Neutropénie fébrile

La neutropénie fébrile, ou « fièvre neutropénique », est une affection dans laquelle le taux de neutrophiles dans le plasma sanguin humain chute assez soudainement et sous une forme très grave (moins de cinq cents).

La progression de cette maladie met la vie en danger.

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Causes neutropénie fébrile

La gravité de l'état du patient et le risque de complications plus graves, notamment d'origine bactérienne et infectieuse, dépendent directement du taux de neutrophiles sériques. Un faible taux de ces cellules sanguines du groupe des leucocytes détermine la gravité de la neutropénie. Les causes de la neutropénie fébrile peuvent être:

• Conséquences de la chimiothérapie cytostatique réalisée dans le cadre du diagnostic de leucémie.
• Un peu moins fréquemment après une procédure similaire, mais en relation avec le diagnostic de néoplasmes cancéreux dans d'autres zones touchées.
• Très rarement, des cas de la maladie ont été signalés après une radiothérapie.
• Pathologies congénitales. Par exemple:
  • La neutropénie est cyclique.
  • Déficit immunitaire congénital.
  • L'agranulocytose est une absence complète ou partielle de neutrophiles.
  • La myélocachexie est une incapacité congénitale des neutrophiles à quitter la moelle osseuse.
  • La dyskératose est un trouble physiologique qui provoque une perturbation du processus de kératinisation, affectant certaines cellules de l'épiderme.
• Infection dont la localisation n'a pas été établie à temps en raison de l'absence de réaction du patient à l'irritation. En l'absence de réaction, le processus inflammatoire est assez grave. Sa propagation est rapide et peut entraîner une issue fatale.
• Pharyngite ou urétrite aiguë.
• La neutropénie fébrile peut être causée par des micro-organismes anaérobies (par exemple, Clostridia, Bacillus fragilis ou Pseudomonas aeruginosa), ainsi que par des streptocoques, des staphylocoques, des champignons microscopiques et des Candida spp. Très rarement, mais il y a eu des cas où le « provocateur » de la pathologie était le cytomégalovirus ou le virus de l'herpès.

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Symptômes neutropénie fébrile

L'état pathologique se manifeste très rapidement. Une réaction visuelle, se traduisant par des symptômes, peut apparaître en quelques heures seulement. Dans certains cas, la neuropénie se développe en quelques dizaines de minutes. Symptômes de la neutropénie fébrile:

• Dans le contexte d'une forte baisse du nombre absolu de neutrophiles (il s'agit d'un indicateur inférieur à 500) ou de granulocytes (il s'agit d'un indicateur inférieur à 1000), une forte augmentation de la température corporelle du patient à 38 °C ou plus est observée.
• Une diminution générale du tonus dans tout le corps, pouvant aller jusqu'à un syndrome asthénique sévère.
• Beau tremblement.
• Augmentation du rythme cardiaque.
• Une baisse de la pression artérielle. Cette manifestation peut entraîner un choc ou un collapsus cardiovasculaire.
• Une transpiration abondante peut survenir.

Sur la base de ce qui précède, nous pouvons conclure que la neutropénie fébrile est un symptôme d'exclusion; le diagnostic de pathologie est posé en l'absence de symptômes pathognomoniques. Si le foyer inflammatoire est ultérieurement identifié, le diagnostic est alors clarifié et corrigé. Par exemple, il peut s'agir d'un sepsis d'origine bactérienne ou d'une pneumonie.

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Neutropénie fébrile chez les patients atteints de cancer

Les personnes ayant des antécédents de cancer, quelle que soit leur localisation, constituent un groupe à risque d'infection. Ces patients présentent un pourcentage significativement plus élevé de complications purulentes-inflammatoires que les patients non atteints de cette pathologie. Ce risque d'infection chez ces patients dépend largement de la nature du cancer, de sa localisation, de sa gravité et de certains facteurs prédisposants. De ce fait, la neutropénie fébrile est beaucoup plus fréquente chez les patients atteints de cancer que chez les patients atteints d'autres maladies.

Après une greffe de moelle osseuse et un traitement immunosuppresseur, les personnes atteintes d'hémoblastose (tumeurs se développant à partir de cellules hématopoïétiques) présentent très souvent une granulocytopénie (diminution du nombre de neutrophiles (granulocytes) dans le sang). On observe également une inhibition du processus de captation du sang et des tissus par des cellules spécifiques (phagocytes), ainsi qu'une inhibition de la destruction des agents pathogènes et des cellules mortes. Ce déséquilibre entraîne une violation des défenses humorales et/ou cellulaires. Cela affaiblit considérablement l'organisme, le rendant « facilement accessible » aux micro-organismes pathogènes.

La neutropénie fébrile est beaucoup moins fréquente chez les patients atteints de cancer et de tumeurs solides, car l'immunosuppression après traitement cytostatique est faible. Dans ce tableau clinique, la granulocytopénie est brève; la probabilité d'une infection est faible, mais ne peut être totalement exclue. Le patient peut également être infecté suite à une obstruction naturelle: anomalie artificielle ou congénitale des membranes anatomiques, conséquences de l'utilisation de shunts, de cathéters, de prothèses, ainsi qu'un dysfonctionnement des récepteurs du système nerveux central. Cependant, ces lésions ne s'accompagnent généralement pas d'infection significative.

Plus la pathologie est longue et sévère, plus le risque d'infection est élevé. Cependant, l'indicateur considéré peut également être influencé par les médicaments choisis pour le traitement et la fréquence des doses pendant la chimiothérapie.

Une localisation préférentielle des foyers d'infection chez les patients souffrant d'hémoblasose a également été déterminée: environ 34 % des cas d'infection sont dus à des lésions du flux sanguin; 22 % affectent le pharynx, le larynx et la cavité buccale. Environ 13 % sont des maladies respiratoires, principalement des pneumonies, dont environ un pour cent sont des sinusites. Le même pourcentage (13 %) est une infection des tissus mous et de l'épiderme cutané. Environ sept pour cent sont des lésions du tractus gastro-intestinal, cinq pour cent sont des phlébites et des cathéters intravasculaires. Environ trois pour cent sont dus à une infection du système urinaire, tous les autres cas représentent environ deux pour cent. Dans le même temps, dans plus de la moitié des cas, il n'a pas été possible de déterminer la localisation du foyer d'inflammation.

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Diagnostics neutropénie fébrile

La moindre suspicion de cette pathologie nécessite un examen complet et urgent. Le diagnostic de neutropénie fébrile comprend:

• Des analyses d'urine et de selles sont obligatoires. Les résultats peuvent révéler la présence d'un processus inflammatoire dans l'organisme du patient (augmentation de la VS et de la protéine C-réactive).
• Analyse clinique d'échantillons de sang.
• Examen visuel, à l'aide de l'instrument nécessaire, du nasopharynx et du pharynx.
• Examen en laboratoire des vomissures et des expectorations pulmonaires ou autres.
• Analyse des autres fluides biologiques du patient.

• Une étude visant à détecter et à établir la nature des bactéries isolées à partir de matériel de patient.
• L'examen bactérioscopique est une méthode d'examen de frottis liquides appliqués sur une lame de verre.
• Palpation des ganglions lymphatiques.
• Auscultation et radiographie thoracique.
• Examen de la peau et des muqueuses visuellement accessibles.

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Traitement neutropénie fébrile

Si le spécialiste a le moindre soupçon de la pathologie en question et que les mesures diagnostiques nécessaires ont été effectuées, le traitement de la neutropénie fébrile commence immédiatement, même en l'absence d'étiologie spécifique de la maladie et d'éradication de l'agent pathogène.

Une antibiothérapie empirique est administrée. Dans ce cas, les antibiotiques à large spectre sont privilégiés.

La thérapie combinée classique consiste à utiliser un antifongique et trois antibiotiques. Il est à noter que cette approche couvre efficacement la quasi-totalité des agents pathogènes potentiels des maladies infectieuses. Par exemple, un tel complexe médicamenteux supprime aussi bien les streptocoques, les micro-organismes anaérobies que les staphylocoques.

Si l'agent pathogène n'est pas encore connu avec certitude et, naturellement, la sensibilité à un antibiotique spécifique n'a pas été déterminée, des combinaisons sont alors introduites dans le protocole de traitement initial, dont un exemple est donné ci-dessous.

1. Médicaments appartenant au groupe des aminosides (antibiotiques de deuxième ou troisième génération principalement prescrits). Parmi ceux-ci figurent par exemple l'amikacine ou la gentamicine.

Médicament hautement actif qui inhibe efficacement les bactéries aérobies à Gram négatif et affecte négativement la synthèse des protéines bactériennes, la gentamicine est administrée au patient par voie intramusculaire ou intraveineuse (la voie d'administration est déterminée par le médecin traitant). Un adulte reçoit une dose unique de 1 à 1,7 mg par kilogramme de poids corporel, la dose quotidienne étant de 3 à 5 mg par kilogramme de poids corporel. Le médicament est administré deux à quatre fois par jour. La durée du traitement est de sept à dix jours. Pour les enfants de deux ans et plus, la dose est calculée selon l'indicateur suivant: 3 à 5 mg/kg, répartis en trois prises. Pour les enfants de moins de deux ans, la dose quotidienne est de 2 à 5 mg/kg, répartis en trois prises réparties sur la journée. Pour les nouveau-nés et les prématurés, la même dose quotidienne est divisée en deux prises.

Le médicament ne doit pas être prescrit en cas d'hypersensibilité à la gentamicine et aux autres antibiotiques aminosides, ainsi que pendant la grossesse et l'allaitement, en cas d'insuffisance rénale sévère ou de névrite auditive.

L'amikacine, un puissant antibiotique semi-synthétique, est administrée par perfusion ou par jet. Le mode d'administration est intraveineux ou intramusculaire toutes les huit heures à raison de 5 mg par kilogramme de poids corporel du bébé, ou après 12 heures, à la dose de 7,5 mg par kilogramme de poids corporel du patient. La dose maximale journalière est de 15 mg par kilogramme, sans dépasser 1,5 g. La durée du traitement est de trois à sept jours en cas d'administration intraveineuse, et de sept à dix jours en cas d'administration intramusculaire.

La dose initiale du médicament pour les prématurés est de 10 mg/kg, puis de 7,5 mg/kg. La dose est prise après 18 heures ou un jour. Pour les nouveau-nés, la posologie est la même, avec un intervalle de 12 heures entre les prises. Un ajustement posologique est nécessaire en cas d'antécédents d'insuffisance rénale.

Il est déconseillé de prendre ce médicament en cas d'hypersensibilité à la gentamicine et aux autres antibiotiques aminosides, ainsi que pendant la grossesse et l'allaitement, en cas d'insuffisance rénale sévère ou de névrite auditive.

2. Le protocole thérapeutique initial doit inclure des inhibiteurs protégés par l'aminopénicilline. Par exemple, l'ampicilline-sulbactam ou l'amoxicilline-clavulanate de potassium peuvent être utilisés.

L'amoxicilline-clavulanate de potassium est prescrite par voie orale ou intramusculaire. La dose prescrite est calculée en fonction de l'amoxicilline. Le schéma posologique et les doses sont strictement individuels. Ils dépendent de la gravité de la pathologie, de sa localisation, du nom de l'agent pathogène identifié et de sa sensibilité aux composés chimiques. La dose est prescrite une fois, en fonction de l'âge du patient.

• nouveau-nés jusqu'à trois mois – quantité quotidienne – 30 mg par kilogramme de poids du bébé, répartis en deux doses.
• Enfants de plus de trois mois – dose quotidienne: 25 mg par kilogramme de poids corporel, répartis en deux prises (infection légère) ou 20 mg/kg trois fois par jour. En cas d'infection grave, 45 mg/kg, répartis en deux prises ou 40 mg/kg trois fois par jour.
• adolescents de plus de 12 ans et patients adultes: 0,5 g deux fois par jour ou 0,25 g trois fois dans la journée.

La quantité maximale de substance administrée par jour est de 0,6 g; pour les enfants de moins de 12 ans, le maximum quotidien est de 10 mg par kilogramme de poids du patient.

Ce médicament est contre-indiqué en cas de mononucléose infectieuse, d'ictère, de phénylcétonurie (un trouble du métabolisme des acides aminés, principalement la phénylalanine), de dysfonctionnement hépatique et d'intolérance individuelle aux céphalosporines et autres médicaments à base de bêta-lactamines.

3. Une céphalosporine de troisième génération ou un carbapénème sont nécessaires. La céftazidime, la ceftriaxone, le méropénème ou l'imipénème peuvent être prescrits.

Le puissant antibiotique à large spectre, la ceftriaxone, est administré par voie intraveineuse ou injecté dans un muscle.

La posologie quotidienne pour les patients adultes et les adolescents de plus de 12 ans correspond à 1 à 2 g une fois ou 0,5 à 1 g deux fois par jour (toutes les 12 heures). La dose quotidienne ne doit pas dépasser 4 g.

Pour les nouveau-nés jusqu'à l'âge de deux mois, le médicament est administré à raison de 20 à 50 mg par kilogramme de poids du nourrisson.

Pour les jeunes enfants de moins de 12 ans, la dose quotidienne est calculée entre 20 et 80 mg par kilogramme de poids du bébé. Pour les enfants pesant plus de 50 kg, la dose adulte est prescrite.

Si la dose calculée est de 50 mg/kg, la ceftriaxone est administrée par perfusion intraveineuse pendant une demi-heure. La durée du traitement est déterminée par le médecin en fonction de la gravité de la pathologie.

Le médicament n'est pas prescrit en cas d'hypersensibilité aux composants du médicament ou à d'autres pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes.

Une autre combinaison optimale de médicaments pour la période de démarrage peut être appelée:

• Un seul antibiotique bêta-lactamine puissant à large spectre qui appartient à l’un des groupes suivants: céphalosporines de troisième génération, inhibiteurs protecteurs de l’aminopénicilline ou carbapénèmes.
• Similairement au protocole proposé ci-dessus, un médicament aminoglycoside est administré.
• Il existe également des fluoroquinolones de génération III-IV. Parmi les composés chimiques appartenant à ces médicaments, on peut citer la sparfloxacine ou la moxifloxacine.

La sparfloxacine est administrée par voie orale le matin, une fois par jour. Le premier jour: 0,4 g, puis 0,2 g. La durée du traitement est prescrite par le médecin traitant et ajustée en fonction de la gravité de la pathologie, mais dure généralement dix jours. En cas d'insuffisance rénale, la posologie est réduite.

La sparfloxacine est contre-indiquée en cas d'hypersensibilité à ses composants, d'antécédents de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase, de prédisposition aux crises d'épilepsie et d'insuffisance rénale aiguë.

Des antifongiques puissants sont nécessaires. Il peut s'agir de fluconazole ou de kétoconazole; pour améliorer la pharmacodynamie des antibactériens utilisés, il est recommandé d'administrer du métronidazole en parallèle.

Le fluconazole est administré par voie orale sous forme de gélules. Selon l'agent pathogène, la posologie est légèrement différente. En moyenne, la dose initiale est de 0,4 g. Par la suite, la dose peut être réduite à 0,2 g ou rester inchangée. Le médicament est administré une fois par jour. La durée du traitement est de six à huit semaines.

Le médicament ne doit pas être prescrit si le patient a des antécédents d'intolérance accrue aux composants du médicament, ainsi qu'aux femmes pendant la grossesse et l'allaitement, et aux enfants de moins de cinq ans.

Le métronidazole, un antiprotozoaire et antimicrobien, est utilisé à une dose variant selon l'origine de la lésion. La dose est de 0,25 à 0,5 g, à prendre deux fois par jour. La durée du traitement est de cinq à huit jours. Si nécessaire, le traitement peut être répété avec une pause de trois à quatre semaines. La dose quotidienne de médicament administrée peut varier de 0,75 à 1 g.

L'utilisation du métronidazole n'est pas recommandée si le patient a des antécédents de leucopénie, de dysfonctionnement hépatique, de lésions organiques du système nerveux central, d'intolérance individuelle aux composants du médicament, de grossesse et d'allaitement.

S'il existe une suspicion que l'agent causal du processus inflammatoire est un entérocoque ou un staphylocoque, il est préférable d'inclure immédiatement la vancomycine dans le protocole de traitement, en la remplaçant par des médicaments du groupe des aminosides, car leur utilisation combinée est indésirable, sur la base du fait qu'un tel tandem renforce mutuellement la néphrotoxicité des composés chimiques.

La vancomycine est administrée par voie intraveineuse. Un adulte reçoit 0,5 g toutes les six heures ou 1 g toutes les 12 heures. Pour éviter tout collapsus, le volume indiqué doit être administré environ toutes les heures. Pour les patients de petite taille, la posologie quotidienne est de 40 mg par kilogramme de poids de l'enfant. Le rythme d'administration est similaire. En cas de troubles de l'excrétion urinaire (insuffisance rénale), la posologie est ajustée en fonction de la clairance de la créatinine.

Dans certains cas, le médicament est prescrit par voie orale, puis la dose quotidienne adulte du médicament est administrée de 0,5 à 2 g, divisée en trois à quatre doses, pour les petits patients - 40 mg par kilogramme de poids de l'enfant, divisé en trois à quatre doses.

Le médicament en question n'est pas recommandé en cas de névrite du nerf auditif, d'intolérance individuelle aux composants du médicament, pendant le premier trimestre de la grossesse et pendant l'allaitement.

La quantité maximale de médicament pouvant être prise au cours de la journée ne doit pas dépasser 4 g.

Si l'on soupçonne raisonnablement que la microflore de type Pseudomonas est à l'origine de la pathologie, il est préférable de prescrire immédiatement le médicament ticarcilline ou quelque chose de similaire.

Le mode d'administration et la posologie de ce médicament sont prescrits par le médecin, en fonction du tableau clinique général et de l'âge du patient. Ce médicament ne doit pas être administré en cas d'antécédents d'hypersensibilité à la ticarcilline ou aux bêta-lactamines.

Si l'agent pathogène est identifié, le traitement est adapté en fonction de ces informations. Un traitement intensif de trois jours a été administré, mais l'état du patient ne s'est pas amélioré; l'amphotéricine B est alors introduite dans le traitement. Lorsqu'elle est prescrite, les aminosides sont interrompus afin de prévenir l'apparition de lésions rénales.

En cas de diagnostic de neutropénie fébrile, l'administration d'antipyrétiques est déconseillée. Leur utilisation modifie le tableau clinique de la maladie et ne permet pas d'évaluer la dynamique réelle du traitement.

La prévention

Les personnes dont le système immunitaire est faible présentent un risque accru d'invasion par une flore pathogène qui, selon sa localisation, peut provoquer diverses maladies infectieuses et inflammatoires. Pour réduire ce risque, il est essentiel de prendre soin de son système immunitaire. Prévention nécessaire de la neutropénie fébrile:

• Des ajustements alimentaires sont nécessaires.
• Le régime alimentaire doit inclure des légumes et des fruits riches en vitamines et minéraux.
• Aération régulière des pièces d'habitation et leur nettoyage humide.
• Un repos complet.
• Activité physique légère et promenades au grand air.
• Il est nécessaire de minimiser les contacts entre le personnel médical ayant présenté des symptômes de rhume viral et les patients ayant des antécédents d’immunodéficience.
• Les règles générales d’hygiène personnelle ne doivent pas être ignorées.
• Le nettoyage et le lavage des toilettes, des éviers et des autres surfaces doivent être effectués à l’aide de solutions désinfectantes.
• Les plats des patients dont le système immunitaire est affaibli, après lavage, doivent être traités dans un four à une température de 70 à 80 ºС.
• Les fruits et légumes frais doivent être soigneusement lavés ou cuits avant d’être transformés ou consommés.
• Il est préférable de stériliser le lait plutôt que de le pasteuriser.
• Prévention de la neutropénie fébrile avec des médicaments antimicrobiens.
• Décontamination sélective à l'aide de médicaments adsorbants (charbon actif).
• Prophylaxie médicamenteuse de la neutropénie fébrile après chimiothérapie par dicarbamine.

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Prévoir

Le pronostic immédiat et à long terme de la neutropénie fébrile dépend directement de la gravité de la lésion et de la rapidité du traitement. Le pronostic d'une évolution bénigne et légère est favorable dans la quasi-totalité des cas. Si la pathologie est causée par une tumeur maligne, aggravée par une lymphopénie, le pronostic est moins favorable.

Environ 21 % des patients atteints de la pathologie en question, qui s'est développée dans le contexte de maladies cancéreuses de diverses localisations, s'attendent à un pronostic défavorable.

La neutropénie fébrile congénitale peut avoir un bon pronostic uniquement en cas de traitement prophylactique à vie ou de greffe de moelle osseuse réussie. La seule exception peut être la neutropénie congénitale chronique et d'étiologie bénigne, qui présente une faible probabilité de contamination infectieuse.

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