Lupus érythémateux et lupus néphrétique - Symptômes

Les symptômes de la néphrite lupique sont polymorphes et consistent en une combinaison de différents signes, dont certains sont spécifiques du lupus érythémateux disséminé.

• Augmentation de la température corporelle (de subfébrile à forte fièvre).
• Lésions cutanées: les plus fréquentes sont l'érythème du visage en forme de « papillon », les éruptions discoïdes, cependant, des éruptions érythémateuses à d'autres endroits sont possibles, ainsi que des types plus rares de lésions cutanées (éruptions urticariennes, hémorragiques, papulonécrotiques, livedo réticulaire ou dendritique avec ulcération).

• Les lésions articulaires sont le plus souvent représentées par une polyarthralgie et une arthrite des petites articulations des mains, rarement accompagnées de déformation articulaire.
• Polysérosite (pleurésie, péricardite).
• Vascularite périphérique: maladie capillaire du bout des doigts, moins souvent des paumes et des plantes des pieds, chéilite (vascularite autour du bord rouge des lèvres), énanthème de la muqueuse buccale.
• Atteinte pulmonaire: alvéolite fibrosante, atélectasie discoïde, position haute du diaphragme, conduisant au développement d'une insuffisance respiratoire restrictive.
• Lésions du SNC: cérébrovascularite lupique, se manifestant le plus souvent par des céphalées intenses, des convulsions et des troubles mentaux. Parmi les lésions rares du système nerveux, on trouve la myélite transverse, dont le pronostic est défavorable.
• Lésions cardiaques: la myocardite se développe plus souvent, l'endocardite de Libman-Sachs moins souvent; des lésions des vaisseaux coronaires sont également possibles.
• Lésion rénale: glomérulonéphrite de gravité variable.
• Troubles trophiques: perte de poids rapide, alopécie, lésions des ongles.
• Lymphadénopathie.

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Pathomorphologie du lupus érythémateux et de la néphrite lupique

Le tableau morphologique de la néphrite lupique est caractérisé par un polymorphisme important. Outre les modifications histologiques caractéristiques de la glomérulonéphrite en général (prolifération des cellules glomérulaires, expansion du mésangium, modifications des membranes basales des capillaires, lésions des tubules et de l'interstitium), on observe des signes morphologiques spécifiques (mais non pathognomoniques) de néphrite lupique: nécrose fibrinoïde des anses capillaires, modifications pathologiques des noyaux cellulaires (caryorrhexis et caryopycnose), épaississement focal marqué des membranes basales des capillaires glomérulaires sous forme de « anses filiformes », thrombus hyalins, hématoxyline.

L'examen immunohistochimique révèle des dépôts d'IgG dans les glomérules, souvent associés à des IgM et des IgA, ainsi qu'au composant C3 du complément et à la fibrine. L'examen au microscope électronique révèle des dépôts de complexes immuns de localisations diverses: sous-endothéliales, sous-épithéliales, intramembraneuses et mésangiales. Le signe pathognomonique de la néphrite lupique est la présence d'inclusions intraendothéliales de type viral dans les capillaires glomérulaires, ressemblant à des paramyxovirus.

Dans 50 % des cas, outre les modifications glomérulaires, des modifications tubulo-interstitielles sont également observées (sous forme de dystrophie et d'atrophie de l'épithélium tubulaire, d'infiltration de l'interstitium par des cellules mononucléaires, de foyers de sclérose). En règle générale, la gravité des modifications tubulo-interstitielles correspond à la gravité de la lésion glomérulaire; une lésion tubulo-interstitielle isolée est extrêmement rare. Chez 20 à 25 % des patients, des lésions des petits vaisseaux rénaux sont détectées.

Variantes cliniques de la néphrite lupique

La classification clinique moderne de la néphrite lupique a été proposée par IE Tareeva (1976). Selon la gravité des symptômes, la nature de l'évolution et le pronostic, on distingue plusieurs variantes de néphrite lupique, nécessitant des approches thérapeutiques différentes.

• Néphrite active.
  • Néphrite lupique à évolution rapide.
  • Néphrite lupique à évolution lente:
    • avec syndrome néphrotique;
    • avec un syndrome urinaire prononcé.
• Néphrite inactive avec syndrome urinaire minime ou protéinurie subclinique.
• Les symptômes de la néphrite lupique dépendent de sa variante morphologique.
• Une néphrite lupique à progression rapide se développe chez 10 à 15 % des patients.
  • Selon le tableau clinique, elle correspond à une glomérulonéphrite maligne subaiguë classique et se caractérise par une augmentation rapide de l'insuffisance rénale provoquée par l'activité du processus rénal, ainsi que par un syndrome néphrotique, une érythrocyturie et une hypertension artérielle, principalement sévère.
  • Une caractéristique de la néphrite lupique à progression rapide est le développement fréquent (chez plus de 30 % des patients) du syndrome DIC, qui se manifeste cliniquement par des saignements (syndrome hémorragique cutané, saignements nasaux, utérins, gastro-intestinaux) et une thrombose et est caractérisé par des signes de laboratoire tels que l'apparition ou l'augmentation d'une thrombocytopénie, une anémie, une diminution de la teneur en fibrinogène dans le sang et une augmentation de la concentration de produits de dégradation de la fibrine dans le sang.
  • Souvent, la néphrite lupique à progression rapide s’accompagne de lésions du cœur et du système nerveux central.
  • Morphologiquement, cette variante correspond le plus souvent à une néphrite lupique proliférative diffuse (classe IV), souvent avec des croissants.
  • L'isolement de cette forme de la maladie est dû au pronostic sévère, à la similitude du tableau clinique avec d'autres néphrites à évolution rapide et à la nécessité d'utiliser le traitement le plus actif.
• Une néphrite lupique active avec syndrome néphrotique se développe chez 30 à 40 % des patients.

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Néphrite lupique

La néphrite lupique est l'une des causes les plus fréquentes de syndrome néphrotique chez les jeunes femmes. Les particularités du syndrome néphrotique lupique incluent la rareté d'une protéinurie très élevée (comme celle observée, par exemple, dans l'amylose rénale) et, par conséquent, une hypoprotéinémie et une hypoalbuminémie moins sévères, une association fréquente avec une hypertension artérielle et une hématurie, et une moindre tendance aux rechutes que dans la glomérulonéphrite chronique. La plupart des patients présentent une hypergammaglobulinémie, parfois prononcée, et, contrairement aux patients présentant d'autres étiologies de syndrome néphrotique, des taux modérément élevés d'α- ₂ -globulines et de cholestérol. L'examen morphologique révèle généralement une néphrite lupique proliférative diffuse ou focale, moins souvent membraneuse (respectivement classes III, IV et V).

• Une néphrite lupique active avec syndrome urinaire prononcé, caractérisée par une protéinurie de 0,5 à 3 g/jour, une érythrocyturie,
  une leucocyturie, est observée chez environ 30 % des patients.
  • L'hématurie est un critère important d'évaluation de la néphrite lupique. La plupart des patients présentent une microhématurie sévère et persistante, généralement associée à une protéinurie, et dans 2 à 5 % des cas, une macrohématurie est observée. Une hématurie isolée (néphrite hématurique) est rarement observée.
  • La leucocyturie peut être la conséquence à la fois du processus lupique rénal et de l'ajout d'une infection urinaire secondaire. Pour différencier ces processus (et décider de la mise en place rapide d'un traitement antibactérien), il est conseillé d'examiner la formule leucocytaire du sédiment urinaire: en cas d'exacerbation de néphrite lupique, on observe une lymphocyturie (lymphocytes supérieurs à 20 %), et en cas d'infection secondaire, les neutrophiles prédominent dans le sédiment urinaire (plus de 80 %).
  • L'hypertension artérielle est observée chez plus de 50 % des patients atteints de cette forme de néphrite lupique.
  • Le tableau morphologique est également souvent représenté par une néphrite lupique proliférative et des formes mésangiales de la maladie (classes II, III, IV).
  • Si chez les patients atteints de néphrite lupique à évolution rapide et de néphrite lupique active avec syndrome néphrotique, le tableau clinique est dominé par des signes de lésions rénales, alors chez les patients atteints de syndrome urinaire sévère, des lésions extrarénales (peau, articulations, membranes séreuses, poumons) viennent au premier plan.
• La néphrite lupique avec syndrome urinaire minimal se caractérise par une protéinurie inférieure à 0,5 g/jour (protéinurie infraclinique), sans leucocyturie et, surtout, sans érythrocyturie. La maladie évolue avec une fonction rénale normale et sans hypertension artérielle. L'identification de ce type de néphrite est importante pour le choix du traitement; l'intensité du traitement est déterminée par les lésions des autres organes. Les modifications morphologiques correspondent aux classes I ou II, bien qu'elles s'accompagnent parfois de composantes tubulo-interstitielles et fibroplasiques.

Les symptômes cliniques de la néphrite lupique tels que l’insuffisance rénale et l’hypertension artérielle ont une importance pronostique sérieuse.

• L'insuffisance rénale est le principal symptôme de la néphrite lupique à évolution rapide. La vitesse d'augmentation de la créatinine sanguine est importante pour le diagnostic: un doublement de la créatinine en moins de 3 mois est un critère de progression rapide. Une faible proportion de patients atteints de néphrite lupique (5 à 10 %) présente une insuffisance rénale aiguë. Outre une néphrite active, celle-ci peut être causée par un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), une microangiopathie thrombotique des vaisseaux intrarénaux dans le syndrome des antiphospholipides (voir « Atteintes rénales dans le syndrome des antiphospholipides »), une infection secondaire et une atteinte rénale médicamenteuse consécutive à un traitement antibactérien. Contrairement à la néphrite de Bright, chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé, l'apparition d'une insuffisance rénale ne signifie pas l'absence d'activité de la maladie, même en présence de signes cliniques d'urémie. Par conséquent, certains patients doivent poursuivre un traitement immunosuppresseur même après le début de l'hémodialyse.
• L'hypertension artérielle survient en moyenne chez 60 à 70 % des patients atteints de néphrite lupique. L'incidence de l'hypertension artérielle et les paramètres hémodynamiques sont étroitement liés au degré d'activité de la néphrite (ainsi, l'hypertension artérielle est observée chez 93 % des patients présentant une néphrite à évolution rapide et chez 39 % des patients présentant une néphrite inactive). L'effet délétère de l'hypertension artérielle sur les reins, le cœur, le cerveau et les vaisseaux sanguins dans le lupus érythémateux disséminé est aggravé par les lésions auto-immunes de ces mêmes organes cibles. L'hypertension artérielle aggrave la survie globale et rénale, augmente le risque de décès par complications cardiovasculaires et le développement d'une insuffisance rénale chronique. La normalisation de la pression artérielle après rémission de la néphrite lupique confirme également le lien entre l'hypertension artérielle dans la néphrite lupique et la gravité du processus. La néphrosclérose n'affecte la pression artérielle que dans les cas où elle atteint une gravité significative. En cas d'activité modérée de la néphrite lupique et du lupus érythémateux disséminé en général, le syndrome des antiphospholipides joue un rôle particulier dans l'hypertension artérielle. Le risque de développer une hypertension artérielle stéroïdienne chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé est de 8 à 10 %, et peut atteindre 20 % en cas d'atteinte rénale. Pour le développement d'une hypertension artérielle stéroïdienne, non seulement la dose, mais aussi la durée du traitement par glucocorticoïdes sont importantes.

Classification du lupus érythémateux et de la néphrite lupique

Selon la nature du début, la vitesse de progression du lupus érythémateux et de la néphrite lupique et la nature polysyndromique du processus, on distingue l'évolution aiguë, subaiguë et chronique du lupus érythémateux disséminé (classification de VA Nasonova, 1972).

• Dans les cas aigus, la maladie débute brutalement par une forte fièvre, une polyarthrite, une sérosite et des éruptions cutanées. Dès le début de la maladie ou dans les mois qui suivent, des signes d'atteinte des organes vitaux sont observés, principalement les reins et le système nerveux central.
• Dans l'évolution subaiguë la plus fréquente, la maladie évolue plus lentement, par vagues. La viscérite n'apparaît pas simultanément aux lésions cutanées, articulaires et séreuses. Le caractère polysyndromique caractéristique du lupus érythémateux disséminé se développe sur une période de 2 à 3 ans.
• L'évolution chronique de la maladie se manifeste sur une longue période par des rechutes de divers syndromes: articulaires, de Raynaud, de Werlhof; les lésions viscérales se développent tardivement.

La néphrite lupique est la lésion organique la plus grave du lupus érythémateux disséminé, présente chez 60 % des adultes et 80 % des enfants. Cependant, elle constitue un symptôme précoce du lupus, avec les arthralgies et les lésions cutanées et séreuses, chez seulement 25 % des patients, et chez les patients dont la maladie est apparue après 50 ans, chez moins de 5 %. L'incidence de la néphrite lupique dépend de l'évolution et de l'activité de la maladie: les reins sont le plus souvent touchés dans les formes aiguës et subaiguës, et beaucoup moins souvent dans les formes chroniques. La néphrite lupique se développe généralement dans les premières années suivant l'apparition du lupus érythémateux disséminé, avec une forte activité immunologique, lors d'une des exacerbations de la maladie. Dans de rares cas, cette lésion rénale est le premier symptôme de la néphrite lupique, précédant ses manifestations extrarénales (le masque « néphritique » du lupus érythémateux disséminé, généralement accompagné d'un syndrome néphrotique, qui peut récidiver chez certains patients plusieurs années avant l'apparition de manifestations systémiques ou de signes d'activité immunologique de la maladie). Les formes les plus aiguës et actives de néphrite se développent principalement chez les patients jeunes; chez les personnes âgées, une évolution plus calme de la néphrite lupique et du lupus érythémateux disséminé est plus souvent détectée. L'incidence de la néphrite lupique augmente avec la durée de la maladie.

Les symptômes de la néphrite lupique sont extrêmement variés: d’une protéinurie minime persistante, qui n’affecte pas le bien-être des patients et n’a pratiquement aucun effet sur le pronostic, à une néphrite subaiguë sévère (à progression rapide) avec œdème, anasarque, hypertension artérielle et insuffisance rénale. Chez 75 % des patients, l’atteinte rénale se développe dans le contexte d’un tableau clinique complet de la maladie ou en présence d’un ou deux symptômes (généralement arthralgie, érythème ou polysérosite). Dans de tels cas, c’est parfois l’ajout de signes d’atteinte rénale qui permet de poser le diagnostic correct, malgré l’absence de symptômes caractéristiques de la néphropathie lupique.

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Classification morphologique du lupus érythémateux et de la néphrite lupique

Selon la classification morphologique des auteurs nationaux, on distingue les formes suivantes de néphrite lupique.

• Néphrite proliférative lupique focale.
• Néphrite lupique proliférative diffuse.
• Membraneux.
• Mésangioprolifératif.
• Mésangiocapillaire.
• Fibroplastique.

La classification morphologique de la néphrite lupique, proposée par l'OMS en 1982 et approuvée en 2004 par la Société internationale de néphrologie, qui y a apporté des compléments et des clarifications, comprend 6 classes de modifications.

• Classe I - néphrite lupique mésangiale minimale: à la microscopie optique, les glomérules apparaissent normaux et à la microscopie par immunofluorescence, des dépôts immuns sont détectés dans le mésangium.
• Classe II - néphrite lupique mésangioproliférative: la microscopie optique révèle des degrés variables d'hypercellularité mésangiale ou d'expansion de la matrice mésangiale.
• Classe III - néphrite lupique focale: la microscopie optique révèle une glomérulonéphrite endocapillaire ou extracapillaire segmentaire (moins de 50 % du faisceau vasculaire est affecté) ou globale (plus de 50 % du faisceau vasculaire est affecté), active ou inactive, impliquant également le mésangium, dans moins de 50 % des glomérules.
• Classe IV – néphrite lupique diffuse: la microscopie optique révèle une glomérulonéphrite endocapillaire ou extracapillaire segmentaire ou globale dans plus de 50 % des glomérules, incluant des lésions nécrosantes et une atteinte mésangiale. Des dépôts sous-endothéliaux sont généralement observés sous cette forme.
• La néphrite lupique membraneuse de classe V est caractérisée par la présence de dépôts immuns sous-épithéliaux détectés par immunofluorescence ou microscopie électronique et un épaississement important de la paroi capillaire glomérulaire.
• Classe VI - néphrite lupique sclérosante, dans laquelle plus de 90 % des glomérules sont complètement sclérosés.

En comparant les deux dernières classifications, on constate une certaine similitude: la classe II selon la classification de l’OMS est proche de la glomérulonéphrite mésangioproliférative selon la classification de V. V. Serov; la classe V selon la classification de l’OMS correspond parfaitement à la néphrite membraneuse selon la classification nationale; la classe VI est fibroplasique. Cependant, les classes III et IV selon la classification de l’OMS sont des concepts plus larges que la néphrite lupique focale et diffuse selon la classification de V. V. Serov, car elles incluent, outre la néphrite lupique proliférative focale et diffuse, un certain nombre de cas de glomérulonéphrite mésangioproliférative et mésangiocapillaire selon la classification nationale. Le type morphologique de la maladie est la base du choix du traitement optimal de la néphrite lupique.