Occlusion de la branche aortique abdominale: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Diverses branches de l’aorte peuvent s’obstruer en raison de l’athérosclérose, de la dysplasie fibromusculaire ou d’autres affections, entraînant des symptômes d’ischémie ou d’infarctus.

Le diagnostic repose sur l'imagerie. Le traitement comprend une embolectomie, une angioplastie ou (parfois) un pontage coronarien.

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Causes d'occlusion des branches de l'aorte abdominale

L'occlusion aiguë des branches de l'aorte abdominale peut résulter d'une embolie, d'une thrombose d'un vaisseau athéroscléreux ou d'une dissection. L'occlusion chronique résulte de l'athérosclérose, d'une dysplasie fibromusculaire ou d'une compression extrinsèque (de nombreuses causes). Les sites d'occlusion fréquents incluent les artères organiques (par exemple, l'artère mésentérique supérieure, le tronc cœliaque, les artères rénales) et la bifurcation aortique. L'occlusion chronique du tronc cœliaque est plus fréquente chez la femme, pour des raisons mal connues.

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Symptômes d'occlusion de la branche aortique abdominale

Les symptômes (p. ex., douleur, défaillance d'organe, nécrose) peuvent résulter d'une ischémie ou d'un infarctus. L'occlusion aiguë de l'artère mésentérique provoque une ischémie intestinale et un infarctus, entraînant des douleurs abdominales intenses et généralisées (« abdomen aigu »). L'occlusion aiguë de l'axe cœliaque peut entraîner un infarctus splénique ou hépatique. L'insuffisance vasculaire mésentérique chronique provoque rarement des symptômes, sauf si l'artère mésentérique supérieure et l'axe cœliaque sont tous deux significativement rétrécis ou obstrués, en raison de la présence d'une importante circulation collatérale entre les principaux troncs artériels. Les signes d'insuffisance circulatoire artérielle mésentérique chronique apparaissent généralement après les repas (comme dans l'angine intestinale), car la digestion nécessite une augmentation du flux sanguin mésentérique. La douleur apparaît environ 30 minutes ou 1 heure après le repas et est persistante et intense, localisée autour du nombril (elle peut être atténuée par la prise sublinguale de nitroglycérine). Les patients commencent à avoir peur de manger et une perte de poids survient souvent (même à un niveau critique). Une malabsorption peut parfois se développer, contribuant à la perte de poids. Des gargouillements abdominaux, des nausées, des vomissements, de la diarrhée ou de la constipation, ainsi que des selles foncées sont possibles.

L'occlusion aiguë due à une embolie de l'artère rénale provoque une douleur soudaine d'un côté du corps, accompagnée d'hématurie. L'occlusion chronique peut être asymptomatique ou entraîner le développement d'une hypertension, sa résistance au traitement et d'autres complications de l'insuffisance rénale.

L'occlusion aiguë de la bifurcation aortique ou des branches distales peut provoquer une douleur soudaine au repos, une pâleur de la peau et des muqueuses, une paralysie, une perte du pouls périphérique et des extrémités froides. L'occlusion chronique peut entraîner une claudication intermittente (des jambes et des fesses) et une dysfonction érectile (syndrome de Leriche). Le pouls fémoral est absent. Une amputation est possible.

Diagnostic et traitement de l'occlusion des branches de l'aorte abdominale

Le diagnostic repose principalement sur l'anamnèse et l'examen clinique. La confirmation est réalisée par échographie 2D, angioplastie par tomodensitométrie (CTA), ARM ou angiographie conventionnelle. L'occlusion aiguë est une urgence chirurgicale nécessitant une embolectomie ou une angioplastie percutanée (PACE) avec ou sans pose de stent. L'occlusion chronique, si elle provoque des symptômes cliniques, peut nécessiter une intervention chirurgicale ou une angioplastie. Les facteurs de risque et les antiplaquettaires doivent être exclus.

L'occlusion aiguë d'une artère mésentérique (par exemple, l'artère mésentérique supérieure) entraîne une morbidité et une mortalité importantes et nécessite un remplacement rapide du segment artériel. Le pronostic est sombre si l'apport sanguin intestinal n'est pas rétabli dans les 4 à 6 heures.

En cas d'occlusion chronique de l'artère mésentérique supérieure et du tronc cœliaque, la nitroglycérine peut atténuer temporairement les symptômes. En cas de symptômes sévères, un pontage chirurgical de l'aorte vers les artères organiques distales à l'occlusion est généralement réalisé, ce qui rétablit généralement l'apport sanguin. L'effet à long terme dépasse 90 %. Chez certains patients (notamment les plus âgés, où le risque d'intervention chirurgicale est élevé), une revascularisation par ICP avec ou sans pose de stent peut être efficace. Une disparition rapide des symptômes cliniques avec reprise pondérale est possible.

L'occlusion aiguë de l'artère rénale est une indication d'embolectomie, et une ICP peut parfois être réalisée. Le traitement initial de l'occlusion chronique comprend des antihypertenseurs. Si la pression artérielle n'est pas corrigée ou si la fonction rénale se détériore, une ICP avec pose de stent est réalisée. Si l'ICP ne peut être réalisée, une anastomose chirurgicale ouverte ou une embolectomie peuvent améliorer le flux sanguin.

L'occlusion d'une bifurcation aortique est une indication d'embolectomie en urgence, généralement réalisée par l'artère fémorale. Si l'occlusion chronique d'une bifurcation aortique entraîne une claudication, un pontage aorto-iliaque ou aorto-fémoral peut être réalisé pour contourner chirurgicalement l'obstruction. L'APV constitue une alternative pour certains patients.

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