Méthodes de stimulation de la désintoxication naturelle

La détoxification, pratiquée en urgence, vise à accélérer l'élimination des substances toxiques de l'organisme et à réduire leur toxicité lors de leur séjour dans un environnement biologique. Elle comprend trois grands groupes de méthodes visant à stimuler les processus naturels de purification de l'organisme ou à les remplacer (prothèses) par des méthodes de détoxification artificielle et la neutralisation des substances toxiques par des antidotes. Le schéma général de la thérapie de détoxification est présenté ci-dessous.

Méthodes de stimulation des processus naturels de nettoyage du corps

Stimulation de l'excrétion

• Nettoyage du tractus gastro-intestinal
  • émétiques (apomorphine, ipéca),
  • lavage gastrique (simple, sonde), lavage gastrique (GL),
  • lavage intestinal - lavage intestinal, lavement,
  • laxatifs (sel, huile, à base de plantes),
  • stimulation pharmacologique du péristaltisme intestinal (sérotonine)
• Diurèse forcée
  • charge hydro-électrolytique (orale, parentérale),
  • diurèse osmotique (mannitol),
  • diurèse salurétique (furosémide),
• Hyperventilation thérapeutique des poumons

Stimulation de la biotransformation

• Régulation pharmacologique de la fonction enzymatique des hépatocytes
  • induction enzymatique (barbituriques, éthanol, reamberine),
  • inhibition enzymatique (chloramphénicol, cimétidine)
• Oxydation renforcée (hypochlorite de sodium)
• Hypothermie thérapeutique
• HBO

Immunothérapie de remplacement (immunoglobulines)

• Détoxification par antidote (pharmacologique)
• Antidotes chimiques (toxicotropes)
  • action de contact,
  • action parentérale
• Antidotes biochimiques (toxicocinétiques)
• Antagonistes pharmacologiques
• Immunothérapie antitoxique (sérums)
• Méthodes de détoxification physique et chimique artificielle
• Aphérétique
  • substituts du plasma (albumine),
  • hémaphérèse (remplacement du sang),
  • plasmaphérèse
• Dialyse et filtration
• Méthodes extracorporelles
  • GD,
  • GF,
  • OGDF,
  • filtration plasma
• Méthodes intracorporelles
  • PD,
  • dialyse intestinale
• Sorption
• Méthodes extracorporelles
  • hémo-, plasmasorption,
  • dialyse d'albumine - sorption selon la méthode MARS,
  • absorption des applications
• Méthodes intracorporelles
  • entérosorption

Hyperventilation thérapeutique

Les méthodes visant à améliorer les processus naturels de détoxification de l'organisme comprennent l'hyperventilation thérapeutique, obtenue par inhalation de carbogène ou par ventilation artificielle, qui permet d'augmenter le volume respiratoire minute de 1,5 à 2 fois. Cette méthode est considérée comme particulièrement efficace en cas d'intoxication aiguë par des substances toxiques, largement éliminées par les poumons. Cette méthode de détoxification est très efficace en cas d'intoxication aiguë au disulfure de carbone (jusqu'à 70 % de celui-ci est excrété par les poumons), aux hydrocarbures chlorés et au monoxyde de carbone. Cependant, une hyperventilation prolongée entraîne des troubles de la composition gazeuse du sang (hypocapnie) et de l'équilibre acido-basique (alcalose respiratoire). Par conséquent, sous le contrôle des paramètres ci-dessus, une hyperventilation intermittente est pratiquée (pendant 15 à 20 minutes) à intervalles réguliers toutes les 1 à 2 heures pendant toute la phase toxicogène de l'intoxication.

Régulation de l'activité enzymatique

La biotransformation des substances toxiques est l'une des principales voies de détoxification naturelle de l'organisme. Dans ce cas, il est possible d'augmenter l'activité de l'induction enzymatique, principalement dans les microsomes hépatiques responsables du métabolisme des composés toxiques, ou de diminuer l'activité de ces métabolites (inhibition), ce qui entraîne un ralentissement du métabolisme. En pratique clinique, on utilise des inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques qui influencent la biotransformation des xénobiotiques afin de réduire leur effet toxique. Les inducteurs peuvent être utilisés en cas d'intoxication par des substances dont les métabolites les plus proches sont nettement moins toxiques que la substance native.

Les inhibiteurs peuvent être utilisés en cas d’intoxication par des composés dont la biotransformation se produit selon le type « synthèse létale », avec formation de métabolites plus toxiques.

Actuellement, on connaît plus de deux cents substances capables d’influencer l’activité des enzymes microsomales (cytochrome P450).

Les inducteurs les plus étudiés sont les barbituriques, notamment le phénobarbital ou le benzobarbital, et le flumécinol®, un médicament spécialement développé. Sous l'influence de ces médicaments, le taux et l'activité du cytochrome P450 dans les mitochondries hépatiques augmentent, ce qui est dû à la stimulation de leurs processus de synthèse. Par conséquent, l'effet thérapeutique n'apparaît pas immédiatement, mais après 1,5 à 2 jours, ce qui limite considérablement leur utilisation aux seuls types d'intoxication aiguë, dont la phase toxicogène se développe lentement et dure plus longtemps que les périodes mentionnées ci-dessus. L'utilisation clinique d'inducteurs d'activité enzymatique est indiquée en cas d'intoxication (surdosage) par des hormones stéroïdes, des anticoagulants coumariniques, des contraceptifs à structure stéroïdienne, des analgésiques pyrazolone, des sulfamides, des médicaments antitumoraux (cytostatiques), de la vitamine B, ainsi que certains insecticides (en particulier en cas d'intoxication subaiguë) du groupe des acides carbamiques (dioxicarbe, pyrimor, sevin, furadan) et des composés organophosphorés (actellic, valexon, chlorophos).

Les doses d'inducteurs d'activité enzymatique utilisées en clinique sont: pour le flumécinol®, 50 à 100 mg par kg de poids corporel, 4 fois par jour; pour la réamberine, 400 ml de solution à 5 % par voie intraveineuse pendant 2 à 3 jours. Ces dernières années, les méthodes d'inducteurs d'activité enzymatique les plus utilisées sont la chimio-hémothérapie par perfusion d'hypochlorite de sodium; à ces fins, l'HBO peut être utilisée.

De nombreux médicaments ont été proposés comme inhibiteurs de l'activité enzymatique, notamment le nialamide (un inhibiteur de la monoamine oxydase), le chloramphénicol, le disulfirame, l'éthanol, etc. Cependant, leur efficacité clinique en cas d'intoxication par des substances synthétisées létalement dans l'organisme est limitée, car l'effet inhibiteur se développe entre le 3e et le 4e jour, lorsque la phase toxicogène de la plupart des intoxications est déjà terminée. En cas d'intoxication au méthanol, on utilise de l'alcool éthylique. Il est recommandé d'utiliser de fortes doses de chloramphénicol (2 à 10 g/jour par voie orale) en cas d'intoxication au dichloroéthane et à l'amanite phalloïde.

Oxydation accrue

Les perfusions d'hypochlorite de sodium (HCS) accélèrent significativement la biotransformation des substances toxiques en libérant de l'oxygène actif et du chlore, qui oxydent intensément les substances toxiques hydrophobes et affectent les structures lipidiques des membranes cellulaires bactériennes, perturbant ainsi leur perméabilité. De plus, les ions hypochlorite modifient l'activité des enzymes oxydatives, stimulant ainsi la fonction de détoxification du foie, en particulier du cytochrome P450. En cas d'intoxication aiguë, l'administration d'HCS s'accompagne également d'une désagrégation modérée des érythrocytes et des plaquettes et d'une amélioration des caractéristiques d'oxygénation du sang (augmentation de la pression partielle en oxygène, de la saturation en oxygène du sang, et de la différence capillaire-veineuse en oxygène).

La gravité de l’endotoxicose est réduite en raison d’une diminution rapide du niveau de « molécules moyennes » dans le sang.

Lors du traitement par des solutions de GCN, il convient de tenir compte du fait qu'une solution à 300 mg/l présente une faible efficacité clinique et que les solutions à 1200 mg/l sont utilisées uniquement en usage externe. La concentration optimale de GCN est donc de 600 mg/l.

Méthodes de traitement de l'intoxication aiguë par l'hypochlorite de sodium

Équipement	Dispositif de détoxification électrochimique EDO-4
Réseau routier	Jetable spécial ou PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Accès vasculaire	Cathétérisme des veines centrales ou périphériques
Préparation préliminaire
Hémodilution	Non requis
Prémédication	Correction médicamenteuse et par perfusion de l'hypoglycémie, de l'hypokaliémie et de l'acidose En outre, avant la séance - chloropyramine (1-2 ml de solution à 1%), prednisolone (30-60 mg) par voie intramusculaire, intraveineuse
Héparinisation	Non requis
Méthode d'infusion de GHN	Perfusion intraveineuse
Taux de perfusion de GHN	Lorsqu'il est utilisé isolément - 7-10 ml/min Lorsqu'il est utilisé dans un circuit extracorporel - 13 ml/min
Volume de perfusion de GHN	400 ml
Modes recommandés	En cas d'utilisation simultanée avec l'hémosorption - perfusion de HCN pendant les 30 premières minutes à l'entrée de la colonne Pour le traitement de la méthémoglobinémie et de l'intoxication alcoolique - une seule perfusion Pour le délire alcoolique - 3 à 4 perfusions quotidiennes, en cas d'évolution sévère - jusqu'à deux perfusions de HCN par jour La concentration recommandée de HCN est de 600 mg/l (0,06 %)
Indications d'utilisation	Intoxication médicamenteuse clinique , délire alcoolique, intoxication alcoolique, intoxication par des formateurs de méthémoglobine Signes de laboratoire d'endotoxicose, exposition à long terme à des substances toxiques dans le corps
Contre-indications	Insuffisance cardiovasculaire aiguë (collapsus), saignement gastro-intestinal, intoxication par des composés organophosphorés au stade toxicogène, hypoglycémie , hypokaliémie, acidose, hypocoagulation sanguine sévère
Complications	Neurovégétative (frissons, hyperthermie, fluctuations de la pression artérielle), phlébite périphérique aseptique

Hypothermie thérapeutique

Le refroidissement artificiel du corps, visant à réduire l'intensité des processus métaboliques et à augmenter la résistance à l'hypoxie, est largement utilisé comme traitement symptomatique des intoxications aiguës par œdème cérébral toxique causé par une intoxication aux narcotiques. L'hypothermie artificielle a été peu étudiée quant à ses possibilités de détoxification, bien que ses propriétés antihypoxiques offrent des perspectives prometteuses en cas de choc exotoxique grave, ainsi que pour ralentir la synthèse létale en cas d'intoxication à l'alcool méthylique, à l'éthylène glycol et aux hydrocarbures chlorés.

Oxygénation hyperbare

La méthode HBO a trouvé une large application dans le traitement des intoxications exogènes aiguës.

Lors de la détermination des indications de l'OHB, le stade de l'intoxication est primordial. Au stade toxicogène, lorsque la substance toxique circule dans le sang, l'OHB peut favoriser les processus naturels de détoxification, mais uniquement dans les cas où la biotransformation des toxiques se fait par oxydation avec participation directe de l'oxygène, sans formation de métabolites plus toxiques (oxyde de carbone (II), substances formant de la méthémoglobine). En revanche, l'OHB est contre-indiquée au stade toxicogène de l'intoxication par des toxiques dont la biotransformation se fait par oxydation avec synthèse létale, ce qui conduit à la formation de métabolites plus toxiques (malathion, éthylène glycol, etc.).

Il s’agit d’une règle générale basée sur la théorie de la biotransformation des substances toxiques dans le corps.

Avant la séance, il est recommandé de réaliser une radiographie pulmonaire, de déterminer les paramètres de l'équilibre acido-basique et d'enregistrer l'ECG initial, qui sera répété après la séance. Compte tenu de l'état généralement grave des patients intoxiqués, la compression et la décompression en chambre de compression sont effectuées lentement (pendant 15 à 20 minutes) avec un changement de pression de 0,1 atm/min. La durée du séjour du patient sous pression thérapeutique (1,0 à 2,5 atm) est de 40 à 50 minutes.

L'efficacité clinique de l'OHB comme méthode de détoxification est clairement démontrée par son utilisation précoce pour stimuler le processus de biotransformation de la carboxyhémoglobine en cas d'intoxication au monoxyde de carbone, et de la méthémoglobine et de la sulfhémoglobine en cas d'intoxication aux nitrites, aux nitrates et à leurs dérivés. Parallèlement, on observe une augmentation de la saturation en oxygène du plasma sanguin et une stimulation de son métabolisme tissulaire, caractéristique d'une thérapie pathogénique.

En cas de développement d'une toxicité (encéphalopathie post-hypoxique en phase somatogène d'intoxication au monoxyde de carbone, aux médicaments, etc.), il est recommandé d'utiliser des schémas HBO doux (0,3-0,5 atm) avec une prolongation de la durée du traitement (jusqu'à 30 séances) et la durée de la séance jusqu'à 40 minutes.

Une contre-indication relative à l'utilisation de l'OHB dans ces cas d'intoxication est l'extrême gravité de l'état du patient, associée au développement d'une forme décompensée de choc exotoxique, nécessitant une thérapie intensive pour corriger les principaux paramètres hémodynamiques.