Maladie de Schoenlein-Genoch - Causes et pathogénie

Les causes du purpura de Henoch-Schönlein sont associées à des infections, des allergies alimentaires, une intolérance médicamenteuse et la consommation d'alcool. Dans la plupart des cas, la maladie est précédée d'une infection nasopharyngée ou intestinale. Le développement d'une vascularite hémorragique est associé à plusieurs bactéries et virus. Le lien le plus évident entre la maladie et une infection causée par des streptocoques et des staphylocoques, le cytomégalovirus, le parvovirus B19 et le virus de l'immunodéficience humaine est observé. Plus rarement, une association avec des bactéries intestinales, des yersinia et des mycoplasmes est observée.

Le développement du purpura d'Henoch-Schönlein a été décrit après l'utilisation de certains médicaments, notamment des vaccins et des sérums, des antibiotiques (pénicilline), des diurétiques thiazidiques et de la quinidine.

La pathogénèse du purpura de Henoch-Schönlein n'a pas été entièrement étudiée. Actuellement, un rôle pathogénique important est attribué aux IgA, à leurs polymères macromoléculaires et aux complexes immuns contenant des IgA. Il a été établi que 40 à 50 % des patients présentent une concentration sanguine accrue d'IgA, principalement due à une augmentation des formes polymériques de l'isotype _{r des IgA.} Dans certains cas, ces IgA présentent les propriétés du facteur rhumatoïde, des anticorps dirigés contre le cytoplasme des neutrophiles et forment des complexes avec la fibronectine. L'augmentation des IgA est due à la fois à une augmentation de leur synthèse et à une diminution de leur clairance, probablement due à une structure biochimique défectueuse des IgA, ce qui contribue à prolonger la période de circulation des polymères d'IgA et des complexes immuns contenant des IgA dans la circulation systémique.

Le développement d'une glomérulonéphrite dans la vascularite hémorragique est associé au dépôt de complexes immuns contenant des IgA dans le mésangium glomérulaire, suivi d'une activation du complément par la voie alternative. La possibilité de formation de complexes immuns in situ est également évoquée. Ce dernier mécanisme est corroboré par la présence de dépôts mésangiaux d'IgA chez les patients présentant des taux sanguins normaux d'IgA et par l'absence de complexes immuns contenant des IgA dans les glomérules de la plupart des personnes infectées par le VIH présentant des taux plasmatiques élevés d'IgA polymériques. Sur la base de ces faits, une hypothèse a été formulée quant à l'existence d'un mécanisme facilitant le dépôt d'IgA dans les glomérules. Le défaut de glycosylation des molécules d'IgA actuellement établi dans le purpura de Henoch-Schönlein est considéré comme un tel mécanisme. En conséquence, la structure de l'IgA peut changer, ce qui perturbe à son tour son interaction avec les protéines de la matrice mésangiale, les récepteurs à la surface des cellules mésangiales, le complément (l'IgA altérée, formée à la suite d'une glycosylation anormale, active le complément plus efficacement que la normale), provoquant le dépôt de complexes immuns avec des dommages ultérieurs au glomérule.

Les variations de la concentration sanguine d'IgA, la présence de ses formes polymériques et de dépôts contenant de l'IgA dans les glomérules rénaux, ainsi que les caractéristiques cliniques et morphologiques de la glomérulonéphrite dans le purpura d'Henoch-Schönlein ne diffèrent pas de celles de la néphropathie à IgA. À cet égard, la question de savoir s'il est possible de considérer la maladie de Berger comme une forme rénale locale du purpura d'Henoch-Schönlein fait encore débat. Récemment, le rôle possible de l'inflammation chronique de la paroi intestinale dans la pathogenèse du purpura d'Henoch-Schönlein a été évoqué, apparemment causée par un dysfonctionnement du système immunitaire local. Cette hypothèse repose sur l'augmentation de la perméabilité intestinale aux macromolécules lors d'une exacerbation de la maladie, établie par des études récentes, et sur la découverte d'une relation entre la perméabilité de la muqueuse intestinale et la sévérité de l'infiltration lymphocytaire de cette dernière.

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Pathomorphologie de la maladie d'Henoch-Schönlein

Les modifications morphologiques des reins dans le purpura de Henoch-Schönlein sont variées.

Le tableau le plus fréquemment observé est une glomérulonéphrite mésangioproliférative focale ou diffuse.

La glomérulonéphrite endocapillaire proliférative diffuse est moins fréquente. Elle se caractérise par une combinaison de prolifération mésangiale intense avec une augmentation de la matrice mésangiale, la présence de leucocytes dans la lumière des capillaires glomérulaires et des foyers de doublement de la membrane basale glomérulaire.

Chez une petite proportion de patients, on détecte une glomérulonéphrite proliférative diffuse avec prolifération endocapillaire et extracapillaire, dans laquelle, selon la gravité des lésions, on note, en plus des modifications prolifératives diffuses, la formation de croissants dans moins ou plus de 50 % des glomérules et une glomérulonéphrite mésangiocapillaire.

Les modifications tubulo-interstitielles sont peu prononcées aux premiers stades de la maladie, et aux stades plus avancés, elles se manifestent par une atrophie tubulaire et une sclérose interstitielle, corrélées à la gravité de la pathologie glomérulaire. Chez les patients adultes, contrairement aux enfants, l'artériosclérose et l'hyalinose artériolaire sont souvent détectées.

L'examen microscopique par immunofluorescence des patients atteints de purpura d'Henoch-Schönlein révèle des dépôts granulaires diffus contenant principalement des IgA dans le mésangium. Ces dépôts peuvent ensuite pénétrer la paroi capillaire et se situer en position sous-endothéliale. La localisation sous-épithéliale des dépôts est extrêmement rare. Dans certains cas, des dépôts d'IgG sont détectés en association avec des IgA. Presque tous les patients atteints de néphrite à IgA dans le purpura d'Henoch-Schönlein présentent des dépôts de C3 et, dans plus de 80 % des cas, des dépôts de fibrinogène dans le mésangium, ce qui indique une coagulation intravasculaire locale dans les glomérules du rein.