Leucopénie

La leucopénie ou neutropénie est un syndrome dans lequel le nombre absolu de neutrophiles circulants dans le sang est inférieur à 1,5 x 10 ⁹ /l. La manifestation extrême de la leucopénie est l'agranulocytose, une affection dans laquelle le nombre de granulocytes dans le sang est inférieur à 0,5 x 10 ⁹ /l.

Synonymes: neutropénie, leucopénie, granulocytopénie, agranulocytose.

Code CIM-10

D70 leucopénie, agranulocytose.

Épidémiologie de la leucopénie

La prévalence de la leucopénie et de l'agranulocytose induites par la chimiothérapie est déterminée par l'épidémiologie des maladies oncologiques et hématologiques. La leucopénie chronique sévère survient avec une fréquence de 1 pour 100 000 habitants, la leucopénie congénitale et idiopathique avec une fréquence de 1 pour 200 000, et la leucopénie cyclique avec une fréquence de 1 pour 1 million d'habitants. La leucopénie est une manifestation fréquente de l'anémie aplasique. En Europe, on détecte chaque année 2 nouveaux cas de cette maladie pour 1 million d'habitants, et ce chiffre est 2 à 3 fois plus élevé dans les pays d'Asie de l'Est et d'Afrique.

L'incidence de l'agranulocytose médicamenteuse induite par des médicaments non chimiothérapeutiques est de 7 cas pour 1 million d'habitants par an au Royaume-Uni, de 3,4 à 5,3 cas en Europe et de 2,4 à 15,4 cas aux États-Unis. Le risque de développer une agranulocytose médicamenteuse augmente avec l'âge: elle ne survient que dans 10 % des cas chez les enfants et les adolescents, et dans plus de la moitié des cas chez les personnes de plus de 60 ans. Chez les femmes, cette complication est deux fois plus fréquente que chez les hommes. Une neutropénie induite par la vancomycine est observée chez 2 % des patients traités par ce médicament, chez les patients prenant des antithyroïdiens dans 0,23 % des cas et lors d'un traitement par clozapine dans 1 % des cas.

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Causes de la leucopénie

• Dans les formes congénitales de leucopénie, la cause de la maladie est l'un ou l'autre défaut génétique, transmis de manière autosomique récessive ou autosomique dominante; des cas sporadiques de la maladie sont également notés.
• Dans les maladies oncologiques, y compris oncohématologiques, la cause du développement de la leucopénie est le plus souvent la chimiothérapie et la radiothérapie (agranulocytose myélotoxique).
• Anémie aplasique, myélofibrose - aplasie acquise de l'hématopoïèse.
• Suppression de l'hématopoïèse normale par les cellules tumorales - maladies tumorales du système sanguin, métastases tumorales dans la moelle osseuse IDR.
• Les troubles métaboliques, en particulier la carence en vitamine B12, la carence en folate, la carence en cuivre, le kwashiorkor, le trouble du stockage du glycogène de type 2b conduisent à la leucopénie.
• Infections - septicémie sévère, infection virale (virus d'Epstein-Barr, cytomégalovirus, VIH, hépatite, parvovirus B19, virus de la rubéole), infections fongiques et protozoaires (leishmaniose, histoplasmose, paludisme), tuberculose, brucellose - provoquent une neutropénie.
• Les médicaments non chimiothérapeutiques utilisés en pratique clinique, y compris en thérapie intensive, provoquent une neutropénie sévère - agranulocytose.

Médicaments non chimiothérapeutiques provoquant une agranulocytose

Classe de médicaments	Préparations
Métaux lourds	Préparations contenant de l'arsenic, de l'or, du mercure diurétiques
Analgésiques AINS	Acide acétylsalicylique, paracétamol, diclofénac, indométacine, ibuprofène, phénylbutazone, piroxicam, ténoxicam, phénazone
Antipsychotiques, sédatifs, antidépresseurs	Chlordiazépoxide, clozapine, diazépam, halopéridol, imipramine, méprobamate, phénothiazine, rispéridone, tiapride, barbituriques
Anticonvulsivants
Médicaments antithyroïdiens	Perchlorate de potassium de thiamazole, dérivés du thiouracile
Antihistaminiques	Bromphéniramine, miansérine
Divers LS	Acétazolamide, allopurinol, colchicine, famotidine, cimétidine, ranitidine, métoclopramide, lévodopa, hypoglycémiants oraux (glibenclamide), acide tout rétinoïque, tamoxifène, aminoglutéthimide, flutamide, sulfasalazine, pénicillamine, glucocorticoïdes
Divers produits chimiques et médicaments	Teinture capillaire, insecticides, gaz moutarde, DCT, herbes médicinales
Médicaments utilisés en cardiologie	Captopril, flurbiprofène, furosémide, hydralazine, méthyldopa, nifédipine, phénindione, procaïnamide, propafénone, propranolol, spironolactone, diurétiques thiazidiques, lisinopril, ticlopidine, quinidine, éthambutol, tinidazole, gentamicine, isoniazide, lincomycine, métronidazole, nitrofuranes, pénicilline, rifampicine, streptomycine, thioacétazone, vancomycine, flucytosine, dapsone, chloroquine, hydroxychloroquine, lévamisole, mébendazole, pyriméthamine, quinine, acyclovir, zidovudine, terbinafine, sulfamides (salazosulfapyridine, etc.)

Le risque de développer une agranulocytose est particulièrement élevé lors de la prise de sulfasalazine, d'antithyroïdiens, de ticlopidine, de sels d'or, de pénicillamine, de dipyridone, de métamizole sodique, de sulfaméthoxazole + triméthoprime (biseptol). Pour certains médicaments, le risque d'agranulocytose est associé à la présence d'un antigène d'histocompatibilité. L'agranulocytose causée par le lévamisole survient chez les personnes porteuses du gène HLA-B27. Chez les Juifs prenant de la clozapine, l'agranulocytose d'origine médicamenteuse est associée aux haplotypes HLA-B38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302; chez les Européens prenant de la clozapine, l'agranulocytose survient avec les haplotypes HLA-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 et DRB1*0502. La maladie contre laquelle se développe l'agranulocytose est également importante. Le risque de développer une agranulocytose est élevé chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde recevant du captopril, chez les patients atteints d'insuffisance rénale recevant du probénécide.

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Comment se développe la leucopénie?

La leucopénie peut survenir suite à une perturbation de la production, de la circulation ou de la redistribution des neutrophiles. Dans l'organisme, les neutrophiles sont répartis en trois espaces: la moelle osseuse, le sang périphérique et les tissus. Les neutrophiles sont produits dans la moelle osseuse, d'où ils passent dans le sang. Il existe deux groupes de neutrophiles dans le sang: les neutrophiles circulant librement et les neutrophiles marginaux, adhérents à la paroi vasculaire. Ces derniers représentent environ la moitié des neutrophiles sanguins. Les neutrophiles quittent la circulation sanguine en 6 à 8 heures et pénètrent dans les tissus.

Au cours de la chimiothérapie et de la radiothérapie, les cellules jeunes et en prolifération active, c'est-à-dire le pool médullaire, meurent et une agranulocytose myélotoxique se développe. L'hématopoïèse médullaire est également altérée dans les lésions tumorales de la moelle osseuse, où elle est déplacée et supprimée par les cellules tumorales. Dans l'anémie aplasique, on observe une diminution du nombre de cellules progénitrices myéloïdes; les cellules restantes présentent des anomalies fonctionnelles, une capacité proliférative insuffisante et sont sujettes à l'apoptose.

En cas de sepsis, la stimulation intravasculaire des neutrophiles par le complément 5 activé (C5a) et l'endotoxine entraîne une migration accrue des neutrophiles vers l'endothélium vasculaire et une diminution du nombre de neutrophiles circulants. En cas de sepsis, l'expression des récepteurs du G-CSF diminue également et la différenciation myéloïde est altérée.

Dans certaines formes congénitales de leucopénie, d’anémie aplasique, de leucémie aiguë et de syndrome myélodysplasique, il y a une perturbation des cellules souches myéloïdes pluripotentes, ce qui entraîne une diminution de la production de neutrophiles.

La leucopénie dans les infections parasitaires avec splénomégalie (paludisme, kala-azar) résulte d'une séquestration accrue des neutrophiles dans la rate. En cas d'infection par le VIH, les cellules souches hématopoïétiques et les cellules stromales de la moelle osseuse sont infectées, ce qui entraîne une diminution de la production de neutrophiles, le développement d'auto-anticorps et une augmentation de l'apoptose des leucocytes matures.

La leucopénie congénitale est due à une mutation du gène du récepteur du G-CSF, ainsi qu'à un défaut d'autres molécules responsables de la transmission du signal lorsque le G-CSF agit. Par conséquent, le G-CSF à doses physiologiques ne stimule pas la granulocytopoïèse. La neutropénie cyclique est causée par une mutation du gène codant pour l'élastase des neutrophiles, ce qui perturbe l'interaction entre l'élastase des neutrophiles, les serpines et d'autres substances agissant sur l'hématopoïèse.

Le développement d’une agranulocytose induite par des médicaments non associée à une chimiothérapie peut être causé par des mécanismes toxiques, immunitaires et allergiques.

Symptômes de la leucopénie

La leucopénie ne présente pas de manifestations spécifiques et peut être asymptomatique. Ses manifestations sont dues à l'ajout de complications infectieuses, dont le risque de développement dépend de la profondeur et de la durée de la leucopénie. Avec un nombre de neutrophiles inférieur à 0,1 x ¹⁰⁹ /l au cours de la première semaine, une infection est détectée chez 25 % des patients, et dans les 6 semaines, chez 100 % des patients. La vitesse de développement de la leucopénie est importante: les patients dont le nombre de neutrophiles diminue rapidement sont plus sensibles aux complications infectieuses que les patients atteints de neutropénie chronique (par exemple, neutropénie chronique, anémie aplasique, neutropénie cyclique, etc.).

L'apparition de fièvre dans la leucopénie est le premier et souvent le seul signe d'infection. Chez 90 % des patients neutropéniques, la fièvre est une manifestation d'infection; chez 10 %, elle est due à des processus non infectieux (réaction médicamenteuse, fièvre tumorale, etc.). Chez les patients traités par glucocorticoïdes, l'infection peut survenir sans augmentation de la température corporelle. Près de la moitié des patients leucopéniques présentent une fièvre d'origine infectieuse non précisée. 25 % des patients fébriles neutropéniques présentent une infection microbiologiquement prouvée, la plupart présentant une bactériémie. Chez 25 % des patients, l'infection est diagnostiquée cliniquement, mais ne peut être confirmée microbiologiquement. L'infection des patients leucopéniques est principalement due à la flore endogène qui a colonisé les foyers d'infection.

La leucopénie isolée doit être distinguée de la neutropénie dans la maladie cytostatique induite par la chimiothérapie. La maladie cytostatique est causée par la mort des cellules en division de la moelle osseuse, de l'épithélium gastro-intestinal, des intestins et de la peau. Une atteinte hépatique est une manifestation fréquente de la maladie cytostatique. Outre les complications infectieuses, on observe une anémie, une thrombocytopénie, un syndrome hémorragique, un syndrome buccal (gonflement de la muqueuse buccale, stomatite ulcéreuse) et un syndrome intestinal (entéropathie nécrotique ou entérocolite neutropénique). L'entéropathie nécrotique est un processus inflammatoire aigu causé par la mort des cellules épithéliales intestinales, qui se manifeste par des flatulences, des selles liquides fréquentes et des douleurs abdominales. L'entéropathie entraîne une translocation de la flore microbienne, suivie d'un sepsis et d'un choc septique. Le développement d'un choc septique en état d'agranulocytose est précédé d'une entéropathie nécrotique chez 46 % des patients.

L’évolution du processus infectieux chez les patients atteints de leucopénie présente ses propres caractéristiques distinctives.

Fugacité

Plusieurs heures s'écoulent entre les premiers signes d'infection et le développement d'un sepsis sévère. En cas de choc septique agranulocytose, un tiers des patients présentent de la fièvre seulement un jour avant l'apparition de l'hypotension artérielle. L'évolution du choc septique chez les patients atteints d'hémoblasoses agranulocytoses est deux fois plus rapide que chez les patients de la même catégorie sans leucopénie.

Caractéristiques du processus inflammatoire dans les cas de leucopénie

En cas d'infection des tissus mous, il n'y a pas de suppuration; les manifestations inflammatoires locales (rougeur, gonflement, douleur) peuvent être insignifiantes, tandis qu'une intoxication générale est prononcée. L'entéropathie nécrotique entraîne souvent des lésions et une inflammation périanales, détectées chez 12 % des patients atteints d'agranulocytose. La pneumonie agranulocytose survient sans infiltration neutrophile du tissu pulmonaire. Dans 18 % des cas, au cours des 3 premiers jours de pneumonie bactérienne, les radiographies restent inchangées; seule la tomodensitométrie permet de la détecter. La péritonite, qui complique l'évolution de l'entéropathie nécrotique, survient souvent de manière évanouie, sans douleur prononcée; les symptômes péritonéaux peuvent être absents.

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Caractéristiques des agents pathogènes

En cas d'agranulocytose, en plus des agents pathogènes bactériens courants, des complications infectieuses peuvent être causées par des agents pathogènes rares chez les patients sans leucopénie. En cas de leucopénie prolongée, une nécrose myoclostridiale spontanée peut survenir, se manifestant par des douleurs musculaires, un œdème, une septicémie fulminante et un choc septique. Le diagnostic repose sur la détection de gaz libre dans le tissu intermusculaire à la radiographie ou à l'échographie, permettant d'identifier l'agent pathogène dans le sang et les tissus affectés. Les complications liées aux herpèsvirus, causées par les virus herpès simplex, le cytomégalovirus et le virus d'Epstein-Barr, sont souvent observées. La fréquence des infections mycosiques causées par Candida spp et Aspergillus spp est élevée. Chez un patient sur dix présentant une IRA développée au cours d'une agranulocytose, la cause des lésions pulmonaires est Pneumocystis carinii. Chez plus de la moitié des patients atteints d'agranulocytose, la pneumonie conduisant à une IRA est causée simultanément par plusieurs agents pathogènes.

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Classification de la leucopénie

Par durée:

• Leucopénie aiguë - la durée ne dépasse pas 3 mois.
• Leucopénie chronique - si sa durée dépasse 3 mois.

Il existe quatre principaux types de neutropénie chronique:

1. congénital,
2. idiopathique,
3. auto-immune,
4. cyclique.

Par heure d'occurrence:

• La leucopénie peut être congénitale (syndrome de Kostmann, neutropénie cyclique) ou acquise au cours de la vie.

Selon la gravité de la leucopénie:

• La profondeur de la diminution des taux de neutrophiles détermine le risque de développer des complications infectieuses.

Classification de la leucopénie par gravité

Nombre absolu de neutrophiles	Degré de leucopénie	Risque de complications infectieuses
1-1,5x10 9 /l	Facile	Minimum
0,5-1x10 9 /l	Modéré	Modéré
<0,5x10 9 /l	Sévère (agranulocytose)	Risque élevé

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Classification étiopathogénétique de la leucopénie

Formation altérée de neutrophiles dans la moelle osseuse

• maladies héréditaires (congénitales, leucopénie cyclique),
• maladies tumorales,
• certains médicaments (médicaments), radiations,
• carence en vitamine B12 ou en folate,
• anémie aplastique.

Destruction accrue des neutrophiles

• leucopénie auto-immune,
• chimiothérapie,
• séquestration des neutrophiles - dans l'appareil de circulation artificielle, dans l'appareil du « rein artificiel » pendant l'HD,
• leucopénie dans les infections virales.

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Diagnostic de la leucopénie

Pour diagnostiquer une leucopénie, il est nécessaire de compter le nombre absolu de neutrophiles dans le sang; la seule détermination du nombre de leucocytes ne suffit pas. Dans certaines maladies, le nombre absolu de neutrophiles peut être fortement réduit, tandis que le nombre de leucocytes dans le sang reste normal, voire augmente, en raison, par exemple, de lymphocytes, de blastes, etc. Pour ce faire, il faut calculer la formule leucocytaire, additionner le pourcentage de tous les granulocytes et diviser le résultat par 100, puis multiplier par le nombre de leucocytes. La neutropénie est diagnostiquée lorsque le nombre de neutrophiles est inférieur à 1,5 x ¹⁰⁹ /l. Il est également nécessaire de compter les érythrocytes et les plaquettes. L'association d'une leucopénie à une anémie ou à une thrombocytopénie indique une possible maladie tumorale du système sanguin. Le diagnostic est confirmé par la détection de blastes dans le sang périphérique ou la moelle osseuse.

L'étude de la ponction de moelle osseuse et de la biopsie au trépan permet le diagnostic différentiel et l'établissement du mécanisme de développement de la leucopénie (production altérée de neutrophiles dans la moelle osseuse, destruction accrue dans le sang, détection de cellules atypiques ou blastiques, etc.).

Si le diagnostic n'est pas clair, il est nécessaire de tester en plus le sang pour les anticorps antinucléaires, le facteur rhumatoïde, les anticorps antigranulocytes, d'effectuer des tests hépatiques (transaminases, bilirubine, marqueurs d'hépatite virale, etc.) et d'examiner les niveaux de vitamine B12 et de folates.

Le diagnostic d'agranulocytose médicamenteuse non liée à la chimiothérapie peut être difficile. Près des deux tiers des patients prennent plus de deux médicaments; il est donc toujours difficile de déterminer clairement lequel d'entre eux a provoqué l'agranulocytose.

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Critères d'agranulocytose induite par des médicaments non chimiothérapeutiques

• Numération des neutrophiles < 0,5 x 10 ⁹ /L avec ou sans fièvre, signes cliniques d'infection et/ou choc septique.
• Apparition d'une agranulocytose pendant le traitement ou dans les 7 jours suivant la première dose du médicament et restauration complète de la granulocytopoïèse (> 1,5x10 ⁹ /l neutrophiles dans le sang) au plus tard un mois après l'arrêt du médicament.
• Critères d'exclusion: antécédents de leucopénie congénitale ou immune, maladie infectieuse récente (notamment infection virale), chimiothérapie ou radiothérapie récente, immunothérapie, maladies du sang.
• En cas d'agranulocytose non cytotoxique d'origine médicamenteuse, la numération plaquettaire, la numération érythrocytaire et le taux d'hémoglobine sont généralement normaux. L'examen de la moelle osseuse permet d'écarter d'autres causes possibles d'agranulocytose.
• Dans l'agranulocytose induite par les médicaments, la moelle osseuse présente généralement une cellularité totale normale ou modérément réduite et aucune cellule progénitrice myéloïde.
• Dans certains cas, on observe une déficience des cellules myéloïdes matures tandis que les formes immatures (jusqu'au stade myélocyte) sont préservées - ce qu'on appelle le « bloc myéloïde », qui peut être une conséquence de l'interaction sélective du médicament/anticorps sur les cellules matures ou représenter le stade initial de la guérison.
• L’absence de précurseurs myéloïdes signifie qu’au moins 14 jours doivent s’écouler avant que les leucocytes du sang périphérique soient restaurés.
• En revanche, avec le bloc myéloïde, on peut s'attendre à une récupération du nombre de globules blancs dans un délai de 2 à 7 jours.

L'apparition de fièvre chez les patients atteints d'agranulocytose justifie la recherche d'un diagnostic de l'agent infectieux. Le diagnostic microbiologique détermine le choix d'un traitement antibactérien adapté. L'infection chez les patients atteints d'agranulocytose est souvent polyétiologique; par conséquent, la détection d'un seul agent pathogène ne doit pas interrompre la recherche d'un diagnostic. Outre les examens microbiologiques traditionnels, l'examen d'un patient atteint d'agranulocytose comprend:

• détection d'antigènes fongiques (mannanes, galactomannanes) dans le sang, le LBA, le LCR,
• détection du virus de l'herpès simplex, du cytomégalovirus, du virus d'Epstein-Barr, ainsi que des anticorps dirigés contre eux dans le sérum sanguin, les cellules sanguines, le liquide de lavage et le LCR.

Le diagnostic de sepsis chez cette catégorie de patients est souvent probabiliste. Un diagnostic fiable repose sur les signes suivants:

• manifestations cliniques de l'infection ou isolement de l'agent pathogène,
• SSVR,
• identification de marqueurs de laboratoire de l'inflammation systémique.

Cependant, 44 % des patients atteints d'agranulocytose développent de la fièvre sans source d'infection établie, et seulement 25 % des patients fébriles atteints de neutropénie présentent une infection microbiologiquement prouvée. La neutropénie, l'un des critères du SIRS, est toujours présente chez ces patients. L'apparition de fièvre chez un patient agranulocytose, même en l'absence de source d'infection, doit être envisagée comme une possible manifestation de sepsis. Un marqueur biologique de la réaction inflammatoire, comme la procalcitonine sanguine, peut être utilisé pour diagnostiquer le sepsis chez les patients agranulocytosiques. Cependant, l'ajout d'infections fongiques ou virales, qui surviennent dans un tableau clinique de sepsis sévère, peut s'accompagner d'un taux de procalcitonine sanguine normal ou légèrement élevé.

La complication infectieuse la plus fréquente chez les patients atteints d'agranulocytose est la pneumonie. Le diagnostic des lésions pulmonaires infectieuses chez ces patients doit également inclure les agents pathogènes les plus probables.

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Dépistage de la leucopénie

Comptage du nombre de leucocytes dans le sang, formule leucocytaire, nombre absolu de granulocytes dans le sang.

Traitement de la leucopénie

Le patient est placé dans une chambre d'isolement. Lors de ses contacts avec le patient, le personnel doit respecter scrupuleusement les mesures d'asepsie et d'antiseptique (port du masque, lavage des mains avec un antiseptique, etc.).

Dans la plupart des cas de leucopénie et d'agranulocytose, aucun traitement spécifique n'est nécessaire. Les principales mesures préventives et thérapeutiques se limitent à la prévention de l'infection, au traitement des complications infectieuses déjà apparues et à la maladie sous-jacente à l'origine de la leucopénie. Les transfusions de sang total ou de masse de globules rouges, les suspensions leucocytaires et l'administration de glucocorticoïdes pour traiter la leucopénie doivent être considérées comme erronées. Ces dernières ne peuvent être utilisées que dans le cadre du traitement de la maladie sous-jacente à l'origine de la leucopénie, comme le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde, certaines formes de leucémie aiguë, la leucopénie auto-immune, etc. Il convient de garder à l'esprit que l'administration de glucocorticoïdes en présence d'agranulocytose augmente considérablement le risque de complications infectieuses. Selon la maladie sous-jacente (par exemple, anémie aplasique, syndrome de Felty, agranulocytose auto-immune), une splénectomie et un traitement immunosuppresseur (cyclosporine, cyclophosphamide, azathioprine, méthotrexate, etc.) peuvent être utilisés pour traiter la leucopénie.

En cas de carence en folates, la vitamine B12, l'acide folique à une dose maximale de 1 mg/jour et la leucovorine à 15 mg/jour sont indiqués. En cas d'agranulocytose non chimiothérapeutique d'origine médicamenteuse, il est nécessaire d'arrêter le médicament qui pourrait la provoquer.

Caractéristiques du traitement des complications infectieuses

La principale méthode de lutte contre les complications liées à la neutropénie consiste à prendre des mesures visant à prévenir et à traiter l'infection. En cas de complications infectieuses, les patients atteints d'agranulocytose doivent être placés en isolement. Dans la plupart des cas, la source de l'infection, principalement bactérienne et fongique, est le tractus gastro-intestinal. Par conséquent, en cas d'agranulocytose, les intestins sont décontaminés. À cette fin, des antibactériens sensibles à la flore à Gram négatif (ciprofloxacine) et du triméthoprime/sulfaméthoxazole sont utilisés. Ce dernier est également actif contre l'infection à Pneumocystis.

En l'absence d'infection bactérienne, les antibiotiques ne sont pas prescrits à titre prophylactique. Dès l'apparition des signes d'infection, un traitement antibactérien empirique est instauré immédiatement, qui peut ensuite être adapté en fonction de la source d'infection cliniquement identifiée et/ou des agents pathogènes confirmés microbiologiquement. L'administration tardive d'antibiotiques en cas d'agranulocytose, notamment en cas d'infection à Gram négatif, augmente significativement la mortalité par sepsis et choc septique.

Le traitement du sepsis et du choc septique est réalisé selon les règles établies. En cas de choc septique, pour réaliser une surveillance invasive, même en cas de thrombopénie après transfusion de concentré plaquettaire, le cathétérisme de l'artère radiale ou fémorale est nécessaire, et la veine centrale est obligatoire. Pour réaliser une surveillance invasive chez ces patients, malgré une leucopénie, le cathétérisme de l'artère pulmonaire à l'aide d'un cathéter de Swan-Ganz ou la thermodilution transpulmonaire à l'aide d'un cathéter artériel spécial peuvent être utilisés.

Chez 16 % des patients décédés d'un choc septique, des hémorragies massives des glandes surrénales sont observées en cas d'agranulocytose; chez l'écrasante majorité des patients ayant reçu des hormones glucocorticoïdes lors de chimiothérapies, une insuffisance surrénalienne relative est observée en cas de choc septique. Par conséquent, l'inclusion de faibles doses (250 à 300 mg par jour) d'hydrocortisone dans le traitement du choc septique est justifiée d'un point de vue pathogénique.

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Caractéristiques de la thérapie respiratoire

Le succès de la thérapie respiratoire dans l'IRA chez les patients atteints de leucopénie est principalement lié à l'utilisation de la ventilation non invasive. Elle permet d'éviter l'intubation trachéale chez un tiers des patients dont l'agranulocytose est compliquée par le développement d'IRA.

Lors de l'intubation de la trachée et du transfert du patient vers une ventilation mécanique, il est recommandé d'effectuer une trachéotomie précoce (dans les 3 à 4 premiers jours), ce qui est particulièrement important si le patient présente un syndrome hémorragique concomitant dû à une thrombocytopénie.

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Caractéristiques du soutien nutritionnel

La leucopénie ne constitue pas une contre-indication à la nutrition entérale. Les patients atteints d'agranulocytose se voient prescrire un régime alimentaire doux, sans conserves ni excès de fibres. Comme chez les patients non leucopénie, la nutrition entérale prévient la migration de la microflore intestinale et le développement d'une dysbactériose, renforce les propriétés protectrices de la muqueuse et réduit le risque de complications infectieuses secondaires. Outre les indications généralement admises pour le passage à la nutrition parentérale totale, elle est prescrite chez les patients atteints d'agranulocytose en cas de mucite sévère, d'entéropathie nécrotique et d'entérocolite à Clostridium.

La question de l'accès à la nutrition entérale est importante. En cas de mucite et d'œsophagite sévères, fréquentes chez les patients atteints d'agranulocytose, la nutrition entérale peut être administrée par sonde nasogastrique. En cas de gastroparésie concomitante, qui survient après une chimiothérapie, notamment avec la vincristine et le méthotrexate, et en cas de sepsis, elle peut être administrée par sonde naso-intestinale. En cas de mucite et d'œsophagite chroniques, la gastrostomie est la méthode de choix pour la nutrition entérale. Dans certains cas, après une chimiothérapie (notamment avec le méthotrexate), la mucite, la salivation et la diminution du réflexe de toux sont si sévères qu'une trachéotomie est réalisée chez des patients même sans signes d'insuffisance respiratoire afin de séparer les voies respiratoires et d'éviter l'inhalation. Utilisation de facteurs de croissance.

La durée et la profondeur de la leucopénie peuvent être réduites par l'utilisation du LCR, en particulier du G-CSF. L'efficacité et les indications du LCR varient selon la cause de l'agranulocytose et l'état du patient.

En oncologie, les indications d'utilisation du LCR pour la prévention de la leucopénie et en cas de leucopénie fébrile dépendent de l'état du patient, de son âge, de l'intensité de la chimiothérapie, de la nosologie et du stade de la maladie sous-jacente.

En cas d'agranulocytose médicamenteuse, l'utilisation de LCR peut réduire la durée de l'agranulocytose médicamenteuse de 3 à 4 jours en moyenne. Le G-CSF ou le LCR granulocytaire-macrophagique (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) est prescrit à la dose de 5 µg/kg par jour jusqu'à ce que le taux de granulocytes (leucocytes) dépasse 1,5 à 2 x 109/l. Cependant, le G-CSF ne peut être recommandé en routine dans l'agranulocytose médicamenteuse, car, parallèlement aux données confirmant son efficacité, des résultats indiquent également son utilisation insatisfaisante dans ce type d'agranulocytose. Recours à des transfusions de concentré de granulocytes.

La gravité des complications infectieuses liées à l'agranulocytose peut être réduite par la transfusion de concentré de granulocytes. Contrairement au concentré et à la suspension leucocytaires, le concentré de granulocytes est obtenu après une préparation spécifique des donneurs. Les donneurs reçoivent des hormones glucocorticoïdes (généralement 8 mg de dexaméthasone) et 5 à 10 μg/kg de G-CSF par voie sous-cutanée 12 heures avant le prélèvement des granulocytes, après quoi une aphérèse des granulocytes est réalisée sur des fractionneurs sanguins automatiques spéciaux. Ce protocole permet de prélever jusqu'à (70-80) x ¹⁰ cellules d'un donneur. En Russie, aucune norme législative n'autorise l'administration de médicaments hormonaux et de LCR aux donneurs. Les données sur l'efficacité des transfusions de granulocytes pour traiter le sepsis chez les patients atteints d'agranulocytose sont contradictoires. De plus, cette méthode de traitement présente de nombreux effets secondaires (risque de transmission d'infection virale, allo-immunisation, complications pulmonaires). Ainsi, la transfusion de concentrés de granulocytes ne peut pas encore être recommandée pour une utilisation systématique dans le traitement du sepsis chez les patients atteints d'agranulocytose.

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Comment prévenir la leucopénie?

La prévention de la leucopénie induite par la chimiothérapie n'est généralement pas réalisée. En cas d'insuffisance rénale et/ou hépatique, les doses de chimiothérapie doivent être réduites, car une accumulation médicamenteuse est possible, ce qui peut entraîner une agranulocytose prolongée, parfois irréversible. Chez certaines catégories de patients atteints de cancer et d'oncohématologie, l'administration prophylactique de facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) est réalisée pendant la chimiothérapie afin de prévenir la leucopénie et/ou d'en réduire la durée.

Pour prévenir l'agranulocytose causée par des médicaments non chimiothérapeutiques, il est nécessaire de prendre en compte les données de l'anamnèse, les indications du développement de la leucopénie lors de la prescription de médicaments.

Pronostic de la leucopénie

La mortalité due aux complications de la leucopénie survenant lors du traitement des maladies oncologiques varie de 4 à 30 %. La mortalité due à l'agranulocytose médicamenteuse non chimiothérapeutique a diminué ces dernières décennies, passant de 10 à 22 % dans les années 1990 à 5 à 10 % actuellement. Cette baisse est due à une meilleure prise en charge des patients, à une antibiothérapie adaptée aux complications infectieuses et, dans certains cas, à l'utilisation de LCR. Une mortalité plus élevée est observée dans l'agranulocytose médicamenteuse chez les personnes âgées, ainsi que chez les patients qui l'ont développée dans un contexte d'insuffisance rénale ou qui ont présenté des complications telles qu'une bactériémie ou un choc septique.

Informations pour le patient

Lors du diagnostic de leucopénie ou d'agranulocytose, le médecin doit informer le patient qu'il doit éviter la viande insuffisamment cuite, l'eau crue, consommer des jus, des produits laitiers uniquement dans leur emballage d'origine et des produits pasteurisés. Il est interdit de consommer des fruits et légumes crus non lavés. Lors de la visite dans les lieux publics, le patient doit porter un masque et éviter tout contact avec des personnes souffrant de maladies respiratoires. En cas d'augmentation de la température corporelle, il faut contacter immédiatement un médecin et, en règle générale, procéder à une hospitalisation d'urgence.