Lésions des sinus: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les lésions traumatiques des sinus paranasaux sont beaucoup plus rares que les lésions et plaies de la pyramide nasale, mais lorsqu'elles surviennent, elles sont cliniquement beaucoup plus graves. Les causes des traumatismes des sinus paranasaux sont les mêmes que celles de la pyramide nasale. Les contusions de la région maxillo-faciale et frontale peuvent entraîner des fractures des sinus paranasaux antérieurs, et les contusions de la région frontale peuvent entraîner des fractures de la base du crâne au niveau du fond de la fosse crânienne antérieure, avec ou sans rupture de la dure-mère. Les lésions contondantes peuvent entraîner des lésions des tissus mous, des fissures des parois des sinus paranasaux, des fractures fermées et ouvertes du maxillaire, du frontal, de l'ethmoïde et du sphénoïde, souvent accompagnées de vibrations, de commotions cérébrales et de lésions de compression. Les symptômes et l'évolution clinique varient selon la lésion traumatique du sinus paranasal concerné.

Lésion de l'os frontal. L'état général se manifeste le plus souvent par divers signes de choc traumatique et les lésions cérébrales correspondantes. Localement: douleur au niveau de la blessure, gonflement et hématome, contusions et autres lésions des tissus mous pénétrant l'os. En cas de fracture de la paroi antérieure du sinus frontal, une douleur aiguë et une crépitation des fragments osseux sont ressenties à la palpation. Un emphysème des tissus mous au niveau des tissus périorbitaires, du visage, etc. est fréquent. En cas de contusions de l'os frontal et de fractures de ses parois, des saignements de nez sont fréquents. En cas de fracture de la paroi cérébrale avec rupture de la dure-mère, une rhinorrhée nasale du liquide céphalorachidien est observée. La radiographie de l'os frontal permet d'établir la nature de la fracture, d'identifier l'état de la base du crâne, la présence d'un hémosinus et d'une hémorragie sous-arachnoïdienne dans la fosse crânienne antérieure.

Les blessures par balle et par éclats d'obus de l'os frontal sont caractérisées par une gravité importante des lésions, car elles sont le plus souvent associées à des lésions de l'orbite et des lobes frontaux du cerveau. Ces blessures relèvent de la responsabilité des neurochirurgiens, et seules les blessures du sinus frontal, majoritairement tangentielles (touchantes), ne portant atteinte qu'à l'intégrité de la paroi antérieure du sinus frontal et associées à des blessures des fosses nasales et des parties inférieures de l'ethmoïde, sans pénétration dans la cavité crânienne ni rupture des méninges, sont prises en charge dans un service ORL spécialisé.

Les lésions du sinus frontal, en particulier celles pénétrant à la fois dans le sinus lui-même et dans la cavité nasale et le crâne, sont lourdes de complications graves, qui se reflètent dans la classification de NS Blagoveshchenskaya (1972).

Classification des complications après lésions du sinus frontal

• Complications purulentes après lésions du sinus frontal.
  • Sinusite frontale traumatique purulente-polypique.
    • Frontite accompagnée de complications purulentes extracérébrales:
      • sinusite frontale et abcès épiduraux:
      • Frontites et SDA.
    • Frontite accompagnée de complications purulentes intracérébrales:
      • sinusite frontale et abcès intracérébraux:
      • sinusite frontale et suppuration de la cicatrice cérébrale.
  • Pachyméningite purulente limitée dans la région frontale.
• Complications non purulentes après lésions du sinus frontal:
  • rhinorrhée nasale persistante du liquide céphalo-rachidien;
  • pneumocéphalie valvulaire;
  • saignements de nez.

Parmi les complications mentionnées, les plus fréquentes sont la sinusite frontale purulente-polypeuse et la fronto-ethmoïdite. Les plus graves sont les lésions du sinus frontal, avec complications purulentes intracérébrales. Outre ces complications, il convient de noter des processus inflammatoires aigus de la peau de la région frontale (érysipèle, furoncles, empyème sous-cutané s'étendant aux téguments convexes) ou des tissus osseux (ostéomyélite), qui peuvent entraîner de graves complications intracrâniennes.

Les lésions combinées et les plaies des os frontaux et ethmoïdaux sont particulièrement graves, car elles s'accompagnent de lésions extra- ou intradurales dans 86 % des cas. Ces lésions, notamment celles touchant la matière cérébrale, s'accompagnent de nombreuses complications neurologiques, mentales et oculaires.

En cas de lésion du massif osseux fronto-ethmoïdal avec pénétration du canal de la plaie dans la fosse crânienne antérieure, dans les régions orbitaire et infraorbitaire, divers symptômes neurologiques apparaissent, causés par des lésions des formations situées à la base du crâne de la fosse crânienne antérieure, dont les plus importantes sont la substance des lobes frontaux et leurs centres nerveux, les nerfs olfactif et optique, ainsi que la première branche du nerf trijumeau, les branches supérieures du nerf facial et les nerfs innervant les muscles extraoculaires – oculomoteur, trochléaire et abducent. Les lésions de ces formations provoquent les symptômes correspondants (anosmie, amaurose, paralysie du regard, etc.).

Les lésions de la mâchoire supérieure peuvent être ouvertes et fermées (par rapport au sinus maxillaire). Le plus souvent, il s'agit de blessures domestiques causées par des coups contondants sur la région zygomatique et la région du processus alvéolaire supérieur. Ces blessures s'accompagnent généralement d'hémosinus, d'atteintes à l'intégrité des dents de la mâchoire supérieure, de saignements de nez et de commotions cérébrales. Les fractures du sinus maxillaire sont fréquemment associées à des contusions de la pyramide nasale et à des fractures de ses os, ainsi que de l'os zygomatique. Ces lésions sont donc généralement combinées et, en règle générale, les victimes sont admises en chirurgie maxillo-faciale. Les traumatismes du sinus maxillaire surviennent souvent lors de l'extraction d'une dent, principalement de la 6e dent supérieure, ainsi que lors de l'ablation de kystes radiculaires des 5e, 6e et 7e dents supérieures; une fistule se forme dans l'alvéole, dont le signe est l'infiltration de liquide dans le nez par l'alvéole. Lorsqu'on souffle par le nez, l'air de sa cavité par la sortie du sinus maxillaire pénètre dans le sinus et de celui-ci dans la cavité buccale par l'alvéole perforée de la dent.

Les fractures isolées de l'ethmoïde et du sinus sphénoïde sont très rares. Elles sont généralement associées à des fractures de la base du crâne et à des traumatismes crâniens graves. Les blessures par balle au sinus sphénoïde et à l'ethmoïde entraînent généralement le décès de la victime sur le lieu de la blessure.

L'évolution clinique des lésions traumatiques des sinus paranasaux dépend principalement de la gravité de la blessure, des lésions cérébrales traumatiques secondaires et du type de destruction causée par l'objet traumatique. En règle générale, en l'absence de soins chirurgicaux spécialisés et de traitement antibactérien à temps, ces lésions se compliquent d'abcès maxillo-faciaux et orbitaires graves, ainsi que de phlegmons. En cas de traumatisme des fosses nasales avec fracture de la base du crâne et accès infectieux aux méninges, une méningo-encéphalite sévère se développe, dont le pronostic est défavorable.

Traitement des traumatismes des sinus paranasaux. En cas de traumatisme mineur des sinus paranasaux sans fracture ouverte ni lésion de la muqueuse, le traitement est généralement non chirurgical (antibiothérapie systémique; en cas d'hémosinus: ponction avec élimination du sang et introduction d'antibiotiques dans le sinus, vasoconstricteurs dans la fosse nasale, antihistaminiques).

En cas de lésions modérées accompagnées de fractures déformantes des sinus paranasaux, avec lésion des tissus mous, les mêmes interventions chirurgicales sont pratiquées que pour les maladies inflammatoires purulentes chroniques de ces sinus. Le traitement chirurgical primaire doit être réalisé selon le mode de soins spécialisés, avec repositionnement des fragments, chirurgie plastique et drainage optimal des sinus. Un traitement anti-inflammatoire et analgésique systémique est administré simultanément.

En cas de blessures graves avec fracture de la base du crâne et risque de méningo-encéphalite, les victimes sont orientées vers un service de neurochirurgie. Pour une intervention chirurgicale sur de telles blessures combinées, il est conseillé de faire appel à un rhinologue et à un chirurgien maxillo-facial.

Le pronostic est très réservé en cas de blessures graves; l'issue dépend du moment de l'intervention chirurgicale, ainsi que de la rapidité et de l'intensité du traitement antibactérien. En cas de blessures légères et modérées, le pronostic est généralement favorable.