Lupus érythémateux et néphrite lupique : traitement

Le traitement du lupus érythémateux et la néphrite lupique dépend de l'activité de la maladie, variante clinique et morphologique de la néphrite. La réalisation d'une biopsie rénale est nécessaire pour déterminer les caractéristiques des changements morphologiques afin de choisir un traitement adéquat, ainsi que d'évaluer le pronostic de la maladie. Le traitement de la néphropathie lupique doit correspondre à l'activité de la maladie: plus l'activité est élevée et plus les signes cliniques et morphologiques de la maladie sont graves, plus le traitement actif antérieur doit être prescrit. Des progrès significatifs dans le traitement de la néphrite lupique ont été réalisés au cours des 20 dernières années, grâce au développement de régimes thérapeutiques complexes, qui comprennent essentiellement deux groupes de médicaments.

• Glucocorticoïdes
  • Intravenous dose « choc » de méthylprednisolone ou prednisolone (thérapie d'impulsion avec des glucocorticoïdes) favorise plus la réalisation rapide de l'effet chez les patients ayant une activité élevée de la maladie et peut réduire la durée de l'administration par voie orale à des doses élevées, ce qui réduit le risque de réactions indésirables. En présence du syndrome néphrotique, la détérioration rapide de la fonction rénale ou en particulier lorsque le traitement d'impulsion de maintien justifiée combinée au début de la maladie.
  • Après un traitement par impulsions pour obtenir un effet durable, il est nécessaire de continuer à prendre des glucocorticoïdes à l'intérieur à une dose de 0,5-1,0 mg / kg. Dans le même temps, l'utilisation à long terme de glucocorticoïdes conduit à l'apparition de complications graves, parfois mortelles.
  • L'hypertension artérielle sévère concomitante n'est pas considérée comme une contre-indication à la prescription de glucocorticoïdes, car dans la plupart des cas, elle reflète l'activité du processus et disparaît lorsque la maladie est réapparue.
• Les médicaments cytotoxiques sont le deuxième groupe de médicaments dont l'utilisation est pathogénique dans la néphrite lupique. En général, des agents alkylants (cyclophosphamide, moins souvent chlorobutine) et antimétabolites (azathioprine) sont prescrits. Récemment, le mycophénolate mycophénolate mofétil est de plus en plus utilisé.
  • Parmi les cytostatiques, le cyclophosphamide est préféré, qui est administré par voie orale ou intraveineuse (thérapie par impulsions). Le traitement par le cyclophosphamide est indiqué dans les formes actives de néphrite lupique, en particulier en cas de néphrite lupique évoluant rapidement et présentant des caractéristiques morphologiques de classe IV.
  • L'azathioprine est habituellement utilisée avec des formes qui progressent lentement et pour le traitement d'entretien.
  • Le mycophénolate mofétil est un cytotoxique sélectif avec un effet clinique similaire à l'azathioprine; le médicament est administré avec une néphrite active du lupus comme alternative à l'azathioprine et au cyclophosphamide.
  • Un effet clinique cyclosporine de glucocorticoïdes supérieurs grâce à leur capacité à inhiber la production d'interleukine-2 en bloquant les cellules T auxiliaires, mais son effet sur la synthèse d'anticorps à l'ADN natif est minime. Cette circonstance, ainsi que la limite de néphrotoxicité le succès de ses applications dans le lupus aigu. Cyclosporine A peut être utilisé sous des formes lentement progressives de néphrite lupique se produisant sans hypertension sévère et les tissus rénaux exprimés sclérose en plaques, ainsi que le traitement d'entretien en tant que médicament, ce qui permet de réduire les glucocorticoïdes de dose, et pour réduire la protéinurie chez les patients atteints du syndrome néphrotique sévère.
• La base théorique pour l'administration intraveineuse de y-globuline est la modification de la structure anti-idiotypique par des anticorps anti-idiotypiques. Ces médicaments ne sont utilisés que dans les cas qui résistent au traitement immunosuppresseur conventionnel. Cependant, après l'amélioration, des rechutes se développent souvent, et chez les patients atteints de syndrome néphrotique, une altération transitoire de la fonction rénale est notée, dans certains cas, en raison de l'effet osmotique du glucose.

Parfois, les anticoagulants sont utilisés dans le traitement complexe de la néphrite lupique. Les médicaments aminohinolinovye pour supprimer l'activité de la néphrite lupique sont inefficaces, et ils sont prescrits seulement dans les formes périphériques du lupus érythémateux disséminé. Les AINS qui restent pertinents pour les manifestations extrarénales de la maladie, avec une néphrite lupique ne sont pas utilisés, car ces médicaments peuvent entraîner une diminution de la filtration glomérulaire. Parmi les méthodes de traitement extracorporel, la plasmaphérèse reste d'actualité.

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Traitement moderne de la néphrite lupique

Le traitement moderne de la néphrite lupique (à la fois au début et pendant l'exacerbation) consiste en une période de traitement immunosuppresseur intensif (traitement d'induction) et la période suivante de traitement d'entretien prolongé et moins intensif. Les tâches de la thérapie d'induction sont de ralentir le développement des dommages, restaurer la fonction rénale et induire la rémission de la néphrite lupique, en contrôlant l'activité immunologique du processus. Pour corriger la rémission et prévenir les exacerbations, prescrire un traitement d'entretien avec des médicaments ou des schémas de traitement avec moins de risques de complications.

Le traitement d'induction des formes actives de néphrite lupique est de désigner une combinaison de thérapie d'impulsion avec des glucocorticoïdes et cyclophosphamide, et un traitement de soutien peut être une continuation de la thérapie d'impulsion cyclophosphamide à des doses plus petites et à de longs intervalles, un remplacement de dernière azathioprine ou mycophénolate mofétil. Les critères de réponse au traitement d'induction dans les formes prolifératives de néphrite lupique servir diminuer hématurie, leucocyturie et la quantité de moulages cellulaires dans le sédiment urinaire, la réduction ou au moins une stabilisation de la concentration de créatinine sérique (avec des patients avec des changements morphologiques irréversibles dans les tissus des reins créatinine normalisation dans le sang peut ne pas se produire), ainsi qu'une diminution de la protéinurie. Toutefois, la réduction maximale de l'excrétion de l'albumine se produit dans une période de temps sensiblement plus grande que la diminution de « l'activité » sédiment urinaire et même l'amélioration de la fonction rénale. La rémission de la néphrite lupique est définie comme un sédiment urinaire «inactif»; la concentration de créatinine dans le sang - pas plus de 1,4 mg / dl et protéinurie par jour - pas plus de 330 mg.

Immunosuppresseur également lorsque la néphrite lupique est également montré une thérapie néphroprotecteur visant à réduire le risque de progression non-immune de néphrite provoqué l'hypertension intraglomérulaire dans les glomérules intacts.

• A cette fin, des inhibiteurs de l'ECA et des inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II sont prescrits, en plus de l'action antihypertensive et antiprotéinique.
• Un autre procédé de contrôle est hyperlipidémie renoprotektsii (dont le développement est associé à la présence d'un syndrome néphrotique et / ou des anticorps anti-phospholipides), pour lequel prescrit des médicaments hypolipidémiants.

Le traitement de la néphrite lupique, en particulier de ses formes actives, suppose la mise en place d'un traitement immunosuppresseur.

• Pour le traitement de la néphrite lupique progressive rapide, dont le pronostic est défavorable et qui dépend de la conduite opportune de la
  thérapie la plus active, le cyclophosphamide sous forme de thérapie par impulsions est considéré comme le médicament de choix.
  • Les médicaments sont administrés en une dose de 15-20 mg / kg de poids corporel dans le sang ajusté à une concentration de créatinine et de GFR (créatinine à une teneur dans le sang de 350 mmol / l ou plus et 50 GFR ml / min ou moins, la dose doit être réduite en 2 fois) à un intervalle 3-4 semaines en combinaison avec une thérapie glucocorticoïde. La thérapie d'impulsion avec cyclophosphamide doit être effectuée en continu pendant au moins 6 mois (une séance de thérapie d'impulsion dans un mois), et à l'avenir - en fonction de la dynamique des paramètres cliniques et de laboratoire: la restauration complète de la fonction rénale et des formes minimales du syndrome urinaire (absence de hématurie) peut réduire la dose de cyclophosphamide et augmenter les intervalles entre les séances de thérapie par impulsions (après 2, puis après 3 mois) suivie de l'annulation complète des médicaments.
  • La thérapie de première impulsion de cyclophosphamide de session est souhaitable de combiner une thérapie par impulsions avec méthylprednisolone (1 g pendant 3 jours), à la fois dans le but de prednisolone par voie orale à une dose de 1 mg / kg de poids corporel par jour. Il est possible de répéter les impulsions de méthylprednisolone dans les situations où il devient nécessaire de réduire rapidement la dose de glucocorticoïdes administrés en interne (en raison de complications), et l'activité du processus reste élevée. Après l'administration intraveineuse de méthylprednisolone, la dose de prednisolone orale peut être considérablement réduite. Continuer à recevoir prednisolone par voie orale à une dose journalière de 1 mg / kg de poids corporel par jour devrait être dans les 6-8 semaines avec sa diminution à 6 mois progressive de 20 à 30 mg / jour et les 6 mois à une dose d'entretien de 5 à 10 mg / jour , qui devrait être prise dans les 2-3 ans, et parfois 5 ans et pour la vie. Habituellement, avec une telle thérapie de la néphrite lupique progresse rapidement, la rémission clinique et de laboratoire est atteinte après 1,5-2 ans.
  • Avec la progression rapide de l'insuffisance rénale peut plasmaphérèse (3 fois par semaine pendant 1-3 semaines ou 1 fois tous les 2-3 semaines, tous les traitements 6-8), de préférence avec un remplacement de plasma à distance un volume suffisant de plasma frais congelé du calcul de 15 à 20 mg / kg de poids corporel. La plasmaphérèse est utilisée pour éliminer les immunoréactifs circulants, mais il n'y a pas de consensus sur l'opportunité de son utilisation dans la néphrite lupique.
  • Si nécessaire, un traitement immunosuppresseur doit être effectué dans le contexte des séances d'hémodialyse. Dans l'identification des signes cliniques et de laboratoire du syndrome DIC affiche la perfusion de plasma frais congelé (ou l'échange de plasma) en liaison avec les anticoagulants de rendez-vous (héparine), des agents antiplaquettaires, les inhibiteurs de la protéolyse, l'action des agents rhéologique. Il est nécessaire de corriger l'hypertension artérielle avec l'utilisation obligatoire d'inhibiteurs de l'ECA.
• Avec une version progressant lentement de la néphrite de lupus avec le syndrome urinaire néphrotique ou actif, n'importe quel variant morphologique de la maladie est possible.
  • Approches pour le traitement avec diffus ou néphrite lupique focal et mésangiocapillaire glomérulonéphrite devraient être presque aussi actif que dans la néphrite lupique progresse rapidement, étant donné que le traitement inadéquat de la maladie peut évoluer vers une insuffisance rénale.
  • Dans d'autres modes de réalisation, le traitement immunosuppresseur morphologique (membraneux et mésangioproliférative) peut être plus doux: la thérapie d'impulsion concomitante avec la méthylprednisolone et de cyclophosphamide, au début du traitement, suivie d'une affectation de prednisolone à la dose de 0,5 mg / kg de poids corporel par jour, en conjonction avec la thérapie d'impulsion de cyclophosphamide ou la prednisolone à une dose de 50-60 mg / jour plus cyclophosphamide à la dose de 100-150 mg / jour par voie orale pendant 2-3 mois. Ensuite, des doses quotidiennes de prednisolone a été réduite à 20-30 mg mg et cyclophosphamide à 100-50 (ou le remplacer par azathioprine à la même dose) et poursuivre le traitement jusqu'à la rémission.
  • En l'absence d'indications de néphrite lupique de confirmation morphologique pour la thérapie active sont le syndrome néphrotique, exprimé eritrotsiturii, l'hypertension, des signes de dysfonctionnement rénal. Lorsqu'elle est isolée avec eritrotsiturii protéinurie négligeable traitement peut-être moins actif (prednisolone en monothérapie à la dose de 50-60 mg / jour), mais stable au traitement du syndrome urinaire (persistant pendant plus de 8 semaines) au traitement devrait ajouter des médicaments cytostatiques.

La réduction de la dose de corticostéroïdes et de cytostatiques doit être effectuée très lentement (beaucoup plus lentement qu'avec le Bright Jade). Après avoir atteint la rémission, dans tous les cas, un traitement d'entretien à long terme est nécessaire. Indications pour l'annulation de la thérapie immunosuppressive, quelles que soient les formes cliniques et morphologiques de la maladie, aucune preuve d'une néphrite d'activité (protéinurie de pas plus de 0,5 g / jour sans eritrotsiturii) et des signes sérologiques d'activité de la maladie pendant au moins 2 ans.

La thérapie rénale avec la néphrite lupique

À l'heure actuelle, seulement 10-15% des patients atteints de néphropathie lupique développent une insuffisance rénale terminale. Avec son développement, une thérapie de remplacement rénal est nécessaire - dialyse et transplantation rénale.

Environ 30-35% des patients atteints de néphrite lupique qui ont atteint l'insuffisance rénale terminale, célébrer la rémission de lupus érythémateux systémique. Cependant, la caractéristique du stade terminal de néphrite lupique, contrairement à la glomérulonéphrite chronique, est conservée dans certains cas, processus de lupus de haute activité à condition symptômes extrarénale (ou des troubles de laboratoire isolés généralement conservés dans environ 30% des patients sous hémodialyse), malgré le développement néphrosclérose , ce qui dicte la nécessité de poursuivre la thérapie immunosuppressive contre l'hémodialyse. La survie des patients atteints de lupus néphrite, subissant une dialyse, comparable avec la survie chez les patients atteints d'autres maladies et varie de 70 à 90% (taux de survie à 5 ans). Le type de thérapie de dialyse (hémodialyse ou PD) pour la survie n'est pas affecté.

La transplantation rénale est réalisée chez des patients présentant un tableau clinique développé d'urémie, nécessairement en l'absence de signes d'activité du lupus érythémateux disséminé. Les résultats de la transplantation sont comparables à ceux d'autres groupes de patients.