Leucopénie

Leucopénie et la neutropénie - un syndrome où le nombre absolu de neutrophiles circulants dans le sang au- dessous de 1,5x10 ⁹ / l. La manifestation extrême de la leucopénie est l'agranulocytose, une condition dans laquelle le nombre de granulocytes dans le sang est inférieur à 0,5 x ^{10 9} / L.

Synonymes: neutropénie, leucopénie, granulocytopénie, agranulocytose.

Code de la CIM-10

D70 leucopénie, agranulocytose.

Epidémiologie de la leucopénie

La prévalence de la leucopénie et de l'agranulocytose induite par la chimiothérapie est déterminée par l'épidémiologie des maladies oncologiques et hématologiques. Une leucopénie chronique sévère survient avec une fréquence de 1 pour 100 000 habitants, une leucopénie congénitale et idiopathique - 1 pour 200 000, une leucopénie cyclique - 1 pour 1 million d'habitants. La leucopénie est une manifestation fréquente de l'anémie aplasique. En Europe, deux nouveaux cas de cette maladie pour 1 million de personnes sont identifiés chaque année, et en Asie de l'Est et en Afrique - 2-3 fois plus.

La fréquence des agranulocytose de médicaments causée par les médicaments nehimioterapevticheskih de nomination au Royaume-Uni chaque année est de 7 cas pour 1 million d'habitants en Europe - 3,4-5,3 cas aux États-Unis - de 2,4 à 15,4 par 1 million de personnes. Le risque de développer une agranulocytose médicamenteuse augmente avec l'âge seulement dans 10% des cas, il se produit chez les enfants et les jeunes, plus de la moitié des cas - chez les personnes de plus de 60 ans. Chez les femmes, cette complication se développe 2 fois plus souvent que chez les hommes. Une neutropénie induite par la vancomycine est observée chez 2% des patients recevant le médicament chez les patients prenant des médicaments antithyroïdiens - dans 0,23% des cas, sous traitement par la clozapine - dans 1% des cas.

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Causes de la leucopénie

• Dans les formes congénitales de la leucopénie, la cause du développement de la maladie est l'un ou l'autre défaut génétique transmis autosomique récessif ou autosomique dominant, et les cas sporadiques de la maladie.
• Avec les maladies oncologiques, y compris oncohematological, la cause du développement de la leucopénie est le plus souvent - dans la chimiothérapie en cours, la radiothérapie (agranulocytose myélotoxique).
• L'anémie aplasique, la myélofibrose - l'acquisition de l'aplasie de l'hématopoïèse.
• Suppression de l'hématopoïèse normale par les cellules tumorales - les maladies tumorales du système sanguin, les métastases tumorales dans la moelle osseuse de l'IDR.
• Les troubles métaboliques, en particulier la carence en vitamine B12, l'acide folique, le cuivre, le kwashiorkor, les perturbations des dépôts de glycogène de type 2b conduisent à la leucopénie.
• Infection - septicémie sévère, infection virale (virus d'Epstein-Barr, le cytomégalovirus, le VIH, l'hépatite, le parvovirus B19, le virus de la rubéole), fongiques et protozoaire (leishmaniose, histoplasmose, paludisme) l'infection, la tuberculose, la brucellose - peut entraîner une neutropénie.
• Les médicaments non chimiothérapeutiques utilisés en pratique clinique, y compris les soins intensifs, provoquent une neutropénie sévère - agranulocytose.

Médicaments non chimiothérapeutiques responsables d'agranulocytose

Classe de drogues	Préparations
Métaux lourds	Préparations contenant de l'arsenic, de l'or, des diurétiques au mercure
Analgésiques des AINS	Acide acétylsalicylique, paracétamol, diclofénac, indométhacine ibuprofène, phénylbutazone, piroxicam, ténoxicam, fénazone
Antipsychotiques, antidépresseurs sédatifs	Chlordiazépoxide, clozapine, diazépam, galoperidol, imipramine, méprobamate, phénothiazines, rispéridone, tiapride, barbituratы
Anticonvulsivants
Médicaments antithyroïdiens	Thiamazole perchlorate de potassium, dérivés du thiouracile
Antihistaminiques	Bromfeniramin, miansérine
Différents médicaments	L'acétazolamide, l'allopurinol, la colchicine, la famotidine, la cimétidine, la ranitidine, le métoclopramide, la lévodopa, les médicaments hypoglycémiants oraux (glibenclamide), l'acide rétinoïque entièrement, le tamoxifène, l'aminoglutéthimide, le flutamide, la sulfasalazine, la pénicillamine, les glucocorticoïdes
Différents produits chimiques et médicaments	Peinture pour cheveux, insecticides, gaz moutarde, DCT, herbes médicinales
Les médicaments utilisés en cardiologie	Captopril, le flurbiprofène furosémide gidralazin, la méthyldopa, la nifédipine, la phénindione, le procaïnamide, la propafénone, le propranolol, la spironolactone, tiazidnыe diurétique, le lisinopril, la ticlopidine, la quinidine эtambutol, le tinidazole, la gentamicine, l'isoniazide, la lincomycine, le métronidazole, nitrofuranы, de la pénicilline, la rifampicine, la streptomycine, la thioacétazone, la vancomycine , flucytosine, dapsone, chloroquine, gidroksihporohin lévamisole, mébendazole pyriméthamine, la quinine, l'acyclovir, la zidovudine, la terbinafine, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin etc.)

Le risque d'agranulocytose particulièrement important lors de la réception sulfasalazine, les médicaments antithyroïdiens, ticlopidine, les sels d'or, pénicillamine, dipiridona, sodium metamizole, triméthoprime + sulfaméthoxazole (Biseptolum). Pour certains médicaments le risque d'agranulocytose associée à la présence de l'antigène majeur d'histocompatibilité. Agranulocytose causée par lévamisole, fréquente chez les personnes avec HLA-B27. Les Juifs, la clozapine, une agranulocytose de médicament associé aux haplotypes de HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, les Européens tout en prenant agranulocytose clozapine se produit lorsque HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. C'est important et la maladie, contre laquelle se développe l'agranulocytose. Risque élevé d'agranulocytose chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde recevant captopril, chez les patients atteints d'insuffisance rénale qui reçoivent probénécide.

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Comment se développe la leucopénie?

La leucopénie peut résulter d'une altération de la production, de la circulation ou de la redistribution des neutrophiles.Les neutrophiles dans le corps sont répartis dans trois espaces: la moelle osseuse, le sang périphérique et les tissus. Neutrophiles produites dans la moelle osseuse, laissant qui entrent dans le sang. Dans le sang, il y a deux pools de neutrophiles - circulant librement et marginaux, adhérant à la paroi vasculaire. Ces derniers constituent environ la moitié des neutrophiles sanguins. Les neutrophiles quittent la circulation sanguine pendant 6-8 heures et pénètrent dans les tissus.

Lors de la chimiothérapie et de la radiothérapie, de jeunes cellules proliférant activement meurent, c'est-à-dire un pool de moelle osseuse, une agranulocytose myélotoxique se développe. Une perturbation de l'hématopoïèse de la moelle osseuse est également observée avec une lésion tumorale de la moelle osseuse, dans laquelle la moelle osseuse est déplacée et supprimée par les cellules tumorales. Avec l'anémie aplastique, une diminution du nombre de progéniteurs de la série myéloïde est notée, et les cellules restantes sont fonctionnellement inférieures, manquent de capacité proliférative adéquate et sont apoptotiques.

Avec la septicémie, la stimulation intravasculaire des neutrophiles par le complément activé 5 (C5a) et l'endotoxine entraîne une migration accrue des neutrophiles vers l'endothélium vasculaire, une diminution du nombre de neutrophiles circulants. Avec la sepsie, l'expression des récepteurs du G-CSF est également diminuée, la différenciation myéloïde est perturbée.

Dans certaines formes de leucopénie congénitale, l'anémie aplasique, la leucémie aiguë, le syndrome myélodysplasique est une violation de cellules souches myéloïdes pluripotentes, ce qui conduit à une diminution de la production de neutrophiles.

La leucopénie dans les infections parasitaires avec splénomégalie (paludisme, kala-azar) se produit à la suite d'une séquestration accrue des neutrophiles dans la rate. Lorsque l'infection au VIH se produit des cellules souches hématopoïétiques et les cellules stromales de la moelle osseuse, ce qui conduit à une diminution de la production de neutrophile, le développement d'auto-anticorps, l'apoptose élevée des leucocytes matures.

Dans la leucopénie congénitale, il y a une mutation dans le gène du récepteur du G-CSF, ainsi qu'un défaut dans d'autres molécules responsables de la transmission du signal sous l'action du G-CSF. En conséquence, le G-CSF ne stimule pas la granulocytopoïèse à des doses physiologiques. La neutropénie cyclique est causée par une mutation du gène codant pour l'élastase des neutrophiles, à la suite de laquelle l'interaction entre l'élastase des neutrophiles, les serpines et d'autres substances qui affectent l'hématopoïèse est perturbée.

Le développement d'une agranulocytose médicamenteuse, non associée à la chimiothérapie, peut être due à des mécanismes toxiques, immunitaires, allergiques.

Les symptômes de la leucopénie

Leucopénie n'a pas de symptômes spécifiques et peut être asymptomatique, ses manifestations sont dues à des complications plus infectieuses, dont le risque dépend de la profondeur et la durée de la leucopénie. Lorsque le nombre de neutrophiles ci - dessous 0,1h10 ⁹ / l pendant les premières semaines de l'infection détectée chez 25% des patients, et dans les 6 semaines - 100% des patients. Il a une valeur de taux de patients atteints de leucopénie chez lesquels le nombre de neutrophiles a rapidement diminué sont plus sensibles aux complications infectieuses que les patients avec une neutropénie à long terme (par exemple, neutropénie chronique, l' anémie aplasique, la neutropénie cyclique, et t. D.).

L'apparition de la fièvre dans la leucopénie est le premier et souvent le seul signe d'infection. Chez 90% des patients présentant une neutropénie, la fièvre est une manifestation de l'infection, dans 10% des cas elle est due à des processus non infectieux (réaction aux médicaments, fièvre tumorale, etc.). Chez les patients recevant des hormones glucocorticoïdes, l'infection peut survenir sans augmenter la température corporelle. Près de la moitié des patients atteints de leucopénie ont de la fièvre avec un foyer d'infection non identifié. 25% des patients neutropéniques fébriles ont une infection microbiologiquement prouvée, la plupart d'entre eux ont une bactériémie. Même chez 25% des patients, l'infection est diagnostiquée cliniquement, mais elle ne peut être confirmée par la microbiologie.L'infection des patients atteints de leucopénie est principalement due à la flore endogène qui colonise les foyers d'infection.

De l'leucopénie isolé neutropénie être distingué dans la maladie cytostatique résultant sous l'action de la chimiothérapie. La maladie cytostatique est causée par la mort des cellules en division de la moelle osseuse, de l'épithélium gastro-intestinal, l'intestin et de la peau. Une manifestation fréquente de la maladie cytostatique est une atteinte hépatique. Quand il, ainsi que les complications infectieuses détecter l'anémie, la thrombocytopénie, le syndrome hémorragique, syndrome oral (gonflement de la muqueuse buccale, stomatite ulcéreuse), le syndrome de l'intestin (entéropathie ou nécrotique entérocolite neutropénique). Nécrotique entéropathie - processus inflammatoire aiguë causée par une perte de cellules épithéliales intestinales, qui se manifeste par le météorisme, de fréquentes selles molles, des douleurs abdominales. Entéropathie conduit à la translocation de la flore microbienne et le développement ultérieur de la septicémie, du choc septique. Le développement du choc septique dans un état de entéropathie nécrotique agranulocytose est précédée dans 46% des patients.

L'évolution du processus infectieux chez les patients atteints de leucopénie a ses propres caractéristiques

Réduction

Quelques heures passent des premiers signes d'infection au développement d'une sepsie sévère. Dans le choc septique dans l'état d'agranulocytose, un tiers des patients commencent à avoir de la fièvre seulement un jour avant le début de l'hypotension artérielle. Le résultat du choc septique chez les patients hémoblastoses à l'état d'agranulocytose est 2 fois plus rapide que dans la même catégorie de patients sans leucopénie.

Caractéristiques du processus inflammatoire dans des conditions de leucopénie

Avec l'infection des tissus mous, il n'y a pas de suppuration, les manifestations locales de l'inflammation (rougeur, œdème, syndrome douloureux) peuvent être négligeables, avec une intoxication générale. L'entéropathie nécrotique entraîne souvent des lésions périanales et des inflammations, que l'on retrouve chez 12% des patients atteints d'agranulocytose. La pneumonie à l'état d'agranulocytose se produit sans infiltration neutrophile du tissu pulmonaire. Dans 18% des cas dans les 3 premiers jours avec une pneumonie bactérienne, il n'y a pas de changements sur les radiographies, il peut être détecté uniquement avec CT. La péritonite, qui complique le cours de l'entéropathie nécrotique, est souvent effacée, sans syndrome douloureux prononcé, il peut ne pas y avoir de symptômes péritonéaux.

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Caractéristiques des agents pathogènes

Dans l'état d'agranulocytose, avec les agents pathogènes bactériens communs, les complications infectieuses peuvent être causées par des agents pathogènes qui sont rares chez les patients sans leucopénie. En cas de leucopénie prolongée, une nécrose myoclostridiale spontanée peut se manifester, se manifestant par une douleur dans les muscles, leur œdème, une septicémie fulminante, un choc septique. Le diagnostic est établi lorsqu'un gaz libre est détecté dans le tissu intermusculaire sur une radiographie ou une échographie, révélant l'agent pathogène dans le sang et les tissus affectés. Souvent, les complications de l'herpèsvirus causées par les virus de l'herpès simplex, le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr sont enregistrées. Fréquence élevée des infections mycosiques causées par Candida spp et Aspergillus spp .. Chaque patient dixième avec ARF qui a développé agranulocytose, provoquer une atteinte des poumons est Pneumocystis carinii. Plus de la moitié des patients atteints de pneumonie à agranulocytose conduisant à l'ODN sont causés par plusieurs agents pathogènes.

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Classification de la leucopénie

Par durée:

• Leucopénie aiguë - la durée ne dépasse pas 3 mois.
• Leucopénie chronique - si sa durée dépasse 3 mois.

Il existe quatre types principaux de neutropénie chronique:

1. congénitale,
2. idiopathique,
3. auto - immune,
4. cyclique.

Par moment d'occurrence:

• La leucopénie peut être congénitale (syndrome de Costman, neutropénie cyclique) ou acquise tout au long de la vie.

Par gravité de la leucopénie:

• La profondeur de la diminution du taux de neutrophiles détermine le risque de développer des complications infectieuses.

Classification de la leucopénie par gravité

Nombre absolu de neutrophiles sanguins	Degré de leucopénie	Risque de complications infectieuses
1-1.5x10 9 / l	Léger	Minimal
0,5-1x10 9 / l	Modéré	Modéré
<0,5x10 9 / л	Sévère (agranulocytose)	Risque élevé

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Classification étiopathogénique de la leucopénie

Violation de la formation de neutrophiles dans la moelle osseuse

• maladies héréditaires (congénitales, leucopénie cyclique),
• les maladies tumorales,
• certains médicaments (LS), l'irradiation,
• carence en vitamine B12 ou en acide folique,
• l'anémie aplasique.

Augmentation de la destruction des neutrophiles

• leucopénie auto-immune,
• chimiothérapie,
• la séquestration des neutrophiles - dans l'appareil de la circulation artificielle, dans l'appareil "rein artificiel" dans la conduite de la HD,
• leucopénie dans les infections virales.

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Le diagnostic de la leucopénie

Pour le diagnostic de la leucopénie, un nombre absolu de neutrophiles sanguins est nécessaire, seul le nombre de leucocytes est suffisant pour cela. Dans certaines maladies , le nombre absolu de neutrophiles peut être considérablement réduit, tandis que le nombre de globules blancs est normale ou même élevée en raison, par exemple, les lymphocytes, cellules blastiques, et ainsi de suite. D. Pour ce chef d' accusation formule leucocytaire, puis en additionnant le pourcentage de granulocytes, et le résultat la somme, divisée par 100, est multipliée par le nombre de leucocytes. La neutropénie est diagnostiquée avec un nombre de neutrophiles inférieur à 1,5 × ^{10 9} / L. Il est également nécessaire de compter les globules rouges et les plaquettes. Association de la leucopénie avec l'anémie, la thrombocytopénie indique une maladie tumorale possible du système sanguin. Le diagnostic est confirmé par la détection des blastes dans le sang périphérique ou dans la moelle osseuse.

Recherche et punctiformes trepanobioptate la moelle osseuse permet le diagnostic différentiel et d'établir le mécanisme de développement de leucopénie (altération de la production neutrophile dans la moelle osseuse, une destruction accrue du sang, la détection de cellules atypiques ou explosion, etc.).

Lorsque le diagnostic plus faible pour examiner le sang des anticorps antinucléaires, facteur rhumatoïde, antigranulotsitarnye d'anticorps, des tests de conduite hépatiques (transaminases, bilirubine, marqueurs de l'hépatite virale, etc.), d'enquêter sur les niveaux de vitamine B12, acide folique.

Les difficultés peuvent être le diagnostic d'agranulocytose médicamenteuse, non liée à la nomination d'une chimiothérapie. Près de 2/3 des patients prennent plus de deux médicaments, il est donc toujours difficile de déterminer sans équivoque lequel d'entre eux a conduit à l'agranulocytose.

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Critères pour l'agranulocytose causée par des médicaments non chimiothérapeutiques

• Le nombre de neutrophiles est <0,5 × ^{10 9} / L en présence ou en l'absence de fièvre, de signes cliniques d'infection et / ou de choc septique.
• A partir agranulocytose pendant le traitement ou dans les 7 jours après la première réception d'un granulocytopoïèse de préparation et la récupération complète (> 1,5x10 ⁹ / l de neutrophiles dans le sang) dans un délai d'un mois après l' arrêt.
• Les critères d'exclusion étaient leucopénie congénitale immunitaire ou une histoire de récemment transféré les maladies infectieuses (par exemple, infection virale), menée récemment la chimiothérapie ou la radiothérapie, l'immunothérapie et les maladies du sang.
• Avec l'agranulocytose médicamenteuse non cytotoxique, le nombre de plaquettes, les taux d'érythrocytes et d'hémoglobine sont habituellement normaux. L'étude de la moelle osseuse permet d'exclure d'autres causes possibles d'agranulocytose.
• Avec une agranulocytose médicamenteuse dans la moelle osseuse, habituellement une cellularité totale normale ou modérément réduite, il n'y a pas de cellules progénitrices myéloïdes.
• Dans certains cas, il y a un manque de cellules myéloïdes matures tout en conservant les formes immatures (jusqu'à l'étape de myelocyte) - le soi-disant « bloc myéloïde », qui peut être due à l'interaction sélective des anticorps / médicament pour les cellules matures ou représentent l'étape de récupération initiale.
• L'absence de progéniteurs myéloïdes signifie qu'au moins 14 jours doivent s'écouler avant la récupération des leucocytes dans le sang périphérique.
• En revanche, avec un bloc myéloïde, la récupération du nombre de globules blancs peut être attendue dans les 2-7 jours.

L'apparition de la fièvre chez les patients atteints d'agranulocytose est une indication pour effectuer une recherche diagnostique d'un agent infectieux. Le diagnostic microbiologique détermine le choix de schémas thérapeutiques adéquats. L'infection chez les patients atteints d'agranulocytose est souvent le polyéthylène, donc l'identification d'un seul agent pathogène ne devrait pas arrêter la recherche diagnostique. En plus des études microbiologiques traditionnelles, l'examen d'un patient en agranulocytose comprend:

• détection d'antigènes de champignons (mannanes, galactomannanes) dans le sang, BAL, CSF,
• la détection dans les cellules sanguines, le liquide de lavage et le LCR du virus de l'herpès simplex, le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr et leurs anticorps dans le sérum.

Le diagnostic de sepsis dans cette catégorie de patients est souvent de nature probabiliste. Un diagnostic fiable de sepsis est basé sur les symptômes suivants:

• manifestations cliniques d'infection ou d'isolement du pathogène,
• SSVR,
• détection des marqueurs de laboratoire de l'inflammation systémique.

Cependant, chez 44% des patients atteints d'agranulocytose, la fièvre apparaît sans foyer d'infection établi, seuls 25% des patients neutropéniques fébriles présentent une infection microbiologiquement prouvée. L'un des critères SRER - neutropénie - est toujours présent chez ces patients. La survenue d'une fièvre chez un patient atteint d'agranulocytose, même en l'absence d'un foyer d'infection, doit être considérée comme une manifestation possible de septicémie. Un tel marqueur de laboratoire de la réaction inflammatoire, comme la procalcitonine du sang, peut être utilisé pour diagnostiquer une septicémie chez les patients atteints d'agranulocytose. Cependant, la fixation d'infections virales fongiques se produisant avec une image clinique de sepsis sévère peut s'accompagner d'un taux normal ou légèrement élevé de procalcitonine.

La complication d'infection la plus fréquente chez les patients atteints d'agranulocytose est la pneumonie. Le diagnostic des lésions pulmonaires infectieuses chez les patients atteints d'agranulocytose doit également inclure les pathogènes les plus probables.

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Dépistage de la leucopénie

Compter le nombre de leucocytes dans le sang, la formule leucocytaire, le nombre absolu de granulocytes sanguins.

Traitement de la leucopénie

Le patient est placé dans une salle séparée (isolateur). Lorsqu'il s'agit de personnel malade, il est nécessaire de suivre attentivement les mesures d'asepsie et d'antiseptique (porter des masques faciaux, se laver les mains avec des antiseptiques, etc.).

Dans la plupart des cas, la leucopénie et l'agranulocytose dans un traitement spécifique n'est pas nécessaire. Base des mesures préventives et thérapeutiques est de prévenir les infections, le traitement des complications infectieuses ont déjà surgi et la maladie sous-jacente qui a conduit à leucopénie. Mauvais devrait être considéré comme pris pour le traitement des transfusions leucopénie de sang total ou de globules rouges concentrés, suspension leucocytaire, la nomination d'hormones glucocorticoïdes. Ce dernier peut être utilisé que dans le cadre du traitement de la maladie sous-jacente qui a conduit au développement de leucopénie, comme le lupus érythémateux systémique, l'arthrite rhumatoïde, certaines formes de leucémie aiguë, leucopénie auto-immune, et ainsi de suite. D. Il faut garder à l'esprit que Glucocorticoïdes en termes d'agranulocytose augmente considérablement le risque de complications infectieuses. En fonction de la splénectomie maladie de base, un traitement immunosuppresseur (ciclosporine, cyclophosphamide, azathioprine, méthotrexate, etc.) peuvent être utilisés (par exemple, l'anémie aplasique, le syndrome de Felty, agranulocytose auto-immune) pour le traitement de la leucopénie.

Lorsque la carence en folate, la carence en vitamine B12 est indiquée la nomination de la vitamine B12, l'acide folique dans une dose allant jusqu'à 1 mg / jour, la leucovorine à 15 mg par jour. Avec l'agranulocytose médicinale non-chimiothérapeutique, il est nécessaire d'annuler le médicament, qui pourrait le provoquer.

Caractéristiques du traitement des complications infectieuses

La principale méthode de lutte contre les complications causées par la neutropénie est la mise en œuvre de mesures visant à prévenir et à traiter les infections. Les patients en état d'agranulocytose en cas d'attachement de complications infectieuses doivent être placés dans des chambres isolées. Dans la plupart des cas, la source de l'infection, en particulier l'étiologie bactérienne et fongique, est le tractus gastro-intestinal, donc lors du développement d'agranulocytose, la décontamination de l'intestin est effectuée. A cet effet, des médicaments antibactériens sensibles à la flore gram-négative (ciprofloxacine), triméthoprime / sulfaméthoxazole sont utilisés. Ce dernier a également une activité contre l'infection pneumocystis.

En l'absence d'infection bactérienne, les antibiotiques ne sont pas prescrits à des fins prophylactiques. Lorsque des signes d'infection apparaissent, commencer immédiatement un traitement antibiotique empirique, qui peut ensuite être modifié pour tenir compte d'une cible d'infection cliniquement identifiée et / ou de pathogènes confirmés microbiologiquement. L'administration tardive d'antibiotiques dans l'agranulocytose, en particulier avec une infection à Gram négatif, augmente significativement la mortalité due à la septicémie et au choc septique.

Le traitement de la septicémie et du choc septique est effectué selon les règles acceptées. En cas de choc septique pour la surveillance invasive, même en présence de thrombocytopénie après transfusion du concentré plaquettaire, l'artère radiale ou fémorale est cathétérisée, nécessairement la veine centrale. Pour la surveillance invasive chez ces patients, malgré la leucopénie, le cathétérisme de l'artère pulmonaire à l'aide du cathéter Svan-Hans, une thermodilution transpulmonaire utilisant un cathéter artériel spécial peut être utilisée.

Dans 16% des patients qui sont décédés d'un choc septique, dans un état de agranulocytose découvrir une hémorragie massive dans les glandes surrénales, la majorité des patients traités avec des hormones glucocorticoïdes au cours de la chimiothérapie, choc septique détecter une insuffisance surrénalienne relative. Par conséquent, l'inclusion dans le traitement du choc septique, de faibles doses (250-300 mg par jour) hydrocortisone pathogénique justifiée.

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Caractéristiques de la thérapie respiratoire

Le succès de la thérapie respiratoire dans l'ODN chez les patients atteints de leucopénie est associé principalement à l'utilisation de la ventilation non invasive des poumons. Il évite l'intubation de la trachée chez un tiers des patients dont l'agranulocytose est compliquée par le développement de l'ODN.

Lorsque intubation trachéale et transférer le patient sur un ventilateur recommandé la mise en œuvre précoce (dans les 3-4 premiers jours) trachéotomie, ce qui est particulièrement important si le syndrome hémorragique concomitante du patient en raison de la thrombopénie.

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Caractéristiques du soutien nutritionnel

La leucopénie n'est pas une contre-indication à la nutrition entérale. Les patients dans l'agranulocytose sont prescrits un régime d'épargne sans aliments en conserve, en excès de fibres. Comme chez les patients sans leucopénie, la nutrition entérale empêche la translocation de la microflore intestinale, le développement de dysbiose, augmente les propriétés protectrices de la muqueuse, ce qui réduit le risque d'infection secondaire. En plus des indications généralement admises pour le transfert des patients sur la nutrition parentérale totale chez les patients avec agranulocytose il est prescrit chez les patients atteints de mucite sévère, entéropathie nécrotique, clostridiale entérocolite.

La question de l'accès à la nutrition entérale est importante. Lorsqu'elle est exprimée mucosite, œsophagite, qui surviennent souvent chez les patients agranulocytose, l'alimentation entérale peut être effectuée à travers un tube nasogastrique, et la gastroparésie concomitante qui se produit après une chimiothérapie, en particulier avec l'utilisation de la vincristine, le methotrexate à une septicémie - dans la sonde nazointestinalny. Lorsque longue durée mucite, oesophagite méthode de choix pour la nutrition entérale - gastrostomie. Dans certains cas, après la chimiothérapie (en particulier avec le méthotrexate), mucosite, salivation, réflexe de toux réduite sont si prononcées que l'aliénation des voies respiratoires et prévenir l'aspiration des patients, même sans preuve d'une insuffisance respiratoire effectuent une trachéotomie. Application de facteurs stimulant les colonies.

La durée et la profondeur de la leucopénie peuvent être réduites par l'utilisation de CSF, en particulier de G-CSF. L'efficacité et les indications pour l'application du liquide céphalo-rachidien sont différentes selon la cause de l'agranulocytose et l'état du patient.

En oncologie, les indications de la prescription du LCR pour la prévention de la leucopénie et l'apparition de la leucopénie fébrile dépendent de l'état du patient, de son âge, de l'intensité de la chimiothérapie, de la nosologie et du stade de la maladie sous-jacente.

Lorsque le CSF agranulocytose d'utilisation médicinale peut raccourcir la durée d'agranulocytose de drogues en moyenne 3-4 jours de G-CSF ou CSF de granulocyte-macrophage (GM-CSF, filgrastim, molgramostime) est administré à une dose de 5 mg / kg par jour pour augmenter le niveau de granulocytes (leucocytes) supérieur à 1,5-2х109 / l. Cependant, le G-CSF peut ne pas être recommandé pour une utilisation de routine dans agranulocytose médicinale, car ainsi que les données, ce qui confirme l'efficacité des médicaments, et les résultats ne sont pas satisfaisants son utilisation dans agranulocytose de drogue. Application de transfusions de concentré de granulocytes.

La gravité des complications infectieuses au cours de l'agranulocytose peut être réduite par la transfusion de concentré de granulocytes. Le concentré de granulocytes, contrairement au concentré de leucocytes et de leucémie, est obtenu après préparation spéciale des donneurs. Les donneurs pendant 12 heures avant la collecte des hormones glucocorticoïdes prescrit de granulocytes (typiquement 8 mg de dexaméthasone) et 5 à 10 mg / kg s.c. Avec G-CSF, après quoi opèrent sur fractionneur d'aphérèse de granulocytes spécial de sang automatique. Ce régime permet de collecter d'un donneur à (70-80) x10 ⁹ cellules. Il n'y a pas de normes législatives en Russie permettant l'administration d'hormones et de LCR aux donneurs. Les données sur l'efficacité des transfusions de granulocytes pour le traitement de la septicémie chez les patients atteints d'agranulocytose sont contradictoires. De plus, cette méthode de traitement a un grand nombre d'effets secondaires (risque de transmission d'une infection virale, allo-immunisation, complications pulmonaires). Ainsi, la transfusion de concentrés de granulocytes ne peut pas encore être recommandée pour l'utilisation de routine dans le traitement de la septicémie chez les patients atteints d'agranulocytose.

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Comment la leucopénie est-elle prévenue?

La prévention de la leucopénie provoquée par la chimiothérapie, en général, n'est pas passée. Si la fonction rénale et / ou hépatique est altérée, les doses de médicaments chimiothérapeutiques doivent être réduites, car le cumul des médicaments est possible, ce qui peut conduire à une agranulocytose prolongée, parfois irréversible. L'administration préventive du facteur stimulant les colonies de granulocytes (G-CSF) est réalisée dans certaines catégories de patients oncologiques et oncohématologiques pendant la chimiothérapie pour prévenir la leucopénie et / ou raccourcir sa durée.

Pour la prévention de l'agranulocytose causée par des médicaments non chimiothérapeutiques, il est nécessaire de prendre en compte l'histoire et l'indication du développement de la leucopénie lors de la prescription de médicaments.

Prévision de la leucopénie

La mortalité dans les complications de la leucopénie, survenue pendant le traitement du cancer, varie de 4 à 30%. Avec l'agranulocytose médicinale non chimiothérapeutique au cours des dernières décennies, la mortalité est passée de 10 à 22% dans les années 1990 à 5 à 10% à l'heure actuelle. Cette baisse était due à une meilleure prise en charge des patients, à un traitement antibiotique adéquat des complications infectieuses, dans certains cas, à l'application du LCR. Une mortalité plus élevée est observée avec agranulocytose médicamenteuse chez les personnes âgées, ainsi que chez les patients chez qui elle s'est développée sur fond d'insuffisance rénale ou compliquée par bactériémie, choc septique.

Informations pour le patient

Lors de la vérification de la leucopénie du patient ou le médecin agranulocytose est tenu d'informer le patient qu'il doit éviter de prendre la viande insuffisamment cuite, l'eau brute, utiliser des jus, des produits laitiers que dans l'emballage d'origine, ainsi que soumis à la pasteurisation. Il est interdit de prendre des fruits et légumes crus non lavés. Lors de la visite de lieux publics, le patient doit porter un masque facial et éviter tout contact avec des personnes souffrant de maladies respiratoires. Quand il y a une augmentation de la température corporelle - un accès immédiat au personnel médical et, en règle générale, une hospitalisation d'urgence.