Dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale est une méthode sûre et relativement peu coûteuse de traitement de suppléance rénale. La première tentative de remplacement de la fonction rénale par cette méthode chez un patient atteint d'insuffisance rénale aiguë a été réalisée par Ganter en 1923. La cavité abdominale est naturellement conçue comme un organe de réserve pour la détoxification. Le péritoine joue ici le rôle de membrane de dialyse semi-perméable, dont la surface correspond à la surface corporelle du patient, et le débit sanguin au débit sanguin rénal (1 200 ml/min). La clairance des substances de faible poids moléculaire en dialyse péritonéale est nettement inférieure à celle de l'hémodialyse. De plus, la dialyse péritonéale étant continue (24 heures sur 24), la clairance totale peut être supérieure à celle de l'hémodialyse intermittente.

Caractéristiques générales

La dialyse péritonéale se déroule selon les mêmes principes que la dialyse par membrane semi-perméable artificielle utilisant un appareil de type « rein artificiel »; dans ce cas, le péritoine agit comme une membrane naturelle. Parallèlement, les caractéristiques anatomiques et physiologiques du péritoine déterminent un certain nombre de différences fondamentales entre les capacités de la dialyse péritonéale et celles de l'hémodialyse:

• La présence de vaisseaux mésentériques dans le péritoine, qui drainent le sang des intestins vers le système porte du foie, augmente l'efficacité de la dialyse en cas d'intoxication orale par des médicaments hépatotropes.
• La présence d'une grande quantité de tissu adipeux dans la cavité abdominale crée les conditions d'une dialyse efficace des toxiques lipotropes qui se concentrent rapidement dans les dépôts graisseux (hydrocarbures chlorés, etc.) en raison de leur lavage direct avec le liquide de dialyse.
• La présence de ce que l'on appelle des trappes à certains endroits du péritoine offre la possibilité de dialyse non seulement des cristalloïdes, mais également des protéines de grande taille moléculaire, créant ainsi les conditions d'une dialyse efficace des substances toxiques qui se lient rapidement et fermement aux protéines plasmatiques.

Une diminution de la pression artérielle et l'acidose qui l'accompagne entraînent une augmentation de la perméabilité des parois capillaires, ce qui permet dans ces conditions de maintenir le processus de dialyse à un niveau suffisant.

La modification ciblée des propriétés physicochimiques des solutions de dialyse permet également d'améliorer l'efficacité de la dialyse péritonéale, compte tenu des caractéristiques similaires des substances toxiques. Les solutions de dialyse alcalines sont particulièrement efficaces en cas d'intoxication par des médicaments faiblement acides (barbituriques, salicylates, etc.), tandis que les solutions acides sont particulièrement efficaces en cas d'intoxication par des substances toxiques aux propriétés basiques faibles (chlorpromazine, etc.), ce qui entraîne une ionisation de la substance toxique, empêchant sa réabsorption dans le sang. Les solutions de dialyse neutres sont quant à elles particulièrement adaptées à l'élimination des substances toxiques aux propriétés neutres (FOI, etc.). La possibilité d'utiliser la dialyse péritonéale lipidique en cas d'intoxication par des médicaments liposolubles (dichloroéthane) est envisagée, et l'ajout de protéines (albumine) au liquide de dialysat peut augmenter l'excrétion de médicaments qui ont une capacité prononcée à se lier aux protéines (barbituriques à courte durée d'action, etc.), qui dépend de la sorption de la substance toxique à la surface de l'albumine, ce qui permet de maintenir un gradient de concentration important de la substance entre le plasma sanguin et la solution de dialysat jusqu'à ce que la surface de l'adsorbant soit complètement saturée.

En cas d'intoxication exogène aiguë, la méthode fractionnée de dialyse péritonéale est recommandée. Elle permet une élimination intensive des substances toxiques tout en garantissant un contrôle constant du volume de liquide de dialyse injecté et évacué, ainsi qu'un contact optimal avec le péritoine. De plus, la méthode fractionnée prévient efficacement les complications de la dialyse péritonéale, telles que les infections de la cavité abdominale, les pertes importantes de protéines, etc.

La méthode fractionnée consiste à suturer une fistule spéciale munie d'un ballonnet gonflable dans la cavité abdominale par laparotomie médiane inférieure, puis à insérer un cathéter perforé à travers la fistule, entre les couches péritonéales, permettant au dialysat de circuler dans les deux sens. La quantité de dialysat injectable simultanément dans la cavité abdominale étant limitée (moins de 2 litres), l'intensité de la DP est maintenue par un renouvellement régulier du dialysat à intervalles réguliers (exposition). Compte tenu de cette particularité méthodologique de la dialyse péritonéale, un choix judicieux de l'exposition permet également d'en accroître l'efficacité. Dans ce cas, l'exposition doit être telle qu'elle assure l'accumulation maximale de la substance toxique dans le dialysat. Une exposition prolongée au-delà de la période optimale entraîne une résorption, c'est-à-dire une rétrotransmission de la substance toxique dans le sang, ce qui réduit considérablement l'efficacité de l'opération.

Chez les patients atteints d'insuffisance rénale aiguë, l'efficacité de toute méthode de substitution de la fonction rénale dépend du débit d'ultrafiltration. En dialyse péritonéale, sa valeur dépend de la perméabilité du péritoine, de l'osmolarité et du temps d'exposition du dialysat, ainsi que de l'état hémodynamique. Avec des solutions dont l'osmolarité théorique peut atteindre 307 mOsm/l, le débit d'ultrafiltration ne dépasse pas 0,02 ml/kg x min. L'utilisation de solutions à osmolarité élevée (jusqu'à 511 mOsm/l) permet de l'augmenter à 0,06 ml/kg x min. Le principe de la dialyse péritonéale repose sur le transfert de masse par diffusion du liquide et des substances qu'il contient, depuis le lit vasculaire et les tissus environnants vers le dialysat, à travers une membrane semi-perméable: le péritoine. Le débit de diffusion dépend du gradient de concentration entre le sang et le dialysat, du poids moléculaire des substances et de la résistance du péritoine. Naturellement, plus le gradient de concentration est élevé, plus le taux de transport péritonéal est élevé, de sorte que des changements fréquents de dialysat dans la cavité péritonéale peuvent maintenir un niveau élevé de transfert de masse pendant la procédure.

Le taux d'ultrafiltration en dialyse péritonéale dépend de l'état hémodynamique et du traitement choisi pour l'insuffisance circulatoire. Théoriquement, le débit sanguin péritonéal est maintenu à un niveau satisfaisant même en cas de baisse de la pression artérielle systémique. Cependant, des troubles hémodynamiques sévères, une centralisation de la circulation sanguine et la perfusion de doses importantes de cardiotoniques et de vasopresseurs affectent négativement le débit sanguin péritonéal et le taux de transfert de masse. C'est pourquoi, malgré l'efficacité de la dialyse péritonéale chez les patients présentant une hémodynamique instable, son efficacité diminue naturellement chez ces patients.

De nombreuses cliniques à travers le monde privilégient la dialyse péritonéale « aiguë » comme traitement de suppléance rénale chez les nouveau-nés et les nourrissons, compte tenu des effets indésirables minimes de cette méthode sur les paramètres hémodynamiques, de l'absence d'accès vasculaire et de l'utilisation d'anticoagulation systémique. L'initiation précoce de la dialyse chez les enfants atteints d'insuffisance rénale aiguë ou de syndrome de défaillance multiviscérale permet de corriger rapidement le déséquilibre hydroélectrolytique, les troubles métaboliques, d'éliminer les toxines exogènes et endogènes, d'assurer un volume adéquat de perfusion-transfusion et un soutien nutritionnel pendant les traitements intensifs complexes.

D'un point de vue pratique, cette méthode est simple et accessible à toute unité de soins intensifs. Elle ne nécessite pas d'équipement complexe et coûteux, ni de personnel hautement qualifié. Cependant, malgré tous ses avantages en pédiatrie, il arrive parfois qu'une correction plus dynamique des troubles importants de l'équilibre hydro-électrolytique et métabolique soit nécessaire. En cas d'hypervolémie, d'œdème pulmonaire menaçant, d'hyperkaliémie critique et d'acidose lactique, ni les difficultés techniques, ni les problèmes d'accès vasculaire adéquat, ni de nombreux autres problèmes méthodologiques importants ne peuvent limiter l'utilisation des méthodes de détoxification extracorporelle chez l'enfant.

Technique de dialyse péritonéale en cas d'intoxication aiguë

Équipement	Fistule avec ballonnet gonflable, cathéter perforé (silicone, caoutchouc), récipients pour solution de dialysat
Réseau routier	La ligne d'entrée en forme de Y est connectée à un récipient de collecte de dialysat situé au-dessus du niveau du corps du patient, et la ligne de sortie est connectée à un récipient de collecte de dialysat situé en dessous du niveau du corps du patient.
Accès à la cavité abdominale	Laparotomie médiane inférieure, insertion par ponction d'un cathéter
Volume de solution de dialysat	1700-2000 ml, avec une tendance persistante à la rétention d'eau dans la cavité abdominale - 850-900 ml
Température de la solution de dialysat	38 0-38 5 C. En cas d'hypo- ou d'hyperthermie, la température de la solution de dialysat peut augmenter ou diminuer en conséquence dans un délai de 1 à 2 C.
Modes recommandés	Si une surveillance en laboratoire est possible, la dialyse péritonéale est arrêtée lorsque la substance toxique disparaît du dialysat retiré de la cavité abdominale. En l'absence de surveillance de laboratoire, la dialyse péritonéale est effectuée jusqu'à l'apparition de signes cliniques clairs d'amélioration de l'état du patient (en cas d'intoxication par des médicaments psychotropes et hypnotiques - l'apparition d'une soporisation superficielle), en cas d'intoxication par des hydrocarbures chlorés, FOI et autres poisons - au moins 6-7 quarts, et en cas d'intoxication par des médicaments psychotropes et hypnotiques, le nombre de quarts peut être porté à 20-30 pH du liquide de dialyse en cas d'intoxication par des phénothiazines, FOI et composés de métaux lourds et d'arsenic 7,1-7,2 - légèrement acide (ajout de 15-25 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4% à 800 ml de liquide de dialyse), en cas d'intoxication par le noxiron 7,4-7,45 - neutre (25-50 ml de solution de bicarbonate de sodium à 4%), et en cas d'intoxication par des barbituriques et autres poisons 8,0-8,5 - solution alcaline (150 ml de bicarbonate de sodium à 4 %). En cas d'intoxication par des composés de métaux lourds et de l'arsenic, 1 ml d'une solution d'unithiol à 5 % est ajouté à chaque renouvellement du dialysat. L'unithiol est également administré par voie intraveineuse en perfusion, à raison de 200 à 250 ml de solution à 5 % par jour. La durée d'exposition du dialysat à la cavité abdominale est de 20 minutes en cas d'intoxication par des hydrocarbures chlorés, des composés de métaux lourds et de l'arsenic; de 25 minutes en cas d'intoxication par l'iodure de potassium; de 30 minutes dans les autres cas.
Indications d'utilisation	Concentrations critiques en laboratoire dans le sang de poisons dialysables ayant une affinité prononcée pour les protéines Détoxification clinique (choc exotoxique, hémolyse prononcée, etc.), intoxication aux hydrocarbures chlorés, à l'aniline et autres poisons liposolubles à action hépatotrope
Contre-indications	Adhérences étendues dans la cavité abdominale. Foyers d'infection dans la cavité abdominale. Grossesse de plus de 15 semaines. Tumeurs déformant la cavité abdominale.

Contre-indications à la dialyse péritonéale

La dialyse péritonéale ne peut pas être réalisée après des chirurgies abdominales étendues, en présence de hernies diaphragmatiques ou inguinales, etc.

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Complications de la dialyse péritonéale

La complication la plus grave de la dialyse péritonéale est la péritonite. Jusqu'au milieu du siècle dernier, cette complication limitait considérablement l'utilisation de cette méthode en pratique clinique. Cependant, depuis les années 1970, avec l'introduction des cathéters en silicone souple, des solutions de dialyse industrielles, la modification des dispositifs de verrouillage des lignes de dialyse et le respect absolu des règles d'asepsie et de procédure, le risque de péritonite a considérablement diminué.

De plus, il existe un risque d'hypoprotéinémie, car la possibilité d'une perte de protéines lors de la dialyse péritonéale (jusqu'à 4 g/jour) a été prouvée, et d'hyperglycémie due à l'utilisation de solutions de dialysat à haute osmolarité (en raison de la forte concentration de glucose).

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