Méthodes chirurgicales de traitement de la douleur

Les méthodes chirurgicales de traitement des syndromes douloureux peuvent être divisées en trois groupes:

• anatomique;
• destructeur
• méthodes de neuromodulation

Les opérations anatomiques sont représentées par la décompression, la transposition et la neurolyse. En présence d'indications, ils sont plus souvent réalisés au premier stade du traitement chirurgical et sont dans de nombreux cas dirigés pathogéniquement. Il est bien connu que le résultat fonctionnel le plus complet du traitement chirurgical de la névralgie du trijumeau est atteint par la décompression microvasculaire de la racine du nerf spinal. Cette opération est dans ce cas la seule pathogéniquement corroborée et permet souvent d'éliminer complètement le syndrome douloureux.Une large application des opérations anatomiques a été trouvée dans le traitement chirurgical des syndromes tunnel. De telles opérations «anatomiques» comme la méningoradiculolyse, les laminectomies exploratrices avec excision des cicatrices et des adhérences, en particulier des opérations répétées de ce genre, n'ont pas été pratiquées dans les pays développés du monde ces dernières années. Ils sont considérés comme non seulement inutiles, mais provoquent souvent la formation d'adhérences et de cicatrices encore plus grossières.

Les opérations destructrices sont des interventions dans divers services du système nerveux périphérique et central, dont le but est de couper ou détruire les voies de sensibilité à la douleur et de destruction des structures qui perçoivent et traitent les informations sur la douleur dans la moelle épinière et le cerveau.

Auparavant, on croyait que couper les voies de la sensibilité à la douleur ou la rupture des structures qui le perçoivent peut prévenir et la pathogenèse de la douleur. De nombreuses années d'expérience dans l'utilisation des opérations destructrices ont montré que, malgré leur efficacité suffisamment élevée au début, les syndromes douloureux se reproduisent dans la plupart des cas. Même après des interventions radicales visant à détruire et traverser les voies nociceptives du cerveau et de la moelle épinière, un syndrome de rechute de la douleur survient dans 60 à 90% des cas. La destruction des structures nerveuses en soi peut conduire à la GPUV de formation, et, plus important encore, contribuer à la propagation de l'activité pathologique des neurones du plus « plancher » du système nerveux central, ce qui en pratique conduit à une récidive de la douleur d'une manière plus brutale. De plus, les opérations destructrices dues à leur irréversibilité dans 30% des cas provoquent des complications sévères (parésie, paralysie, dysfonctionnement des organes pelviens, paresthésies douloureuses et même perturbations des fonctions vitales).

Actuellement, dans les pays développés du monde, les opérations destructrices ne sont utilisées que pour un nombre limité de patients condamnés à des formes sévères de douleur chronique qui ne peuvent être contrôlées par aucune autre méthode d'influence. L'exception à cette règle est l'opération DREZ. C'est une section sélective des fibres sensibles dans la zone de l'entrée des racines postérieures dans la moelle épinière. Actuellement, les indications pour les opérations de DREZ sont limitées aux cas de déchirure préganglionnaire des troncs primaires du plexus brachial. Il convient de souligner la nécessité d'une sélection rigoureuse des patients pour cette opération, étant donné que la «centralisation» de la douleur avec la présence de signes prononcés de désafférentation rend la prévision de telles opérations extrêmement défavorable.

Neuromodulation - méthodes d'action électrique ou médiateur sur le système nerveux périphérique et / ou central, qui modulent les réponses motrices et sensorielles du corps en restructurant les mécanismes perturbés d'autorégulation du système nerveux central. La neuromodulation est divisée en deux méthodes principales

• Neurostimulation - stimulation électrique (ES) des nerfs périphériques, de la moelle épinière et du cerveau;
• méthode d'administration intrathécale dosée de médicaments, à l'aide de pompes programmables (souvent utilisées dans les syndromes douloureux cancéreux ou dans la neurostimulation inefficace).

Dans le traitement des syndromes de douleur non oncologiques, les méthodes de neurostimulation sont plus souvent utilisées, qui peuvent être divisées en:

• stimulation électrique de la moelle épinière;
• stimulation électrique des nerfs périphériques;
• stimulation électrique des structures profondes du cerveau;
• stimulation électrique du cortex central (moteur) du cerveau.

La plus commune des méthodes énumérées ci-dessus est la stimulation chronique de la moelle épinière (CVCM). Le mécanisme d'action de CCSS:

1. blocage électrophysiologique des impulsions de la douleur;
2. le développement de médiateurs de l'antinociception (GABA, sérotonine, glycine, noradrénaline, etc.) et l'intensification des influences descendantes du système antinociceptif;
3. vasodilatation périphérique, en raison de l'impact sur le système nerveux sympathique.

La plupart des auteurs distinguent les principales indications suivantes pour la neurostimulation:

• Échec de retour du syndrome de la chirurgie « (FBSS), ce qui se traduit par un syndrome » a échoué la chirurgie de la colonne vertébrale, « il est aussi appelé » syndrome postlaminektomicheskim « » syndrome de la chirurgie dos, etc. « ;
• la douleur neuropathique dans les lésions d'un ou plusieurs nerfs périphériques (après des blessures légères et les dommages, les opérations, piégeage (compression) des tissus mous ou les racines nerveuses elles-mêmes, mais aussi en raison de troubles inflammatoires et métaboliques (polyneuropathie));
• syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type I et II;
• névralgie post-greffe;
• douleur post-amputation du moignon;
• syndromes douloureux postopératoires - post-thoracotomiques, postmastectomiques, post-laparotomiques (sauf pour le syndrome FBSS et post-mutation);
• la douleur dans les extrémités associées à une circulation périphérique altérée (maladie de Raynaud, endartérite oblitérante, maladie de Buerger, syndrome de Lerish et autres);
• l'angine (l'implantation d'un système de stimulation chronique, ne se demande pas seulement la douleur, mais aussi sa cause - le spasme des vaisseaux coronaires et par conséquent l'ischémie, souvent une alternative aux opérations de manœuvre);
• la douleur pelvienne à HSSM procédé est moins efficace, mais il est une stimulation chronique (moelle épinière ou branches du plexus sacral) est souvent efficace dans les cas où les méthodes conservatrices impuissants, et une intervention chirurgicale directe sur les organes pelviens ne sont pas représentés;
• Deafferentation douleur dans les extrémités, par exemple, avec la défaite du type plexus brachial postganglionic ou dommages partiels à la moelle épinière. La douleur due au décollement préganglionnaire du plexus brachial, contrairement aux lésions postganglionnaires, est bien pire que la stimulation électrique de la moelle épinière. Le fonctionnement efficace dans ce cas reste l'opération DREZ. Cependant, compte tenu des inconvénients décrits ci-dessus des interventions destructrices, il est souhaitable de l'effectuer en cas de résultats infructueux de l'électrostimulation chronique. Le développement ultérieur des méthodes de neurostimulation et, en particulier, l'émergence de la méthode de stimulation électrique chronique du cortex central du cerveau a provoqué l'utilisation des opérations DREZ ou l'inefficacité de la HRSSM

À l'heure actuelle, la stimulation électrique du cortex moteur du cerveau peut être une alternative non destructive aux opérations de DREZ. Les principaux critères de sélection des patients sont:

• la gravité du syndrome douloureux et son impact sur la qualité de vie (sur une échelle visuelle analogique de 5 points et plus);
• inefficacité des méthodes médicales et autres de traitement conservateur (plus de 3 mois);
• absence d'indications pour une intervention chirurgicale directe (pour les opérations anatomiques);
• résultats positifs de la stimulation électrique de test.

Les principales contre-indications à la neurostimulation sont les suivantes:

• pathologie somatique concomitante grave;
• dépendance non médicamenteuse;
• présence dans l'anamnèse de tentatives suicidaires accompagnant une pathologie mentale grave;
• les troubles mentaux avec des signes évidents de somatisation;
• limitation intellectuelle du patient, empêchant l'utilisation du système pour la stimulation électrique.

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