Douleurs lombaires du côté droit: ce qu’il faut savoir

La lombalgie droite est un symptôme, et non une maladie indépendante. Cliniquement, elle peut provenir des muscles et des fascias de la région lombaire, des articulations facettaires, des structures intervertébrales, de l'articulation sacro-iliaque, des racines nerveuses, des reins, des uretères, de la peau et, dans de rares cas, même refléter une pathologie vasculaire ou thoracique. Par conséquent, la première tâche du médecin n'est pas de « deviner » la cause de la douleur, mais de déterminer s'il s'agit d'une lombalgie bénigne typique ou si une cause plus grave est nécessaire. [1]

À l’échelle mondiale, les douleurs lombaires sont extrêmement fréquentes. L’Organisation mondiale de la santé estime que 619 millions de personnes souffraient de douleurs lombaires en 2020, et ce nombre pourrait atteindre 843 millions d’ici 2050. Il s’agit de la principale cause d’invalidité dans le monde et de l’une des affections pour lesquelles de nombreuses personnes pourraient bénéficier d’une réadaptation appropriée. [2]

Cependant, une localisation à droite élargit quelque peu le diagnostic différentiel par rapport à une douleur strictement centrale. C’est du côté droit que l’on pense le plus souvent à une colique néphrétique, une pyélonéphrite, une douleur de l’articulation sacro-iliaque droite et certaines douleurs référées d’origine thoracique ou abdominale. Il est important de ne pas surestimer la « rareté » d’une cause mécanique: chez la plupart des adultes, une lombalgie aiguë non compliquée reste bénigne et spontanément résolutive. [3]

Une erreur clinique majeure consiste à supposer que la localisation de la douleur en indique à elle seule la source. En pratique, quatre questions sont bien plus importantes: la douleur est-elle liée au mouvement et à la posture? Observe-t-on des symptômes neurologiques? Y a-t-il des signes d’infection ou de pathologie urinaire? Et observe-t-on des signes d’alerte systémiques ou vasculaires? Ce raisonnement sous-tend les recommandations actuelles pour l’évaluation des lombalgies et des douleurs dorsales en général. [4]

Il est particulièrement important de rappeler que la plupart des épisodes de lombalgie aiguë non compliquée ne nécessitent pas d'imagerie immédiate. L'American College of Radiology et les recommandations actuelles du NICE s'accordent à dire qu'en l'absence de signes d'alerte, l'imagerie systématique et l'IRM en milieu non spécialisé sont inutiles, et qu'elles ne doivent être prescrites que lorsque les résultats sont susceptibles de modifier la prise en charge. [5]

Les recommandations cliniques concernant les principales sources de douleur peuvent être résumées de manière pratique dans un tableau. [6]

Le tableau est établi sur la base des recommandations et des revues actuelles concernant les lombalgies, la lithiase urinaire, la pyélonéphrite, le zona et les affections vasculaires aiguës. [7]

Les causes les plus fréquentes de lombalgie du côté droit

La lombalgie mécanique demeure la cause la plus fréquente en pratique courante. Elle est généralement associée aux muscles, aux fascias, aux articulations facettaires, à un disque sans compression importante, ou à une combinaison de plusieurs facteurs. Ce type de douleur est souvent localisé, exacerbé par la flexion, l'extension, la torsion, une position assise prolongée ou des charges inhabituelles, et s'améliore généralement avec des mouvements modérés, des changements de position et le temps. Elle ne présente pas nécessairement de « cause structurelle » immédiatement identifiable par radiographie. [8]

Une cause importante du côté droit est le dysfonctionnement de l'articulation sacro-iliaque. L'Académie américaine des médecins de famille note que le dysfonctionnement sacro-iliaque est une cause fréquente de lombalgie chronique, qui peut être unilatérale ou bilatérale, mais qui n'est généralement pas strictement médiane. La douleur se situe typiquement légèrement en dessous du bas du dos, plus près de la fesse, et est aggravée par la position assise prolongée, la station debout prolongée, la montée des escaliers, le fait de se lever et de se retourner dans son lit. [9]

La radiculopathie, douleur due à l'irritation ou à la compression d'une racine nerveuse, provoque souvent une gêne localisée du côté droit, irradiant vers la fesse, la cuisse, le tibia ou le pied. Les patients la décrivent comme une douleur lancinante, une sensation de brûlure, une décharge électrique, des fourmillements ou un engourdissement. Pour le médecin, la douleur n'est pas le seul élément important; la faiblesse musculaire, la diminution des réflexes et les troubles sensitifs le sont également, car ce sont ces facteurs qui modifient l'urgence de l'examen. [10]

Une lombalgie droite peut être d'origine rénale. L'Institut national du diabète et des maladies digestives et rénales (NIDDK) indique que la douleur liée aux calculs rénaux peut être localisée dans le dos, le flanc, le bas-ventre ou l'aine, et s'accompagner d'hématurie, d'un besoin fréquent et urgent d'uriner, de mictions douloureuses et d'urines troubles ou malodorantes. Cliniquement, cette douleur se distingue souvent des douleurs musculaires par son intensité élevée, son caractère ondulatoire, sa faible sensibilité aux mouvements de la colonne vertébrale et la fréquence des nausées qui y sont associées. [11]

La pyélonéphrite aiguë est une affection distincte. Il ne s'agit plus d'un simple syndrome douloureux, mais d'une infection bactérienne du rein. Le NICE indique que la pyélonéphrite aiguë est une infection d'un ou des deux reins, généralement causée par des bactéries remontant de la vessie. En pratique, elle doit être suspectée en présence de douleurs lombaires ou de flancs accompagnées de fièvre, de frissons, de dysurie, de pyurie, de nausées ou d'une sensation générale de malaise, plutôt que de douleurs positionnelles isolées. [12]

Enfin, le zona peut se manifester dans le bas du dos, à droite. Les Centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC) soulignent que des douleurs, des démangeaisons ou des picotements dans la zone de la future éruption cutanée peuvent apparaître avant celle-ci, suivis de la formation d'une éruption unilatérale sur un ou deux dermatomes adjacents, ne s'étendant généralement pas au-delà de la ligne médiane du corps. C'est pourquoi une douleur lancinante et brûlante, d'aspect strié, dans le bas du dos à droite, est parfois confondue avec une « ostéochondrose » ou une « douleur par pincement ». [13]

Les raisons et les lignes directrices permettant de les distinguer sont présentées dans un tableau séparé. [14]

Le tableau est basé sur des recommandations concernant les douleurs lombaires, le dysfonctionnement sacro-iliaque, la lithiase urinaire, la pyélonéphrite et le zona.[15]

Lorsque la douleur du côté droit est déjà dangereuse et nécessite une aide urgente

Les signes d'alerte de lombalgie n'indiquent pas nécessairement une cause sous-jacente grave, mais ils signalent les situations où le traitement, les analgésiques et la simple surveillance ne suffisent pas. Le NICE recommande d'éliminer les causes spécifiques d'une douleur nouvelle ou modifiée, notamment le cancer, l'infection, un traumatisme et les affections inflammatoires telles que la spondylarthrite. L'American College of Radiology ajoute le syndrome de la queue de cheval, une tumeur maligne, une fracture et une infection à sa liste de facteurs de risque clés. [16]

Le signe d'alerte neurologique le plus important est le syndrome de la queue de cheval. Si une lombalgie droite s'accompagne d'une faiblesse croissante d'une ou des deux jambes, d'un engourdissement du périnée, d'une rétention urinaire ou d'une incontinence urinaire ou fécale, une évaluation urgente et des examens d'imagerie en urgence sont nécessaires. Tout retard de prise en charge peut entraîner des séquelles neurologiques permanentes. [17]

Le contexte infectieux exige une vigilance particulière. Les symptômes importants de la pyélonéphrite comprennent des douleurs lombaires ou lombaires, de la fièvre, des frissons, des signes d'infection urinaire et une aggravation de l'état général. Le NICE recommande d'orienter les adultes atteints de pyélonéphrite aiguë vers un hôpital en cas de signes d'une affection plus grave, comme une septicémie, et d'envisager également une hospitalisation en cas de déshydratation sévère, d'incapacité à s'hydrater et à prendre des médicaments, de grossesse et de risque accru de complications. [18]

Un calcul urétéral devient particulièrement dangereux si la douleur s'accompagne de fièvre, d'un rein unique ou d'une incertitude clinique. L'Association européenne d'urologie indique clairement qu'une imagerie immédiate est indiquée en cas de fièvre, de rein unique et de diagnostic incertain, et que la tomodensitométrie sans injection de produit de contraste est privilégiée pour confirmer la présence d'un calcul en cas de douleur lombaire aiguë après une échographie initiale. En effet, l'association d'une colique néphrétique et d'une infection est considérée comme une urgence urologique. [19]

Enfin, les causes vasculaires, rares mais dangereuses, ne doivent pas être négligées sous prétexte que la douleur est ressentie « dans le bas du dos ». L’ACC et l’AHA indiquent que les symptômes d’une maladie aortique comprennent des douleurs ou une oppression thoracique, des douleurs dorsales, de la fatigue et des douleurs cervicales ou mandibulaires. Les nouvelles recommandations de 2026 concernant l’embolie pulmonaire aiguë soulignent l’importance cruciale d’un diagnostic précoce et précisent que les signes d’alerte incluent la dyspnée, les douleurs thoraciques, la tachycardie, la syncope et les vertiges. Par conséquent, une douleur dorsale ou lombaire soudaine et intense, accompagnée de malaise, de dyspnée, de syncope ou d’instabilité, ne constitue pas une lombalgie typique. [20]

Il est pratique de présenter les signaux d'alerte séparément. [21]

Le tableau est basé sur ACR, NICE, EAU et ACC avec AHA.[22]

Comment examiner correctement un patient souffrant de lombalgie du côté droit

Le diagnostic moderne repose sur l’anamnèse et l’examen clinique, et non sur une radiographie. Le médecin doit préciser la date d’apparition de la douleur, son lien avec les mouvements et la mise en charge, la présence d’une irradiation dans la jambe, un traumatisme, de la fièvre, une dysurie, une hématurie, des nausées, une éruption cutanée, une perte de poids, des douleurs nocturnes et les facteurs de risque vasculaire. Le NICE recommande spécifiquement d’envisager d’autres diagnostics en cas de symptômes nouveaux ou évolutifs, plutôt que de conclure systématiquement à une « lombalgie classique ». [23]

L’imagerie systématique n’est pas nécessaire en cas de douleur mécanique aiguë non compliquée. L’ACR indique que les lombalgies aiguës et les radiculopathies non compliquées sont généralement des affections bénignes et spontanément résolutives qui ne nécessitent pas d’imagerie, et que des examens complémentaires sont envisagés en cas de signes d’alerte ou après un traitement et une kinésithérapie allant jusqu’à six semaines sans amélioration suffisante. Le NICE déconseille également l’imagerie systématique en dehors d’un cadre spécialisé et recommande de ne la réaliser que lorsque les résultats sont susceptibles de modifier le traitement. [24]

En cas de suspicion de dysfonctionnement de l'articulation sacro-iliaque, l'imagerie seule est souvent insuffisante. L'Académie américaine des médecins de famille souligne que les tests de provocation, pris isolément, sont peu utiles, mais que si 3 tests sur 5 provoquent une douleur, la probabilité d'un dysfonctionnement articulaire devient cliniquement significative; la règle des « 3 sur 5 » présente une sensibilité de 94 % et une spécificité de 78 %. L'imagerie par résonance magnétique (IRM), la tomodensitométrie (TDM) et la scintigraphie sont peu performantes pour identifier la source de la douleur associée à ce dysfonctionnement, bien qu'elles puissent contribuer à exclure d'autres causes. [25]

En cas de suspicion de lithiase urinaire, la démarche diagnostique est différente. L’Association européenne d’urologie recommande une imagerie immédiate en cas de fièvre, de rein unique et de diagnostic incertain, ainsi qu’une tomodensitométrie sans injection de produit de contraste pour confirmer la présence d’un calcul après une échographie initiale. En cas de suspicion de pyélonéphrite, le NICE recommande le recueil d’un échantillon d’urine du milieu de jet pour culture et antibiogramme avant l’antibiothérapie. L’AAFP indique que l’imagerie n’est pas nécessaire dans les cas non compliqués, mais devient appropriée en cas de sepsis, de suspicion d’obstruction, d’insuffisance rénale, d’anomalies urologiques et d’absence de réponse au traitement après 48 à 72 heures. [26]

Si les signes cliniques suggèrent une pathologie vasculaire ou thromboembolique, l’algorithme est radicalement modifié. Les nouvelles recommandations pour l’embolie pulmonaire aiguë préconisent le dosage des D-dimères en cas de probabilité clinique faible ou intermédiaire, et la réalisation d’examens d’imagerie en cas de probabilité élevée; l’angioscanner des artères pulmonaires est la méthode de référence. En cas d’embolie aortique, l’imagerie vasculaire en urgence et la prise en charge multidisciplinaire restent essentielles. [27]

Le déroulement pratique de l'examen est indiqué dans le tableau. [28]

Le tableau est compilé selon les recommandations de NICE, ACR, EAU, AAFP et ACC avec AHA. [29]

Le traitement dépend de la cause, et non du côté où se situe la douleur.

Pour les douleurs mécaniques non compliquées, le traitement repose essentiellement sur l'explication de la nature de la douleur, le maintien d'une activité normale autant que possible et l'autogestion. Le NICE recommande d'informer les patients sur la nature de la douleur à tous les stades et de les encourager à maintenir une activité normale. Ceci reflète une évolution moderne par rapport à l'ancien modèle du repos prolongé. Plus une personne évite de bouger par peur, plus le risque de chronicité est élevé. [30]

Concernant les traitements non pharmacologiques, le NICE préconise des programmes d'exercices pouvant inclure des approches biomécaniques, aérobiques et combinées, et n'autorise la thérapie manuelle que dans le cadre d'un traitement global comprenant des exercices, parfois associés à une approche psychologique. Parallèlement, le NICE déconseille la traction, les ceintures et corsets, les semelles orthopédiques, les chaussures à bascule, l'acupuncture, la neurostimulation électrique transcutanée et plusieurs autres méthodes électriques pour les lombalgies courantes. Cette recommandation est importante car ces interventions populaires sont souvent prescrites sans preuves scientifiques suffisantes. [31]

La gestion des médicaments exige également de la prudence. Le NICE déconseille formellement l’utilisation du paracétamol comme traitement unique des lombalgies, la prescription systématique d’opioïdes pour les lombalgies aiguës et chroniques, ainsi que l’utilisation d’antidépresseurs, de gabapentinoïdes et d’antiépileptiques pour les lombalgies non spécifiques. Cela ne signifie pas que les patients ne doivent recevoir aucun soulagement de la douleur, mais souligne que la stratégie doit être plus équilibrée que le simple recours à un analgésique choisi au hasard. [32]

En cas de dysfonction sacro-iliaque, le traitement diffère de celui des lombalgies non spécifiques classiques. L’AAFP recommande un programme conservateur multimodal associant éducation thérapeutique, stabilisation de la ceinture pelvienne, étirements et thérapie manuelle. Si le traitement conservateur s’avère inefficace, des options interventionnelles peuvent être envisagées, notamment les injections intra-articulaires de corticostéroïdes, l’ablation par radiofréquence et, dans certains cas, l’arthrodèse chirurgicale. [33]

En cas de colique néphrétique et de pyélonéphrite, la prise en charge n'est plus exclusivement rachidienne. En présence d'un calcul, un algorithme urologique est nécessaire pour confirmer le diagnostic et évaluer le risque d'obstruction, notamment en cas de fièvre. Pour la pyélonéphrite, le NICE recommande une culture d'urine avant toute antibiothérapie, une évaluation de la gravité, une antibiothérapie orale si le patient peut la tolérer et ne nécessite pas de traitement intraveineux, ainsi qu'une hospitalisation en cas de signes d'aggravation, de déshydratation, de grossesse ou de risque élevé de complications. Si la douleur est d'origine infectieuse ou urologique, les exercices lombaires ne permettront pas de la soulager. [34]

Le zona nécessite un diagnostic précoce et la mise en place d'un traitement antiviral dans les délais cliniques appropriés, tandis qu'une suspicion de rupture aortique ou d'embolie pulmonaire requiert une prise en charge d'urgence immédiate. Dans ce dernier cas, les recommandations de 2026 soulignent que les anticoagulants restent le traitement de première intention de l'embolie pulmonaire aiguë confirmée, tandis que dans les cas plus graves, des interventions par cathéter, thrombolytiques ou chirurgicales peuvent être nécessaires. [35]

Le tableau récapitulatif des traitements permet de visualiser les différences entre les approches. [36]

Le tableau est basé sur NICE, AAFP, EAU, CDC et ACC avec AHA.[37]

Prévention, autosurveillance et pronostic

Le pronostic des lombalgies mécaniques droites est généralement favorable. Le NICE et l'ACR reconnaissent tous deux que les lombalgies aiguës non compliquées sont généralement spontanément résolutives et que des examens d'imagerie précoces et excessifs n'améliorent pas le pronostic. Cela signifie qu'une anxiété intense concernant une « hernie discale inévitable » ou un « glissement vertébral » est souvent infondée et peut seulement aggraver la chronicité en incitant à éviter les mouvements. [38]

La meilleure prévention des récidives de douleurs mécaniques demeure l’activité physique régulière, le contrôle du poids, l’augmentation progressive de la charge, l’utilisation de techniques de levage appropriées et l’évitement de l’immobilité prolongée. L’Organisation mondiale de la Santé souligne l’ampleur du fardeau mondial que représentent les lombalgies et l’importance de la réadaptation; les recommandations actuelles concernant les lombalgies insistent sur le maintien d’une activité physique et la mise en œuvre de programmes d’exercices plutôt que sur les méthodes passives. [39]

Si la douleur est probablement liée à l'articulation sacro-iliaque, la prévention se concentre sur la stabilisation de la ceinture pelvienne, la correction des faiblesses et des asymétries, et le contrôle des facteurs déclenchants quotidiens et sportifs. Dans ce cas, il est particulièrement important non seulement de se muscler, mais aussi de suivre un programme axé sur la stabilité pelvienne, les muscles fessiers et le contrôle moteur. Chez certains patients, c'est ce qui réduit la fréquence des rechutes. [40]

La prévention des causes urologiques diffère. En cas de calculs, il est important d'en déterminer le type, de maintenir une hydratation adéquate, de corriger les facteurs de risque et de mettre en œuvre une métaphylaxie spécifique. Pour les infections urinaires récidivantes, il est important de surveiller les facteurs de risque urologiques et de les traiter rapidement. Si une douleur du côté droit s'est accompagnée au moins une fois d'hématurie, de forte fièvre, de dysurie sévère ou d'un calcul confirmé, des mesures préventives supplémentaires doivent être discutées non seulement avec un spécialiste du rachis, mais aussi avec un urologue. [41]

La règle principale de l'autosurveillance est simple: une douleur bénigne se manifeste de façon prévisible et s'atténue progressivement. Si elle s'intensifie, perd son lien avec le mouvement, vous réveille la nuit ou s'accompagne de fièvre, de faiblesse, d'une aggravation des symptômes neurologiques, d'essoufflement, d'une éruption cutanée, de sang dans les urines ou d'un malaise, le diagnostic doit être reconsidéré. En pratique clinique moderne, le plus dangereux n'est pas de « consulter trop tôt », mais plutôt de supposer trop longtemps que toute douleur du côté droit ou du bas du dos est simplement une ostéochondrose. [42]

Les mesures préventives pratiques sont résumées dans le tableau. [43]

Le tableau est basé sur les directives actuelles pour la prise en charge des lombalgies et des affections urologiques.[44]

FAQ

Une lombalgie droite peut-elle être simplement d'origine musculaire?
Oui, et c'est l'hypothèse la plus courante. Mais en pratique clinique, cette hypothèse n'est fiable que lorsque la douleur est liée au mouvement et à la posture, et qu'elle ne s'accompagne pas de fièvre, d'hématurie, de symptômes neurologiques graves, de collapsus ou d'autres signes d'alerte. [45]

Dois-je passer une IRM immédiatement si j'ai mal du côté droit?
Non. L'ACR et le NICE ne recommandent pas d'imagerie systématique pour les lombalgies aiguës non compliquées. Cet examen n'est utile qu'en présence de signes d'alerte ou lorsque les résultats sont susceptibles de modifier significativement le plan de traitement. [46]

Comment savoir si la douleur provient des reins et non de la colonne vertébrale?
Une douleur intense au flanc ou dans le bas du dos, irradiant vers l’aine, une hématurie, des nausées, une difficulté à uriner, des urines troubles ou malodorantes et, en cas d’infection, de la fièvre et des frissons, sont autant de signes qui orientent vers une cause rénale. Les douleurs musculaires sont généralement plus fortement liées au mouvement et à la posture. [47]

Si la douleur se situe sous le bas du dos et est plus prononcée dans la fesse droite, s'agit-il toujours d'une douleur lombaire?
Pas nécessairement. Ce tableau clinique est souvent observé en cas de dysfonctionnement sacro-iliaque. Il se caractérise généralement par une douleur unilatérale, non médiane, et le diagnostic repose sur une série de tests de provocation, et non sur un seul symptôme. [48]

Quand une aide urgente est-elle particulièrement nécessaire?
En cas de difficulté à uriner ou à déféquer, d’engourdissement du périnée, de faiblesse croissante dans la jambe, de fièvre accompagnée de fortes douleurs dans le bas du dos, de coliques fébriles, de douleurs déchirantes soudaines, d’évanouissement, d’essoufflement, de tachycardie, de douleurs thoraciques ou de faiblesse systémique sévère. [49]

L’herpès peut-il débuter par une lombalgie sans éruption cutanée?
Oui. Le CDC indique que des douleurs, des démangeaisons ou des picotements peuvent apparaître plusieurs jours avant l’éruption. Si vous ressentez une douleur brûlante et lancinante d’un seul côté du corps, il s’agit d’une possibilité à envisager, surtout si une éruption cutanée suivant un dermatome se développe par la suite. [50]

Points clés des experts

La professeure Nadine Foster, professeure de recherche sur la douleur musculo-squelettique en soins primaires et experte internationale reconnue en matière de lombalgie à l'université de Keele,
déclare: « Pour la plupart des patients souffrant d'une lombalgie récente, la meilleure approche n'est pas l'imagerie précoce, mais un triage clinique approprié, l'explication de la douleur, le maintien de l'activité et une approche de réadaptation. » Cette approche est cohérente avec son profil d'experte internationale de premier plan en recherche sur la lombalgie en soins primaires et est conforme aux recommandations actuelles. [51]

Eric M. Isselbacher, MD, MS, codirecteur du Centre de l'aorte thoracique du Mass General et professeur associé à la faculté de médecine de Harvard,
déclare: « Le message clé pour les cliniciens est qu'une douleur dorsale soudaine et intense ne doit pas être automatiquement attribuée à la colonne vertébrale, car une maladie aortique peut se manifester par une douleur dorsale et potentiellement être fatale. » Ceci est conforme à son rôle de chef de file au sein du centre de l'aorte et aux recommandations actuelles de l'ACC et de l'AHA concernant les maladies aortiques. [52]

Le professeur Bhaskar K. Somani, professeur d'urologie et endourologue consultant au Centre hospitalier universitaire de Southampton, est membre du groupe d'experts de l'EAU sur les calculs rénaux.
Il est recommandé de réévaluer rapidement la lombalgie droite, notamment si elle s'accompagne de coliques néphrétiques, d'hématurie, de fièvre ou de signes d'obstruction, car chez ces patients, la prise en charge repose non pas sur le traitement de la lombalgie, mais sur la réalisation rapide d'examens d'imagerie urologique et, si nécessaire, d'une décompression. Cette recommandation est cohérente avec sa spécialisation clinique en calculs rénaux et en endourologie, ainsi qu'avec la position de l'EAU concernant les douleurs lombaires aiguës et les calculs urétéraux. [53]

David P. Newman, DPT, MS, MBA, spécialiste de la douleur, est co-auteur de la revue de l'AAFP sur le dysfonctionnement de l'articulation sacro-iliaque.
Son argument principal est que la lombalgie droite unilatérale est souvent sous-estimée en l'absence d'un examen physique ciblé, car le diagnostic de l'articulation sacro-iliaque ne peut être établi avec certitude sur la base d'un seul symptôme ou d'un examen d'imagerie réalisé fortuitement. Ceci concorde avec la revue de l'AAFP, qui souligne l'importance d'un examen physique complet et d'une série de tests de provocation. [54]

Conclusion

La lombalgie droite est un diagnostic clinique plutôt qu'un diagnostic unique. Dans la plupart des cas, elle est d'origine mécanique et ne nécessite pas d'imagerie en urgence, mais sa localisation à droite évoque notamment une atteinte de l'articulation sacro-iliaque, une colique néphrétique, une pyélonéphrite et certaines affections vasculaires graves. Par conséquent, la meilleure approche actuelle consiste d'abord à évaluer le risque, puis à identifier la source de la douleur, et enfin à choisir le traitement. [55]