Maladie de Whipple - Causes

En 1992, la nature bactérienne de la maladie a été établie (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). L'agent infectieux a été identifié comme étant un actinomycète à Gram positif, Tropheryna whippelii. Ces petits bacilles à Gram positif sont présents en grande quantité dans la muqueuse de l'intestin grêle et d'autres organes pendant la phase active de la maladie et disparaissent après un traitement antibactérien intensif. Un facteur prédisposant au développement de la maladie est un dysfonctionnement du système immunitaire d'origines diverses.

La maladie de Whipple est sporadique et si rare qu'aucun caractère épidémique n'a été établi. Aucun cas de transmission directe d'une personne à une autre n'a été signalé, et le point d'entrée de l'infection est inconnu.

Les micro-organismes constituent probablement le facteur étiologique principal, mais seulement partiel. D'autres facteurs prédisposants sont nécessaires au développement de la maladie, notamment des déficiences du système immunitaire, mais les résultats des études pertinentes sont contradictoires. Les troubles de l'immunité humorale dans la maladie de Whipple ont été exclus, tandis que les troubles de l'immunité cellulaire, notamment l'interaction entre lymphocytes et macrophages, n'ont pas encore été suffisamment étudiés.

En réponse à l'invasion microbienne, des modifications réactionnelles se développent dans les organes affectés. L'infiltration des tissus par de gros macrophages contribue à l'apparition de manifestations cliniques. Par exemple, l'infiltration de la couche appropriée de la muqueuse de l'intestin grêle ne peut qu'affecter l'absorption. Celle-ci se produit par l'intermédiaire d'entérocytes légèrement modifiés. Cependant, le transport ultérieur des nutriments à travers la couche appropriée affectée vers les vaisseaux de la muqueuse et l'espace lymphatique est entravé, et il est encore plus altéré en cas d'infiltration et de dilatation des ganglions lymphatiques, car cela affecte le drainage lymphatique de l'intestin grêle, empêchant la libération normale des substances absorbées. Cependant, le mécanisme exact de développement des troubles détectés dans les organes n'a pas encore été établi. En règle générale, les modifications les plus importantes se situent dans l'intestin grêle et les ganglions lymphatiques mésentériques. Dans la maladie de Whipple, l'intestin grêle est compacté, les replis de la muqueuse sont rugueux et œdémateux. De petits nodules jaunâtres sont parfois visibles sur la membrane séreuse. Les ganglions lymphatiques du mésentère sont fortement élargis, une augmentation des ganglions lymphatiques périportaux, rétropéritonéaux et autres groupes est possible, ainsi qu'une péritonite.

L'examen histologique révèle clairement des lésions structurelles de la muqueuse intestinale. Les villosités de l'intestin grêle sont raccourcies, épaissies et déformées par endroits. Les cryptes sont aplaties. La couche muqueuse est infiltrée de manière diffuse par de gros macrophages polygonaux. Leur cytoplasme est rempli d'un grand nombre de granules glycoprotéiques PAS-positifs, ce qui donne aux cellules un aspect spumeux. Ces macrophages présents dans la muqueuse intestinale sont pathognomoniques de la maladie de Whipple. La couche muqueuse peut contenir des amas de leucocytes polynucléaires. Les éléments cellulaires habituels de la couche muqueuse – plasmocytes, lymphocytes, éosinophiles – ont un aspect normal. Cependant, leur contenu est sensiblement réduit, car ils sont remplacés par un grand nombre de macrophages. Dans toutes les couches de la paroi intestinale, on trouve des vaisseaux lymphatiques dilatés individuels avec des vacuoles graisseuses. Dans l'espace extracellulaire de la couche muqueuse, on observe des accumulations graisseuses de tailles variables. Certaines d'entre elles ressemblent à des cavités tapissées d'endothélium. Les capillaires sont dilatés. Bien que l'architecture des villosités soit sensiblement perturbée, l'épithélium superficiel est préservé. On ne constate que des modifications focales non spécifiques. La hauteur des entérocytes est réduite. La bordure en brosse est clairsemée. On observe une accumulation modérée de lipides dans le cytoplasme.

L'examen au microscope électronique de la couche protéique de la muqueuse intestinale chez des patients non traités révèle un grand nombre de corps bacillaires de 1 à 2,5 μm de long et 0,25 μm de large. Les bacilles sont localisés dans diverses zones, mais sont plus nombreux dans la zone sous-épithéliale et autour des vaisseaux de la moitié supérieure de la muqueuse. On les trouve également dans les macrophages PAS-positifs, par lesquels ils sont phagocytés et subissent une dégénérescence et une désintégration. Les « bacilles de Whipple » et leurs produits sont responsables des granules PAS-positifs des macrophages. Dans certains cas, des bacilles peuvent être observés dans et entre les cellules épithéliales, ainsi que dans les leucocytes polynucléaires, les plasmocytes et les cellules endothéliales de la couche protéique.

Sous l'effet du traitement, la structure de la muqueuse intestinale se normalise progressivement. Les bacilles disparaissent de l'espace intercellulaire et, après 4 à 6 semaines, seuls des organismes dégénératifs sont identifiés dans le cytoplasme des macrophages. Le nombre de macrophages spécifiques dans la couche appropriée diminue progressivement, tandis que le nombre de cellules normales est restauré. La structure des villosités et des entérocytes se normalise. Cependant, dans certains cas, malgré l'absence de manifestations cliniques, la structure de la muqueuse intestinale peut ne pas être complètement restaurée. Des foyers persistants de macrophages PAS-positifs autour des cryptes intestinales et des vaisseaux lymphatiques dilatés, ainsi que des accumulations graisseuses, peuvent persister.

Dans la maladie de Whipple, le côlon est souvent impliqué dans le processus pathologique. Dans les zones touchées, sa muqueuse est infiltrée de macrophages et de bacilles caractéristiques. La seule détection de macrophages PAS-positifs dans le côlon sans bacilles est insuffisante pour le diagnostic. Des macrophages similaires peuvent être retrouvés dans la muqueuse du rectum et du côlon chez les personnes saines et sont constamment détectés dans l'histiocytose et la mélanose du côlon.

Dans la maladie de Whipple, une atteinte systémique a été démontrée. Des macrophages et des bacilles PAS-positifs peuvent être retrouvés dans de nombreux organes des patients: ganglions lymphatiques périphériques, cœur, glandes surrénales, système nerveux central, etc.

Dans de nombreux systèmes corporels, des modifications pathologiques non spécifiques se développent dans la maladie de Whipple, secondaires à une absorption altérée des nutriments: atrophie musculaire, hyperplasie des glandes parathyroïdes, atrophie du cortex surrénalien, hyperkératose folliculaire de la peau, hyperplasie de la moelle osseuse, etc.