Utilisation des AGPI oméga-3 chez les patients souffrant d'hypertension artérielle associée à un syndrome métabolique et à un diabète sucré de type 2 concomitant

Depuis les années 1970, les acides gras polyinsaturés oméga-3 (AGPI ω-3) ont suscité l'intérêt des cardiologues après la publication d'études épidémiologiques significatives révélant une incidence plus faible de maladies cardiovasculaires (MCV) causées par l'athérosclérose et la thrombose chez les consommateurs de fruits de mer (Esquimaux du Groenland, peuples autochtones de Tchoukotka). L'alimentation non physiologique de l'homme moderne accélère le développement des maladies coronariennes (MC), aggravant des facteurs de risque aussi puissants que l'hyperlipoprotéinémie, l'hypertension artérielle (HA) et le surpoids.

Plusieurs études cliniques, expérimentales et épidémiologiques ont montré que la consommation d'acides gras polyinsaturés oméga-3 a un effet bénéfique sur l'évolution de l'athérosclérose et ralentit sa progression. Un apport quotidien de 1 à 2 g d'AGPI oméga-3 a significativement réduit le risque de récidive d'infarctus du myocarde (IDM).

À l'heure actuelle, des données suffisantes ont été accumulées à partir d'études épidémiologiques et cliniques interpopulationnelles et intrapopulationnelles indiquant que la consommation de quantités accrues d'acides gras polyinsaturés oméga-3 s'accompagne d'une modification du spectre des lipides sériques sanguins, principalement d'une diminution du taux de triglycérides (TG) et de lipoprotéines de très basse densité (VLDL), ainsi que d'une diminution de la thrombogénèse due à la suppression de l'agrégation plaquettaire due à la congruence des acides gras polyinsaturés oméga-3 avec l'acide arachidique, ce qui conduit à une diminution de la mortalité par MCV causée par l'athérothrombose.

Cependant, malgré l'évolution favorable des lipides, des prostaglandines et d'autres facteurs tissulaires, l'utilisation d'acides gras polyinsaturés oméga-3 chez les patients présentant une intolérance au glucose ou un diabète de type 2 (DS) suscite des inquiétudes. En particulier, des augmentations significatives de la glycémie ont été rapportées chez ces patients, nécessitant une augmentation des doses d'insuline ou d'hypoglycémiants oraux. D'autres études ont montré que, chez l'homme, l'enrichissement des membranes cellulaires en acides gras polyinsaturés oméga-3 peut améliorer l'action de l'insuline sur les tissus périphériques.

L’objectif de cette étude était d’étudier la faisabilité de l’utilisation d’acides gras polyinsaturés oméga-3 dans le cadre d’un traitement standard chez les patients souffrant d’hypertension de stade II associée au syndrome métabolique (SEP) et au diabète sucré de type 2 concomitant.

Au total, 42 patients atteints d'hypertension artérielle de stade II, de SEP et de diabète de type 2 concomitant ont été examinés. L'âge moyen des patients était de 58,0 ± 1,3 ans, la durée de l'hypertension était de 8 à 10 ans (9 ± 1,43) et le diabète de type 2 était de 7 à 12 ans (9 ± 3,8). Le degré d'hypertension a été évalué conformément aux recommandations européennes pour la prise en charge de l'hypertension (2007). Le diagnostic de diabète de type 2 reposait sur la mesure de la glycémie à jeun et de l'hémoglobine glyquée (HbAlc) dans le sang. Le diagnostic de SEP a été posé selon les critères du comité d'experts du programme national d'éducation des États-Unis (Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001).

Selon le schéma thérapeutique, les patients ont été répartis en deux groupes. Les patients du groupe 1 (n = 21) ont reçu, en plus du traitement standard, un médicament contenant des acides gras polyinsaturés oméga-3 – l'Omacor, à la dose de 1 g/jour. Les patients du groupe 2 (n = 21) ont reçu un traitement standard pour l'hypertension associée à un diabète sucré. Au cours de l'étude, les patients ont pris du nébivalol (nébilet), du fosinopril (monopril), de l'Amaryl M (glimépiride et metformine). La durée du traitement était de 4 mois.

Les critères d’exclusion de l’étude étaient des antécédents d’infarctus du myocarde; d’insuffisance cardiaque aiguë; d’antécédents d’accident vasculaire cérébral aigu; d’insuffisance rénale; d’allergie ou d’intolérance aux médicaments.

Pour une évaluation comparative de l’efficacité clinique des médicaments, les patients ont été examinés avant le traitement et 4 mois après le début de la prise du médicament (après la fin du traitement).

Les patients ont subi un entretien médical et un examen physique. Les paramètres suivants ont été pris en compte: date de naissance (âge), sexe, poids, taille, indice de Quetelet (IMC), présence de facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, durée de la maladie sous-jacente, traitement concomitant, pression artérielle systolique et diastolique (PAS et PAD), variabilité de la PAS et de la PAD (VarPAS et VarPAD), fréquence cardiaque (FC) par minute.

La pression artérielle a été mesurée à l'aide d'un tensiomètre à mercure, le patient étant assis. Une surveillance quotidienne de la pression artérielle a également été réalisée à l'aide de l'appareil Cardiette bp one.

Tous les patients ont subi une numération globulaire complète et une analyse d'urine, les paramètres du spectre lipidique sanguin ont été déterminés: cholestérol total (TC, mg/dl), cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C, mg/dl), cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) et TG, mg/dl, l'indice athérogène (AI) a été calculé, les taux de glucose à jeun (mg/dl) et HbAlc (%) ont été mesurés.

L'étude des paramètres fonctionnels et structurels du cœur a été réalisée à l'aide de l'échocardiographie.

Des méthodes statistiques descriptives ont été utilisées pour l'analyse des données: moyenne (M) et écart type. Pour la comparaison des variables quantitatives, le test t de Student pour les échantillons non apparentés et le test de Fisher pour le suivi quotidien ont été utilisés. La valeur p < 0,05 a été retenue comme indicateur de la fiabilité des différences.

La dynamique de l'évolution du profil tensionnel journalier a été suivie. Le rythme tensionnel journalier a diminué plus intensément dans le groupe I. Comme on le sait, la labilité et la résistance-stabilisation de la pression artérielle sont établies par la détermination de l'indice de temps (IT), qui, selon diverses données, ne dépasse pas 10 à 25 % chez les individus en bonne santé. L'hypertension artérielle stable est diagnostiquée avec un IT d'au moins 50 % diurne et nocturne.

L'analyse des données montre que les indices de PAS, PAD (jour et nuit) chez les patients du groupe I (avec ajout d'Omacor au traitement standard) et d'ADDN, ADDN et ADSN chez les patients du groupe II diminuent de manière statistiquement significative (p < 0,001). Parallèlement, on observe une tendance à la stabilisation de la pression artérielle normale chez les patients du groupe I et une diminution significative de l'ADDN dans les deux groupes.

Français Une diminution de 13 % de la PA la nuit (« dipper ») a été observée chez 8 patients (38,95 %) du groupe I, et a été enregistrée chez 3 patients (14,3 %) du groupe II. Dans le groupe I, la PA a légèrement diminué chez un patient (4,8 %) - « pop dipper », et dans le groupe II - chez 2 patients (9,6 %), une diminution excessive (« over dipper ») a été enregistrée chez 4 patients (19,2 %), et un excès de PAS la nuit par rapport au niveau diurne (« night peaker ») a été observé chez 9 patients (42,9 %).

Chez les patients du groupe I, la variabilité de la pression artérielle pendant la journée a diminué de manière significative (p < 0,01), tandis que sa diminution pendant la nuit était insignifiante (p > 0,05).

Dans le groupe II de patients traités avec des médicaments standards complexes, malgré des améliorations de la variabilité de la pression artérielle, les données obtenues étaient statistiquement non significatives.

Lors de la comparaison des indicateurs quotidiens du rythme de la pression artérielle avant et après traitement, une diminution significative (p < 0,001) de la PASc, de la PAD (jour et nuit), de la VarPAdn et de la VarDABPdn a été constatée dans le groupe I, avec une différence significative entre les données des groupes I et II. La diminution observée de la VarPAn et de la VarDABPn chez les patients des groupes I et II était insignifiante (p > 0,05).

Au début du traitement, en plus d'une augmentation du profil quotidien de la PA, une hypertriglycéridémie, une augmentation du TC, du LDL, du VLDL, de la glycémie à jeun et de l'HbAlc dans le sang ont été enregistrées dans les deux groupes.

Au cours du traitement, une diminution du taux de TC a été constatée chez tous les patients examinés. Les indicateurs de TC dans les groupes I et II ont diminué respectivement de 230,1±6,2 à 202,4±6,5 (p < 0,01) et de 230,0±6,2 à 222,1±5,9 (p > 0,05).

L'hypertriglycéridémie est l'une des modifications quantitatives les plus caractéristiques des lipoprotéines. Selon certains auteurs, il existe une corrélation directe entre les triglycérides et les VLDL, que nous avons également constatée.

Au cours de l'étude, des anomalies du profil lipidique sanguin, sous forme de modifications qualitatives et quantitatives des lipoprotéines, ont été détectées dans les deux groupes. Le traitement a entraîné une réduction des taux de cholestérol total, de LDL, de VLDL et de triglycérides, et une augmentation des taux de HDL. Chez les patients traités par Omacor en association avec un traitement standard, les données obtenues étaient fiables.

Durant la période d'observation, un patient du groupe II a développé un infarctus du myocarde (IDM), ses douleurs angineuses ont progressé et sa tension artérielle n'a pas répondu au traitement. Aucune mortalité n'a été observée dans aucun des groupes durant cette période.

Les résultats obtenus indiquent un effet positif du traitement sur la pression artérielle dans les deux groupes. Cependant, chez les patients ayant reçu Omacor en association avec le traitement standard, la pression artérielle a diminué jusqu'au niveau cible.

On sait qu'une altération de la fonction endothéliale vasculaire est observée chez les personnes présentant des facteurs de risque de MCV liés à l'athérosclérose. Les acides gras polyinsaturés oméga-3 ont un effet direct sur la fonction vasomotrice de l'endothélium et peuvent entraîner une baisse modérée de la pression artérielle. Une baisse de la pression artérielle de 2 à 5 mm Hg est généralement observée. Cet effet peut être plus marqué à des niveaux initiaux de pression artérielle plus élevés et être dose-dépendant. L'utilisation d'acides gras polyinsaturés oméga-3 réduit la réponse vasospastique à l'action des catécholamines et, possiblement, de l'angiotensine. Ces effets complètent l'effet hypotenseur des antihypertenseurs.

Dans notre étude, une diminution significative du profil lipidique et du métabolisme glucidique (taux de glucose et HbAlc) a été observée lors de l'utilisation d'acides gras polyinsaturés oméga-3 (omacor). Le traitement standard du groupe II n'a pas eu d'effet significatif sur la concentration sérique de TC.

Les acides gras polyinsaturés oméga-3 favorisent l'activité fonctionnelle des HDL dans le transport inverse du cholestérol des tissus, dont la paroi artérielle, vers le foie, où le cholestérol est catabolisé en acides biliaires (AB). Dans les VLDL, les AGPI oméga-3 enrichissent les TG, des lipoprotéines, en substrat idéal pour l'enzyme lipoprotéine lipase, ce qui explique le faible taux de TG chez les personnes consommant des acides gras polyinsaturés oméga-3. Ainsi, les individus issus d'une population consommant davantage de produits de la mer développeraient apparemment des propriétés antiathérogènes dans le système de transport des lipides. De plus, la présence d'acides gras polyinsaturés oméga-3 dans les particules de lipoprotéines augmente l'élimination des récepteurs des VLDL de la circulation sanguine par le foie et les tissus périphériques, et enfin l'excrétion des AB issus du catabolisme du cholestérol avec le contenu intestinal. L'un des mécanismes d'action des AGPI oméga-3 est leur effet sur la synthèse hépatique des triglycérides et des VLDL enrichis en ces acides gras. Par conséquent, la teneur plasmatique de ces composés lipidiques potentiellement athérogènes diminue lorsque des AGPI oméga-3, principalement consommés avec l'alimentation, y sont incorporés. Des doses plus élevées ont un effet plus marqué: par exemple, 4 g/jour réduisent le taux de triglycérides de 25 à 40 %. L'American Heart Association, dans ses recommandations de 2003, indique qu'un supplément quotidien de 2 à 4 g d'acides eicosapentaénoïque et docosalexique peut réduire le taux de triglycérides de 10 à 40 %. Ces travaux ont montré que chez les patients atteints de diabète de type 2, le taux de triglycérides diminue lors d'un traitement par acides gras polyinsaturés oméga-3. Parallèlement à cette diminution, les AGPI oméga-3 entraînent une augmentation du taux de HDL-C antiathérogène de 1 à 3 %.

D'après les données de laboratoire obtenues à la fin de notre étude, les modifications des paramètres de contrôle glycémique étaient identiques dans les deux groupes. Il s'est avéré que le médicament Omacor n'entraîne pas d'augmentation de la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 2 avec SEP concomitante.

Le rapport du groupe de travail sur la mort subite de la Société européenne de cardiologie répertorie les médicaments ayant un effet électrophysiologique direct sur le cœur. Parmi ceux-ci, seuls les bêta-bloquants sont comparables aux acides gras polyinsaturés oméga-3 hautement purifiés pour réduire l'incidence de mort subite après un infarctus du myocarde. Les résultats très significatifs de l'étude Lyon Heart Diet Study et de l'étude indienne ont confirmé de manière convaincante l'effet préventif des acides gras polyinsaturés oméga-3, et leurs propriétés cardioprotectrices sont également connues.

Ainsi, notre étude indique que le médicament Omacor peut être utilisé dans le traitement de la sclérose en plaques (SEP), une maladie caractérisée par un ensemble de facteurs conduisant aux maladies cardiovasculaires et à la mort subite, aggravés par la présence d'une hyperlipidémie combinée, d'une hypertension artérielle et d'un diabète de type 2 concomitant. Un tel schéma thérapeutique pourrait également réduire le développement de diverses complications de l'hypertension artérielle (infarctus du myocarde, crise d'hypertension, accident vasculaire cérébral ischémique, coma diabétique, etc.). Parallèlement, la simplicité du traitement (1 gélule par jour), la faible fréquence et le risque d'effets secondaires expliquent le faible rapport bénéfice/risque et permettent de considérer que le traitement par acides gras polyinsaturés oméga-3 mérite une large utilisation en cardiologie.

Sh. R. Guseynova. Utilisation des acides gras polyinsaturés oméga-3 chez les patients souffrant d'hypertension artérielle associée à un syndrome métabolique et à un diabète de type 2 concomitant // Revue médicale internationale n° 4, 2012