Migraine - Diagnostic

Comme pour les autres céphalées primaires, le diagnostic de migraine repose entièrement sur les plaintes et l'anamnèse, et dans la plupart des cas, aucune recherche complémentaire n'est nécessaire. Un interrogatoire approfondi est la base d'un diagnostic correct de migraine. Pour établir le diagnostic, il convient de s'appuyer sur les critères diagnostiques de l'ICHD-2 (voir ci-dessous les critères diagnostiques pour les deux formes les plus courantes: migraine sans aura et migraine avec aura).

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Critères diagnostiques de la migraine

Nature de la douleur: céphalée intense; l'intensité de la douleur augmente en quelques minutes à quelques heures; nature pulsatile (vibrante) de la douleur; localisation unilatérale (hémicranie) plus souvent que bilatérale; possible déplacement de la localisation de la douleur (migration); augmentation de la douleur avec l'activité physique; durée de la céphalée de 4 à 72 heures; périodicité des crises.

Symptômes et signes associés: intolérance au bruit (phonophobie); intolérance à la lumière (photophobie); nausées, vomissements; peau pâle, souvent pâteuse du visage; hypotension artérielle; constipation; symptômes d'aura survenant chez 20 % des patients: photopsies (lumières clignotantes, lignes en zigzag scintillantes, éclairs); perte du champ visuel (hémianopsie, scotome); engourdissement, paresthésie (du visage, de la main ou d'autres parties du corps); dysarthrie; instabilité à la marche; dysphorie.

Les facteurs suivants provoquent une crise de migraine: les expériences émotionnelles, le stress (généralement au stade de la décharge), le sommeil excessif ou le manque de sommeil, le bruit, la lumière vive, les écrans de télévision vacillants, les odeurs désagréables, les irritants puissants de l'appareil vestibulaire (se balancer, voyager en train, en voiture, en mer, en avion, etc.), la période d'ovulation et de menstruation, l'activité physique, les changements climatiques, l'alcool, les longues pauses entre les repas, la constipation, certains aliments (chocolat, cacao, lait, fromage, noix, œufs, tomates, agrumes, aliments gras, céleri, etc.), certains médicaments (contraceptifs oraux), etc.

Parmi tous les types de migraine, la plus fréquente (dans les deux tiers des cas) est la migraine sans aura (migraine simple), qui débute sans aucun signe avant-coureur, immédiatement par un mal de tête. Une crise migraineuse se déroule souvent en deux phases.

La première phase est celle des phénomènes prodromiques: baisse de l’humeur (dépression, peur, plus rarement euphorie), irritabilité et anxiété, larmoiements, indifférence à tout ce qui l’entoure, baisse des performances, somnolence, bâillements, modifications de l’appétit, nausées, soif, opacité des tissus et œdème local. Cette phase dure plusieurs heures.

La deuxième phase – le mal de tête – survient à tout moment de la journée (souvent pendant le sommeil ou au réveil); la douleur s'intensifie sur une période de 2 à 5 heures. Une crise de mal de tête s'accompagne d'une diminution du seuil d'excitabilité des organes sensoriels (ouïe, vue). Un léger coup, une parole à volume normal et une lumière électrique familière deviennent totalement insupportables. Le simple fait de toucher le corps peut également devenir insupportable.

Lors d'une crise, les patients tentent de se retirer, de se bander la tête, de boire du thé ou du café chaud, d'assombrir la pièce, de se coucher, de se couvrir les oreilles avec un oreiller et de s'envelopper dans une couverture. Parfois, une artère temporale est gonflée, sa pulsation est visible à l'œil nu. Une forte compression de cette artère diminue la douleur pulsatile. Les vaisseaux conjonctivaux du côté douloureux sont dilatés, les yeux sont larmoyants, les pupilles et les fentes oculaires sont rétrécies (symptôme de Bernard-Horner), les tissus autour de l'orbite et des tempes sont œdémateux, et le visage est pâle.

Lors d'une crise, la céphalée peut s'étendre à toute la moitié de la tête, incluant la région occipitale et le cou. La douleur pulsatile se transforme en douleur accompagnée d'une sensation de « crâne fendu » et de compression. La crise dure plusieurs heures (8 à 12 heures). Certains patients présentent une miction abondante (polyurie) à la fin de la crise.

La fréquence des crises de migraine sans aura varie, leur périodicité étant individuelle. Elles se développent généralement non pas dans un contexte de stress ou de tension physique, mais lors d'une période de relaxation (migraine du week-end). Les crises de migraine diminuent ou disparaissent pendant la grossesse et reprennent après l'arrêt de l'allaitement et le retour des règles.

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Quels sont les différents types de migraine?

Critères diagnostiques de la migraine sans aura et de la migraine avec aura (ICHD-2, 2004)

1.1 Migraine sans aura.

• A. Au moins cinq crises répondant aux critères de trouble bipolaire.
• B. Durée des crises 4 à 72 heures (sans traitement ou avec traitement inefficace).
• C. Le mal de tête présente au moins deux des caractéristiques suivantes:
  • localisation unilatérale;
  • caractère palpitant;
  • intensité de la douleur de modérée à sévère;
  • le mal de tête est aggravé par une activité physique normale ou nécessite son arrêt (par exemple, marcher, monter des escaliers).
• D. Le mal de tête s’accompagne d’au moins un des symptômes suivants:
  • nausées et/ou vomissements;
  • photophobie ou phonophobie.
• E. Non associé à d’autres causes (troubles).

1.2.1. Aura typique avec migraine.

• A. Au moins deux attaques répondant aux critères de BD.
• B. L'aura comprend au moins un des symptômes suivants et n'inclut pas de faiblesse motrice:
  • symptômes visuels entièrement réversibles, notamment positifs (taches ou rayures scintillantes) et/ou négatifs (déficience visuelle);
  • symptômes sensoriels complètement réversibles, notamment positifs (sensation de picotements) et/ou négatifs (engourdissement);
  • troubles de la parole complètement réversibles.
• C. Au moins deux des éléments suivants:
  • troubles visuels homonymes et/ou symptômes sensoriels unilatéraux;
  • au moins un symptôme d’aura se développe progressivement sur une période de 5 minutes ou plus et/ou différents symptômes d’aura surviennent séquentiellement sur une période de 5 minutes ou plus;
  • chaque symptôme a une durée d’au moins 5 minutes, mais pas plus de 60 minutes.
• D. Les maux de tête qui répondent aux critères BD pour 1.1 (migraine sans aura) commencent pendant l’aura ou dans les 60 minutes suivant son apparition.
• E. Non associé à d’autres causes (troubles).

Selon la classification internationale élaborée par l'International Headache Society, on distingue les formes cliniques suivantes de migraine:

• I - migraine sans aura (synonyme précédemment utilisé - migraine simple) et
• II - migraine avec aura (synonymes: migraine classique, migraine associée).

La distinction entre les formes nommées repose sur la présence ou l'absence d'aura, c'est-à-dire un ensemble de symptômes neurologiques focaux précédant une crise douloureuse ou survenant au plus fort des sensations douloureuses. Selon le type d'aura, on distingue les formes suivantes dans le groupe des migraines avec aura:

• migraine avec aura typique (auparavant forme classique, ophtalmique de migraine);
• avec aura prolongée;
• migraine hémiplégique familiale;
• basilaire;
• aura migraineuse sans céphalée;
• migraine avec aura d'apparition aiguë;
• ophtalmoplégique;
• migraine rétinienne;
• syndromes périodiques de l’enfance, qui peuvent être précurseurs de la migraine ou s’y associer;
• vertige paroxystique bénin chez l'enfant;
• hémiplégie alternante chez l'enfant;
• complications de la migraine:
  • état de migraine;
  • accident vasculaire cérébral migraineux;
• migraine qui ne répond pas aux critères ci-dessus.

La classification fournit également les principaux critères diagnostiques de la migraine.

Migraine sans aura

• A. Au moins 5 crises de migraine dans les antécédents médicaux, répondant aux critères suivants BD.
• B. Durée des crises de migraine de 4 à 72 heures (sans traitement ou avec traitement infructueux).
• B. Le mal de tête présente au moins deux des caractéristiques suivantes:
  • localisation unilatérale de la céphalée;
  • nature pulsatile du mal de tête;
  • intensité de douleur modérée ou importante qui réduit l’activité du patient;
  • aggravation des maux de tête avec un travail physique monotone et la marche.
• G. Présence d'au moins un des symptômes accompagnants suivants: nausées, vomissements, photophobie et/ou phonophobie. Il est important de garder à l'esprit que les données anamnestiques et les données de l'examen objectif excluent d'autres formes de céphalées. Il est essentiel d'avoir des indications anamnestiques d'un changement de côté de la céphalée, car la présence d'une céphalée unilatérale pendant une longue période nécessite la recherche d'une autre cause.

Migraine avec aura

• au moins 2 attaques répondant aux critères BC;
• Les crises de migraine présentent les caractéristiques suivantes:
  • réversibilité complète d’un ou plusieurs symptômes de l’aura;
  • aucun des symptômes de l’aura ne dure plus de 60 minutes;
  • la durée de l’intervalle « léger » entre l’aura et le début du mal de tête est inférieure à 60 minutes.

Selon les caractéristiques de l'aura et les manifestations cliniques d'une crise migraineuse avec aura, il est possible de déterminer l'implication prédominante d'un pool spécifique dans le processus pathologique. Les symptômes de l'aura indiquent une altération de la microcirculation dans le territoire intracérébral des artères cérébrales.

L'aura la plus fréquente se caractérise par des troubles visuels avec des anomalies du champ visuel sous forme de scotomes scintillants: boules scintillantes, points, zigzags, éclairs commençant à un endroit bien défini. L'intensité des photopsies augmente sur plusieurs secondes ou minutes. Les photopsies sont ensuite remplacées par un scotome, ou l'anomalie du champ visuel s'étend jusqu'à une hémianopsie – droite, gauche, supérieure ou inférieure, parfois quadrant. Lors de crises migraineuses répétées, les troubles visuels sont généralement stéréotypés. Les facteurs déclenchants sont une lumière vive, son scintillement, le passage de l'obscurité à une pièce bien éclairée, autrement dit, un son fort, une odeur forte.

Certains patients ressentent des illusions visuelles avant une crise de maux de tête: tous les objets et personnes environnants semblent allongés (« syndrome d'Alice » - un phénomène similaire est décrit dans le livre de L. Carroll « Apis au pays des merveilles ») ou réduits en taille, parfois avec un changement de luminosité de leur couleur, ainsi qu'avec des difficultés à percevoir leur propre corps (agnosie, apraxie), une sensation de « déjà vu » ou de « jamais vu », des troubles de la perception du temps, des cauchemars, des transes, etc.

Le syndrome d'Alice survient le plus souvent lors de migraines infantiles. Les auras visuelles sont dues à une dyscirculation du pool artériel cérébral postérieur, au niveau du lobe occipital, et à une ischémie des zones adjacentes (lobes pariétal et temporal). L'aura visuelle dure 15 à 30 minutes, suivie d'une douleur pulsatile dans la région fronto-temporale-gastrique, dont l'intensité augmente d'une demi-heure à une heure et demie, et qui s'accompagne de nausées, de vomissements et d'une pâleur. La durée moyenne d'une crise de migraine « classique » est d'environ 6 heures. Des crises répétées sont fréquentes. Ces migraines s'intensifient aux premier et deuxième trimestres de la grossesse. Plus rarement, l'aura se manifeste par un scotome central ou paracentral et une cécité transitoire d'un ou des deux yeux. Celle-ci est causée par un spasme du système artériel central de la rétine (migraine rétinienne). Parfois, avant une crise migraineuse, on observe des troubles oculomoteurs transitoires d'un seul côté (ptosis, dilatation pupillaire, diplopie), associés à une perturbation de la microcirculation dans le tronc du nerf oculomoteur ou à une compression de ce nerf dans la paroi du sinus caverneux en cas de malformation vasculaire. Ces patients nécessitent un examen angiographique ciblé.

Relativement rarement, l'aura se manifeste par une parésie transitoire du bras ou une hémiparésie associée à une hypoesthésie du visage, du bras ou de toute la moitié du corps. Cette migraine hémiplégique est associée à une perturbation de la microcirculation dans le bassin de l'artère cérébrale moyenne (ses branches corticales ou profondes). Si la perturbation de la microcirculation se développe dans les branches corticales de ce bassin dans l'hémisphère dominant (gauche chez les droitiers), l'aura se manifeste alors par une aphasie motrice ou sensitive partielle ou complète (migraine aphasique). Des troubles prononcés de la parole, tels que la dysarthrie, sont possibles en cas de dyscirculation dans l'artère basilaire. Ces troubles peuvent être associés à des vertiges transitoires, un nystagmus, une instabilité à la marche (migraine vestibulaire) ou à des troubles cérébelleux prononcés (migraine cérébelleuse).

De plus, les filles âgées de 12 à 15 ans développent rarement une aura plus complexe: elle commence par une déficience visuelle (la lumière vive dans les yeux est remplacée par une cécité bilatérale en quelques minutes), puis apparaissent des vertiges, une ataxie, une dysarthrie, des acouphènes et des paresthésies de courte durée autour de la bouche, des bras et des jambes. Quelques minutes plus tard, une crise de céphalée aiguë et pulsatile apparaît, principalement dans la région occipitale, des vomissements, voire une perte de connaissance (syncope). Le tableau clinique de cette migraine basilaire peut s'accompagner d'autres signes de dysfonctionnement du tronc cérébral: diplopie, dysarthrie, hémiparésie alternée, etc.

Les symptômes neurologiques focaux persistent de quelques minutes à 30 minutes, mais pas plus d'une heure. En cas de symptômes unilatéraux de perte de fonction cérébrale, des céphalées intenses se manifestent généralement dans la moitié opposée du crâne.

Dans certains cas, l'aura se manifeste par des troubles hypothalamiques végétatifs prononcés, tels que des paroxysmes sympatho-surrénaliens, vago-insulaires et mixtes, ainsi que par des troubles émotionnels et affectifs avec un sentiment de peur de la mort, d'anxiété et d'inquiétude (« attaques de panique »). Ces variantes de l'aura sont associées à des troubles de la microcirculation hypothalamique et limbique.

Tous les types de migraines surviennent à des fréquences variables: une à deux fois par semaine, par mois ou par an. Plus rarement, on observe une migraine aiguë, une série de crises sévères et successives, sans intervalle clairement défini.

L'examen neurologique des patients migraineux révèle souvent de légers signes d'asymétrie fonctionnelle des hémisphères cérébraux (dans les deux tiers des cas, sur fond de signes de gaucherie latente): asymétrie de l'innervation des muscles faciaux (révélée par le sourire), déviation de la luette et de la langue, anisoréflexie des réflexes profonds et superficiels, état végétatif à prédominance vagotonique (hypotension artérielle, pâleur et opacité cutanée, acrocyanose, tendance à la constipation, etc.). La plupart des patients migraineux présentent des traits mentaux accentués par leur personnalité: ambition, irritabilité, pédantisme, agressivité avec tension interne constante, sensibilité et vulnérabilité accrues au stress, irritabilité, méfiance, susceptibilité, conscience, mesquinerie, tendance aux peurs obsessionnelles, intolérance aux erreurs d'autrui, signes de dépression. Les dysphories non motivées sont caractéristiques.

Lors d'examens complémentaires, des signes de modifications hypertensives-hydrocéphaliques, se traduisant par une augmentation du schéma vasculaire et des empreintes digitales, sont souvent observés sur les craniogrammes. Une anomalie de Kimmerle est détectée chez un tiers des patients. L'EEG montre des manifestations désynchronisées et dysrythmiques. Les tomodensitométries et les scanners par résonance magnétique révèlent souvent une asymétrie de la structure du système ventriculaire.

Un questionnaire express spécial a été développé pour le diagnostic rapide de la migraine.

• Avez-vous eu des maux de tête au cours des 3 derniers mois accompagnés des symptômes suivants:
  • nausées ou vomissements? OUI______; NON______;
  • intolérance à la lumière et aux sons? OUI_____; NON______;
  • Votre mal de tête a-t-il limité votre capacité à travailler, à étudier ou à effectuer des activités quotidiennes pendant au moins 1 jour? OUI________; NON______.

93% des patients ayant répondu « OUI » à au moins deux questions souffrent de migraines.

Dans la plupart des cas, aucun symptôme neurologique organique n'est détecté lors d'un examen objectif (observé chez moins de 3 % des patients). Parallèlement, presque tous les patients migraineux sont diagnostiqués avec une tension et une douleur au niveau d'un ou plusieurs muscles péricrâniens (syndrome myofascial). Au niveau facial, il s'agit des muscles temporaux et masséters, et au niveau occipital des muscles attachés au crâne, de la nuque et des épaules (syndrome du « cintre »). La tension et la compression musculaire douloureuse deviennent une source constante d'inconfort et de douleur à l'arrière de la tête et du cou, et peuvent créer les conditions préalables au développement de céphalées de tension concomitantes. Souvent, lors d'un examen objectif d'un patient migraineux, des signes de dysfonctionnement autonome peuvent être observés: hyperhidrose palmaire, décoloration des doigts (syndrome de Raynaud), signes d'excitabilité neuromusculaire accrue (symptôme de Chvostek). Comme déjà mentionné, les examens complémentaires pour la migraine ne sont pas informatifs et ne sont indiqués qu'en cas d'évolution atypique et de suspicion de nature symptomatique de la migraine.

Caractéristiques de l'état objectif des patients lors d'une crise et en état intercritique

Les données objectives obtenues lors d'une crise céphalique dans l'étude de l'état neurologique, comme indiqué précédemment, dépendent de la forme de la migraine. D'autres examens complémentaires sont intéressants lors d'une crise céphalique: tomodensitométrie (TDM), rhéoencéphalographie (REG), thermographie, évaluation de l'état du flux sanguin cérébral, etc. Le thermogramme permet de détecter des foyers d'hypothermie sur le visage, coïncidant avec la projection de la douleur (plus de 70 % des cas); la REG lors d'une crise reflète pratiquement toutes ses phases: vasoconstriction-vasodilatation, atonie des parois vasculaires (artères et veines), difficultés plus ou moins prononcées du flux sanguin artériel et veineux. Les modifications sont généralement bilatérales, mais plus intenses du côté douloureux, bien que leur intensité ne corresponde pas toujours à l'intensité de la douleur.

D'après les données de la TDM, lors de crises sévères et fréquentes, des zones de faible densité peuvent apparaître, indiquant la présence d'un œdème du tissu cérébral ou d'une ischémie transitoire. Dans de rares cas, l'écho-M indique une dilatation du système ventriculaire et, en règle générale, les déplacements en écho-M ne sont pas déterminés. Les résultats de l'examen échographique du flux sanguin lors d'une crise sont contradictoires, notamment lorsqu'il est étudié dans différents bassins. Lors d'une crise douloureuse du côté atteint, dans 33 % des cas, la vitesse du flux sanguin a augmenté dans la carotide commune, les artères carotides interne et externe et a diminué dans l'artère ophtalmique, tandis que chez 6 % des patients, les changements inverses ont été observés. Plusieurs auteurs notent une augmentation de la vitesse du flux sanguin cérébral, principalement dans le bassin des branches extracrâniennes de l'artère carotide externe, lors de la douleur.

Au niveau somatique, la pathologie gastro-intestinale la plus fréquemment détectée (11 à 14 %) était: gastrite, ulcère gastroduodénal, colite, cholécystite. Cette dernière a servi de base à l'identification du syndrome des « trois jumeaux »: cholécystite, céphalées, hypotension artérielle.

Chez la grande majorité des patients, un syndrome de dystonie végétative-vasculaire d'intensité variable a été détecté dans la période intercritique: dermographisme persistant rouge vif (plus prononcé du côté de la douleur), hyperhidrose, « collier » vasculaire, tachycardie, fluctuations de la pression artérielle, souvent dans le sens de sa diminution ou hypotension artérielle persistante; une tendance aux réactions allergiques, une vestibulopathie, une excitabilité neuromusculaire accrue, se manifestant par des symptômes de Chvostek, Trousseau-Bahnsdorf, paresthésie.

Certains patients présentaient des symptômes neurologiques microfocaux sous forme de différences dans les réflexes tendineux, d'hémihypalgésie et, dans 10 à 14 % des cas, des manifestations neuroendocrines d'origine hypothalamique ont été observées (obésité cérébrale associée à des irrégularités menstruelles, hirsutisme). L'étude de la sphère mentale a révélé des troubles émotionnels marqués, ainsi que certains traits de personnalité: anxiété accrue, tendance à la dépression, voire à la dépression, aspirations élevées, ambition, agressivité, comportements démonstratifs, désir de se concentrer sur la reconnaissance d'autrui dès l'enfance et, dans certains cas, manifestations hypocondriaques.

L'écrasante majorité des patients présentaient des antécédents de psychogénie infantile (famille monoparentale, relations conflictuelles entre les parents) et de situations psychotraumatiques précédant l'apparition ou l'exacerbation de la maladie. Des examens complémentaires, réalisés dans 11 à 22 % des cas, ont révélé des modifications hypertensives-hydrocéphaliques modérément prononcées sur le craniogramme (augmentation du schéma vasculaire, selle turcique, etc.). La composition du liquide céphalorachidien est généralement dans les limites de la normale.

Aucune modification n'a été constatée à l'EEG (bien que des EEG « plats » ou des manifestations dysrythmiques soient parfois observés); l'échoencéphalographie est généralement dans les limites de la normale. En période intercritique, le REG présente une diminution ou une augmentation du tonus vasculaire, principalement au niveau des artères carotides, une augmentation ou une diminution de leur remplissage sanguin pulsatile et un dysfonctionnement (généralement une difficulté) du flux veineux; ces modifications sont plus prononcées du côté de la céphalée, bien qu'elles puissent être totalement absentes. Aucune modification nette du débit sanguin cérébral n'a été constatée en période intercritique, bien que les données à ce sujet soient contradictoires (certains décrivent une diminution, d'autres une augmentation), ce qui est apparemment dû à la phase de l'étude – peu ou tard après la crise. La plupart des auteurs pensent que l'angiospasme provoque une diminution du débit sanguin cérébral régional pendant une période assez longue (un jour ou plus).

Outre les études de routine mentionnées ci-dessus, l'état des systèmes afférents, connus pour percevoir et transmettre la douleur, est étudié chez les patients migraineux. À cette fin, les potentiels évoqués (PE) de différentes modalités sont étudiés: visuels (PEV), potentiels auditifs du tronc cérébral (PASC), somatosensoriels (PESC), PE du système nerveux trijumeau (en raison du rôle important du système trigéminovasculaire dans la pathogenèse de la migraine). L'analyse des facteurs déclenchants permet de supposer qu'en cas de stress émotionnel prioritaire, ce sont les modifications cérébrales qui provoquent une crise migraineuse. L'implication du froid (froid, glace) laisse penser que le système trijumeau joue un rôle primordial dans le déclenchement d'une crise migraineuse. Des formes de migraine tyramine-dépendantes sont connues, où les facteurs biochimiques semblent jouer un rôle particulier. Les formes menstruelles de migraine mettent en évidence le rôle de facteurs endocriniens. Naturellement, tous ces facteurs et d’autres se réalisent dans le contexte d’une prédisposition génétique.

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Diagnostic différentiel de la migraine

Il existe un certain nombre de conditions médicales qui peuvent imiter les crises de migraine.

I. En cas de migraines sévères avec maux de tête insupportables, nausées, vomissements, vertiges, crises nocturnes, il faut d'abord exclure une pathologie organique du cerveau:

1. tumeurs,
2. abcès;
3. maladies inflammatoires aiguës, notamment celles accompagnées d'œdème cérébral, etc.

Dans tous ces cas, l'attention est attirée sur la nature différente du mal de tête et de son évolution, en règle générale, l'absence des facteurs susmentionnés caractéristiques de la migraine et les résultats positifs des études complémentaires correspondantes.

II. Les céphalées liées à une pathologie vasculaire cérébrale sont particulièrement importantes. Il s'agit principalement d'anévrismes des vaisseaux cérébraux, dont la rupture (c'est-à-dire la survenue d'une hémorragie sous-arachnoïdienne) s'accompagne presque toujours d'une céphalée aiguë. Ceci est particulièrement important en cas de migraine avec aura. La forme ophtalmoplégique de la migraine, souvent causée par un anévrisme des vaisseaux de la base du cerveau, est particulièrement importante. L'évolution du tableau clinique: état général grave, symptômes méningés, symptômes neurologiques, composition du liquide céphalorachidien et données issues d'études paracliniques complémentaires aident à poser un diagnostic correct.

III. Il est important d'effectuer un diagnostic différentiel également avec les maladies suivantes:

1. Artérite temporale (maladie de Horton). Caractéristiques communes à la migraine: douleur localisée au niveau des tempes, irradiant parfois sur toute la moitié de la tête, souvent douloureuse, mais constante, mais pouvant s'intensifier lors des crises (notamment avec tension, toux, mouvements de la mâchoire). Contrairement à la migraine, la palpation révèle une compaction et une pulsation accrue de l'artère temporale, une douleur, une dilatation de la pupille du côté douloureux; une baisse de la vision; plus fréquente chez les personnes âgées que la migraine. On observe une fièvre subfébrile, une augmentation de la VS et une leucocytose, ainsi que des signes d'atteinte d'autres artères, notamment oculaires. On parle alors d'une maladie locale du tissu conjonctif, une collagénose locale; les signes histologiques spécifiques sont une artérite à cellules géantes.
2. Le syndrome de Tolosa-Hunt (ou ophtalmoplégie douloureuse) ressemble à la migraine par la nature et la localisation de la douleur. Une douleur aiguë, de type brûlure et déchirure, localisée dans la région fronto-orbitaire et à l'intérieur de l'orbite, dure plusieurs jours ou semaines avec une intensification périodique, et s'accompagne d'une atteinte du nerf oculomoteur (un élément important à prendre en compte lors de la comparaison avec la forme ophtalmoplégique de migraine). Le processus touche également les nerfs traversant la fissure orbitaire supérieure: abducens, trochléaire et branche orbitaire du nerf trijumeau. Des troubles pupillaires sont détectés, causés par une hypersensibilité à la dénervation du muscle capillaire, confirmée par le test à l'adrénaline-cocaïne. Aucune autre pathologie n'a été révélée par des études complémentaires. À ce jour, la cause n'a pas été clairement établie: on pense que ce syndrome est dû à la compression de la zone du siphon par un anévrisme à la base du cerveau. Cependant, la plupart des auteurs pensent que la cause est une périartérite intracaverneuse carotidienne dans la région sinus caverneux-scissure orbitaire supérieure, ou leur combinaison. Une température subfébrile, une leucocytose modérée et une VS élevée, ainsi que l'efficacité de la corticothérapie, suggèrent une périartérite régionale.

IV. Le groupe suivant est celui des maladies causées par des lésions des organes situés dans la région de la tête et du visage.

1. Céphalées associées à une pathologie oculaire, principalement au glaucome: douleur aiguë et vive au niveau du globe oculaire, périorbitaire, parfois au niveau des tempes, photophobie, photopsies (douleurs de même nature et localisation). Cependant, les autres signes de douleur migraineuse sont absents et, surtout, la pression intraoculaire est augmentée.
2. Les formes suivantes sont également significatives:
   1. une céphalée pulsatile bilatérale peut accompagner une rhinite vasomotrice, mais sans crises typiques: il existe un lien clair avec la survenue d'une rhinite, d'une congestion nasale, causée par certains facteurs allergiques;
   2. En cas de sinusite (frontale ou maxillaire), la douleur est généralement localisée, bien qu'elle puisse s'étendre à l'ensemble de la tête. Elle n'évolue pas par crises, est quotidienne, s'intensifie de jour en jour, s'intensifie, surtout pendant la journée, et dure environ une heure. Elle n'est pas pulsatile. Des signes rhinologiques et radiologiques typiques sont mis en évidence.
   3. en cas d'otite, il peut également y avoir une hémicrânie, mais de nature sourde ou lancinante, accompagnée de symptômes caractéristiques de cette pathologie;
   4. Le syndrome de Costen peut provoquer une douleur vive et intense au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire, touchant parfois toute la moitié du visage. Cette douleur n'est ni pulsatile ni paroxystique, et est provoquée par la mastication ou la parole. La palpation de l'articulation est douloureuse, notamment en raison d'une pathologie articulaire, d'une malocclusion ou d'une prothèse défectueuse.

Plusieurs auteurs distinguent un syndrome de douleur faciale vasculaire, plus communément appelé carotidynie. Ce syndrome est causé par une lésion des plexus périartériels de l'artère carotide externe, le nœud carotidien, et peut se manifester sous deux formes:

1. Début aigu chez les jeunes ou les personnes d'âge moyen; une douleur pulsatile et brûlante apparaît au niveau de la joue, de la région sous-maxillaire ou temporo-mandibulaire. Une sensibilité est constatée à la palpation de l'artère carotide, notamment près de sa bifurcation, ce qui peut accentuer la douleur faciale. La douleur dure 2 à 3 semaines et, en règle générale, ne réapparaît pas (c'est une caractéristique très importante qui la distingue de la forme faciale de la migraine).
2. Une autre forme de carotidodynie est décrite, plus fréquente chez les femmes âgées: crises de douleurs pulsatiles et brûlantes dans la moitié inférieure du visage et la mâchoire inférieure, durant de quelques heures à 2-3 jours, réapparaissant à intervalles réguliers – 1 à 2 fois par semaine, par mois, par semestre. Dans ce cas, l’artère carotide externe est fortement tendue, douloureuse à la palpation, et sa pulsation est accrue. L’âge, la nature de la douleur, l’absence d’hérédité, la présence de modifications vasculaires objectives à l’examen externe et à la palpation permettent de distinguer cette forme d’une véritable migraine. On pense que la nature de cette souffrance est infectieuse et allergique, bien qu’il n’y ait ni fièvre ni modifications sanguines, et qu’aucun effet significatif de l’hormonothérapie ne soit noté (elle est soulagée par des analgésiques). L’origine de ce syndrome n’est pas entièrement élucidée. Il est possible que n’importe quel facteur de risque – irritation chronique, processus inflammatoires locaux, intoxication – puisse être à l’origine de la carotidodynie. Il ne faut pas oublier le groupe des névralgies craniofaciales, qui comprennent principalement la névralgie du trijumeau, ainsi qu'un certain nombre d'autres névralgies moins courantes: névralgie occipitale (névralgie du grand nerf occipital, névralgie sous-occipitale, névralgie du nerf d'Arnold), petit occipital, nerfs glossopharyngiens (syndrome de Weisenburg-Sicard), etc. Il faut se rappeler que, contrairement aux migraines, toutes ces douleurs sont caractérisées par leur gravité, leur rapidité « fulgurante », la présence de points de déclenchement ou de zones « déclencheurs », certains facteurs provoquants et l'absence de signes typiques des douleurs migraineuses (mentionnés ci-dessus).

Il est également nécessaire de différencier la migraine sans aura de la céphalée de tension, l'une des formes de céphalées les plus courantes (plus de 60 % selon les statistiques mondiales), notamment de sa forme épisodique, qui dure de quelques heures à 7 jours (alors que dans la forme chronique, les céphalées sont quotidiennes) à partir de 15 jours ou plus, et jusqu'à 180 jours par an. Lors du diagnostic différentiel, les critères diagnostiques suivants sont pris en compte pour la céphalée de tension:

1. localisation de la douleur - bilatérale, diffuse avec une prédominance dans les régions occipito-pariétales ou pariétales-frontales;
2. nature de la douleur: monotone, pressante, comme un « casque », un « casque », un « cerceau », presque jamais pulsatile;
3. intensité - modérée, très intense, n'augmentant généralement pas avec l'effort physique;
4. symptômes accompagnants: rarement nausées, mais plus souvent perte d'appétit pouvant aller jusqu'à l'anorexie, rarement photo- ou phonophobie;
5. association de céphalées de tension avec d'autres syndromes algiques (cardialgie, abdominalgie, dorsalgie, etc.) et syndrome psychovégétatif, avec prédominance de troubles émotionnels de nature dépressive ou anxio-dépressive; douleurs dans les muscles péricrâniens et les muscles de la zone du col, du cou et des épaules.

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