Traiter la dépression et l'anxiété en cas de mal de dos

Selon les demandes des médecins généralistes, jusqu'à 80 % des patients souffrant de dépression présentent des symptômes exclusivement somatiques, tels que des maux de tête, des douleurs abdominales, des douleurs musculaires au niveau du dos, des articulations et de la nuque. La question se pose alors de savoir pourquoi les manifestations somatiques douloureuses, si fréquentes dans la dépression, ne sont pas suffisamment prises en compte dans les recommandations diagnostiques de cette maladie, alors qu'elles peuvent souvent être les seuls signes d'un trouble dépressif.

Une explication possible est que ces plaintes sont généralement attribuées à une maladie somatique, notamment en pratique thérapeutique. Lorsque les plaintes se limitent à une fatigue accrue, une perte de force et des manifestations somatiques douloureuses, sans symptômes affectifs et végétatifs évidents, de nombreux médecins sont enclins à une recherche souvent épuisante d'une pathologie somatique. De même, la suspicion d'un trouble dépressif ou anxieux survient généralement lorsque les plaintes sont principalement d'ordre psychologique ou émotionnel. Une autre erreur fréquente est de considérer que l'objectif du traitement des patients souffrant de dépression est la simple amélioration de leur état, plutôt que la rémission. Actuellement, la norme de soins recommandée pour les patients dépressifs est la disparition complète de tous les symptômes: non seulement les manifestations émotionnelles et végétatives, mais aussi les manifestations somatiques douloureuses de la maladie.

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Les antidépresseurs constituent le groupe de médicaments psychotropes qui connaît la croissance la plus rapide. Quelques chiffres suffisent. Ainsi, au cours des 15 dernières années, 11 antidépresseurs innovants ont été homologués, dont la venlafaxine et la duloxétine ces deux dernières années.

Actuellement, au moins 10 classes différentes d’antidépresseurs ont été identifiées, sur la base de la théorie de la monoamine. Ils sont regroupés en fonction de leur structure chimique - antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, mélipramine, clomipramine, etc.), mécanisme d'action spécifique ou sélectif - inhibiteurs de la MAO (IMAO - phénelzine), inhibiteurs réversibles de la MAO de type A (moclobémide, pirlindole), inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (fluvoxamine, fluoxétine, paroxétine, sertraline, citalopram, escitalopram), inhibiteurs sélectifs de la recapture de la noradrénaline (réboxétine), stimulants sélectifs de la recapture de la sérotonine (tianeptine), inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine (venlafaxine, duloxétine), inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la dopamine (bupropion), antagonistes noradrénergiques et sérotoninergiques spécifiques (mirtazapine) et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (néfazodone).

De nombreuses études ont montré que les antidépresseurs à double action (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline) utilisés pour traiter la dépression peuvent également être efficaces dans le traitement de la douleur chronique; les médicaments à double action tels que les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine) et la venlafaxine, ou les combinaisons d'antidépresseurs ayant des effets sérotoninergiques et noradrénergiques, ont démontré une plus grande efficacité thérapeutique que les antidépresseurs qui agissent principalement sur un système de neurotransmetteurs.

La double action (sérotoninergique et noradrénergique) se traduit également par un effet plus prononcé dans le traitement de la douleur chronique. La sérotonine et la noradrénaline participent toutes deux au contrôle de la douleur via les voies descendantes de la douleur (DPP). Ceci explique l'intérêt des antidépresseurs à double action pour le traitement de la douleur chronique. Le mécanisme exact par lequel les antidépresseurs produisent un effet analgésique reste inconnu. Cependant, les antidépresseurs à double action ont un effet analgésique plus durable que les antidépresseurs qui n'agissent que sur l'un des systèmes monoaminergiques.

Les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (venlafaxine, duloxétine) ont montré la plus grande efficacité dans le traitement des patients souffrant de douleurs chroniques, et leur effet analgésique ne semble pas être directement lié à leurs propriétés antidépressives.

L'amitriptyline est le médicament le plus utilisé pour traiter les syndromes douloureux. Cependant, elle présente de nombreuses contre-indications. Le principal mécanisme d'action des antidépresseurs tricycliques est de bloquer la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, ce qui augmente leur concentration dans la fente synaptique et renforce leur effet sur les récepteurs postsynaptiques. De plus, l'amitriptyline est capable de bloquer les canaux sodiques des fibres nerveuses périphériques et des membranes neuronales, ce qui permet de supprimer la génération ectopique d'influx nerveux et de réduire l'excitabilité neuronale. Les effets secondaires des antidépresseurs tricycliques sont dus au blocage des récepteurs bêta-adrénergiques, antihistaminiques (HI) et de l'acétylcholine, ce qui limite considérablement leur utilisation, notamment chez les patients âgés.

Ils présentent également des interactions indésirables avec les analgésiques opioïdes, les inhibiteurs de la MAO, les anticoagulants, les antiarythmiques, etc. L'amitriptyline s'est révélée très efficace dans les syndromes douloureux neuropathiques aigus et chroniques, ainsi que dans les douleurs dorsales chroniques et la fibromyalgie. La dose efficace du médicament pour le traitement du syndrome douloureux peut être inférieure à celle utilisée pour traiter la dépression.

La venlafaxine a récemment été largement utilisée pour traiter les syndromes douloureux, qu'ils soient associés ou non à la dépression. À faible dose, la venlafaxine inhibe la recapture de la sérotonine et, à dose plus élevée, celle de la noradrénaline. Le principal mécanisme analgésique de la venlafaxine repose sur son interaction avec les récepteurs alpha2 et bêta2 adrénergiques, modulant l'activité du système antinociceptif (noyaux du raphé, substance grise périaqueducale, point bleu). À ce jour, des données convaincantes ont été accumulées sur la grande efficacité clinique de la venlafaxine dans le traitement de divers syndromes douloureux. Des études cliniques indiquent que l'utilisation de la venlafaxine est une méthode de traitement efficace pour les patients souffrant de syndromes douloureux chroniques dans le contexte d'un trouble dépressif majeur ou d'un trouble d'anxiété généralisée. Ceci est important car plus de 40 % des patients atteints d'un trouble dépressif majeur présentent au moins un symptôme douloureux (céphalées, douleurs dorsales, douleurs articulaires, douleurs des extrémités ou douleurs gastro-intestinales). L'utilisation de venlafaxine peut réduire à la fois le niveau de dépression et l'intensité de la douleur. La venlafaxine XR est prescrite pour le trouble dépressif majeur, le trouble d'anxiété généralisée et le trouble d'anxiété sociale, à des doses de 75 à 225 mg/jour. Chez certains patients, de faibles doses de venlafaxine peuvent être efficaces. Le traitement peut être débuté à 37,5 mg/jour, puis augmenté progressivement sur 4 à 7 jours jusqu'à 75 mg/jour.

Les études menées ont montré que l'effet analgésique de la venlafaxine est dû à des mécanismes indépendants de la dépression. À cet égard, la venlafaxine s'est également avérée efficace dans les syndromes douloureux non liés à la dépression et à l'anxiété. Bien que les indications d'utilisation de la venlafaxine dans le traitement de la douleur chronique ne soient pas encore incluses dans la notice d'utilisation, les données disponibles indiquent qu'une dose de 75 à 225 mg/jour est efficace dans la plupart des syndromes douloureux. Les données d'études randomisées contrôlées ont montré que la douleur est soulagée une à deux semaines après le début du traitement. Certains patients nécessitent un traitement de six semaines pour obtenir un bon effet analgésique de la venlafaxine.