Opioïdes: dépendance, symptômes et traitement

L'utilisation d'opioïdes à des fins médicales sans supervision médicale, ainsi que toute utilisation pour des raisons non médicales, peut entraîner de graves conséquences et développer une dépendance. Elle se caractérise par un besoin impérieux de poursuivre la prise d'opioïdes, l'apparition d'une tolérance, nécessitant une augmentation de la dose pour obtenir l'effet initial, et une dépendance physique, dont la gravité augmente avec la dose et la durée d'utilisation.

La dépendance aux opioïdes augmente rapidement. L'héroïne est la substance la plus couramment consommée, l'opium étant rare. La dépendance aux analgésiques opioïdes sur ordonnance, comme la morphine et l'oxycodone, est en hausse, avec une certaine augmentation de la proportion de personnes qui les utilisent à des fins médicales légitimes. De plus, de nombreuses personnes trouvent que la consommation d'opioïdes leur permet de faire face à ce qu'elles considèrent comme un stress quotidien intolérable.

La dépendance physique conduit inévitablement à la poursuite de l'utilisation du même opioïde ou d'un médicament apparenté pour prévenir le sevrage. Le sevrage du médicament ou l'administration d'un antagoniste provoque le développement d'un syndrome de sevrage caractéristique.

Une dose thérapeutique prise régulièrement pendant 2 à 3 jours peut entraîner une certaine tolérance et une certaine dépendance, et lorsque le médicament est arrêté, une personne peut ressentir de légers symptômes de sevrage à peine perceptibles ou pseudo-grippaux.

Les patients souffrant de douleurs chroniques nécessitant une consommation prolongée ne doivent pas être considérés comme des toxicomanes, bien qu'ils puissent présenter des problèmes de tolérance et de dépendance physique. Les opioïdes entraînent une tolérance croisée, ce qui peut amener les patients à substituer un médicament à un autre. Les personnes ayant développé une tolérance peuvent présenter peu de symptômes liés à la consommation, fonctionner normalement au quotidien, mais avoir des difficultés persistantes à se procurer le médicament. La tolérance aux différents effets de ces drogues se développe souvent de manière inégale. Par exemple, les consommateurs d'héroïne peuvent être très tolérants aux effets euphorisants et mortels de l'héroïne, tout en présentant des pupilles pointues et une constipation.

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Symptômes de la dépendance aux opioïdes

L'intoxication aiguë (surdosage) se caractérise par une euphorie, des bouffées vasomotrices, des démangeaisons (en particulier pour la morphine), un myosis, une somnolence, une diminution de la fréquence et de la profondeur de la respiration, une hypotension, une bradycardie et une diminution de la température corporelle.

Une dépendance physique peut être suspectée si le patient s'injecte des opioïdes trois fois ou plus par jour, présente des traces d'injection récentes, présente des symptômes et signes de sevrage, ou présente du glucuronide de morphine dans les urines (l'héroïne est biotransformée en morphine, conjuguée au glucuronide et excrétée). L'héroïne étant souvent inhalée, la cloison nasale peut être perforée.

Les symptômes de sevrage incluent généralement des signes et symptômes d'hyperactivité du SNC. La gravité du syndrome augmente avec la dose d'opioïdes et la durée de la dépendance. Les symptômes de sevrage apparaissent 4 heures après la prise du médicament et atteignent leur maximum 72 heures après la prise de l'héroïne. L'anxiété associée au manque de drogue est suivie d'une accélération de la fréquence respiratoire au repos (> 16 respirations par minute), généralement accompagnée de bâillements, de sueurs, de larmoiements et de rhinorrhée. Les autres symptômes incluent mydriase, horripilation (chair de poule), tremblements, contractions musculaires, bouffées de chaleur et de froid, douleurs musculaires et anorexie. Chez les patients sous méthadone (dont la demi-vie est plus longue), le sevrage se développe plus lentement et est moins prononcé que celui de l'héroïne, bien que les patients puissent le décrire comme plus sévère.

Complications de la dépendance à l'héroïne

Les complications de la dépendance à l'héroïne sont liées à une administration insalubre de la drogue, aux caractéristiques de la drogue, à une surdose ou à un comportement en état d'intoxication. Les principales complications concernent les systèmes pulmonaire, squelettique et nerveux; une hépatite et des troubles immunologiques sont possibles.

Une pneumopathie d'inhalation, une pneumonie, un abcès pulmonaire, une embolie pulmonaire septique et une atélectasie peuvent survenir. Une fibrose pulmonaire due à une granulomatose talqueuse peut se développer en cas d'injection d'analgésiques opioïdes sous forme de comprimés. L'addiction chronique à l'héroïne entraîne une diminution de la capacité vitale et une diminution légère à modérée de la capacité de diffusion. Ces effets sont distincts de l'œdème pulmonaire pouvant survenir lors de l'injection d'héroïne. De nombreux patients consommateurs d'héroïne fument un ou plusieurs paquets de cigarettes par jour, ce qui les rend particulièrement vulnérables à diverses infections pulmonaires.

Des hépatites virales A, B et C peuvent survenir. L'association d'une hépatite virale et d'une consommation d'alcool souvent importante peut contribuer à la forte incidence de dysfonctionnement hépatique.

La complication musculosquelettique la plus fréquente est l'ostéomyélite (en particulier au niveau du rachis lombaire), probablement due à la propagation hématogène d'organismes provenant d'injections non stériles. Une spondylarthrite infectieuse et une lithiase sacrée peuvent survenir. Dans la myosite ossifiante (injection d'un médicament dans les veines cubitales), le muscle brachial est endommagé par une mauvaise manipulation de l'aiguille, suivie du remplacement des ligaments musculaires par une masse calcifiée (métaplasie extraosseuse).

Une hypergammaglobulinémie, à la fois IgG et IgM, est observée chez environ 90 % des toxicomanes. Les raisons de ce phénomène sont obscures, mais elles reflètent probablement une stimulation antigénique répétée due à des infections et à l'administration parentérale quotidienne de substances étrangères. L'hypergammaglobulinémie est réduite par un traitement d'entretien à la méthadone. Les patients qui consomment de l'héroïne et d'autres drogues par voie intraveineuse présentent un risque extrêmement élevé d'infection par le VIH et de sida. Dans les communautés où les aiguilles et les seringues sont partagées, la propagation du sida est alarmante.

Les troubles neurologiques chez les patients héroïnomanes sont généralement des complications non infectieuses du coma et de l'anoxie cérébrale. Une amblyopie toxique (probablement due à la substitution de la quinine à l'héroïne en cas d'adultération), une myélite transverse, diverses mononeuropathies et polyneuropathies, ainsi qu'un syndrome de Julian-Barré peuvent être observés. Les complications cérébrales incluent également celles secondaires à une endocardite bactérienne (méningite bactérienne, anévrisme mycotique, abcès cérébral, abcès sous-dural et épidural), une hépatite virale ou un tétanos, et un paludisme cérébral aigu à falciparum. Certaines complications neurologiques peuvent être associées à des réactions allergiques à un mélange d'héroïne et d'adultérants.

Des abcès cutanés superficiels, des cellulites, des lymphangites, des lymphadénites et des phlébites dus à des aiguilles contaminées peuvent survenir. De nombreux consommateurs d'héroïne commencent par s'injecter par voie sous-cutanée et peuvent y revenir lorsque des cicatrices importantes rendent les veines inaccessibles. En cas de désespoir, des ulcères cutanés peuvent se développer à des endroits inhabituels. Les aiguilles et la drogue contaminées peuvent provoquer une endocardite bactérienne, une hépatite et une infection par le VIH. Ces complications accompagnent les injections fréquentes. Avec l'augmentation de la puissance de l'héroïne, de plus en plus de personnes la sniffent et la fument, ce qui pourrait réduire les problèmes liés à la contamination microbienne.

Les complications liées à la consommation d'héroïne sont souvent transmises au fœtus par les mères consommatrices d'héroïne. L'héroïne et la méthadone traversant facilement le placenta, le fœtus devient rapidement dépendant. Les mères infectées par le VIH ou l'hépatite B peuvent transmettre l'infection au fœtus. Un traitement d'entretien à la méthadone devrait être proposé aux femmes enceintes diagnostiquées précocement. L'abstinence est sans aucun doute meilleure pour le fœtus, mais ces mères reprennent souvent l'héroïne et refusent les soins prénataux. Un sevrage tardif de l'héroïne ou de la méthadone chez la femme enceinte peut provoquer un accouchement prématuré. Il est donc préférable de stabiliser la grossesse avec de la méthadone plutôt qu'avec un risque de sevrage aux opioïdes. Les mères sous traitement d'entretien à la méthadone peuvent allaiter leur enfant sans problème clinique notable, car les concentrations de médicament dans le lait sont minimes.

Les nourrissons nés de mères dépendantes aux opioïdes peuvent souffrir de tremblements, de pleurs bruyants, de tremblements, de convulsions (rarement) et de tachypnée.

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Traitement de la dépendance aux opioïdes

Usage aigu. Le surdosage est généralement traité par la naloxone, un antagoniste des opioïdes (0,4 à 2 mg par voie intraveineuse), car il n'a pas d'effet dépresseur respiratoire. Il inverse rapidement la perte de connaissance induite par les opioïdes. Certains patients devenant agités et agressifs après leur sortie du coma, une contention physique peut être nécessaire avant l'utilisation d'antagonistes. Tous les patients en surdosage doivent être hospitalisés et surveillés pendant au moins 24 heures, car la naloxone a une durée d'action relativement courte. La dépression respiratoire peut également réapparaître en quelques heures, notamment avec la méthadone, nécessitant une administration répétée de méthadone à une dose appropriée pendant cette période. L'œdème pulmonaire sévère, pouvant entraîner le décès par hypoxie, n'est généralement pas traité par la naloxone et son lien avec le surdosage est incertain.

Consommation chronique. Le traitement clinique des héroïnomanes est extrêmement difficile. L'épidémie de sida a stimulé le mouvement de réduction des risques, qui vise à trouver des moyens appropriés de réduire les dommages causés par les drogues sans pour autant interrompre leur consommation. Par exemple, la fourniture d'aiguilles et de seringues propres pour les injections peut réduire la propagation du VIH. Malgré ces preuves de l'efficacité de la réduction des risques, le financement fédéral américain ne permet pas de fournir des aiguilles et des seringues aux consommateurs de drogues injectables. D'autres stratégies de réduction des risques, telles que l'accès facilité aux programmes de substitution à la méthadone ou à la buprénorphine, les stratégies de maintenance alternatives et la réduction des restrictions sur les prescriptions de substances psychoactives, sont plus courantes dans certains pays européens qu'aux États-Unis, où ces programmes sont perçus comme une incitation à la consommation de drogues.

Le médecin doit connaître parfaitement les lois fédérales, étatiques et locales. Le traitement est rendu plus complexe par la nécessité de tenir compte des attitudes de la société envers les patients toxicomanes (notamment celles des forces de l'ordre, des autres médecins et du personnel soignant). Dans la plupart des cas, le médecin devrait orienter le patient vers un centre de traitement spécialisé plutôt que de tenter de le traiter lui-même.

Pour que les médicaments opioïdes soient légalement utilisés pour traiter la dépendance, un médecin doit être convaincu de l'existence d'une dépendance physique aux opioïdes. Cependant, de nombreux patients qui consultent utilisent de l'héroïne de faible qualité, qui peut ne pas entraîner de dépendance physique. La dépendance à l'héroïne de faible qualité (qui peut survenir chez les personnes prenant des analgésiques opioïdes depuis longtemps) peut être traitée par une diminution progressive de la dose, par des opioïdes faibles (comme le propoxyphène) ou par l'utilisation de benzodiazépines (qui ne présentent pas de tolérance croisée avec les opioïdes) à doses décroissantes.

Le sevrage est spontanément résolutif et, bien qu'extrêmement désagréable, ne met pas la vie en danger. Des effets métaboliques et physiques mineurs peuvent persister jusqu'à six mois. On ignore si un sevrage prolongé contribue aux rechutes. Le comportement de recherche de drogue commence généralement dès les premiers symptômes de sevrage, et le personnel hospitalier doit être attentif à ce comportement. Les visites doivent être limitées. De nombreux patients présentant des symptômes de sevrage ont des problèmes médicaux sous-jacents qui doivent être diagnostiqués et traités.

La substitution à la méthadone est la méthode privilégiée de sevrage aux opioïdes chez les patients sévèrement dépendants, en raison de sa longue demi-vie et de sa sédation et euphorie moins prononcées. La méthadone est administrée par voie orale en doses minimales (généralement 15 à 40 mg une fois par jour), ce qui prévient les symptômes de sevrage sévères, mais pas nécessairement tous. Des doses plus élevées sont administrées en cas de signes de sevrage. Des doses de 25 mg ou plus peuvent entraîner une perte de connaissance, sauf si le patient a développé une tolérance. Une fois la dose appropriée établie, elle doit être progressivement réduite de 20 % maximum par jour. Les patients deviennent généralement irritables et demandent des doses supplémentaires. Le sevrage de la méthadone est similaire à celui de l'héroïne, mais son apparition est plus progressive et retardée, 36 à 72 heures après l'arrêt de la consommation. Les symptômes aigus de sevrage disparaissent généralement en 10 jours, mais les patients signalent souvent des douleurs musculaires profondes. Faiblesse, insomnie et anxiété généralisée sont fréquentes pendant plusieurs mois. Le sevrage de la méthadone chez les personnes dépendantes suivant un traitement d'entretien peut être particulièrement difficile, car la dose de méthadone peut atteindre 100 mg/jour. En général, la désintoxication doit commencer par une réduction de la dose à 60 mg une fois par jour pendant plusieurs semaines avant de tenter une désintoxication complète.

La clonidine, un médicament adrénergique central, peut inverser pratiquement tous les signes de sevrage aux opioïdes. Elle réduit probablement le renouvellement adrénergique central secondaire à la stimulation des récepteurs centraux (la clonidine abaisse la tension artérielle par un mécanisme similaire). Cependant, la clonidine peut provoquer une hypotension et une somnolence, et son sevrage peut entraîner anxiété, insomnie, irritabilité, tachycardie et céphalées. La clonidine peut aider les patients en sevrage d'héroïne ou de méthadone avant de commencer un traitement par naltrexone orale. La buprénorphine, un agoniste-antagoniste opioïde mixte, peut également être utilisée avec succès dans le sevrage.

Traitement d'entretien de la dépendance aux opioïdes

Il n'existe pas de consensus sur le traitement à long terme des patients dépendants aux opioïdes. Aux États-Unis, des milliers de patients dépendants aux opioïdes suivent des programmes de maintenance à la méthadone. Ces programmes visent à contrôler leur capacité à résoudre leurs problèmes en leur fournissant de fortes doses de méthadone par voie orale, leur permettant ainsi d'être socialement productifs. La méthadone bloque les effets de l'héroïne injectable et soulage les envies de drogue. Pour de nombreux patients, le programme est efficace. Cependant, l'utilisation généralisée de la méthadone a provoqué des troubles sociaux et politiques, et de nombreuses personnes remettent en question l'utilité de ce traitement.

La buprénorphine, un agoniste-antagoniste, est disponible pour le traitement d'entretien des patients dépendants aux opioïdes et devient un choix privilégié par rapport à la méthadone. Elle bloque les récepteurs, décourageant ainsi la consommation illicite d'héroïne ou d'autres analgésiques opioïdes. La buprénorphine peut être prescrite par des médecins spécialement formés et agréés par le gouvernement fédéral. La dose habituelle est de 8 ou 16 mg par jour. Pour de nombreux toxicomanes aux opioïdes, cette option est préférable à un programme de méthadone, car elle évite de recourir à une clinique de traitement d'entretien à la méthadone.

L'acétate de lévométhadyle (LAAM) est un opioïde à action prolongée, étroitement apparenté à la méthadone. Des anomalies de l'intervalle QT ont été observées chez certains patients traités par LAAM. Son utilisation n'est donc pas approuvée et il est conseillé aux patients qui en reçoivent un traitement d'entretien à la méthadone. Le LAAM est administré trois fois par semaine, ce qui réduit le coût et les complications des consultations quotidiennes ou de la prise de médicaments à domicile. Une dose de 100 mg trois fois par semaine est comparable à une dose de 80 mg de méthadone une fois par jour.

La naltrexone, un antagoniste des opioïdes biodisponible par voie orale, bloque les effets de l'héroïne. Ses propriétés agonistes sont faibles, et la plupart des patients dépendants aux opioïdes n'en prennent pas volontairement. La dose habituelle est de 50 mg une fois par jour ou de 350 mg par semaine, répartie en 2 ou 3 prises.

Le concept de communauté thérapeutique, lancé par Daytop Village et Phoenix House, implique un traitement résidentiel sans drogue dans des centres communautaires où les usagers de drogues sont éduqués et réorientés, leur permettant de reconstruire leur vie. Les séjours en résidence durent généralement 15 mois. Ces communautés aident, voire transforment, certains patients. Cependant, le taux d'abandon initial est très élevé. Le fonctionnement de ces communautés, le nombre d'établissements à ouvrir et le montant des subventions communautaires restent incertains.