Leucoplasie chevelue de la bouche et de la langue

La leucoplasie chevelue n'est pas associée à une pilosité superficielle de la peau. Il s'agit d'une maladie des muqueuses caractérisée par des zones pathologiques recouvertes de villosités blanches filiformes, visibles uniquement à l'examen histologique. La leucoplasie chevelue de la cavité buccale, décrite pour la première fois en 1984, est une maladie des muqueuses associée à l'infection par le virus d'Epstein-Barr et survient exclusivement chez les personnes immunodéprimées. Visuellement, elle ressemble à une plaque disposée symétriquement.

Épidémiologie

La maladie a été découverte et décrite pour la première fois en 1984 aux États-Unis chez un patient atteint du sida. Les scientifiques ont établi le lien entre les deux pathologies. Entre un quart et la moitié des cas de leucoplasie velue ont été observés chez des personnes infectées par le VIH.

La prévalence globale de la leucoplasie buccale en 2003 variait de 1,7 à 2,7 % dans la population générale.[ 1 ]

Français La leucoplasie velue survient plus fréquemment chez les hommes homosexuels infectés par le VIH (38 %) que chez les hommes hétérosexuels infectés par le VIH (17 %). [ 2 ] Une étude transversale menée au Brésil a rapporté des données recueillies à partir d'examens cliniques, d'entretiens et de dossiers médicaux de patients adultes traités à la clinique VIH/SIDA de l'hôpital universitaire de l'Université fédérale de Rio Grande. Trois cents personnes ont été suivies (d'avril 2006 à janvier 2007). Parmi ces patients, 51 % étaient des hommes et l'âge moyen était de 40 ans. La lésion la plus fréquente était la candidose (59,1 %), suivie de la leucoplasie velue (19,5 %).

Causes leucoplasie chevelue

Français Cette pathologie est l'une des formes de leucoplasie - modifications dystrophiques de l'épithélium muqueux, exprimées dans sa kératinisation. Elle survient chez 50 % des patients infectés par le VIH non traités, en particulier chez ceux dont le taux de CD4 est inférieur à 0,3 × 10 ⁹ / l. [ 3 ] Cette pathologie a une valeur pronostique claire pour le développement ultérieur du SIDA et est classée comme marqueur clinique de l'infection par le VIH dans la catégorie B des Centers for Disease Control and Prevention. [ 4 ] La leucoplasie chevelue de la cavité buccale survient également chez les personnes atteintes de leucémie et ayant subi une transplantation d'organes et de moelle osseuse, ainsi que chez les patients recevant des stéroïdes systémiques.

Facteurs de risque

Outre l'infection par le VIH, le sida et d'autres étiologies d'immunodéficience, les facteurs de risque incluent le tabagisme quotidien de grandes quantités de cigarettes et les relations homosexuelles sans lendemain. Parmi les patients figuraient des personnes atteintes de rectocolite hémorragique, d'autres maladies gastro-intestinales et du syndrome de Behçet, qui affecte les muqueuses de la cavité buccale, des organes génitaux et des yeux. La prédisposition héréditaire est également importante; le diabète sucré et les blessures mécaniques (dentiers, plombages, etc.) contribuent à la pathologie.

Pathogénèse

La pathogénèse de la leucoplasie orale velue est complexe et implique l'interaction de la réplication et de la virulence persistantes du virus d'Epstein-Barr, de l'immunosuppression systémique et de la suppression de l'immunité locale de l'hôte. [ 5 ] Le virus infecte initialement les cellules épithéliales basales du pharynx, où il entre en phase réplicative, est libéré et reste dans la salive humaine tout au long de la vie. Il pénètre également les cellules B, où il peut rester latent pendant une période indéfinie jusqu'à ce que des circonstances favorables à sa reproduction se produisent, le plus souvent un dysfonctionnement immunitaire.

Symptômes leucoplasie chevelue

La leucoplasie chevelue peut se développer asymptomatiquement pendant une longue période. Les premiers signes se manifestent par l'apparition d'un enduit blanc sur les faces latérales de la langue, dans ses parties supérieure et inférieure, plus rarement à l'intérieur des joues, sur les gencives et le palais mou. Ils sont généralement symétriques, peuvent disparaître temporairement, puis réapparaître. [ 6 ] Parfois, des fissures se forment sur la langue, des douleurs mineures apparaissent, une sensibilité altérée et des altérations du goût. [ 7 ]

Progressivement, les lésions se fondent en bandes blanchâtres, alternant avec des bandes roses saines. Extérieurement, elles ressemblent à une planche à laver. La leucoplasie velue de la bouche et de la langue progresse lentement: des plis individuels forment des plaques sur la muqueuse, atteignant 3 mm de diamètre. Leurs limites sont floues et ne peuvent être éliminées par grattage.

En plus de la localisation décrite ci-dessus, la pathologie survient beaucoup moins fréquemment chez les femmes sur la vulve, le clitoris, le col de l'utérus et chez les hommes sur la tête du pénis, ce qui est facilité par des facteurs mécaniques et chimiques (survient chez les hommes âgés de 30 ans et plus).

La leucoplasie velue associée au VIH s’accompagne d’une perte de poids, d’une transpiration excessive la nuit, d’une diarrhée inexpliquée et de poussées de fièvre.

Étapes

La leucoplasie velue est un processus dystrophique chronique à long terme des muqueuses, qui passe par plusieurs étapes:

• prolifération, multiplication des cellules;
• kératinisation de l'épithélium pavimenteux;
• sclérose des cellules (régénération pathologique, remplacement par du tissu conjonctif).

Formes

Il existe plusieurs types de leucoplasie:

• plat - ressemble à un film légèrement rugueux qui ne peut pas être enlevé avec une spatule, avec des contours irréguliers;
• verruqueux - est représenté par des plaques surélevées d'un diamètre de 2 à 3 mm et de couleur blanchâtre;
• érosif - apparaît dans les foyers des deux premières leucoplasies sous forme d'érosions, parfois de fissures;
• leucoplasie du fumeur ou leucoplasie de Tappeiner - se forme sur les zones du palais dur et mou, où elles se kératinisent complètement et acquièrent une couleur gris-blanc entrecoupée de points rougeâtres - les embouchures des canaux des glandes salivaires;
• candidose - une infection chronique à candidose s'y ajoute;
• La leucoplasie velue est une maladie causée par le virus d'Epstein-Barr.

Complications et conséquences

Les conséquences désagréables et les complications de la leucoplasie velue comprennent des changements de goût, une inflammation de la muqueuse buccale due à une infection par des champignons Candida (stomatite candidosique), une gêne dans la bouche: picotements, brûlures.

Diagnostics leucoplasie chevelue

Le diagnostic de la maladie repose sur le tableau clinique et les analyses de laboratoire. Une histologie est réalisée, révélant une « dégénérescence » des zones affectées dans la couche épithéliale supérieure. Un frottis peut révéler une infection superficielle (candidose), une kératinisation de la muqueuse, un épaississement et un élargissement des couches épineuse et granuleuse de l'épithélium, ainsi qu'une inflammation.

Une biopsie muqueuse révèle la présence du virus d'Epstein-Barr. Un test de dépistage du VIH est également réalisé et le nombre de lymphocytes T auxiliaires est déterminé (dans la leucoplasie, il est inférieur à la normale). Le virus d'Epstein-Barr peut être détecté par plusieurs méthodes, telles que la réaction en chaîne par polymérase (PCR), l'immunohistochimie, la microscopie électronique et l'hybridation in situ (ISH), cette dernière étant considérée comme la méthode de référence pour le diagnostic. [ 8 ]

Les méthodes supplémentaires comprennent l'examen instrumental avec un appareil photodiagnostique (irradiation ultraviolette et observation de la lueur des tissus), la microscopie électronique (en dirigeant les flux d'électrons, la structure des tissus est étudiée au niveau subcellulaire et micromoléculaire) et l'utilisation de la tomographie par cohérence optique.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel inclut la candidose buccale, le lichen plan, la néoplasie intraépithéliale buccale causée par le papillomavirus humain et le carcinome épidermoïde buccal. Dans la plupart des cas, la leucoplasie orale chevelue peut être diagnostiquée cliniquement et ne nécessite pas de biopsie de confirmation.

Traitement leucoplasie chevelue

La leucoplasie chevelue ne nécessite généralement pas de traitement particulier et disparaît souvent avec un traitement antirétroviral (HAART) si elle est associée à une infection par le VIH. [ 9 ] Le traitement médicamenteux vise principalement à supprimer le virus d'Epstein-Barr. Il existe également des exigences alimentaires particulières: les aliments épicés, piquants, salés et acides sont exclus du régime alimentaire.

Des soins particuliers de la muqueuse buccale seront nécessaires, notamment un rinçage antiseptique. Des préparations locales améliorant le trophisme tissulaire sont utilisées, ainsi que des toniques généraux, des biostimulants et, si nécessaire, des analgésiques.

Le traitement de la leucoplasie velue vise à restaurer le confort du patient, à restaurer l’apparence normale de la langue et à prévenir d’autres maladies bucco-dentaires. [ 10 ] Les traitements suggérés comprennent la chirurgie, la thérapie antivirale systémique et le traitement topique.

Médicaments

Le violet de gentiane est un colorant triphénylméthane synthétisé par Charles Laut en 1861 sous le nom de « Violet de Paris ». Churchman a démontré en 1912 l'action bactériostatique du violet de cristal contre les micro-organismes Gram positifs in vitro et sur des modèles animaux, ainsi que l'activité antimycosique de cet agent contre plusieurs espèces de Candida. [ 11 ] Depuis, plusieurs études ont évalué l'activité antibactérienne et antifongique.

Français Les propriétés antivirales du violet de gentiane ont été étudiées en se basant sur le fait que les produits viraux de l'EBV induisent la formation d'espèces réactives de l'oxygène et que le violet de gentiane est un puissant inhibiteur des espèces réactives de l'oxygène.[ 12 ] Considérant que le violet de cristal est bien toléré, approuvé pour l'usage humain et peu coûteux, Bhandarkar et al.[ 13 ] ont mené une étude utilisant le violet de gentiane (2 %) comme traitement topique de la leucoplasie velue chez un homme infecté par le VIH. Le violet de gentiane a été appliqué localement sur la lésion trois fois pendant un mois. Une régression complète de la maladie a été observée après un mois de suivi et aucune rechute n'a été observée après un an de traitement.

La podophylline est un extrait sec et alcoolique des rhizomes et des racines de Podophyllum peltatum. C'est une substance liposoluble qui pénètre les membranes cellulaires et interfère avec la réplication cellulaire; elle est couramment utilisée comme agent chimiothérapeutique topique. [ 14 ] Elle est peu coûteuse, facile à utiliser et efficace à long terme.

Les résultats de l'utilisation d'une solution alcoolique de podophylline à 25 % comme traitement topique de la leucoplasie velue sont significatifs, en particulier au cours de la première semaine suivant l'application. Dans une série de cas, neuf patients ont été traités avec une solution de podophylline à 25 % dans une teinture de benjoin. Les résultats ont montré une régression complète de toutes les lésions: cinq patients en une semaine et quatre après une seconde application une semaine plus tard. Ces quatre patients présentaient des lésions plus étendues. Dans une autre étude, six patients de sexe masculin atteints de leucoplasie velue ont été traités avec de la podophylline à 25 % une fois par jour et la guérison de toutes les lésions a été confirmée en trois à cinq jours. [ 15 ] Gowdy et al. ont évalué dix patients infectés par le VIH et atteints de leucoplasie velue sur la langue et ont traité un côté par une seule application topique de solution de résine de podophylline à 25 %. L'autre côté a servi de témoin. Les patients ont été évalués aux deuxième, septième et trente jours de l'étude. Ils ont décrit une légère modification du goût, des brûlures et des douleurs de courte durée. On a observé une régression des lésions, notamment le deuxième jour après l'application.

La dose couramment utilisée dans le traitement topique de la leucoplasie velue variait de 10 à 20 mg de podophylline.

Le traitement antiviral comprend des médicaments tels que l'acyclovir, le valaciclovir et le famciclovir. Après l'arrêt des antiviraux systémiques tels que le desciclovir, le valaciclovir, l'acyclovir et le ganciclovir, des rechutes de leucoplasie chevelue ont souvent été observées. [ 16 ]

L'acyclovir est un agent antiviral chimiothérapeutique très efficace contre les virus de l'herpès simplex de types I et II, l'EBV, le virus varicelle-zona et le cytomégalovirus. La seule étude utilisant une crème topique d'acyclovir a été menée par Ficarra et al. [ 17 ] Les auteurs ont observé une leucoplasie chevelue chez 23 des 120 patients séropositifs (19 %) et ont constaté une résolution complète de la maladie chez deux patients et une régression partielle chez un patient après application topique de crème d'acyclovir.

Acyclovir – comprimés. La dose quotidienne recommandée est de 800 mg (un comprimé contient 200 mg), répartie en 5 prises. Il n'est pas prescrit aux enfants de moins de 2 ans. Les femmes enceintes et allaitantes doivent l'utiliser avec prudence, en tenant compte du rapport bénéfice/risque. Les effets secondaires incluent nausées, diarrhée, fatigue, démangeaisons, éruptions cutanées, maux de tête et étourdissements. Une anémie, un ictère et une hépatite peuvent survenir. Le médicament est contre-indiqué en cas d'allergie aux composants, chez les patients souffrant d'insuffisance rénale et hépatique, et chez les personnes âgées, la dose doit être réduite.

Si la maladie survient dans le contexte d'une infection par le VIH, des inhibiteurs de la transcriptase inverse sont utilisés: zidovudine, didanosine.

L'infection candidosique est traitée avec des médicaments antifongiques: fluconazole, kétoconazole.

Fluconazole: gélules de 200 à 400 mg à prendre le premier jour du traitement, puis 100 à 200 mg pendant 1 à 3 semaines jusqu’à rémission. Les enfants sous cette forme peuvent recevoir le médicament dès qu’ils sont capables d’avaler une gélule, généralement après 5 ans. La dose quotidienne initiale est de 6 mg/kg et la dose d’entretien de 3 mg/kg.

Les effets secondaires possibles sont la somnolence, l'insomnie, l'anémie, la diarrhée, les nausées, les maux de tête, la sécheresse buccale, l'augmentation des taux de bilirubine et des transaminases. L'association de certains médicaments (terfénadine, cisapride, astémizole, etc.) est contre-indiquée.

Dans le traitement de la leucoplasie velue, des kératolytiques locaux et des préparations d'acide rétinoïque sont également utilisés.

Vitamines

La vitaminothérapie est indiquée pour le traitement de la leucoplasie. Des solutions huileuses d'acétate de tocophérol et de rétinol sont prescrites par voie orale. Avant d'être avalées, elles sont conservées en bouche pendant un certain temps.

Les rétinoïdes sont des agents dékératinisants responsables de la modulation des cellules de Langerhans dans la leucoplasie velue. Une application topique de vitamine A à 0,1 % deux fois par jour a été réalisée chez douze patients atteints de cette maladie et une régression des lésions a été observée après 10 jours.[ 18 ] Une application quotidienne de solution de trétinoïne (Retin-A) pendant 15 à 20 jours a été réalisée chez 22 patients, 37 patients n'ayant pas été traités. Une cicatrisation des lésions a été observée chez 69 % des patients traités et une régression spontanée chez 10,8 % des patients non traités.[ 19 ] Le Retin-A est un médicament coûteux qui provoque une sensation de brûlure après une utilisation prolongée.[ 20 ]

On utilise des vitamines C, du groupe B, dont la riboflavine, et d'autres qui renforcent le système immunitaire.

Traitement de physiothérapie

Le protocole de traitement de la leucoplasie velue comprend des méthodes physiothérapeutiques. Il s'agit de la diathermocoagulation et de la cryodestruction, des procédures utilisées pour éliminer les zones d'hyperkératose.

Remèdes populaires

Parmi les méthodes populaires, vous pouvez utiliser un bain de bouche avec des décoctions d'herbes médicinales qui ont un effet antiseptique: fleurs de camomille, fleur de tilleul, sauge.

Traitement chirurgical

L'excision est une méthode chirurgicale utilisée pour la leucoplasie velue. La plus moderne est l'ablation laser, qui utilise un faisceau laser pour retirer la substance de la surface de la muqueuse, puis l'évaporer. Une autre méthode, la cryothérapie, n'est pas encore largement utilisée.

Aucune récidive n'a été observée pendant les trois mois suivant l'exérèse chirurgicale de la leucoplasie chevelue. Cependant, la plupart des patients ont développé de nouvelles lésions après trois mois d'observation.[ 21 ]

Compte tenu de cela et en comparant la chirurgie avec la thérapie systémique, le traitement local devrait être recommandé aux patients car il ne provoque pas d’effets secondaires systémiques, est moins invasif et est efficace sur une longue période. [ 22 ]

La prévention

Il n’existe aucune mesure préventive pour prévenir la maladie.

Prévoir

Dans la moitié des cas, la maladie se stabilise après traitement. La même proportion est sujette à des complications (apparition de nouveaux foyers). Le virus d'Epstein-Barr ne disparaît pas; le traitement ne fait que supprimer sa réplication productive.

Bien que la leucoplasie velue en elle-même n'entraîne pas la mort, sa manifestation dans le contexte d'une immunodéficience est un signal très alarmant, indiquant un pronostic défavorable pour l'espérance de vie (généralement 1,5 à 2 ans).