Lupus érythémateux et lupus néphrétique - Traitement

Le traitement du lupus érythémateux et de la néphrite lupique dépend de l'activité de la maladie, ainsi que de la forme clinique et morphologique de la néphrite. Une biopsie rénale est nécessaire pour déterminer les caractéristiques des modifications morphologiques afin de sélectionner le traitement adéquat et d'évaluer le pronostic de la maladie. Le traitement de la néphrite lupique doit être adapté à l'activité de la maladie: plus l'activité est élevée et plus les signes cliniques et morphologiques sont sévères, plus le traitement actif doit être prescrit précocement. Des progrès significatifs dans le traitement de la néphrite lupique ont été réalisés ces 20 dernières années grâce au développement de schémas thérapeutiques complexes, comprenant principalement deux groupes de médicaments.

• Glucocorticoïdes.
  • L'administration intraveineuse de doses « choc » de méthylprednisolone ou de prednisolone (thérapie pulsée par glucocorticoïdes) favorise une obtention plus rapide de l'effet chez les patients présentant une forte activité de la maladie et permet de réduire la durée d'administration orale à fortes doses, ce qui diminue le risque d'effets indésirables. En cas de syndrome néphrotique, de détérioration rapide de la fonction rénale, ou surtout en cas d'association de ces deux traitements, une thérapie pulsée est justifiée dès le début de la maladie.
  • Après la thérapie pulsée, pour obtenir un effet stable, il est nécessaire de poursuivre la prise de glucocorticoïdes par voie orale à une dose de 0,5 à 1,0 mg/kg. Cependant, l'utilisation prolongée de glucocorticoïdes entraîne des complications graves, parfois mortelles.
  • L'hypertension artérielle sévère concomitante n'est pas considérée comme une contre-indication à l'administration de glucocorticoïdes, car dans la plupart des cas, elle sert de reflet de l'activité du processus et disparaît lors de la rémission de la maladie.
• Les cytostatiques constituent le deuxième groupe de médicaments dont l'utilisation est justifiée d'un point de vue pathogénique dans la néphrite lupique. Les agents alkylants (cyclophosphamide, plus rarement chlorbutine) et les antimétabolites (azathioprine) sont principalement prescrits. Le mycophénolate mofétil est de plus en plus utilisé ces derniers temps.
  • Parmi les cytostatiques, la préférence est donnée au cyclophosphamide, administré par voie orale ou intraveineuse (thérapie par impulsions). Le traitement par cyclophosphamide est indiqué dans les formes actives de néphrite lupique, en particulier en cas de néphrite lupique à évolution rapide présentant des signes morphologiques de classe IV.
  • L'azathioprine est généralement utilisée pour les formes à évolution lente et pour le traitement d'entretien.
  • Le mycophénolate mofétil est un cytostatique sélectif dont l'effet clinique est similaire à celui de l'azathioprine; le médicament est prescrit pour la néphrite lupique active comme alternative à l'azathioprine et au cyclophosphamide.
  • La ciclosporine A est supérieure aux glucocorticoïdes en termes d'efficacité clinique grâce à sa capacité à inhiber la production d'interleukine-2 en bloquant les lymphocytes T auxiliaires. Cependant, son effet sur la synthèse des anticorps dirigés contre l'ADN natif est minime. Cette circonstance, ainsi que sa néphrotoxicité, limitent son efficacité dans le lupus aigu. La ciclosporine A peut être utilisée dans les formes de néphrite lupique à évolution lente, sans hypertension artérielle sévère ni sclérose rénale prononcée, ainsi qu'en traitement d'entretien, comme médicament permettant de réduire la dose de glucocorticoïdes et de réduire la protéinurie chez les patients atteints d'un syndrome néphrotique sévère.
• La base théorique de l'administration intraveineuse de γ-globuline est considérée comme la modification de la structure de l'anti-idiotype par des anticorps anti-idiotypiques. Ces médicaments ne sont utilisés que dans les cas résistants aux traitements immunosuppresseurs conventionnels. Cependant, après amélioration, des rechutes surviennent souvent et les patients atteints d'un syndrome néphrotique présentent une détérioration transitoire de la fonction rénale, parfois due à l'effet osmotique du glucose.

Les anticoagulants sont parfois utilisés dans le traitement complexe de la néphrite lupique. Les aminoquinoléines, inefficaces pour inhiber l'activité de la néphrite lupique, sont prescrites uniquement pour les formes périphériques de lupus érythémateux disséminé. Les AINS, qui restent pertinents pour les manifestations extrarénales de la maladie, ne sont pas utilisés dans la néphrite lupique, car ils peuvent entraîner une diminution de la filtration glomérulaire. Parmi les méthodes de traitement extracorporelles, la plasmaphérèse reste pertinente.

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Traitement moderne de la néphrite lupique

Le traitement moderne de la néphrite lupique (tant au début qu'en période d'exacerbation) comprend une période de traitement immunosuppresseur intensif (traitement d'induction) suivie d'un traitement d'entretien à long terme et moins intensif. Les objectifs du traitement d'induction sont de ralentir l'évolution des lésions, de restaurer la fonction rénale et d'induire une rémission de la néphrite lupique en contrôlant l'activité immunologique du processus. Pour consolider la rémission et prévenir les exacerbations, un traitement d'entretien est prescrit avec des médicaments ou des schémas thérapeutiques présentant un risque moindre de complications.

Le traitement d'induction des formes actives de néphrite lupique consiste en l'administration d'un traitement pulsé combiné à base de glucocorticoïdes et de cyclophosphamide. Le traitement d'entretien peut consister soit à poursuivre le traitement pulsé par le cyclophosphamide à doses plus faibles et à intervalles plus longs, soit à le remplacer par de l'azathioprine ou du mycophénolate mofétil. Les critères de réponse au traitement d'induction dans les formes prolifératives de néphrite lupique sont une diminution de l'hématurie, de la leucocyturie et du nombre de cylindres cellulaires dans le sédiment urinaire, une diminution ou au moins une stabilisation de la créatinine sanguine (chez les patients présentant des modifications morphologiques irréversibles du tissu rénal, la normalisation de la créatinine sanguine peut ne pas se produire), ainsi qu'une diminution de la protéinurie. Cependant, la diminution maximale de l'excrétion protéique survient après une période significativement plus longue que la diminution de l'activité du sédiment urinaire, voire une amélioration de la fonction rénale. La rémission de la néphrite lupique est définie par un sédiment urinaire « inactif », une concentration de créatinine sanguine ne dépassant pas 1,4 mg/dL et une protéinurie quotidienne ne dépassant pas 330 mg.

En plus du traitement immunosuppresseur, un traitement rénoprotecteur est également indiqué pour la néphrite lupique, visant à réduire le risque de progression non immunitaire de la néphrite causée par l'hypertension intraglomérulaire dans les glomérules préservés.

• À cette fin, des inhibiteurs de l'ECA et des bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II sont prescrits, qui ont, en plus d'une action antihypertensive, une action antiprotéinurique.
• Une autre méthode de néphroprotection est le contrôle de l'hyperlipidémie (dont le développement est associé à la présence d'un syndrome néphrotique et/ou d'anticorps antiphospholipides), pour laquelle des médicaments hypolipidémiants sont prescrits.

Le traitement de la néphrite lupique, en particulier de ses formes actives, implique l’administration d’un traitement immunosuppresseur.

• Pour le traitement de la néphrite lupique à évolution rapide, dont le pronostic est défavorable et dépend de la mise en œuvre rapide d'
  une thérapie maximalement active, le cyclophosphamide sous forme de thérapie pulsée est considéré comme le médicament de choix.
  • Les médicaments sont administrés à une dose de 15 à 20 mg/kg de poids corporel, ajustée en fonction de la créatinine sanguine et du liquide de perfusion (si la créatinine sanguine est supérieure ou égale à 350 μmol/l et le liquide de perfusion inférieur ou égal à 50 ml/min, la dose doit être divisée par deux) à intervalles de 3 à 4 semaines, en association avec une corticothérapie. Le traitement par impulsions par cyclophosphamide doit être instauré en continu pendant au moins 6 mois (une séance par mois), puis, en fonction de l'évolution des paramètres cliniques et biologiques, en cas de rétablissement complet de la fonction rénale et de manifestations minimes du syndrome urinaire (absence d'hématurie), la dose de cyclophosphamide peut être réduite et les intervalles entre les séances augmentés (après 2, puis 3 mois), suivis d'un arrêt complet du traitement.
  • La première séance de traitement par pulsations de cyclophosphamide doit de préférence être associée à un traitement par pulsations de méthylprednisolone (1 g pendant 3 jours), en même temps que la prednisolone par voie orale à la dose de 1 mg/kg de poids corporel par jour. Les pulsations de méthylprednisolone peuvent être répétées lorsqu'il est nécessaire de réduire rapidement la dose de glucocorticoïdes administrés par voie orale (en raison de complications), et que l'activité du traitement reste élevée. Après administration intraveineuse de méthylprednisolone, la dose de prednisolone orale peut être significativement réduite. Le traitement par prednisolone doit être poursuivi par voie orale à la dose quotidienne de 1 mg/kg de poids corporel par jour pendant 6 à 8 semaines, puis progressivement diminué tous les 6 mois jusqu'à 20-30 mg/jour, puis les 6 mois suivants jusqu'à une dose d'entretien de 5-10 mg/jour, à prendre pendant 2 à 3 ans, voire 5 ans, et à vie. En règle générale, avec un tel traitement pour la néphrite lupique à progression rapide, une rémission clinique et biologique est obtenue en 1,5 à 2 ans.
  • En cas de progression rapide de l'insuffisance rénale, une plasmaphérèse peut être réalisée (3 fois par semaine pendant 1 à 3 semaines ou une fois toutes les 2 à 3 semaines, soit 6 à 8 séances au total), de préférence en remplaçant le plasma prélevé par un volume adéquat de plasma frais congelé, à raison de 15 à 20 mg/kg de poids corporel. La plasmaphérèse est utilisée pour éliminer les immunoréactifs circulants, mais son utilisation dans la néphrite lupique n'est pas consensuelle.
  • Si nécessaire, un traitement immunosuppresseur doit être administré en association avec des séances d'hémodialyse. En cas de signes cliniques et biologiques de CIVD, des perfusions de plasma frais congelé (ou plasmaphérèse) sont indiquées, associées à l'administration d'anticoagulants (héparine), d'antiagrégants plaquettaires, d'inhibiteurs de protéolyse et d'agents rhéologiques. Il est nécessaire de corriger l'hypertension artérielle par l'utilisation obligatoire d'inhibiteurs de l'ECA.
• Dans le cas d'une variante lentement progressive de la néphrite lupique avec syndrome urinaire néphrotique ou actif, n'importe quelle variante morphologique de la maladie est possible.
  • Les approches thérapeutiques pour la néphrite lupique diffuse ou focale et la glomérulonéphrite mésangiocapillaire doivent être presque aussi agressives que pour la néphrite lupique à progression rapide, car avec un traitement inadéquat, la maladie peut évoluer vers une insuffisance rénale.
  • Dans les autres variantes morphologiques (membraneuses et mésangioprolifératives), le schéma immunosuppresseur peut être plus modéré: thérapie pulsée combinée avec méthylprednisolone et cyclophosphamide en début de traitement, suivie de prednisolone à la dose de 0,5 mg/kg de poids corporel par jour, en association avec une thérapie pulsée avec cyclophosphamide ou prednisolone à la dose de 50-60 mg/jour + cyclophosphamide à la dose de 100-150 mg/jour par voie orale pendant 2 à 3 mois. Ensuite, les doses quotidiennes de prednisolone sont réduites à 20-30 mg et de cyclophosphamide à 100-50 mg (ou remplacées par de l'azathioprine à la même dose), et le traitement est poursuivi jusqu'à obtention d'une rémission.
  • En l'absence de confirmation morphologique de néphrite lupique, les indications d'un traitement actif incluent le syndrome néphrotique, une érythrocyturie sévère, une hypertension artérielle et des signes d'insuffisance rénale. En cas de protéinurie isolée avec érythrocyturie mineure, un traitement moins actif est possible (monothérapie par prednisolone à la dose de 50-60 mg/jour), mais en cas de syndrome urinaire résistant au traitement (persistant plus de 8 semaines), des cytostatiques doivent être ajoutés au traitement.

La dose de corticoïdes et de cytostatiques doit être réduite très lentement (beaucoup plus lentement que dans la néphrite de Bright). Après rémission, un traitement d'entretien à long terme est nécessaire dans tous les cas. L'indication d'arrêt du traitement immunosuppresseur, quelle que soit la forme clinique et morphologique de la maladie, est l'absence de signes d'activité néphrétique (protéinurie ne dépassant pas 0,5 g/jour sans érythrocyturie) et de signes sérologiques d'activité de la maladie depuis au moins deux ans.

Thérapie de remplacement rénal pour la néphrite lupique

Actuellement, seulement 10 à 15 % des patients atteints de néphrite lupique développent une insuffisance rénale terminale. Lorsqu'elle se développe, un traitement de suppléance rénale est nécessaire: dialyse et transplantation rénale.

Environ 30 à 35 % des patients atteints de néphrite lupique et ayant atteint une insuffisance rénale terminale connaissent une rémission du lupus érythémateux disséminé. Cependant, contrairement à la glomérulonéphrite chronique, le stade terminal de la néphrite lupique se caractérise par une forte activité persistante du processus lupique dans certains cas, se traduisant par des symptômes extrarénaux (ou des anomalies biologiques isolées, généralement persistantes chez environ 30 % des patients hémodialysés), malgré l'apparition d'une néphrosclérose, ce qui impose la poursuite du traitement immunosuppresseur sous hémodialyse. La survie des patients atteints de néphrite lupique et dialysés est comparable à celle des patients atteints d'autres maladies et varie de 70 à 90 % (survie à 5 ans). Le type de dialyse (hémodialyse ou dialyse péritonéale) n'a pas d'incidence sur la survie.

La transplantation rénale est pratiquée chez les patients présentant un tableau clinique d'urémie complet, nécessairement en l'absence de signes de lupus érythémateux disséminé actif. Les résultats de la transplantation sont comparables à ceux d'autres groupes de patients.