Traitement de la dépression et de l'anxiété avec mal de dos
Dernière revue: 19.10.2021
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Selon la première demande de soins médicaux, jusqu'à 80% des patients souffrant de dépression présentent des plaintes de nature purement somatique, par exemple des maux de tête, des douleurs abdominales, des douleurs musculaires dans le dos, des articulations et le cou. La question se pose de savoir pourquoi ces manifestations somatiques communes dans la dépression n'ont pas été reflétées de manière adéquate dans les directives pour le diagnostic de cette maladie, bien que dans de nombreux cas, elles puissent être les seuls signes d'un trouble dépressif.
Une raison possible à cela est que ces plaintes sont généralement attribuées à une maladie physique, en particulier dans la pratique thérapeutique. Dans le cas où les plaintes se limitent à une fatigue accrue, à une perte de force et à des manifestations somatiques morbides, et où les symptômes affectifs et végétatifs sont absents, de nombreux médecins sont souvent enclins à rechercher la pathologie somatique. À son tour, la suspicion de la présence d'un trouble dépressif ou d'anxiété chez un patient survient habituellement à condition que ses plaintes soient principalement psychologiques ou émotionnelles. Une autre erreur fréquente est liée au fait que comme objectif dans la thérapie des patients souffrant de dépression, une simple amélioration de la condition est choisie, plutôt que d'atteindre la rémission. Actuellement, la norme recommandée pour aider les patients souffrant de dépression est d'éliminer complètement tous les symptômes: non seulement émotionnels, végétatifs, mais aussi des manifestations somatiques douloureuses de cette maladie.
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Les antidépresseurs constituent le groupe de médicaments psychotropes qui se développe le plus rapidement. Il suffit de donner quelques chiffres. Ainsi, au cours des 15 dernières années, 11 antidépresseurs innovants ont été enregistrés, y compris la venlafaxine et la duloxétine au cours des deux dernières années.
Actuellement alloué au moins 10 classes différentes d'antidépresseurs, monoamine basée sur la théorie. Elles sont regroupées en fonction de leur structure chimique - les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, l'imipramine, la clomipramine, etc.), mécanisme spécifique ou sélectif d'action - inhibiteurs de la MAO (IMAO - phenelzine), les inhibiteurs réversibles de type MAO A (moclobémide, pirlindol), les inhibiteurs inverses sélectifs sérotonine (fluvoxamine, la fluoxétine, la paroxétine, la sertraline, le citalopram, l'escitalopram), des inhibiteurs de réabsorption de noradrenaline (sélectifs de réboxétine), stimulants de la recapture de la sérotonine (tianeptine) recaptage ngibitory de la sérotonine et la noradrénaline (venlafaxine, la duloxétine), les inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine (bupropion), noradrénergiques et sérotonergiques spécifiques (mirtazapine) et les antagonistes et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (de la néfazodone).
De nombreuses études ont montré que les antidépresseurs à double action (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) utilisés pour traiter la dépression, peuvent également être efficaces dans le traitement de médicaments contre la douleur chronique à double action, tels que les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, la clomipramine) et la venlafaxine, ou une combinaison d'antidépresseurs avec effet sérotoninergique et noradrénergique, a démontré une plus grande efficacité du traitement par rapport aux antidépresseurs agissant de préférence un système de neurotransmetteur.
Un double effet (sérotoninergique et noradrénergique) entraîne un effet plus prononcé dans le traitement de la douleur chronique. La sérotonine et la norépinéphrine participent à la maîtrise de la douleur par les voies descendantes de la sensibilité à la douleur (ANCS). Ceci explique l'intérêt des antidépresseurs à double action pour le traitement de la douleur chronique. Le mécanisme d'action exact par lequel les antidépresseurs provoquent un effet analgésique reste inconnu. Cependant, les antidépresseurs avec un double mécanisme d'action ont un effet analgésique plus long que les antidépresseurs, qui n'affectent qu'un seul des systèmes monoaminergiques.
Le plus efficace dans le traitement de patients souffrant de douleur chronique ont montré les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline) et de la noradrénaline et de la sérotonine inhibiteurs de la recapture (venlafaxine, la duloxétine), et leur effet analgésique est considérée comme étant non directement liée à leurs propriétés antidépressives.
La plus grande préférence pour le traitement des syndromes douloureux est donnée à l'amitriptyline. Cependant, il a une quantité importante de contre-indications. Le principal mécanisme d'action des antidépresseurs tricycliques consiste à bloquer la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, ce qui augmente leur nombre dans la fente synaptique et renforce l'effet sur les récepteurs postsynaptiques. En outre, l'amitriptyline est capable de bloquer les canaux sodiques des fibres nerveuses périphériques et des membranes neuronales, ce qui peut supprimer la génération ectopique d'impulsions et une diminution de l'excitabilité neuronale. L'effet secondaire des antidépresseurs tricycliques est dû au blocage des récepteurs bêta-adrénergiques, antihistaminiques (HI) et acétylcholine, ce qui limite considérablement leur utilisation, en particulier chez les patients âgés.
Ils ont également des interactions indésirables avec les analgésiques opioïdes, les inhibiteurs de la MAO, les anticoagulants, les antiarythmiques, etc.). Il a été démontré que l'amitriptyline est très efficace dans les syndromes de douleur neuropathique aiguë et chronique, ainsi que dans les douleurs chroniques au dos, la fibromyalgie. La dose efficace du médicament pour le traitement de la douleur peut être inférieure à la dose utilisée pour traiter la dépression.
La venlafaxine a récemment été largement utilisée pour traiter les syndromes douloureux, associés à la dépression et sans elle. La venlafaxine à petites doses inhibe la recapture de la sérotonine et la noradrénaline supérieure. Le principal mécanisme analgésique de la venlafaxine est dû à son interaction avec les adrénorécepteurs alpha2 et bêta2. Modulant l'activité du système antinociceptif (noyau de la veine, substance grise péri-acéductale, tache bleue). À ce jour, des preuves convaincantes ont été accumulées de l'efficacité clinique élevée de la venlafaxine dans le traitement de divers syndromes douloureux. Des études cliniques indiquent que la venlafaxine est un bon traitement pour les patients souffrant de syndromes de douleur chronique au sein d'un grand trouble anxieux dépressif ou généralisé. Ceci est important, puisque plus de 40% des patients avec un trouble dépressif majeur ont au moins un symptôme de douleur (maux de tête, maux de dos, douleurs articulaires, douleurs dans les extrémités ou douleur dans le tractus gastro-intestinal). L'utilisation de la venlafaxine permet de réduire à la fois le niveau de dépression et la sévérité des manifestations douloureuses. La venlafaxine-XR est prescrite pour les troubles dépressifs généralisés d'anxiété et d'anxiété généralisée à des doses de 75 à 225 mg / jour. Chez certains patients, de faibles doses de venlafaxine peuvent être efficaces. Le traitement peut commencer avec 37,5 mg / jour avec une augmentation progressive de la dose de 4-7 jours à 75 mg / jour.
Des études ont montré que l'effet analgésique de la venlafaxine est dû à des mécanismes non associés à la dépression, c'est pourquoi la venlafaxine s'est révélée efficace dans les syndromes douloureux non associés à la dépression et à l'anxiété. Bien que les indications de la venlafaxine pour la douleur chronique n'aient pas encore été incluses dans l'instruction pour son utilisation, les données disponibles indiquent que dans la plupart des syndromes de douleur, une dose de 75-225 mg / jour est efficace. Les données provenant d'essais contrôlés randomisés ont montré que le soulagement de la douleur se produit 1-2 semaines plus tard. Après le début du traitement. Certains patients nécessitent un traitement de 6 semaines pour obtenir un bon effet analgésique de la venlafaxine.