Malformations de la cloison nasale: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les défauts de développement de la cloison nasale se manifestent par sa courbure.

Presque toutes les personnes en bonne santé présentent des déviations de la cloison nasale, qui ne provoquent toutefois aucune gêne. Seules les courbures de la cloison nasale qui perturbent la respiration nasale normale et entraînent des affections du nez, des sinus paranasaux et des oreilles sont pathologiques. Les déformations de la cloison nasale peuvent être extrêmement diverses; on distingue notamment des épaississements, divers types de courbures, des déformations épineuses et en peigne, des courbures en C ou en S, ainsi que diverses combinaisons de ces déformations.

Les courbures peuvent être localisées dans toutes les sections de la cloison nasale, bien qu'elles soient beaucoup plus rares dans les sections postérieures. On observe parfois des courbures sous forme de fracture, lorsque la partie supérieure est courbée en angle par rapport à la partie inférieure. Des épaississements en forme de pointes et de crêtes se situent généralement sur la partie convexe de la cloison nasale, principalement à la jonction du cartilage avec le bord supérieur du vomer. Chez les enfants de moins de 7 ans, la courbure de la cloison nasale est rare, bien que le rhinologue français M. Chatelier ait affirmé en avoir observé une même chez l'embryon. Le développement de la courbure de la cloison nasale débute vers 5-7 ans et se poursuit jusqu'à 20 ans, lorsque le développement du squelette osseux de la région maxillo-faciale prend fin.

La déviation de la cloison nasale s'explique par la croissance inégale du cartilage de la cloison nasale et de son ossature, formée par la voûte et le plancher de la fosse nasale: alors que le squelette osseux se développe plutôt lentement, le cartilage le dépasse et, du fait de l'espace fermé, se courbe pendant la croissance. Une autre cause de courbure de la cloison nasale peut être une blessure à la naissance ou une contusion postnatale, entraînant une fracture des cartilages.

Le type le plus courant de déformation de la cloison nasale est la courbure dite essentielle de la cloison nasale, sur l'apparition de laquelle il existe diverses théories.

La théorie rhinologique explique la courbure de la cloison nasale chez les enfants présentant une respiration nasale altérée, ce qui entraîne le développement d'une voûte gothique du palais dur, qui exerce une pression sur la cloison nasale et la courbe. Les auteurs de cette théorie en concluent qu'avec une restauration rapide de la respiration nasale (adénotomie), la courbure de la cloison nasale ne se produit pas.

La théorie des déviations congénitales de la cloison nasale explique cette dysgénésie par une prédisposition héréditaire aux déformations de la cloison nasale. Cette théorie est corroborée par les observations cliniques correspondantes.

Théorie biologique selon laquelle la courbure de la cloison nasale se produit uniquement chez l'homme en raison de l'adoption d'une position verticale au cours de l'évolution et de l'augmentation de la masse cérébrale, dont la pression sur la base du crâne, et en particulier sur le fond de la fosse crânienne antérieure, entraîne une déformation de la cloison nasale. Les auteurs de cette théorie voient une confirmation dans le fait que 90 % des singes ont une cloison nasale normale et non courbée.

La théorie de la genèse rachitique des déviations de la cloison nasale explique ce défaut par des troubles primaires du processus d'ostéogenèse et des dysplasies morphologiques correspondant à cette maladie.

La théorie dentaire voit la cause de la courbure de la cloison nasale dans des troubles du développement de la région maxillo-faciale (sous-développement de la mâchoire supérieure, palais dur haut, présence de dents surnuméraires, ce qui conduit finalement à une déformation des structures endonasales).

Symptômes et évolution clinique. La principale manifestation primaire d'une courbure pathologique de la cloison nasale est une altération de la respiration nasale, unilatérale ou bilatérale, pouvant également entraîner une altération de la fonction olfactive. Une aération anormale de la cavité nasale entraîne des modifications secondaires de la circulation sanguine dans les cornets nasaux, une congestion, un gonflement, des troubles trophiques, pouvant aller jusqu'au développement de diverses maladies non inflammatoires puis inflammatoires de la cavité nasale et des sinus paranasaux (hypertrophie des cornets, polypes nasaux, sinusite). La rhinoscopie révèle diverses formes de courbure de la cloison nasale. Généralement, du côté concave de la cloison nasale déviée, on observe une hypertrophie compensatrice du cornet inférieur ou moyen, correspondant à cette concavité. Les crêtes et les épines de contact de la cloison nasale, en appui contre les cornets nasaux, irritent les fibres nerveuses sensitives et autonomes, abondamment représentées dans la muqueuse nasale. Celle-ci est à l'origine de troubles vasomoteurs de la cavité nasale, puis de troubles trophiques de ses structures anatomiques. L'évolution clinique de la courbure de la cloison nasale peut se faire selon deux axes: adaptation à ce défaut avec des courbures modérément compensées, lorsqu'une respiration mixte (orale et nasale) est possible, et inadaptation à ce défaut, lorsque la respiration nasale est absente et que la courbure de la cloison nasale provoque des réactions réflexes locales et générales. En cas d'inadaptation, le risque de complications est élevé.

Complications. Les déviations de la cloison nasale peuvent provoquer et entretenir des processus inflammatoires locaux, proches et distants. En empêchant l'aération et le drainage du nez et des sinus paranasaux, les déformations de la cloison nasale contribuent à la chronicité de la rhinite aiguë, créant ainsi les conditions propices au développement de la sinusite et de son évolution chronique, aux dysfonctionnements du conduit auditif et aux maladies inflammatoires de l'oreille moyenne. En raison de la respiration buccale constante, les pharyngites et les amygdalites aiguës deviennent fréquentes, se transformant en formes chroniques. Une respiration nasale altérée prive le nez de fonctions importantes, telles que la désinfection, l'hydratation et le réchauffement de l'air inspiré, ce qui contribue au développement de laryngites aiguës et chroniques, de trachéites et de maladies inflammatoires des voies respiratoires inférieures.

Le traitement des déviations de la cloison nasale est exclusivement chirurgical et concerne les cas où elles décompensent la fonction respiratoire, notamment lorsque l'une ou l'autre des complications mentionnées ci-dessus est déjà apparue. Cependant, en cas de complications caractérisées par des processus inflammatoires purulents (sinusite purulente chronique, amygdalite chronique, salpingo-otite et inflammation purulente de l'oreille moyenne, etc.), avant de procéder à la correction chirurgicale des déformations de la cloison nasale, il est nécessaire de désinfecter tous les foyers d'infection mentionnés ci-dessus. Les maladies dentaires (caries, pyorrhée gingivale, parodontite, etc.) constituent également des contre-indications aux interventions chirurgicales sur la cloison nasale. Elles nécessitent également une désinfection préopératoire.

La méthode et l'étendue de l'intervention chirurgicale dépendent du type de déformation de la cloison nasale. En présence d'épines, d'éperons ou de petites crêtes, on se limite à l'ablation du sous-périchondre (cristotomie). En cas de courbures importantes (en C, en S ou angulaires) s'étendant à une grande partie de la cloison nasale, on a recours à la résection de la cloison nasale selon Killian, qui consiste à retirer la quasi-totalité du cartilage. Ce type d'intervention est radical et entraîne souvent une atrophie ultérieure de la muqueuse de la cloison nasale, pouvant aller jusqu'à sa perforation spontanée, due à l'absence de cartilage, qui semble jouer non seulement un rôle de soutien, mais aussi une fonction trophique.

Français À cet égard, VI Voyachek (1953) a écrit: « Les auteurs étrangers, au contraire, ont proposé de retirer toutes les parties squelettiques du septum, ce qui était désavantageux à plusieurs égards (le septum était souvent rendu flottant, des perforations se formaient, la possibilité d'une intervention supplémentaire en cas de succès partiel était exclue, etc.). De plus, lorsque seule une simple mobilisation du septum est nécessaire, la résection de ses parties squelettiques n'est en aucun cas justifiée. » On ne peut qu'être d'accord avec cette dernière affirmation, car, bien qu'elle concerne un cas particulier, elle reflète le concept universel de l'éminent scientifique sur le principe doux en chirurgie ORL.

Pour éliminer cette complication, V. I. Voyachek a proposé un « redressement sous-muqueux », ou mobilisation sous-muqueuse du squelette de la cloison nasale. Cette technique consiste à séparer unilatéralement la muqueuse et le périchondre du cartilage, puis à les dissectionner en plusieurs disques du côté séparé, sans sectionner la muqueuse et le périchondre du côté opposé. Cette manipulation rend la cloison nasale mobile et permet une correction (redressement), réalisée par « pression du dilatateur nasal » sur les parties incurvées de la cloison nasale devenues mobiles. La fixation de la cloison nasale ainsi redressée est réalisée à l'aide d'un tamponnement à anse serrée pendant 48 heures, puis remplacée par un tamponnement plus léger, changé quotidiennement pendant 3 à 4 jours. Malgré les aspects positifs de la méthode de mobilisation du cartilage de la cloison nasale proposée par V.I. Voyachek, il convient de noter qu'elle n'est efficace que pour les courbures « minces », lorsque seule la partie médiane (cartilagineuse) de la cloison nasale est déformée, laquelle est facilement mobilisable et redressée. Lorsque le cartilage est fortement épaissi et qu'il existe d'importantes crêtes cartilagineuses et osseuses, cette méthode est en principe inapplicable et d'autres approches chirurgicales sont nécessaires, basées sur les principes de la rhinoplastie endonasale, en préservant bien sûr les structures utilisables pour la reconstruction de la cloison nasale.

L'arsenal des instruments rhinologiques doit également comprendre un scalpel pointu, des ciseaux droits, des ciseaux nasaux, des pinces nasales et auriculaires, ainsi que des tampons à boucle et à insertion pré-préparés imbibés d'huile de vaseline avec une suspension antibiotique ou de sulfanilamide pour le tamponnement de la boucle selon VI Voyachek.

Technique chirurgicale. En cas d'éperons, d'épines et de crêtes situés dans les parties antérieures de la cloison nasale et gênants pour le patient, ils peuvent être retirés à l'aide d'un ciseau droit après avoir séparé le lambeau mucopérichondrien de leur surface. Le lambeau est décollé après une incision pratiquée au niveau de ces déformations. Une fois la lésion retirée, les feuillets du lambeau mucopérichondrien sont remis en place et fixés avec des tampons de gaze pendant 48 heures. Si les déformations mentionnées ci-dessus affectent également la partie osseuse, la même opération est réalisée sur les crêtes osseuses, en les lissant à l'aide d'un ciseau droit ou cannelé, à coups légers de marteau chirurgical.

En cas de courbures plus importantes de la cloison nasale et de présence de larges crêtes ostéo-cartilagineuses, notamment de contact, provoquant des troubles fonctionnels importants, on a recours à l'opération proposée par Killian, appelée « résection sous-muqueuse de la cloison nasale » ou « opération de la cloison nasale ». En réalité, il ne s'agit pas d'une résection sous-muqueuse, mais d'une résection sous-périchondrale et sous-périostée (en cas de déformations osseuses), car une intervention correctement réalisée implique la séparation de la muqueuse, du périchondre et du périoste. L'opération de Killian impliquait l'ablation totale de la cloison nasale, ce qui, dans la plupart des cas, est injustifié d'un point de vue fonctionnel et pathogénique. Actuellement, les rhinochirurgiens tentent de préserver, lors des opérations de la cloison, les fragments de cartilage qui n'interfèrent pas avec la respiration nasale, mais la facilitent au contraire, en assurant la rigidité de la cloison nasale.

Anesthésie locale ou intratrachéale. En cas d'anesthésie locale, une prémédication est administrée avant l'intervention afin d'éliminer le stress psycho-émotionnel préopératoire, de réduire l'excitabilité réflexe, la sensibilité à la douleur et la sécrétion des glandes salivaires. En cas d'anesthésie générale intratrachéale avec ventilation artificielle et des glandes bronchiques, elle potentialise les effets anesthésiques locaux et généraux. Afin de garantir un sommeil suffisant avant l'intervention, un tranquillisant (seduxen ou phénazépam) et un somnifère de la classe des barbituriques (phénobarbital) sont prescrits per os le soir. Le matin, 30 à 40 minutes avant l'intervention, du seduxen, du promedol et de l'atropine sont administrés à des doses adaptées au poids et à l'âge du patient. Pour les patients sujets aux réactions allergiques, des antihistaminiques (pipolfène, diphénhydramine, suprastine) sont inclus dans la prémédication. Immédiatement avant l'intervention, une anesthésie par voie orale (dicaïne, cocaïne) et une infiltration (solution à 1 % de novocaïne adrénaline) sont pratiquées.

En présence de crêtes osseuses dans la partie inférieure de la cloison nasale et à sa jonction avec le fond de la fosse nasale, il est conseillé de compléter cette localisation de l'anesthésie par une infiltration dans la partie inférieure de la fosse nasale. Dans certains cas, en présence de crêtes osseuses importantes s'étendant jusqu'au fond de la fosse nasale, 1 à 2 ml d'ultracaïne sont injectés par voie sous-périostée dans la zone du frein de la lèvre supérieure, du côté de la crête, afin de prévenir les douleurs aiguës qui surviennent au niveau des incisives lors de l'ablation de ces crêtes osseuses. Une injection sous-périchondrale correcte de novocaïne adrénaline blanchit la muqueuse de la cloison nasale, tandis que la novocaïne, sous la pression de la seringue, provoque un décollement hydraulique du périchondre, facilitant ainsi l'intervention.

Une incision arquée, à concavité interne, de 2 cm de long, est pratiquée dans le vestibule du nez, du côté de la partie concave de la courbure, à la jonction de la muqueuse et de la peau, jusqu'au cartilage, en veillant à ne pas léser ni perforer celui-ci. La muqueuse et le périchondre sont ensuite séparés du côté de l'incision jusqu'à la profondeur de la partie déformée de la cloison nasale, en appuyant constamment contre le cartilage afin de ne pas perforer le lambeau mucopérichondrien. Le cartilage quadrangulaire du vestibule est ensuite sectionné sans léser le périchondre du côté opposé, laissant une bande de 2 à 3 mm pour soutenir la pointe du nez; une râpe mousse est insérée entre celle-ci et le périchondre du côté opposé, puis détachée à la profondeur requise. En cas de cicatrices entre le périchondre et le cartilage, celles-ci sont soigneusement disséquées à l'aide d'un instrument de coupe adapté, en veillant à ne pas perforer le lambeau mucopérichondrien. Un décollement similaire est réalisé sur les crêtes osseuses. Il convient de souligner que le bon déroulement de la période postopératoire dépend du succès du décollement de la muqueuse. Les perforations des pétales de la muqueuse sont fréquentes, même chez les chirurgiens expérimentés. Il est toutefois important que ces perforations ne soient pas traversantes, c'est-à-dire situées en vis-à-vis, sous peine d'une perforation chronique de la cloison nasale, avec les conséquences connues (atrophie de la muqueuse, respiration sifflante, etc.), qui se développera inévitablement en postopératoire. Ensuite, à l'aide d'instruments de coupe appropriés – ciseau droit, bistouri de Bélanger, bistouri à queue d'aronde ou scalpel pointu – seule la partie incurvée de la cloison nasale est retirée, les parties retirées étant conservées sur la table d'opération pour une éventuelle chirurgie plastique de la perforation traversante de la cloison nasale. Lors du retrait du cartilage de la cloison nasale par le haut, le long de son dos, une bande cartilagineuse de 2 à 3 mm de large est conservée afin d'éviter l'affaissement de la cloison nasale. Les crêtes osseuses qui gênent la mise en place des lambeaux muqueux sont aplaties au ciseau. Les fragments de cartilage et d'os sont retirés à l'aide d'une pince de Luke ou de Brunings. Les surfaces osseuses restantes après le retrait des crêtes et des épines sont lissées au ciseau. Avant de poser et de suturer la plaie, vérifiez la présence de fragments cartilagineux et osseux entre les pétales muqueux, lavez la cavité entre eux avec une solution isotonique de chlorure de sodium additionnée d'un antibiotique, puis remettez les pétales muqueux en place et appliquez 1 à 2 points de soie ou de kstgut sur les bords de l'incision. L'intervention est complétée par un tamponnement à l'anse dense selon V.I. Voyachek, avec des tampons imbibés d'huile de vaseline et d'une suspension antibiotique. Appliquez un bandage horizontal en écharpe, qui doit être remplacé par un nouveau avant le coucher. Les tampons sont retirés après 2 à 3 jours.

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