage d'objets durs avec les dents, habitude de ronger des stylos, des crayons). En cas de lésion tissulaire chronique, on observe d'abord une adaptation forcée à la surcharge, puis des traumatismes répétés transforment progressivement le processus de compensation en inflammation.
3. La parodontite d'origine médicamenteuse résulte généralement d'un traitement inadapté de la pulpite ou du parodonte lui-même. Des produits chimiques puissants pénètrent les tissus et provoquent une inflammation. Il peut s'agir du tricrésol, de l'arsenic, du formol, du phénol, du résorcinol, du ciment phosphaté, de la paracrine, des matériaux d'obturation, etc. De plus, toutes les réactions allergiques qui se développent suite à l'utilisation d'antibiotiques en dentisterie entrent également dans la catégorie des parodontites médicamenteuses.

Les causes les plus fréquentes de parodontite peuvent être associées à des pathologies telles que la gingivite chronique, la parodontite et la pulpite, l'inflammation parodontale pouvant alors être considérée comme secondaire. Chez l'enfant, la parodontite se développe souvent sur fond de carie. Les facteurs déclenchants de l'inflammation parodontale peuvent également être le non-respect des règles d'hygiène bucco-dentaire, une carence en vitamines et en microéléments. Il convient de noter que certaines maladies somatiques contribuent également au développement de la parodontite:

• Diabète sucré.
• Pathologies chroniques du système endocrinien.
• Maladies cardiovasculaires, qui peuvent également être provoquées par une source chronique d’infection dans la cavité buccale.
• Pathologies chroniques du système bronchopulmonaire.
• Maladies du tube digestif.

Pour résumer, nous pouvons souligner 10 des facteurs les plus courants qui provoquent la parodontite:

• Processus inflammatoire de la pulpe, aigu ou chronique.
• Lésion pulpaire gangréneuse.
• Surdosage de médicaments dans le traitement de la pulpite (durée du traitement ou quantité de médicament).
• Lésion traumatique du parodonte lors d'un traitement pulpaire ou canalaire. Traumatisme chimique lors d'une stérilisation ou d'un assainissement canalaire.
• Lésion traumatique du parodonte lors d'un remplissage (poussée de matériau de remplissage).
• Pulpite résiduelle (racine).
• Pénétration de l'infection située dans le canal au-delà de l'apex.
• Réaction allergique des tissus parodontaux aux médicaments ou aux produits de décomposition de micro-organismes qui provoquent une inflammation.
• Infection du parodonte par le sang, la lymphe et moins souvent par contact.
• Traumatisme mécanique de la dent – fonctionnel, thérapeutique (manipulations orthodontiques), malocclusion.

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Pathogénèse de la parodontite

Le mécanisme pathogénique du développement de l'inflammation des tissus parodontaux est dû à la propagation d'infections et de toxines. L'inflammation peut être localisée uniquement aux limites de la dent affectée, mais peut également affecter les dents adjacentes, les gencives molles environnantes et parfois même les tissus de la mâchoire opposée. La pathogénèse de la parodontite se caractérise également par le développement de phlegmons et de périostites à un stade avancé de la maladie, puis par leur aggravation. La parodontite aiguë évolue très rapidement, l'inflammation se développant selon un type anaphylactique et hyperergique, avec une réaction réactive brutale de l'organisme et une sensibilité accrue au moindre irritant. Si le système immunitaire est affaibli ou si l'irritant est peu actif (bactéries peu virulentes), la parodontite devient chronique, souvent asymptomatique. Une inflammation périapicale persistante a un effet sensibilisant sur l'organisme, ce qui entraîne des processus inflammatoires chroniques au niveau des organes digestifs, du cœur (endocardite) et des reins.

La voie d’infection dans le parodonte:

• La pulpite compliquée provoque l'entrée de substances toxiques dans le parodonte par l'ouverture apicale. Ce processus est activé par l'ingestion d'aliments et la mastication, notamment en cas de malocclusion. Si la cavité de la dent affectée est obturée et que des produits de carie nécrotiques sont déjà présents dans la pulpe, tout mouvement de mastication propage l'infection vers le haut.
• Un traumatisme dentaire (impact) provoque la destruction du lit dentaire et du parodonte; l'infection peut pénétrer les tissus par contact si l'hygiène bucco-dentaire n'est pas respectée.
• Une infection hématogène ou lymphogène du tissu parodontal est possible en cas de maladies virales - grippe, tuberculose, hépatite, tandis que la parodontite survient sous une forme chronique, souvent asymptomatique.

Les statistiques montrent que la voie descendante est la voie d'infection la plus fréquente par les streptocoques. Les données des dix dernières années sont les suivantes:

• Souches de streptocoques non hémolytiques – 62-65 %.
• Souches de streptocoques alpha-hémolytiques viridans (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) – 23-26 %.
• Streptocoques hémolytiques – 12 %.

Parodontite de la dent

Le parodonte est une structure conjonctive complexe faisant partie du complexe parodontal. Il comble l'espace interdentaire, appelé espace parodontal (entre la plaque dentaire, la paroi alvéolaire et le cément radiculaire). Les processus inflammatoires dans cette zone sont appelés parodontite, du grec: « autour » (peri), « dent » (odontos) et « inflammation » (itis). Cette maladie peut également être appelée « péricémentite », car elle affecte directement le cément radiculaire. L'inflammation est localisée au sommet de la dent, dans la partie apicale, c'est-à-dire au sommet de la racine (apex signifiant « sommet »), ou le long du bord de la gencive. Plus rarement, l'inflammation est diffuse et s'étend à tout le parodonte. La parodontite dentaire est considérée comme une maladie inflammatoire focale, apparentée aux maladies des tissus périapicaux, au même titre que la pulpite. Selon les observations pratiques des dentistes, l'inflammation parodontale est le plus souvent la conséquence de caries chroniques et de pulpites. Les produits de la carie, issus d'une infection bactérienne, les toxines et les microparticules de pulpe morte pénètrent dans l'alvéole depuis l'ouverture radiculaire, provoquant une infection des ligaments et des gencives. L'étendue des lésions osseuses focales dépend de la période, de la durée de l'inflammation et du type de micro-organisme responsable. La membrane radiculaire enflammée de la dent et les tissus adjacents perturbent l'alimentation normale. La présence constante d'un foyer infectieux provoque une douleur souvent insupportable en cas d'exacerbation. De plus, les toxines pénètrent dans les organes internes par la circulation sanguine et peuvent être à l'origine de nombreux processus pathologiques.

Parodontite et pulpite

La parodontite est une conséquence de la pulpite. Ces deux maladies du système dentaire sont donc pathogéniquement liées, mais considérées comme des formes nosologiques distinctes. Comment distinguer parodontite et pulpite? Il est souvent difficile de distinguer l'évolution aiguë d'une parodontite ou d'une pulpite. C'est pourquoi nous proposons les critères de distinction suivants, présentés dans cette version:

Parodontite séreuse, forme aiguë	Pulpite aiguë (localisée)
Symptôme de douleur croissante La douleur ne dépend pas des stimuli Le sondage ne provoque pas de douleur La muqueuse est modifiée	La douleur est paroxystique et spontanée. Le sondage provoque une douleur. La muqueuse reste inchangée.
Processus purulent aigu dans le parodonte	Pulpite aiguë diffuse
Douleur constante, douleur spontanée La douleur est clairement localisée dans la dent en cause Sondage – pas de douleur La muqueuse est altérée Détérioration de l'état général La radiographie montre des changements dans la structure du parodonte	La douleur est paroxystique. Elle irradie dans le canal du nerf trijumeau. La muqueuse est inchangée. L'état général est normal.
Parodontite chronique, forme fibreuse	Carie, début de pulpite
Changement de couleur de la couronne dentaire Sondage - sans douleur Aucune réaction à l'exposition à la température	La couleur de la couronne dentaire est préservée. Le sondage est douloureux. Les tests de température sont importants.
Parodontite granuleuse chronique	Pulpite gangréneuse (partielle)
Douleur spontanée transitoire Sondage – pas de douleur La muqueuse est altérée L'état général se dégrade	La douleur s'intensifie avec les aliments et boissons chauds. Le sondage provoque des douleurs. La muqueuse reste inchangée. L'état général est normal.
Parodontite granulomateuse chronique	Pulpite simple sous forme chronique
La douleur est légère et tolérable. Changement de couleur des dents. Sondage indolore. Aucune réaction aux stimuli thermiques.	Douleur avec irritation thermique Couleur de la couronne dentaire inchangée Le sondage est douloureux Tests de température élevée

Il est impératif de différencier la parodontite et la pulpite, car cela permet de développer la stratégie thérapeutique correcte et de réduire le risque d'exacerbations et de complications.

Parodontite chez les enfants

Malheureusement, la parodontite est de plus en plus diagnostiquée chez les enfants. En règle générale, l'inflammation des tissus parodontaux provoque des caries, une maladie de civilisation. De plus, les enfants se plaignent rarement de problèmes dentaires et les parents négligent les examens préventifs chez le dentiste pédiatrique. Ainsi, selon les statistiques, la parodontite infantile représente environ 50 % des consultations dentaires.

Le processus inflammatoire du parodonte peut être divisé en 2 catégories:

1. Parodontite des dents de lait.
2. Parodontite des dents permanentes.

Par ailleurs, la classification de l'inflammation des tissus périapicales chez les enfants est systématisée de la même manière que les maladies parodontales chez les patients adultes.

Complications de la parodontite

Les complications causées par l’inflammation des tissus périapicaux sont classiquement divisées en complications locales et générales.

Complications générales de la parodontite:

• Maux de tête persistants.
• Intoxication générale du corps (le plus souvent avec parodontite purulente aiguë).
• L'hyperthermie atteint parfois des niveaux critiques de 39 à 40 degrés.
• La parodontite chronique provoque de nombreuses maladies auto-immunes, parmi lesquelles les rhumatismes et l'endocardite sont les principaux, et les pathologies rénales sont moins fréquentes.

Complications de la parodontite locale:

• Kystes, fistules.
• Formations purulentes sous forme d'abcès.
• Le développement d’un processus purulent peut conduire à un phlegmon du cou.
• Ostéomyélite.
• Sinusite odontogène lorsque le contenu pénètre dans le sinus maxillaire.

Les complications les plus dangereuses sont dues à un processus purulent, lorsque le pus se propage vers le tissu osseux de la mâchoire et s'écoule dans le périoste (sous le périoste). La nécrose et la fonte tissulaire provoquent le développement d'un phlegmon étendu dans la région cervicale. En cas de parodontite purulente de la mâchoire supérieure (prémolaires, molaires), les complications les plus fréquentes sont l'abcès sous-muqueux et la sinusite odontogène.

L'issue des complications est très difficile à prévoir, car la migration des bactéries est rapide, elles se localisent dans l'os de la mâchoire et se propagent aux tissus voisins. La réactivité du processus dépend du type et de la forme de parodontite, de l'état de l'organisme et de ses défenses. Un diagnostic et un traitement rapides contribuent à réduire le risque de complications, mais cela dépend souvent non pas du médecin, mais du patient lui-même, c'est-à-dire du moment opportun pour consulter un dentiste.

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Diagnostic de la parodontite

Les mesures diagnostiques ne sont pas seulement importantes, elles constituent peut-être le critère principal déterminant le traitement efficace de l’inflammation parodontale.

Le diagnostic de la parodontite implique le recueil de données anamnestiques, l'examen de la cavité buccale et le recours à des méthodes d'examen complémentaires pour évaluer l'état de l'apex et de toutes les zones périapicales. De plus, le diagnostic doit identifier la cause profonde de l'inflammation, ce qui est parfois très difficile à réaliser en raison de l'intervention intempestive du patient. Les affections aiguës sont plus faciles à évaluer que les affections chroniques avancées.

Outre les causes étiologiques et l’évaluation des manifestations cliniques de la parodontite, les points suivants sont importants dans le diagnostic:

• Résistance ou intolérance aux médicaments ou aux matériaux dentaires pour éviter les réactions médicamenteuses.
• Etat général du patient, présence de facteurs pathologiques concomitants.
• Inflammation aiguë de la muqueuse buccale et évaluation du bord rouge des lèvres.
• La présence de maladies inflammatoires chroniques ou aiguës des organes et systèmes internes.
• Conditions menaçantes – crise cardiaque, accident vasculaire cérébral.

La principale charge diagnostique incombe à l'examen radiographique, qui permet de différencier avec précision le diagnostic des maladies du système périapical.

Le diagnostic de la parodontite consiste à déterminer et à enregistrer les informations suivantes selon le protocole d'examen recommandé:

• Étape du processus.
• Phase du processus.
• Présence ou absence de complications.
• Classification selon la CIM-10.
• Critères qui aident à déterminer l’état de la dentition – dents permanentes ou temporaires.
• Perméabilité du canal.
• Localisation de la douleur.
• État des ganglions lymphatiques.
• Mobilité dentaire.
• Degré de douleur à la percussion et à la palpation.
• Modifications de la structure du tissu périapical sur une image radiographique.

Il est également important d'évaluer correctement les caractéristiques du symptôme douloureux, sa durée, sa fréquence, sa zone de localisation, la présence ou l'absence d'irradiation, la dépendance à l'apport alimentaire et aux irritants thermiques.

Quelles mesures sont prises pour examiner l’inflammation des tissus parodontaux?

• Inspection et examen visuels.
• Palpation.
• Percussion.
• Examen externe de la région du visage.
• Examen instrumental de la cavité buccale.
• Sondage de canal.
• Test thermodiagnostique.
• Évaluation de la morsure.
• Imagerie radiologique.
• Examen d'électroodontométrie.
• Radiographie locale.
• Orthopantomogramme.
• Méthode de radiovision.
• Evaluation de l'indice d'hygiène bucco-dentaire.
• Détermination de l'indice parodontal.

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Diagnostic différentiel de la parodontite

La parodontite étant pathogéniquement associée à des affections inflammatoires destructrices antérieures, ses manifestations cliniques sont souvent similaires à celles de ses prédécesseurs. Le diagnostic différentiel permet de distinguer les formes nosologiques similaires et de choisir la stratégie et la tactique de traitement appropriées, ce qui est particulièrement important pour la guérison des processus chroniques.

1. La parodontite apicale aiguë se distingue de la pulpite diffuse, de la pulpite gangréneuse, de l'exacerbation de la parodontite chronique, de l'ostéomyélite aiguë et de la périostite.
2. La forme purulente de la parodontite doit être distinguée des kystes périradiculaires présentant des symptômes similaires. Les kystes périradiculaires se caractérisent par des signes de résorption osseuse, ce qui n'est pas le cas dans la parodontite. De plus, les kystes périradiculaires forment un fort bombement dans la zone osseuse alvéolaire, provoquant un déplacement dentaire, ce qui n'est pas typique de la parodontite.
3. La parodontite aiguë peut ressembler à la sinusite odontogène et à la sinusite, car toutes ces affections s'accompagnent d'une douleur irradiant vers le canal du nerf trijumeau, et d'une douleur lors de la percussion dentaire. La sinusite odontogène se distingue de la parodontite par une congestion nasale typique et la présence d'un écoulement séreux. De plus, la sinusite et la sinusite provoquent une douleur spécifique intense, et la modification de la transparence du sinus maxillaire est clairement définie sur une radiographie.

La méthode de base qui permet d'effectuer un diagnostic différentiel de la parodontite est un examen radiographique, qui met fin au diagnostic final.

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Traitement de la parodontite

Le traitement de la parodontite vise à résoudre les problèmes suivants:

• Arrêter la source de l’inflammation.
• Préservation maximale de la structure anatomique de la dent et de ses fonctions.
• Améliorer l’état général du patient et la qualité de vie en général.

En quoi consiste le traitement de la parodontite?

• Anesthésie locale, anesthésie.
• Permettre l'accès au canal enflammé par ouverture.
• Expansion de la cavité dentaire.
• Fournir un accès à la racine.
• Sonder, traverser le canal, souvent le desceller.
• Mesure de la longueur du canal.
• Traitement mécanique et médicamenteux du canal.
• Si nécessaire, ablation de la pulpe nécrotique.
• Pose de matériau de remplissage temporaire.
• Après un certain temps, un remplissage permanent est installé.
• Restauration de la dentition, y compris des dents abîmées, traitement endodontique.

L'ensemble du processus de traitement s'accompagne d'une surveillance régulière à l'aide de rayons X; dans les cas où les méthodes conservatrices standard ne réussissent pas, le traitement est effectué chirurgicalement, y compris l'amputation de la racine et l'extraction de la dent.

Quels critères un médecin utilise-t-il pour choisir une méthode de traitement de la parodontite?

• Spécificités anatomiques de la dent, structure des racines.
• Conditions pathologiques exprimées – traumatisme dentaire, fracture radiculaire, etc.
• Résultats d'un traitement effectué antérieurement (il y a plusieurs années).
• Le degré d’accessibilité ou d’isolement d’une dent, de sa racine ou de son canal.
• La valeur d’une dent dans un sens fonctionnel et esthétique.
• La possibilité ou l'absence de possibilité en termes de restauration dentaire (couronne dentaire).
• État des tissus parodontaux et périapicaux.

En règle générale, les procédures de traitement sont indolores, réalisées sous anesthésie locale, et une visite opportune chez le dentiste rend le traitement efficace et rapide.

1. Parodontite médicamenteuse – traitement conservateur, la chirurgie est rarement utilisée.
2. Parodontite traumatique – traitement conservateur, éventuellement intervention chirurgicale pour éliminer les particules osseuses des gencives.
3. Parodontite purulente infectieuse. Si le patient consulte à temps, le traitement est conservateur. Un processus purulent avancé nécessite souvent des interventions chirurgicales pouvant aller jusqu'à l'extraction dentaire.
4. La parodontite fibreuse est traitée par des médicaments locaux et de la physiothérapie; le traitement conservateur standard est inefficace et n'a aucune indication. La chirurgie visant à exciser les formations fibreuses grossières sur la gencive est rarement utilisée.