Noyade et immersion non mortelle dans l'eau

La submersion non mortelle (noyade partielle) est une asphyxie dans l'eau qui n'entraîne pas la mort. La noyade partielle provoque une hypoxie par aspiration ou laryngospasme. Les séquelles de l'hypoxie peuvent inclure des lésions cérébrales et une défaillance multiviscérale. Les patients sont évalués par radiographie thoracique, oxymétrie ou mesure des gaz du sang. Le traitement est symptomatique, incluant la réversion du bloc cardiaque, le rétablissement de la respiration et la prise en charge de l'hypoxie, de l'hypoventilation et de l'hypothermie.

La noyade, ou asphyxie hydrique mortelle, est la septième cause de décès accidentel aux États-Unis et la deuxième chez les enfants de 1 à 14 ans. Elle survient le plus souvent chez les enfants de moins de 4 ans, les enfants issus de milieux défavorisés et les enfants immigrés. Les facteurs de risque, quel que soit l'âge, incluent la consommation d'alcool ou de drogues, ainsi que les affections entraînant une incapacité temporaire (par exemple, convulsions, hypoglycémie, accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde). Les quasi-noyades surviennent le plus souvent dans les piscines, les jacuzzis, les plans d'eau naturels et, chez les nourrissons et les jeunes enfants, dans les toilettes, les baignoires, les seaux d'eau ou les solutions nettoyantes. Pour chaque décès par noyade, environ quatre quasi-noyades entraînent une hospitalisation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Physiopathologie de la noyade et de la submersion non mortelle

L'hypoxie est un facteur majeur de noyade partielle, causant des lésions au cerveau, au cœur et à d'autres tissus. Un arrêt cardiaque peut survenir après un arrêt respiratoire. L'hypoxie cérébrale peut provoquer un œdème cérébral et, souvent, des séquelles neurologiques permanentes. Une hypoxie tissulaire généralisée peut entraîner une acidose métabolique. L'hypoxie initiale résulte de l'aspiration d'eau ou du contenu gastrique et/ou d'un laryngospasme réflexe aigu. Une lésion pulmonaire due à l'aspiration ou à l'hypoxie peut elle-même provoquer une hypoxie secondaire ultérieure. L'aspiration, en particulier de particules ou de produits chimiques, peut entraîner une pneumopathie d'aspiration (parfois primaire ou secondaire à une pneumonie bactérienne) et altérer la sécrétion alvéolaire de surfactant, entraînant généralement une atélectasie pulmonaire focale. Une atélectasie étendue peut rendre les zones pulmonaires lésées rigides et mal ventilées, pouvant entraîner une insuffisance respiratoire avec hypercapnie et acidose respiratoire. La perfusion des zones pulmonaires mal ventilées (déséquilibre ventilation/perfusion) aggrave l'hypoxie. L'hypoxie alvéolaire peut provoquer un œdème pulmonaire non cardiogénique.

Un laryngospasme limite souvent le volume de liquide aspiré; cependant, dans certains cas, de grandes quantités de liquide aspirées lors d'une noyade partielle peuvent modifier les concentrations d'électrolytes et le volume sanguin. L'eau de mer peut légèrement augmenter les concentrations de Na ⁺ et de Cl₂. En revanche, de grandes quantités d'eau douce peuvent diminuer significativement les concentrations d'électrolytes, augmenter le volume sanguin circulant et provoquer une hémolyse. Des lésions osseuses, des tissus mous, de la tête et des viscères peuvent survenir. Des fractures cervicales et autres fractures de la colonne vertébrale (pouvant entraîner une noyade) peuvent survenir chez les plongeurs en eau peu profonde. L'exposition à l'eau froide provoque une hypothermie systémique, qui peut être grave. Cependant, l'hypothermie peut également avoir un effet protecteur en stimulant le réflexe de plongée, en ralentissant le rythme cardiaque, en constrictant les artères périphériques et en redistribuant ainsi le sang oxygéné des extrémités et des intestins vers le cœur et le cerveau. L'hypothermie réduit également les besoins en O₂ des tissus _, prolongeant ainsi la survie et retardant l'apparition de lésions tissulaires hypoxiques. Le réflexe de plongée et les effets cliniques protecteurs de l'eau froide sont généralement plus importants chez les jeunes enfants.

Symptômes de noyade et d'immersion non mortelle

Les enfants qui ne savent pas nager peuvent plonger sous l'eau en moins d'une minute, bien plus vite que les adultes. Après le sauvetage, agitation, vomissements, respiration sifflante et troubles de la conscience sont fréquents. Le patient peut présenter une insuffisance respiratoire avec tachypnée et cyanose. Parfois, les symptômes d'insuffisance respiratoire apparaissent plusieurs heures après l'immersion.

Le diagnostic de la plupart des personnes retrouvées dans ou près de l'eau repose sur des observations cliniques évidentes. La première étape consiste à réanimer la personne, puis à réaliser des examens diagnostiques. En cas de suspicion de lésion du rachis cervical, il convient d'immobiliser la victime, y compris les victimes inconscientes et celles dont le mécanisme de blessure est probablement lié à la plongée. Les tentatives d'évacuation de l'eau des poumons sont peu efficaces. Il est nécessaire d'envisager la possibilité d'une lésion cranio-cérébrale secondaire et d'autres pathologies ayant pu contribuer à la noyade (par exemple, hypoglycémie, accident vasculaire cérébral, infarctus aigu du myocarde).

L'oxygénation sanguine de tous les patients doit être évaluée par oxymétrie; en cas de symptômes respiratoires, une radiographie pulmonaire et une analyse des gaz du sang doivent être réalisées. L'apparition des symptômes respiratoires pouvant être lente, les patients qui n'en présentent pas sont néanmoins transportés à l'hôpital pour une observation de plusieurs heures. Chez les patients présentant des symptômes ou ayant des antécédents d'exposition prolongée à l'eau, une prise de température, un ECG, une mesure des électrolytes plasmatiques et une oxymétrie continue ainsi qu'une surveillance cardiaque doivent être instaurées. Les patients présentant une possible lésion du rachis cervical doivent bénéficier d'examens d'imagerie. Les patients présentant des troubles de la conscience doivent bénéficier d'un scanner cérébral. En cas de suspicion d'autres pathologies, des examens appropriés doivent être réalisés (par exemple, glycémie, ECG, etc.). Les patients présentant des infiltrats pulmonaires ou une pneumonie bactérienne doivent être différenciés d'une pneumopathie d'inhalation par hémoculture, culture d'expectorations et coloration de Gram.

Pronostic et traitement de la noyade et de la submersion non mortelle

Les facteurs qui augmentent les chances d’une personne qui se noie de survivre sans conséquences permanentes comprennent:

• courte durée d'immersion;
• température de l'eau plus froide;
• jeune âge;
• absence de maladies concomitantes, de traumatismes secondaires et d’aspiration d’impuretés solides ou de produits chimiques;
• et, surtout, commencer la réanimation le plus rapidement possible.

En eau froide, la survie est possible même après plus d'une heure, surtout chez les enfants. Par conséquent, le patient doit être réanimé activement, même après un séjour prolongé sous l'eau.

Le traitement vise à corriger l'arrêt cardiaque, l'hypoxie, l'hypoventilation, l'hypothermie et d'autres pathologies. Si le patient ne respire pas, la respiration doit être rétablie immédiatement, si nécessaire, pendant qu'il est encore dans l'eau. Si une immobilisation vertébrale est nécessaire, elle est réalisée en position neutre, sous respiration artificielle, en poussant la mâchoire inférieure vers l'avant sans rejeter la tête en arrière ni la relever. Si nécessaire, un massage cardiaque fermé est initié, suivi d'une réanimation cardiaque prolongée; une oxygénation est assurée et la trachée est intubée dès que possible. Les patients en hypothermie doivent être réchauffés au plus vite.

Les patients présentant des signes d'hypoxie ou des symptômes modérés sont hospitalisés. À l'hôpital, le traitement est poursuivi jusqu'à l'obtention de niveaux acceptables d'O₂ et de CO₂ artériels. Une ventilation artificielle peut être nécessaire. 100 % d'O₂ est administré; la concentration est réduite en fonction des résultats de l'analyse des gaz du sang. Une ventilation en pression expiratoire positive ou en pression positive variable peut être nécessaire pour élargir et maintenir la perméabilité alvéolaire, ce qui permet de maintenir l'oxygénation; une assistance respiratoire peut être nécessaire pendant plusieurs heures, voire plusieurs jours. Les agonistes bêta-adrénergiques inhalés, administrés par nébuliseur, soulagent les bronchospasmes et réduisent la respiration sifflante. Les patients atteints de pneumonie bactérienne reçoivent des antibiotiques ciblant les micro-organismes identifiés ou suspectés d'être présents sur la base des résultats de l'examen bactériologique des expectorations ou du sang. Les glucocorticoïdes ne sont pas utilisés.

Un apport hydrique ou électrolytique complémentaire pour corriger les déséquilibres électrolytiques est rarement nécessaire. Une restriction hydrique n'est généralement pas indiquée, même en présence d'œdème pulmonaire ou cérébral. Le traitement de l'hypoxie prolongée est le même que celui d'un arrêt cardiaque.

Les patients présentant des symptômes modérés et une oxygénation normale peuvent être gardés en observation aux urgences pendant plusieurs heures. Si les symptômes disparaissent et que l'oxygénation reste normale, ils peuvent sortir de l'hôpital avec la consigne de revenir en cas de réapparition des symptômes.

[ 5 ]

Prévention de la noyade et de la submersion non mortelle

La consommation d’alcool ou de médicaments, facteurs de risque majeurs, doit être évitée avant de se baigner, de faire du bateau ou de surveiller des enfants près de l’eau.

Les nageurs moins expérimentés doivent toujours être accompagnés d'une personne sachant bien nager, ou la zone de baignade doit être sécurisée. Il est conseillé d'arrêter de nager si l'on a froid, car l'hypothermie peut nuire à l'estime de soi par la suite. En mer, il est important d'apprendre à éviter les vagues déferlantes en nageant parallèlement au rivage, et non vers lui.

Les enfants doivent porter des gilets de sauvetage lorsqu'ils nagent et à proximité de l'eau. Ils doivent être surveillés par un adulte près de l'eau, quel que soit le lieu: plage, piscine ou étang. Les bébés et les jeunes enfants doivent également être surveillés, idéalement à distance de bras, près des toilettes ou des récipients (seaux, bassines) contenant de l'eau, qu'il est préférable de vider immédiatement après utilisation. Les piscines doivent être entourées d'une clôture d'au moins 1,5 m de haut.

En bateau, il est préférable que tout le monde porte un gilet de sauvetage, surtout ceux qui ne savent pas nager et les jeunes enfants. Les personnes épuisées, âgées et souffrant de crises d'épilepsie ou d'autres maladies pouvant entraîner une perte de connaissance dans l'eau ou lors d'une sortie en bateau nécessitent une attention particulière.

Des maîtres-nageurs qualifiés devraient être présents dans les zones de baignade publiques. Des programmes complets de prévention publique devraient cibler les groupes à risque, apprendre aux enfants à nager le plus tôt possible et, si possible, initier les adolescents et les adultes aux bases de la réanimation cardio-pulmonaire.