Traitements chirurgicaux de la douleur

Les méthodes chirurgicales de traitement des syndromes douloureux peuvent être divisées en trois groupes:

• anatomique;
• destructeur;
• méthodes de neuromodulation

Les opérations anatomiques comprennent la décompression, la transposition et la neurolyse. Si elles sont indiquées, elles sont souvent réalisées dès la première étape du traitement chirurgical et sont souvent dirigées vers la pathogénèse. Il est bien connu que le résultat fonctionnel le plus complet du traitement chirurgical de la névralgie du trijumeau est obtenu par la décompression microvasculaire de la racine du nerf trijumeau. Dans ce cas, cette opération est la seule justifiée sur le plan pathogénique et permet souvent d'éliminer complètement le syndrome douloureux. Les opérations anatomiques ont trouvé une large application dans le traitement chirurgical des syndromes tunnel. Des interventions « anatomiques » telles que la méningoradiculolyse, les laminectomies exploratrices avec excision des cicatrices et des adhérences, et notamment les opérations répétées de ce type, ont été pratiquement abandonnées dans les pays développés ces dernières années. Elles sont non seulement considérées comme inutiles, mais entraînent souvent la formation d'adhérences et de cicatrices encore plus graves.

Les opérations destructives sont des interventions sur différentes parties du système nerveux périphérique et central, dont le but est de couper ou de détruire les voies de sensibilité à la douleur et de détruire les structures qui perçoivent et traitent les informations de douleur dans la moelle épinière et le cerveau.

Auparavant, on pensait que la coupure des voies nociceptives ou la destruction des structures qui la perçoivent pouvait prévenir la progression de la douleur pathologique. De nombreuses années d'expérience dans l'utilisation des opérations destructrices ont montré que, malgré leur efficacité relativement élevée au début, les syndromes douloureux réapparaissent dans la plupart des cas. Même après des interventions radicales visant à détruire et à couper les voies nociceptives du cerveau et de la moelle épinière, une récidive du syndrome douloureux survient dans 60 à 90 % des cas. La destruction des structures nerveuses peut à elle seule entraîner la formation de GPUK et, plus important encore, contribuer à la propagation de l'activité pathologique des neurones aux niveaux supérieurs du système nerveux central, ce qui, en pratique, conduit à une récidive du syndrome douloureux sous une forme plus sévère. De plus, les opérations destructrices, en raison de leur irréversibilité, entraînent dans 30 % des cas de graves complications (parésie, paralysie, dysfonctionnement des organes pelviens, paresthésies douloureuses, voire dysfonctionnement des fonctions vitales).

Actuellement, dans les pays développés, les opérations destructives ne sont pratiquées que chez un nombre limité de patients, souffrant de douleurs chroniques sévères et pratiquement condamnés à l'échec, et ne répondant à aucun autre traitement. L'opération DREZ constitue une exception à cette règle. Il s'agit d'une section sélective des fibres sensitives au niveau de la zone d'entrée des racines postérieures dans la moelle épinière. Actuellement, les indications de l'opération DREZ se limitent aux cas de rupture préganglionnaire des troncs primaires du plexus brachial. Il convient de souligner la nécessité d'une sélection rigoureuse des patients pour cette intervention, car la « centralisation » de la douleur associée à des signes prononcés de désafférentation rend le pronostic de telles opérations extrêmement défavorable.

Neuromodulation – Méthodes d'action électrique ou médiatrice sur le système nerveux périphérique et/ou central, qui modulent les réactions motrices et sensorielles de l'organisme en restructurant les mécanismes d'autorégulation altérés du système nerveux central. La neuromodulation se divise en deux méthodes principales.

• neurostimulation - stimulation électrique (SE) des nerfs périphériques, de la moelle épinière et du cerveau;
• une méthode d'administration intrathécale dosée de médicaments à l'aide de pompes programmables (utilisée plus souvent pour les syndromes de douleur oncologique ou lorsque la neurostimulation est inefficace).

Dans le traitement des syndromes douloureux non oncologiques, les méthodes de neurostimulation sont le plus souvent utilisées, qui peuvent être divisées en:

• stimulation électrique de la moelle épinière;
• stimulation électrique des nerfs périphériques;
• stimulation électrique des structures cérébrales profondes;
• stimulation électrique du cortex central (moteur) du cerveau.

La plus courante des méthodes mentionnées ci-dessus est la stimulation médullaire chronique (SCMC). Son mécanisme d'action est le suivant:

1. blocage électrophysiologique de la conduction de l'influx douloureux;
2. production de médiateurs antinociceptifs (GABA, sérotonine, glycine, noradrénaline, etc.) et renforcement des influences descendantes du système antinociceptif;
3. vasodilatation périphérique due aux effets sur le système nerveux sympathique.

La plupart des auteurs identifient les principales indications suivantes pour la neurostimulation:

• Le syndrome de chirurgie du dos ratée (FBSS), qui se traduit par « syndrome de chirurgie de la colonne vertébrale ratée », est également appelé « syndrome post-laminectomie », « syndrome de chirurgie de la colonne vertébrale ratée », etc.
• douleur neuropathique due à une lésion d'un ou plusieurs nerfs périphériques (après des blessures et des dommages mineurs, des opérations, un pincement (compression) des tissus mous ou des troncs nerveux eux-mêmes, ainsi qu'en raison de troubles inflammatoires et métaboliques (polyneuropathie));
• syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de types I et II;
• névralgie post-herpétique;
• douleur du moignon après amputation;
• syndromes douloureux postopératoires - post-thoracotomie, post-mastectomie, post-laparotomie (sauf FBSS et post-amputation);
• douleurs dans les membres associées à une altération de la circulation périphérique (maladie de Raynaud, endartérite oblitérante, maladie de Buerger, syndrome de Leriche et autres);
• angine (l'implantation d'un système de stimulation chronique élimine non seulement la douleur, mais aussi sa cause - le spasme des vaisseaux coronaires et, par conséquent, l'ischémie, étant souvent une alternative aux opérations de pontage);
• en cas de douleurs pelviennes, la méthode HSSM est moins efficace, cependant, c'est la stimulation chronique (de la moelle épinière ou des branches du plexus sacré) qui s'avère souvent efficace dans les cas où les méthodes conservatrices sont impuissantes, et une intervention chirurgicale directe sur les organes pelviens n'est pas indiquée;
• Douleurs de désafférentation des membres, par exemple en cas de lésions postganglionnaires du plexus brachial ou de lésions partielles de la moelle épinière. Contrairement aux lésions postganglionnaires, la douleur due à la rupture préganglionnaire des branches du plexus brachial est beaucoup moins sensible à la stimulation électrique de la moelle épinière. La chirurgie DREZ reste une intervention efficace dans ce cas. Cependant, compte tenu des inconvénients des interventions destructives décrits précédemment, il est conseillé de la pratiquer en cas d'échec de l'électrostimulation chronique. Le développement des méthodes de neurostimulation, et notamment l'émergence de la méthode de stimulation électrique chronique du cortex cérébral, a remis en question le recours aux opérations DREZ ou l'inefficacité de la HSSM.

Actuellement, la stimulation électrique du cortex moteur cérébral peut constituer une alternative non destructive aux opérations DREZ. Les principaux critères de sélection des patients sont les suivants:

• gravité du syndrome douloureux et son impact sur la qualité de vie (sur une échelle visuelle analogique de 5 points et plus);
• inefficacité des médicaments et autres méthodes de traitement conservateur (plus de 3 mois);
• absence d’indications d’intervention chirurgicale directe (opérations anatomiques);
• résultats positifs des tests de stimulation électrique.

Les principales contre-indications à la neurostimulation sont les suivantes:

• pathologie somatique concomitante sévère;
• dépendance incurable aux drogues;
• des antécédents de tentatives de suicide accompagnant une pathologie mentale grave;
• troubles mentaux avec des signes évidents de somatisation;
• déficience intellectuelle du patient empêchant l'utilisation du système de stimulation électrique.

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