Microangiopathie thrombotique et lésions rénales

Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) et le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) sont des maladies aux manifestations cliniques similaires, basées sur une microangiopathie thrombotique. Le terme « microangiopathie thrombotique » définit un syndrome clinique et morphologique se manifestant par une anémie hémolytique microangiopathique et une thrombocytopénie, qui se développe suite à l'occlusion des vaisseaux sanguins de la microcirculation (artérioles, capillaires) de divers organes, dont les reins, par des thrombus contenant des agrégats de plaquettes et de fibrine.

Causes microangiopathie thrombotique

Le purpura thrombotique thrombocytopénique a été décrit pour la première fois en 1925 par E. Moschowitz chez une adolescente de 16 ans présentant de la fièvre, une anémie hémolytique, une éruption pétéchiale, une hémiparésie et une atteinte rénale causées par des thrombus hyalins des artérioles et capillaires terminaux. En 1955, S. Gasser et al. ont publié leurs observations de thrombocytopénie, d'anémie hémolytique à test de Coombs négatif et d'insuffisance rénale chez cinq enfants, qualifiant ce complexe symptomatique de « syndrome hémolytique et urémique ». Le terme « microangiopathie thrombotique » a été introduit par W. S. Symmers en 1952 pour remplacer le terme « purpura thrombotique thrombocytopénique ». Cependant, aujourd'hui, il n'est pas utilisé comme nom pour une maladie, mais pour définir un type particulier de lésion des microvaisseaux (principalement les artérioles et les capillaires), représenté par un œdème et/ou un détachement des cellules endothéliales de la membrane basale, une expansion de l'espace sous-endothélial avec accumulation de matériau membranaire lâche, formation de thrombus plaquettaires intravasculaires en l'absence de signes d'inflammation de la paroi vasculaire.

Le syndrome hémolytique et urémique et le purpura thrombotique thrombocytopénique sont les formes les plus fréquentes de microangiopathie thrombotique. Leur distinction repose sur des différences de localisation prédominante du processus microangiopathique et d'âge des patients. Le syndrome hémolytique et urémique est considéré comme une maladie infectieuse infantile, se manifestant principalement par des lésions rénales. Le purpura thrombotique thrombocytopénique est une forme systémique unique de microangiopathie thrombotique, se développant chez l'adulte et se manifestant principalement par des lésions du système nerveux central.

Cependant, la différenciation claire de ces maladies est compliquée par le fait qu'un syndrome hémolytique et urémique peut se développer chez les patients adultes (avec des manifestations neurologiques) et qu'une insuffisance rénale aiguë sévère a été décrite chez des patients atteints de purpura thrombotique thrombocytopénique. Lorsqu'il est difficile de différencier syndrome hémolytique et urémique, le terme SHU/THP peut être utilisé.

Les causes de la microangiopathie thrombotique sont variées. Il existe des formes infectieuses de syndrome hémolytique et urémique, et des formes non infectieuses, sporadiques. La plupart des cas de syndrome hémolytique et urémique infectieux (90 % chez l'enfant et environ 50 % chez l'adulte) présentent un prodrome intestinal typique, associé à une diarrhée ou à un syndrome hémolytique et urémique post-diarrhéique. L'agent pathogène le plus fréquent dans cette forme de syndrome hémolytique et urémique est E. coli, qui produit de la vérotoxine (également appelée toxine de type Shiga en raison de sa similarité structurelle et fonctionnelle avec la toxine de Shigella dysenteriae de type I, également responsable du syndrome hémolytique et urémique). Près de 90 % des patients atteints de diarrhée et de syndrome hémolytique et urémique dans les pays développés sont infectés par E. coli de sérotype 0157:H, mais au moins dix autres sérotypes de cet agent pathogène associés au développement de la microangiopathie thrombotique sont connus. Dans les pays en développement, outre E. coli, l’agent pathogène est souvent Shigella dysenteriae de type I.

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Symptômes microangiopathie thrombotique

Le syndrome hémolytique et urémique post-diarrhéique typique est précédé d'un prodrome, qui se manifeste chez la plupart des patients par une diarrhée sanglante durant de 1 à 14 jours (en moyenne 7 jours). À l'admission à l'hôpital, 50 % des patients ont déjà cessé leur diarrhée. La plupart des enfants présentent des vomissements, une fièvre modérée et peuvent ressentir d'intenses douleurs abdominales, simulant un abdomen aigu. Après le prodrome diarrhéique, une période asymptomatique de durée variable peut survenir.

Le syndrome hémolytique et urémique se manifeste par une pâleur sévère, une faiblesse, une léthargie et une oligoanurie, bien que dans certains cas, la diurèse ne soit pas modifiée. Un ictère ou un purpura cutané peuvent se développer.

La plupart des patients développent une insuffisance rénale aiguë oligurique, nécessitant un traitement pour glomérulonéphrite dans 50 % des cas. Cependant, des cas avec une insuffisance rénale légère ou inexistante ont été décrits.

Diagnostics microangiopathie thrombotique

L'anémie hémolytique et la thrombocytopénie sont les principaux marqueurs biologiques de la microangiopathie thrombotique.

L'anémie se développe dans les 1 à 3 semaines suivant le début de la maladie. Elle est significative chez la plupart des patients et nécessite des transfusions sanguines dans 75 % des cas. Chez les patients atteints du syndrome hémolytique et urémique, le taux moyen d'hémoglobine est de 70 à 90 g/l, bien qu'il puisse rapidement descendre à 30 g/l. La gravité de l'anémie n'est pas corrélée au degré d'insuffisance rénale aiguë. Une réticulocytose élevée, une augmentation du taux de bilirubine non conjuguée et une diminution de l'haptoglobine sanguine indiquent la présence d'une hémolyse. Le marqueur le plus sensible de l'hémolyse, directement corrélé à sa gravité, est l'augmentation du taux de LDH. Cependant, dans la microangiopathie thrombotique, l'augmentation de l'activité de la LDH est due non seulement à la libération de l'enzyme par les érythrocytes, mais aussi à des lésions ischémiques des organes. La nature microangiopathique de l'hémolyse dans le SHU/PTT est confirmée par une réaction de Coombs négative et la détection d'érythrocytes déformés et altérés (schizocytes) dans un frottis sanguin périphérique.

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Traitement microangiopathie thrombotique

Le traitement de la microangiopathie thrombotique comprend l'utilisation de plasma frais congelé, dont le but est de prévenir ou de limiter la formation de thrombus intravasculaire et les lésions tissulaires, ainsi qu'un traitement symptomatique visant à éliminer ou à limiter la gravité des principales manifestations cliniques. Cependant, la proportion de ces types de traitement dans le syndrome hémolytique et urémique et le purpura thrombotique thrombocytopénique est différente.

Le traitement du syndrome hémolytique et urémique post-diarrhéique repose sur un traitement symptomatique: correction des troubles hydro-électrolytiques, de l'anémie et de l'insuffisance rénale. En cas de manifestations sévères de colite hémorragique chez l'enfant, une nutrition parentérale est nécessaire.

Prévoir

Le risque de développer un syndrome hémolytique et urémique typique après une infection à E. Coli augmente considérablement avec l'utilisation de médicaments antidiarrhéiques et antibactériens, une diarrhée sanglante, de la fièvre, des vomissements et une leucocytose élevée, en particulier chez les jeunes enfants (moins de 2 ans) et les personnes âgées.

Le syndrome hémolytique et urémique post-diarrhéique a un pronostic favorable: une guérison complète est observée dans 90 % des cas. La mortalité lors de l’épisode aigu est de 3 à 5 % (une forte baisse de la mortalité, qui était de 50 % dans les années 1960, est survenue grâce aux progrès significatifs réalisés ces 40 dernières années dans le traitement de l’insuffisance rénale aiguë, de l’anémie, de l’hypertension artérielle et des troubles électrolytiques). Près de 5 % des patients qui survivent à la phase aiguë de la maladie développent une insuffisance rénale chronique ou des manifestations extrarénales sévères, et 40 % présentent une diminution à long terme du SCF.

Une anurie durant plus de 10 jours, la nécessité d'une hémodialyse au stade aigu de la maladie et une protéinurie persistant un an après l'arrêt de l'épisode aigu sont associées au risque de développer ultérieurement une insuffisance rénale chronique. Les facteurs de risque morphologiques d'un pronostic défavorable pour la fonction rénale sont la nécrose corticale focale, une atteinte de plus de 50 % des glomérules et le type d'atteinte artériolaire.

Il existe 2 variantes de l’évolution du syndrome hémolytique et urémique atypique.

La première variante se caractérise par un prodrome gastro-intestinal prononcé, une insuffisance rénale aiguë anurique et une hypertension artérielle maligne. En période aiguë, on observe une mortalité élevée en raison de lésions graves du tractus gastro-intestinal et du système nerveux central. La récupération de la fonction rénale est possible chez moins de 50 % des patients. La seconde variante se caractérise par une détérioration progressive de la fonction rénale et des symptômes neurologiques évoquant un purpura thrombotique thrombocytopénique. Cette forme peut être héréditaire, généralement récurrente, conduisant progressivement à une insuffisance rénale chronique ou au décès.

Au début des années 1960, le purpura thrombotique thrombocytopénique aigu était une maladie pratiquement mortelle, avec un taux de mortalité de 90 %. Aujourd'hui, grâce au diagnostic précoce, au développement de nouvelles approches thérapeutiques (traitement par plasma frais congelé) et aux méthodes modernes de soins intensifs, la mortalité a diminué à 15-30 %.

Les épisodes récurrents de purpura thrombotique thrombocytopénique surviennent à des intervalles de 4 semaines ou plus après guérison complète. Ils doivent être distingués de la poursuite d'un épisode aigu après un arrêt trop rapide du plasma frais congelé, qui provoque une nouvelle vague de thrombocytopénie et d'hémolyse. Le taux de récidive a maintenant augmenté à 30 %, ce qui est associé à une diminution de la mortalité lors du premier épisode aigu grâce à l'amélioration du traitement. Les rechutes peuvent survenir des mois, voire des années, après le début. Bien que les exacerbations répondent au traitement aussi bien que le premier épisode, le pronostic à long terme du purpura thrombotique thrombocytopénique récurrent est généralement sombre.

Dans le cas du purpura thrombotique thrombocytopénique aigu, un traitement rapide avec du plasma frais congelé permet de prévenir le développement d'une insuffisance rénale terminale à l'avenir.

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