Désintoxication complète de l'organisme

Détoxification complexe de l'organisme au stade toxicogène de l'intoxication aiguë

En cas d'intoxication légère ou modérée, la détoxification complète n'est pas difficile à réaliser et peut être obtenue en stimulant les processus naturels de détoxification. Pour le traitement des intoxications graves, il est généralement nécessaire d'utiliser des méthodes de détoxification artificielle permettant de purifier le sang et les autres éléments de l'organisme, quel que soit le degré de préservation de la fonction naturelle de détoxification.

Au stade toxicogène de l'intoxication, l'hémosorption est utilisée avec le plus de succès. L'un des principaux avantages de l'hémosorption avec des sorbants non sélectifs est sa grande efficacité pour purifier le sang d'un large éventail de toxiques d'origine exogène et endogène qui, en raison de leurs caractéristiques physicochimiques (formation de grands complexes avec des molécules protéiques, hydrophobicité), sont insuffisamment éliminés de l'organisme par excrétion rénale ou par hémodialyse.

Il est extrêmement important que l'hémosorption possède des mécanismes thérapeutiques non spécifiques associés à son effet correcteur sur les paramètres d'homéostasie. Ceci est démontré par la grande efficacité clinique de l'hémosorption, malgré le fait que seulement 3 à 25 % de la quantité totale de toxique absorbée soit éliminée du sang pendant l'opération. Il est également noté qu'à clairance similaire, la demi-vie des toxiques (T1/2) pendant l'hémosorption est significativement (presque 2 fois) plus courte que pendant l'hémodialyse.

En général, grâce à l'utilisation de l'hémosorption, la mortalité dans divers types d'intoxication aiguë est considérablement réduite (de 7 à 30 %).

Cependant, les caractéristiques toxicocinétiques de diverses méthodes de détoxification dictent la nécessité de leur utilisation combinée avec d’autres mesures de détoxification très efficaces.

L'hémodialyse est l'une de ces méthodes de détoxification. Cette méthode permet d'éliminer efficacement les substances toxiques de faible poids moléculaire. C'est pourquoi elle est largement utilisée en cas d'intoxication, ainsi qu'en cas d'insuffisance rénale aiguë. Elle permet de purifier le sang de l'urée et de la créatinine, et d'éliminer les troubles électrolytiques. En raison de son faible effet négatif sur les paramètres hémodynamiques et les éléments figurés du sang, elle peut être réalisée sur une longue durée, avec perfusion de volumes sanguins importants en une seule séance, ce qui permet d'éliminer de grandes quantités de métabolites toxiques de l'organisme.

Dans certains cas, comme les intoxications aux métaux lourds, à l'arsenic, au méthanol et à l'éthylène glycol, l'hémodialyse est actuellement considérée comme la méthode la plus efficace de détoxification artificielle de l'organisme. Récemment, pour une détermination plus objective des indications de l'hémodialyse ou de l'hémosorption, des indicateurs du volume de distribution de divers toxiques ont été utilisés, publiés dans des ouvrages de référence. Par exemple, si le volume de distribution est inférieur à 1,0 l/kg, c'est-à-dire que le toxique se répartit dans le volume vasculaire principal du bioenvironnement de l'organisme, l'hémosorption est recommandée; s'il est supérieur à 1,0 l/kg, il est préférable de recourir à l'hémodialyse, qui permet de purifier un volume beaucoup plus important de bioenvironnements contenant des toxiques exogènes ou endogènes.

L'introduction généralisée de modifications telles que l'UF, la GF et l'HDF sur sang isolé permet une purification plus efficace du sang des toxiques de poids moléculaire moyen et une correction rapide de l'équilibre hydro-électrolytique et acido-basique. Dans ce dernier cas, les avantages des méthodes de filtration mentionnés ci-dessus permettent de les classer parmi les mesures de réanimation. L'une des méthodes simples et populaires de détoxification artificielle est la dialyse péritonéale. L'utilisation du péritoine comme membrane de dialyse de grande surface permet d'éliminer les molécules de plus grande taille lors de la DP, ce qui élargit considérablement la gamme des substances toxiques éliminées de l'organisme.

Outre la détoxification sanguine, il est essentiel d'éliminer les substances toxiques des intestins afin d'empêcher leur absorption dans le sang et d'y maintenir leurs concentrations toxiques. Le lavage intestinal permet d'éliminer le dépôt formé, ce qui permet de réduire considérablement la durée de la phase toxicogène et d'améliorer ainsi les résultats du traitement. Un avantage précieux du lavage intestinal, comme de la DP, est sa possibilité de mise en œuvre en cas de troubles hémodynamiques.

L'association de méthodes favorisant la détoxification naturelle et la thérapie par sorption-dialyse, ainsi que de méthodes favorisant la biotransformation, accélère de 1,5 à 3 fois l'élimination des toxiques de l'organisme. Par exemple, l'association à la GHN augmente significativement le taux d'élimination des toxiques psychotropes. Parallèlement, le processus de purification de l'organisme est accéléré grâce à l'oxydation intensive du toxique grâce à la GHN, dont les perfusions sont réalisées lors de l'hémosorption.

À mesure que la gravité de l’intoxication augmente, la technologie de désintoxication implique l’utilisation simultanée de plusieurs méthodes de désintoxication conformément aux caractéristiques des mécanismes de traitement.

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Détoxification complexe de l'organisme au stade somatogène de l'intoxication

En cas d'intoxication aiguë, outre l'effet toxique spécifique du toxique, des troubles non spécifiques de l'homéostasie se développent également, qui déterminent en grande partie les conséquences générales de l'intoxication.

L'un de ces troubles est l'endotoxicose, qui se développe déjà dans les premières heures suivant l'intoxication et, quel que soit le facteur étiologique, s'accompagne de troubles croissants du système nerveux central, du système cardiovasculaire et des organes excréteurs en raison du processus généralisé d'accumulation de produits métaboliques toxiques dans le corps, qui est cliniquement le plus clairement perceptible au stade somatogène de l'intoxication après l'élimination du principal toxique exogène du corps.

Parallèlement, l'impact des concentrations toxiques de substances toxiques « biogènes » n'est pas moins dangereux que l'influence antérieure des xénobiotiques. L'intoxication endogène entraîne des troubles importants de la microcirculation, notamment pulmonaire, ainsi que des lésions organiques et systémiques avec développement d'une PON.

Cette pathologie contribue au développement de complications septiques potentiellement mortelles, notamment de pneumonie, ainsi qu'à l'aggravation des troubles hémodynamiques et à la détérioration des résultats du traitement en général.

L'intoxication endogène la plus prononcée se développe le plus souvent lors d'intoxications aiguës par des substances hépato- et néphrotoxiques, en raison d'une perturbation de la fonction hépatique et rénale, organes responsables de l'inactivation et de l'élimination des substances toxiques de l'organisme. L'accumulation de produits métaboliques pathologiques, d'enzymes actives des organites intracellulaires et d'hormones tissulaires dans l'organisme entraîne l'activation des processus LPO, du système kallicréine-kinine et une hypoxie intracellulaire. Dans des conditions d'augmentation de la perméabilité vasculaire et de perturbation de l'homéostasie, une cytolyse se développe, entraînant la perte de fonction des organes vitaux. Sous l'influence des endotoxines, le contexte hormonal se modifie et le système immunitaire est affaibli, ce qui constitue un facteur prédisposant au développement de complications infectieuses.

En cas d'intoxication exogène aiguë, on distingue trois degrés de néphropathie et d'hépatopathie.

La néphropathie du premier degré se manifeste par des modifications mineures et à court terme de la composition morphologique des urines (érythrocyturie jusqu'à 20-60 dans le champ visuel, protéinurie modérée (de 0,033 à 0,33 %), leucocyturie modérée, cylindrurie). On observe une légère diminution du FC (76,6 ± 2,7 ml/min) et du débit plasmatique rénal (582,2 ± 13,6 ml/min) pendant la période aiguë de la maladie, suivie d'un retour rapide à la normale (en 1 à 2 semaines) avec une concentration et une fonction urinaires préservées.

La néphropathie de degré II se manifeste par une oligurie, une azotémie modérée et des modifications morphologiques prononcées et persistantes de la composition des urines (jusqu'à 2 à 3 semaines). On observe une protéinurie importante, une macrohématurie, une cylindrurie, la présence de cellules épithéliales rénales dans le sédiment urinaire, une diminution du débit urinaire (KF) à 60+2,8 ml/min, une réabsorption tubulaire à 98,2 ± 0,1 % et un débit plasmatique rénal à 468,7 ± 20 ml/min.

Selon le type de substance toxique à l'origine de l'intoxication, la néphropathie se caractérise par le développement d'une néphrose aiguë pigmentaire, hémoglobinurique, myoglobinurique ou hydropique.

La néphropathie de stade III (NSI) se caractérise par une altération de toutes les fonctions rénales par oligoanurie ou anurie, une azotémie élevée, une diminution marquée ou une absence de FC, et une suppression ou un arrêt de la réabsorption d'eau dans les tubules. Ces modifications s'accompagnent d'un tableau clinique sévère dû à un dysfonctionnement d'autres organes et systèmes, sous forme de pathologie multiviscérale.

Hépatopathie du 1er degré. L'examen ne révèle aucun signe clinique d'atteinte hépatique. Le dysfonctionnement hépatique se caractérise par une augmentation modérée (1,5 à 2 fois) de l'activité des enzymes cytoplasmiques, avec une normalisation entre le 7e et le 10e jour, et une légère hyperbilirubinémie (ne dépassant pas 40 μmol/l).

Hépatopathie du deuxième degré. Les symptômes cliniques d'une atteinte hépatique sont les suivants: hypertrophie, douleur, parfois colique hépatique, ictère modéré (bilirubine totale jusqu'à 80 µmol/l), dysprotéinémie, hyperfermentémie avec augmentation de l'activité enzymatique de 3 à 5 fois.

Hépatopathie de stade III (insuffisance hépatique aiguë). Elle se caractérise par des lésions du système nerveux central (SNC) allant de l'encéphalopathie au coma, un ictère (bilirubine supérieure à 85 μmol/l), une hyperfermentémie plus prononcée et un syndrome hémorragique.

La néphrohépatopathie aiguë, due à une intoxication par des substances néphrotoxiques, résulte d'un effet strictement différencié d'une substance chimique sur le néphron et l'hépatocyte. Suite à des lésions des membranes et des structures intracellulaires des organes, des processus cytolytiques se produisent, aboutissant à une nécrose du parenchyme.

Des lésions rénales spécifiques avec développement d'une nécrose tubulaire et d'une hydropie intracellulaire surviennent en cas d'intoxication aux glycols, aux sels de métaux lourds et à l'arsenic. En cas de surdosage (ou d'hypersensibilité médicamenteuse) aux antibiotiques, sulfamides, paracétamol, produits de contraste radiologique et autres médicaments, un dysfonctionnement rénal peut survenir, sous forme de néphrite interstitielle, de nécrose tubulaire ou papillaire. Les modifications hépatiques sont non spécifiques, allant d'une hépatite cholestatique avec zones d'infiltrats inflammatoires dans les espaces périportaux à une nécrose centrolobulaire étendue.

Les substances chimiques qui ont un effet principalement hépatotrope, avec le développement d'un processus destructeur dans les cellules hépatiques, comprennent les hydrocarbures chlorés, les champignons vénéneux, un certain nombre de médicaments en cas de surdosage - chlorpromazine, halothane, préparations d'arsenic, etc. Les changements dans le foie se manifestent par une dégénérescence graisseuse, une hépatose pigmentaire, une nécrose centrolobulaire généralisée.

Des modifications hépatiques et rénales spécifiques surviennent également lors du développement d'une hémolyse aiguë due à une intoxication par des acides organiques, une solution de sulfate de cuivre, de l'hydrogène arsénié et à la consommation de champignons comestibles sous certaines conditions (morilles et gyromitra) mal cuits. La pathogenèse de cette néphrohépatopathie spécifique (néphrose hémoglobinurique aiguë et hépatose pigmentaire) n'est pas seulement due à l'hémolyse aiguë, mais aussi, dans une large mesure, à l'effet toxique direct de la substance chimique (toxine fongique) sur les organes parenchymateux.

Une autre variante de pathologie hépatique et rénale, sans modifications morphologiques spécifiques des organes parenchymateux, est la néphrohépatopathie aiguë non spécifique. Ces manifestations sont le plus souvent la conséquence d'un choc exotoxique, au cours duquel une altération de la circulation sanguine et lymphatique, ainsi qu'une hypoxémie, augmentent l'effet toxique de la substance chimique sur le foie et les reins. La néphrohépatopathie non spécifique survient également chez les patients atteints de maladies hépatiques et rénales chroniques (pyélonéphrite, lithiase urinaire, hépatite persistante, etc.). En cas de sensibilité accrue à la substance toxique, même une faible dose peut entraîner une insuffisance fonctionnelle des organes parenchymateux, sévère et difficile à traiter.

Le syndrome de compression positionnelle des tissus mous, sous forme de néphrose myoglobinurique et d'hépatose pigmentaire, présente un caractère spécifique et particulier des lésions rénales et hépatiques. L'apparition du syndrome est précédée d'une intoxication chimique (monoxyde de carbone, gaz d'échappement), d'éthanol et de psychotropes (narcotiques, tranquillisants, somnifères, etc.), substances qui inhibent l'activité du système nerveux central et conduisent à un état comateux. La compression par le poids du corps des muscles vasculaires striés et lisses atoniques chez un patient en position forcée et immobile, souvent avec un membre replié, entraîne des lésions des tissus mous, et en particulier des muscles striés. La myoglobine intracellulaire, la créatine, la bradykinine, le potassium et d'autres substances biologiquement actives pénètrent massivement dans la circulation sanguine. Les lésions non traumatiques des tissus mous entraînent une insuffisance rénale et hépatique aiguë. Le membre endommagé présente un aspect caractéristique dû à l'œdème: il est compacté et son volume est significativement augmenté. L'examen révèle une perte de sensibilité dans les sections distales. Les mouvements actifs sont généralement impossibles et les mouvements passifs sont fortement limités.

Le traitement du syndrome d'intoxication endogène dans l'insuffisance rénale et hépatique aiguë comprend deux étapes principales associées à des réactions compensatoires et adaptatives de l'organisme:

• Au stade de la compensation - l'utilisation de méthodes pour améliorer la détoxification naturelle et l'utilisation de médicaments, y compris des antidotes (unithiol), visant à réduire la formation et l'activité des endotoxines.
• Au stade de la décompensation - l'utilisation d'une détoxification complexe qui soutient l'activité fonctionnelle du foie et des reins pour éliminer du corps une large gamme de toxines endogènes, dont la formation est associée au PON.

L’amélioration de la détoxification naturelle comprend les méthodes suivantes:

• la diurèse forcée selon la méthode généralement acceptée est réalisée avec une fonction urinaire préservée des reins afin d'éliminer du corps les pigments biliaires de faible poids moléculaire et hydrosolubles, les substances toxiques d'origine protéique,
• la solution de lactulose est prescrite par voie orale à raison de 30 à 50 ml par jour pendant toute la période aiguë de la maladie pour réduire la teneur en ammoniac et autres substances toxiques d'origine protéique dans l'intestin, ainsi que pour améliorer le péristaltisme intestinal et accélérer l'élimination des substances toxiques du corps,
• Les entérosorbants sont utilisés pour fixer les endotoxines dans le tube digestif. Ils sont prescrits par voie orale, trois fois par jour, une heure avant les repas ou la prise de médicaments.
• Pour restaurer et préserver la structure des hépatocytes et des membranes cellulaires, et réguler le métabolisme protéique et lipidique, un traitement antioxydant et stabilisant les membranes est administré par administration de vitamine E, de phospholipides « essentiels », d'heptral, de glucocorticoïdes et de vitamines des groupes B, C et PP. Ces médicaments inhibent activement les processus radicaux libres dans les membranes des hépatocytes et des endothéliocytes, normalisent le métabolisme transcapillaire et les réactions d'oxydoréduction intracellulaires.
• La détoxification artificielle active combine des méthodes de dialyse-filtration et de détoxification par sorption. Elle est indiquée chez les patients souffrant d'insuffisance rénale et hépatique aiguë, lorsque des substances toxiques de faible, moyen et grand poids moléculaire sont détectées dans l'organisme à des concentrations élevées. Dans ce cas, le sang du patient passe d'abord dans une colonne contenant un sorbant, puis dans le dialyseur du « rein artificiel ».

Grâce à l'utilisation combinée de l'HDF et de l'hémosorption, le traitement vise à éliminer de l'organisme un large éventail de métabolites toxiques, de 60 à 20 000 daltons. L'association de ces deux méthodes permet d'obtenir une clairance de l'urée de 175 à 190 ml/min et de la créatinine de 190 à 250 ml/min. Dans les cas graves, le traitement est complété par une sorption plasmatique. L'utilisation des deux méthodes permet d'obtenir un effet détoxifiant plus marqué. Ainsi, l'élimination de l'urée, de la créatinine et de la bilirubine totale est 1,3 à 1,7 fois supérieure à celle de l'hémosorption. Cependant, l'impossibilité de générer un débit plasmatique supérieur à 150 ml/min dans le système extracorporel réduit considérablement l'effet détoxifiant global des procédures au niveau de l'organisme.

Ainsi, le traitement de l'insuffisance rénale et hépatique aiguë doit être strictement individualisé pour chaque patient. L'ampleur et la nature de la détoxification dépendent de l'état général du patient et des résultats des examens de laboratoire et instrumentaux. Une détoxification complète de l'organisme nécessite, par essence, une approche uniforme, combinant des mesures de détoxification directe avec la restauration des paramètres d'homéostasie perturbés. Dans ce cas, le choix de la méthode de détoxification est déterminé par sa compatibilité avec l'environnement biologique de l'organisme, ainsi que par les caractéristiques cinétiques des substances toxiques, liées à leur concentration initiale dans le sang et à leur distribution dans les organes et les tissus.

L'élimination des conditions de leur entrée dans le sang (nettoyage du tractus gastro-intestinal, désinfection des foyers septiques, élimination des tissus nécrotiques, restauration des fonctions hépatiques et rénales) est d'une importance décisive pour l'élimination des substances toxiques de l'organisme.

Il convient de noter que l'obtention d'un effet positif lors de l'utilisation de l'une des méthodes de correction biologique ci-dessus est associée au respect des spécificités de son utilisation (choix du temps et de la dose d'exposition, compatibilité avec d'autres mesures thérapeutiques).

Dans les cas de toxicose aiguë, les meilleurs résultats sont obtenus en cas d'utilisation précoce de méthodes de détoxification artificielle, ce qui permet, grâce à la mise en œuvre de leurs capacités préventives, de prévenir les complications de la maladie.

Une approche différenciée de la détoxification complexe du corps nous permet de modifier considérablement ce processus, de le rendre plus gérable et ainsi d’influencer considérablement les résultats du traitement.