Symptômes du lupus érythémateux disséminé

Les symptômes du lupus érythémateux disséminé sont caractérisés par un polymorphisme prononcé, mais près de 20 % des enfants présentent des variantes monoorganiques au début de la maladie. L'évolution du lupus érythémateux disséminé est généralement ondulante, avec une alternance de périodes d'exacerbations et de rémissions. En général, le lupus érythémateux disséminé chez l'enfant se caractérise par un début et une évolution plus aigus de la maladie, une généralisation plus précoce et plus violente, et une évolution moins favorable que chez l'adulte.

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Symptômes généraux du lupus érythémateux disséminé

Les premiers symptômes de l’apparition du lupus érythémateux disséminé ou de son exacerbation chez la plupart des enfants sont la fièvre (généralement intermittente), une faiblesse croissante, un malaise, une diminution de l’appétit, une perte de poids et une perte de cheveux accrue.

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Lésions de la peau et de ses annexes dans le lupus érythémateux disséminé

Le syndrome cutané observé chez les enfants atteints de lupus érythémateux disséminé est très variable.

Le lupus « papillon » est la manifestation la plus fréquente du lupus érythémateux disséminé. Il est observé chez 80 % des patients, dont 40 % au début de la maladie. Il s'agit d'une éruption érythémateuse symétrique du visage, localisée au niveau de la région malaire et de l'arête du nez, ressemblant à un papillon aux ailes déployées; l'éruption peut s'étendre au-delà de la région malaire jusqu'au front, au menton, au bord libre du pavillon de l'oreille et à son lobe.

Le lupus « papillon » peut se présenter sous les formes suivantes:

• érythème, se manifestant par une hyperémie de la peau aux limites clairement définies, une infiltration, une hyperkératose folliculaire avec atrophie cicatricielle ultérieure;
• érysipèle brillant avec infiltration, hyperémie, petites nécroses recouvertes de croûtes et gonflement du visage;
• érythème centrifuge - taches érythémateuses-œdémateuses persistantes avec une légère hyperkératose folliculaire située au centre du visage;
• vascularite « papillon » - rougeur diffuse instable avec une teinte cyanosée dans la zone médiane du visage, s'intensifiant avec l'excitation, l'exposition à l'insolation, etc.

Des éruptions érythémateuses peuvent également être observées sur les zones exposées de la peau: le tiers supérieur de la poitrine et du dos (la zone du décolleté), au-dessus des articulations du coude et du genou.

Les lésions discoïdes sont des éruptions érythémateuses à bords hyperémiques et dépigmentées au centre, avec infiltration, hyperkératose folliculaire et atrophie cicatricielle ultérieure. Elles sont principalement localisées sur le cuir chevelu, le visage, le cou et les membres supérieurs. Chez l'enfant, ces éruptions sont généralement observées au cours de l'évolution chronique du lupus érythémateux disséminé.

Photosensibilité: sensibilité accrue de la peau aux effets du rayonnement solaire, typique des patients atteints de lupus érythémateux disséminé. Des éruptions cutanées érythémateuses caractéristiques apparaissent généralement chez les enfants au printemps et en été; leur luminosité augmente après une exposition au soleil ou un traitement par UFO.

La capillarite est un érythème œdémateux avec télangiectasies et atrophie du bout des doigts, des paumes et des surfaces plantaires des pieds, observé chez la plupart des enfants dans la période aiguë de la maladie.

Des éruptions hémorragiques sous forme d'éléments pétéchiaux ou purpuriques, généralement localisés symétriquement sur la peau des parties distales des extrémités, principalement inférieures, sont souvent observées chez les enfants atteints de lupus érythémateux disséminé sous forme de vascularite cutanée.

Livedo reticularis (taches bleu-violettes formant un maillage sur la peau des membres inférieurs, moins souvent supérieurs et du tronc) et micro-infarctus sous-unguéaux (thrombovascularite des capillaires du lit de l'ongle).

Des éruptions cutanées non spécifiques sont souvent observées chez les patients présentant une activité élevée de lupus érythémateux disséminé; elles peuvent être représentées par tous les principaux types morphologiques d'éléments cutanés: du maculopapuleux au bulleux.

Le syndrome de Raynaud (ischémie des doigts se développant périodiquement et provoquée par un vasospasme et des lésions vasculaires structurelles) est observé chez les enfants beaucoup moins fréquemment que chez les adultes.

L'alopécie est très fréquente chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé. Durant la période active de la maladie, les patients présentent une perte de cheveux plus importante et plus fine, ce qui entraîne une alopécie diffuse ou en plaques.

Lésions muqueuses dans le lupus érythémateux disséminé

Les lésions des muqueuses de la cavité buccale, observées chez plus de 30 % des enfants, principalement pendant la période active de la maladie, comprennent:

• énanthème lupique (taches érythémateuses-œdémateuses à limites nettes et parfois à centre érosif, situées dans la région du palais dur);
• stomatite aphteuse (lésions érosives indolores ou, moins fréquemment, ulcéreuses plus profondes avec un bord kératosique et un érythème intense);
• chéilite - lésion du bord rouge des lèvres, le plus souvent inférieur (accentuation du bord le long du bord de la lèvre, gonflement, hyperémie, formation de fissures, dans certains cas érosion et ulcères avec développement ultérieur d'une atrophie cicatricielle).

Lésions articulaires dans le lupus érythémateux disséminé

Un syndrome articulaire est observé chez presque tous les enfants atteints de lupus érythémateux disséminé, et chez 80 % d'entre eux dès le début de la maladie. Ce syndrome, caractérisé par une lésion migratoire, conduit rarement à la formation de déformations persistantes, à l'exception de déformations fusiformes symétriques des articulations interphalangiennes proximales des doigts II à IV de la main, sans altération de leur fonction.

L'arthralgie est typique de la période active de la maladie. Elle est localisée dans les grandes et petites articulations des extrémités, le plus souvent au niveau du genou, de la cheville, du coude et des articulations interphalangiennes proximales des doigts, plus rarement à l'épaule, au coude, au poignet, parfois aux articulations de la hanche et au rachis cervical.

Arthrite. L'arthrite aiguë du lupus érythémateux disséminé se manifeste généralement par de multiples lésions articulaires, souvent symétriques (principalement au niveau des interphalangiennes proximales des doigts, des genoux, des chevilles et des coudes), accompagnées de réactions périarticulaires prononcées et de contractures douloureuses, mais disparaît rapidement après le début du traitement par glucocorticoïdes. La polyarthrite subaiguë et chronique se caractérise par une évolution plus longue, ondulante et souvent progressive, des douleurs, une exsudation modérée et s'accompagne d'une limitation fonctionnelle des articulations touchées et de plaintes de raideur matinale de courte durée. L'examen radiographique révèle des modifications modérées sous forme d'ostéoporose épiphysaire (stade I selon Steinbrocker).

Modifications osseuses dans le lupus érythémateux disséminé

La nécrose aseptique, caractérisée par une séquestration ostéochondrale associée à une ostéosclérose secondaire, est beaucoup moins fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. Elle est généralement localisée au niveau de l'épiphyse de la tête fémorale (rarement au niveau d'autres os), entraînant un dysfonctionnement du membre atteint et une invalidité du patient.

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Lésions musculaires dans le lupus érythémateux disséminé

Des lésions musculaires sont observées chez 30 à 40 % des enfants en période active de lupus érythémateux disséminé. Elles se manifestent par des myalgies ou une polymyosite avec atteinte des muscles des extrémités situés symétriquement, le plus souvent proximaux.

La polymyosite, outre les douleurs musculaires, s'accompagne d'une sensibilité à la palpation, d'une légère diminution de la force musculaire et d'une augmentation modérée de l'activité des enzymes de dégradation musculaire (créatine phosphokinase – CPK, aldolase). La polymyosite peut entraîner une hypotrophie modérée. Il convient de distinguer la polymyosite lupique de la myopathie cortisonique, qui se développe chez les patients traités par glucocorticoïdes.

Lésions des membranes séreuses

Les lésions des membranes séreuses (polysérosite) sont une manifestation caractéristique du lupus érythémateux disséminé et sont observées chez 30 à 50 % des enfants.

La pleurésie est généralement symétrique, sèche, rarement exsudative et présente rarement une manifestation clinique éclatante. Cliniquement, le développement d'une pleurésie peut se manifester par une toux, une douleur thoracique s'intensifiant avec la respiration profonde et un bruit de frottement pleural à l'auscultation. Les radiographies montrent un épaississement de la plèvre costale, interlobaire ou médiastinale, ainsi que des adhérences pleuro-péricardiques. Dans certains cas, une accumulation massive d'exsudat dans les cavités pleurales est perceptible.

La péricardite est plus fréquente chez l'enfant que chez l'adulte. Les symptômes cliniques typiques de la péricardite comprennent une tachycardie, une dyspnée et des frottements. Cependant, dans la plupart des cas, la péricardite est cliniquement asymptomatique et n'est détectée que par échocardiographie: un épaississement et une séparation des couches épicardique et péricardique sont visibles sur l'image. En cas d'activité élevée de la maladie, la péricardite s'accompagne généralement d'une accumulation d'exsudat. Dans de rares cas, un épanchement massif peut entraîner un risque de tamponnade cardiaque. Dans les rares cas de péricardite constrictive, des adhérences se forment dans la cavité péricardique, pouvant aller jusqu'à son oblitération.

Dans certains cas, les patients présentent une péritonite aseptique.

Atteinte du système respiratoire dans le lupus érythémateux disséminé

Observé chez 10 à 30 % des enfants atteints de lupus érythémateux disséminé à différents stades de la maladie.

La pneumopathie lupique aiguë est parfois observée avec une forte activité de la maladie, se manifestant par un ensemble de symptômes caractéristiques d'une pneumonie (toux, dyspnée, acrocyanose, respiration affaiblie et sifflements pulmonaires à l'auscultation, etc.). Dans ces cas, la radiographie révèle généralement des ombres infiltrantes symétriques dans les poumons, une atélectasie discoïde.

Une pneumopathie interstitielle diffuse chronique peut se développer au cours d'une évolution relativement longue du lupus érythémateux disséminé. Les signes physiques d'atteinte pulmonaire sont rares, voire absents. Les méthodes diagnostiques fonctionnelles révèlent une diminution de la fonction pulmonaire, des troubles du flux sanguin pulmonaire, et les radiographies montrent une augmentation et une déformation du schéma vasculaire interstitiel, avec une perte de netteté de ses contours et une dilatation de la lumière des vaisseaux.

Les hémorragies pulmonaires (alvéolaires), très rares chez l'enfant, peuvent être mortelles. Les patients présentent des signes de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SRA) avec une diminution rapide des taux d'hémoglobine et d'hématocrite et l'apparition d'une hypoxémie sévère.

L'hypertension pulmonaire chez les enfants est observée très rarement; elle se développe généralement avec un syndrome des antiphospholipides (APS).

Un signe caractéristique est la position haute du diaphragme en raison d'une diaphragmatite, d'adhérences et de croissances pleurodiaphragmatiques et d'une diminution du tonus des muscles du diaphragme.

Lésions cardiaques dans le lupus érythémateux disséminé

Des lésions cardiaques chez les enfants atteints de lupus érythémateux disséminé sont observées dans 50 % des cas.

Dans les cas graves, la myocardite se caractérise par une dilatation des bords du cœur, des modifications de la sonorité des sons, des troubles du rythme et de la conductivité cardiaques, une diminution de la contractilité du myocarde et l'apparition de signes d'insuffisance cardiaque. En cas d'activité élevée de la maladie, la myocardite est généralement associée à une péricardite. Dans la plupart des cas, la myocardite présente peu de signes cliniques et n'est diagnostiquée qu'à l'issue d'un examen instrumental complet.

Le développement d’une dystrophie myocardique chez les patients est probable.

Endocardite. Dans le lupus érythémateux disséminé, l'endocarde valvulaire ou pariétal peut être affecté. Dans la plupart des cas, on observe une valvulite mitrale, plus rarement des valvules aortiques ou tricuspides, ou ses conséquences sous forme d'épaississement des valvules, qui n'entraînent pas de troubles hémodynamiques ni de conditions propices à l'apparition de bruits organiques. La formation de malformations cardiaques dues à une endocardite dans le lupus érythémateux disséminé est atypique et extrêmement rare.

Le lupus érythémateux disséminé est caractérisé par une endocardite verruqueuse atypique de Libman-Sachs avec formation de dépôts verruqueux d'un diamètre de 1 à 4 mm dans les zones de petites ulcérations de l'endocarde et apparition possible de petites perforations des cuspides valvulaires et rupture des cordes.

La coronarite (vascularite des artères coronaires), qui entraîne une altération de la perfusion myocardique, peut s'accompagner de douleurs derrière le sternum ou dans la région cardiaque, mais est généralement cliniquement asymptomatique. Des cas isolés d' infarctus du myocarde ont été rapportés chez des adolescents.

Lésions rénales dans le lupus érythémateux disséminé

La néphrite est diagnostiquée cliniquement chez 70 à 75 % des enfants atteints de lupus érythémateux disséminé. Chez la plupart d'entre eux, elle se développe dans les deux premières années suivant le début de la maladie, et chez environ un tiers d'entre eux, dès le début. Le pronostic et l'évolution de la maladie dépendent largement de la nature de l'atteinte rénale.

L'examen morphologique des reins révèle des signes de glomérulonéphrite à complexes immuns de divers types.

Classification des lésions rénales dans le lupus érythémateux disséminé selon l'Organisation mondiale de la santé

Taper	Description	Signes cliniques et biologiques
je	Aucun changement selon la microscopie optique, l'immunofluorescence et la microscopie électronique	Aucun
IIA	Glomérulonéphrite mésangiale avec modifications minimes (absence de modifications photo-optiques dans la biopsie en présence de dépôts de complexes immuns dans le mésangium selon l'immunofluorescence et la microscopie électronique)	Aucun
IIb	Glomérulonéphrite mésangiale (degrés variables d'hypercellularité mésangiale avec présence de dépôts immuns dans le mésangium)	Protéinurie < 1 g/jour, érythrocytes 5 à 15 dans le champ de vision
III	Glomérulonéphrite proliférative focale (atteinte endo- ou extracapillaire active ou chronique, segmentaire ou totale, impliquant moins de 50 % des glomérules)	Protéinurie < 2 g/jour, érythrocytes 5 à 15 dans le champ de vision
IV	Glomérulonéphrite proliférative diffuse (mêmes modifications que dans la classe III avec atteinte de plus de 50 % des glomérules)	Protéinurie > 2 g/jour, érythrocytes > 20 dans le champ de vision, hypertension artérielle, insuffisance rénale
V	Glomérulonéphrite membraneuse (épaississement uniforme de la membrane basale glomérulaire dû au dépôt sous-épithélial et intramembraneux de complexes immuns)	Protéinurie > 3,5 g/jour, sédiment urinaire peu abondant
VI	Glomérulosclérose chronique (glomérulosclérose diffuse et segmentaire, atrophie tubulaire, fibrose interstitielle, artériolosclérose)	Hypertension artérielle, insuffisance rénale

La classification de la néphrite lupique chez les enfants, basée sur des données cliniques (VI Kartasheva, 1982), comprend:

• néphrite sévère avec syndrome néphrotique (SN) (caractérisée par un œdème diffus, une protéinurie massive, une hypoprotéinémie, une hypercholestérolémie, une hématurie sévère dans la plupart des cas avec une hypertension artérielle persistante et une hyperazotémie);
• néphrite sévère sans syndrome néphrotique (caractérisée par une protéinurie avec perte de protéines de 1,5 à 3 g/jour, une érythrocyturie importante, souvent une macrohématurie, une hypertension artérielle modérée et une azotémie);
• Néphrite latente (caractérisée par un syndrome urinaire modéré: protéinurie < 1,3 g/jour, hématurie < 20 globules rouges dans le champ de vision).

Le pronostic le plus défavorable est probablement celui d'une néphrite lupique à évolution rapide, caractérisée par la présence d'un syndrome néphrotique, d'une hypertension artérielle sévère (parfois maligne) et d'un développement rapide d'une insuffisance rénale, conduisant à une évolution défavorable en quelques semaines ou quelques mois.

Outre la glomérulonéphrite, le spectre de la pathologie rénale dans le lupus érythémateux disséminé comprend des lésions tubulo-interstitielles, ainsi que des lésions thrombotiques des vaisseaux de divers calibres dans le cadre du SAPL.

Atteinte du tractus gastro-intestinal dans le lupus érythémateux disséminé

Des lésions du tractus gastro-intestinal sont observées chez 30 à 40 % des patients atteints de lupus érythémateux disséminé. En période aiguë, une perte d'appétit et des troubles dyspeptiques sont généralement observés. L'examen endoscopique diagnostique souvent des lésions inflammatoires de la muqueuse de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum, parfois accompagnées d'érosions, voire d'ulcères.

Les lésions intestinales sont relativement rares et sont principalement causées par des lésions des vaisseaux mésentériques. Une vascularite des artères mésentériques suivie d'une thrombose peut entraîner une hémorragie, des infarctus et une nécrose, suivis d'une perforation et du développement d'une hémorragie intestinale ou d'une péritonite fibrineuse-purulente. Un complexe symptomatique de maladie de Crohn maligne (iléite terminale) est possible.

Lésion hépatique. Une hépatomégalie de degrés variables, souvent réactionnelle, est diagnostiquée chez la plupart des patients atteints de lupus érythémateux disséminé. Chez 10 à 12 % des patients, l'hépatomégalie s'accompagne d'une augmentation modérée des enzymes hépatiques (généralement 2 à 3 fois supérieure), causée par une microangiopathie thrombotique.

Dans certains cas, une hépatite, un infarctus du foie et une thrombose veineuse hépatique (syndrome de Budd-Chiari) peuvent se développer.

Les lésions du pancréas (pancréatite) peuvent être une conséquence du processus pathologique du lupus érythémateux disséminé ou causées par une exposition à de fortes doses de glucocorticostéroïdes.

Lésions du système nerveux dans le lupus érythémateux disséminé

Les symptômes psychoneurologiques du lupus érythémateux disséminé sont extrêmement variés, car n'importe quelle partie du système nerveux peut être touchée. Les manifestations caractéristiques du tableau clinique du lupus érythémateux disséminé sont observées chez 30 à 50 % des enfants.

Le syndrome cérébral organique, dont le développement est causé par une vasculopathie thrombotique ou des lésions diffuses médiées par des anticorps antineuronaux, s'accompagne d'une détérioration des fonctions cognitives (mémoire, attention, réflexion), qui peut entraîner une diminution notable de l'intelligence et l'apparition de troubles émotionnels et de la personnalité (labilité émotionnelle, irritabilité, apathie, dépression).

Les troubles mentaux du lupus érythémateux disséminé chez l'enfant se caractérisent par un polymorphisme clinique et une tendance aux rechutes. Leur gravité est généralement corrélée à celle des troubles somatiques. En cas d'activité intense, une psychose aiguë peut se développer, avec apparition de symptômes productifs tels que des hallucinations visuelles et auditives, des troubles schizophréniques, des syndromes affectifs (maniaco-dépressifs), une agitation motrice, des troubles du sommeil, etc.

Des céphalées, notamment de type migraineux, généralement intenses, sont observées pendant la période active de la maladie, généralement chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé avec syndrome des antiphospholipides.

Le syndrome convulsif, qui se manifeste généralement par des crises épileptiformes généralisées, est caractéristique du lupus érythémateux disséminé très actif.

La chorée, semblable à la chorée mineure dans les rhumatismes, peut être unilatérale ou généralisée.

Les accidents vasculaires cérébraux transitoires, caractérisés par des symptômes cérébraux généraux, focaux ou mixtes, ne persistant pas plus de 24 heures , ainsi que les accidents vasculaires cérébraux ischémiques, sont beaucoup moins fréquents chez l'enfant que chez l'adulte. Leur survenue est due à une thrombose ou une thromboembolie des artères intracérébrales en présence d'anticorps antiphospholipides.

Les hémorragies intracérébrales peuvent être causées par une hypertension artérielle ou une thrombocytopénie, une hémorragie sous-arachnoïdienne et un hématome sous-dural - par une cérébrovascularite.

Les lésions médullaires causées par une nécrose ischémique et une démyélinisation des fibres sont rares chez l'enfant. Elles peuvent s'accompagner d'une atteinte symétrique de la moelle épinière thoracique. Dans ce cas, une paraparésie inférieure, une altération de la sensibilité de la moitié inférieure du corps, des troubles pelviens et de fortes douleurs lombaires sont diagnostiqués. Le pronostic de la « myélite transverse » est défavorable.

Les lésions des nerfs crâniens (oculomoteurs, trijumeaux, faciaux ou optiques) peuvent être isolées ou associées à d’autres symptômes du tronc cérébral.

L'atteinte du système nerveux périphérique se manifeste par une polyneuropathie distale symétrique, à prédominance sensitive, et plus rarement par une mononeuropathie multiple. Dans certains cas, un syndrome de Guillain-Barré (polyradiculonévrite inflammatoire aiguë) se développe.

Les lésions du système nerveux dans le lupus érythémateux disséminé peuvent être secondaires et causées par l'hypertension artérielle, l'urémie, l'hypoxémie, les maladies infectieuses, la prise de glucocorticostéroïdes (conduisant à une psychose stéroïdienne), etc. La clarification de la genèse des lésions du système nerveux est nécessaire pour un traitement basé sur la pathogénèse.

Évaluation cumulative des lésions de divers organes dans le lupus érythémateux disséminé

Pour déterminer la gravité des lésions organiques dans le lupus érythémateux disséminé, l'indice de lésions SLICC/ACR est utilisé. Ce score inclut tous les types de lésions depuis le début de la maladie, causées par le lupus érythémateux disséminé, développées suite au traitement et persistant pendant six mois ou plus.

Indice de dommages SLICC/ACR

Signe	Score, points
Organes visuels (chaque œil) lors de l'évaluation clinique
Toute cataracte	1
Modifications rétiniennes ou atrophie du nerf optique	1
Système nerveux
Troubles cognitifs (perte de mémoire, difficulté à compter, manque de concentration, difficulté à parler ou à écrire, altération des performances) ou psychose majeure	?
Crises nécessitant un traitement pendant plus de 6 mois	1
AVC (score 2 si plus d'un épisode) ou résection cérébrale non liée à un néoplasme	1-2
Neuropathie crânienne ou périphérique (à l'exclusion de la neuropathie optique)	1
Myélite transverse	1
Rognons
Débit de filtration glomérulaire < 50 ml/min	1
Protéinurie > 3,5 g/jour	1
Insuffisance rénale terminale (indépendamment de la dialyse ou de la transplantation)	3
Poumons
Hypertension pulmonaire (gonflement du ventricule droit ou deuxième bruit cardiaque retentissant au-dessus de l'artère pulmonaire)	1
Fibrose pulmonaire (physique et radiologique)	1
Poumon rétréci (radiographique)	1
Fibrose pleurale (radiologique)	1
Infarctus pulmonaire (radiologique)	1
Système cardiovasculaire
Pontage aortocoronarien	1
Infarctus du myocarde (marquez 2 points si > 1)	1-2
Cardiomyopathie (dysfonctionnement ventriculaire)	1
Maladie valvulaire (souffle diastolique ou systolique > 3/6)	1
Péricardite depuis 6 mois (ou péricardectomie)	1
Vaisseaux périphériques
Claudication intermittente depuis 6 mois	1
Perte mineure de tissu (coussinets des orteils)	1
Perte tissulaire importante (perte d'un doigt ou d'un membre) (score 2 si à plusieurs endroits)	1-2
Thrombose veineuse avec œdème, ulcération ou stase veineuse	1
Tractus gastro-intestinal
Infarctus/résection de l'intestin (sous le duodénum), de la rate, du foie ou de la vésicule biliaire, quelle qu'en soit la raison (marquez 1 point si sur plusieurs sites)	1-2
Insuffisance mésentérique	1
Péritonite chronique	1
Sténoses ou chirurgie gastro-intestinale supérieure	1
Système musculo-squelettique
Atrophie ou faiblesse musculaire	1
Arthrite déformante ou érosive (y compris les déformations réductibles, à l'exclusion de la nécrose vasculaire)	1
Ostéoporose avec fractures ou effondrement vertébral (à l'exclusion de la nécrose avasculaire)	1
Nécrose avasculaire (marquez 2 points si > 1)	1-2
Ostéomyélite	1
Rupture du tendon	1
Cuir
Alopécie cicatricielle chronique	1
Cicatrices étendues ou panniculite (à l'exclusion du cuir chevelu et du bout des doigts)	1
Ulcération cutanée (hors thrombose) depuis plus de 6 mois	1
Système reproducteur
Insuffisance gonadique prématurée	1
Système endocrinien
Diabète sucré (quel que soit le traitement)	1
Malignité
Hors dysplasie (marquer 2 points si plus d'une localisation)	1-2

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