Lésions des extenseurs des vertèbres cervicales III-VII: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Lors du traitement des victimes de lésions de la colonne cervicale, nous rencontrons souvent des patients présentant des troubles graves de la colonne vertébrale, pouvant aller jusqu'à une perturbation physiologique complète de la moelle épinière au niveau de la lésion, qui se produisent avec des luxations mineures et minimes des vertèbres, souvent limitées à un léger déplacement antérieur du corps de la vertèbre sus-jacente.

Le caractère inhabituel du tableau clinique observé est encore aggravé par le fait que de nombreuses victimes de lésions du rachis cervical, chez lesquelles des déplacements antérieurs radiologiquement beaucoup plus importants, atteignant la moitié ou les trois quarts du diamètre antéropostérieur du corps, sont détectés, ne présentent que peu ou pas de troubles neurologiques. Pendant longtemps, ces lésions médullaires graves, apparemment inoffensives et présentant des modifications radiologiques minimes, sont restées un mystère et n'ont trouvé aucune explication. Les symptômes médullaires chez ces victimes étaient expliqués par des lésions isolées, une hématomyélie, etc. Le mystère entourant l'origine de ces lésions médullaires cervicales graves a été levé par Taylor et Blackwood (1948), qui ont décrit le mécanisme du déplacement postérieur des vertèbres cervicales, et par Forsyth (1964), qui a décrit en détail les modifications qui surviennent lors de lésions en extension du rachis cervical.

Il est généralement admis que les lésions d’extension de la colonne vertébrale, y compris de la colonne cervicale moyenne et inférieure, sont rares.

En 1964, Forsyth a rapporté que, dans une analyse rétrospective portant sur 159 patients présentant des lésions du rachis cervical, observées sur une période de 12 ans, le mécanisme d'extension de la violence était présent dans la moitié des cas. Par conséquent, les lésions d'extension du rachis cervical sont fréquentes et s'accompagnent souvent de lésions médullaires graves.

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Causes des lésions d'extension des vertèbres cervicales III-VII

Les lésions en extension des vertèbres cervicales surviennent lorsqu'une force appliquée au menton, au visage ou au front de la victime étend brusquement et brutalement la colonne cervicale non soutenue. Ce mécanisme d'extension des lésions des vertèbres cervicales est de plus en plus observé récemment chez les automobilistes lors de freinages brusques à grande vitesse, lorsque la tête est projetée en arrière. La force de rupture agit sur la colonne vertébrale vers l'arrière et le bas. La tête et le cou s'étendent simultanément et brutalement, ce qui entraîne une convergence forcée des apophyses articulaires et épineuses. La tête et la partie sus-jacente du cou continuent de tourner vers l'arrière autour de l'axe frontal passant par ces apophyses articulaires, ce qui entraîne une rupture du ligament longitudinal antérieur. Il se produit alors soit une rupture du disque intervertébral, soit une fracture du corps de la vertèbre sus-jacente au-dessus de son plateau caudal. La partie sus-jacente de la colonne vertébrale, située au-dessus du site de cette rupture, se déplace vers l'arrière, arrachant le ligament longitudinal postérieur intact de la face postérieure du corps de la vertèbre située en dessous. Au niveau de la lésion, la moelle épinière est coincée entre les arches et l'angle postérieur du plateau caudal du corps postérieurement déplacé de la vertèbre sus-jacente en cas de rupture discale, ou l'angle postéro-inférieur du corps en cas de rupture de l'os spongieux proche et parallèle au plateau caudal. La rupture du ligament longitudinal postérieur contribue également à la compression, voire à l'écrasement, de la moelle épinière.

C'est ainsi que se produit une « luxation » d'extension ou fracture-luxation des vertèbres cervicales.

Comment expliquer le déplacement antérieur de la vertèbre située au-dessus du site de la lésion lors d'une violence en extension? Après tout, un tel déplacement est généralement caractéristique d'une violence en flexion. Forsyth (1964) l'explique par la direction et la nature de la force de rupture. La violence en extension sur la colonne vertébrale n'agit pas strictement vers l'arrière, mais vers l'arrière et le bas. Son effet immédiat provoque les lésions décrites ci-dessus. En poursuivant son action, la violence entraîne la tête et la partie supérieure du cou à poursuivre leur mouvement selon une courbe elliptique, ce qui les ramène à leur position initiale.

Ceci explique la situation dans laquelle une lésion grave de la moelle épinière est associée à des résultats radiographiques minimes, puisque la spondylographie est réalisée après la fin de la violence et que la lésion de la moelle épinière s'est produite au moment de son impact maximal.

Au moment de l'impact maximal de la force d'extension avec un ligament longitudinal antérieur suffisamment résistant, une fracture peut survenir au niveau des racines des arcades, des apophyses articulaires, des arcades et des apophyses épineuses. L'action continue de la force, dépassant la résistance du ligament longitudinal antérieur, et la lésion des éléments postérieurs des vertèbres entraînent les lésions et le déplacement décrits précédemment. Dans ces cas, tant au niveau des éléments antérieurs que postérieurs des vertèbres, la lésion la plus grave se présente sous la forme d'une fracture-luxation complexe, aggravée par une instabilité complète de la zone lésée, tandis que les lésions en extension sans fracture des éléments postérieurs des vertèbres sont stables en flexion.

Enfin, si la force d'extension ne parvient pas à vaincre la résistance du ligament longitudinal antérieur, les dommages se limitent alors à une fracture des éléments postérieurs des vertèbres mentionnés ci-dessus.

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Symptômes des lésions d'extension des vertèbres cervicales III-VII

Les symptômes des lésions d'extension du rachis cervical se caractérisent par la manifestation de troubles neurologiques d'intensité variable. Les symptômes d' une lésion médullaire peuvent être minimes, mais, le plus souvent, ils peuvent être extrêmement graves, pouvant aller jusqu'au développement immédiat d'une tétraplégie. Des lésions d'extension sans troubles neurologiques peuvent également survenir.

La reconnaissance correcte des lésions d'extension est facilitée par la détermination des circonstances de la blessure, la présence d'ecchymoses, d'abrasions et de contusions au menton, au visage et au front. La nature de la blessure est finalement précisée par un spondylogramme de profil.

Une lésion d'extension de la colonne cervicale peut être reconnue sur la base de: la présence d'ecchymoses, d'abrasions et d'autres signes de contusion dans la région du visage, du menton et du front, qui sont le résultat d'une chute de la victime sur la tête ou d'un objet lourd tombant sur la tête de la victime; la présence de douleurs dans la nuque, de douleurs locales et de gonflements dans les parties postéro-latérales du cou; une mobilité limitée du cou et de la tête, une douleur accrue avec le mouvement et divers degrés d'instabilité de la colonne cervicale.

Dans les lésions de la colonne cervicale, Kienbock distingue trois degrés d’instabilité: sévère, modérée et légère.

Le degré sévère se caractérise par la présence du symptôme de « guillotine », qui se manifeste par l'incapacité à tenir la tête et sa chute, semblable à celle d'une personne guillotinée. Ce symptôme survient en cas de lésions graves de la colonne cervicale, avec une instabilité extrême et des lésions importantes de la moelle épinière.

Le degré moyen d'instabilité s'exprime par le fait que la victime ne peut tenir sa tête qu'avec un soutien externe supplémentaire - elle tient sa tête en position verticale avec ses mains.

Une instabilité légère se manifeste par le fait que la victime maintient sa tête, sans soutien extérieur supplémentaire, dans une position strictement définie. Toute tentative de modification de la position de la tête perturbe sa stabilité. S'il est nécessaire de changer la position de la tête, même légèrement pour regarder sur le côté, la victime ne tourne pas la tête dans la direction souhaitée, comme le font généralement les personnes en bonne santé, mais tourne tout son corps. Wagner et Stolper ont appelé figurativement cet état de la victime « la tête d'une statue ».

La présence de symptômes radiculaires et surtout spinaux, souvent sévères, en combinaison avec les modifications radiographiques décrites ci-dessus, dont les principales sont un léger déplacement antérieur, parfois à peine perceptible, et la rupture d'une petite zone de tissu osseux au site de rupture du ligament longitudinal antérieur, rendent le diagnostic de lésion d'extension de la colonne cervicale fiable.

Diagnostic des lésions d'extension des vertèbres cervicales III-VII

Les modifications décrites ci-dessus, qui surviennent lors de lésions en extension des vertèbres cervicales, expliquent les résultats minimes détectés par spondylographie. Une spondylographie latérale montre généralement un léger déplacement antérieur du corps vertébral situé au-dessus de la zone lésée. Parfois, ce déplacement antérieur peut être plus important. La rupture d'un petit fragment de tissu osseux de l'angle antéro-inférieur de la vertèbre, déplacé vers l'avant, correspondant au niveau de rupture du ligament longitudinal antérieur, est assez typique. Au niveau des éléments postérieurs des vertèbres, on peut observer une fracture des racines des arcades, de l'arcade elle-même ou de l'apophyse épineuse. La lésion la plus fréquente des éléments postérieurs des vertèbres est une luxation ou une fracture-luxation de l'apophyse articulaire postéro-inférieure de la vertèbre sus-jacente, contrairement aux lésions en flexion, où les fractures de l'apophyse articulaire antéro-supérieure de la vertèbre sous-jacente sont plus fréquentes.

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Traitement des lésions d'extension des vertèbres cervicales III-VII

Le choix du traitement des lésions en extension du rachis cervical dépend de l'importance des manifestations cliniques, reflétant les modifications anatomiques et physiologiques induites par la lésion. Il convient de souligner que les lésions en extension, à l'exception des cas de lésions graves des structures de soutien postérieures, ce qui est moins fréquent, sont généralement stables lorsque le rachis cervical est placé en flexion. Ceci détermine en grande partie le choix de la méthode thérapeutique.

En cas de léger déplacement antérieur du corps vertébral sus-jacent, de manifestations neurologiques minimes ou d'absence totale de symptômes, le traitement se limite à l'immobilisation par un bandage craniothoracique ou une minerve plâtrée de type Shantz pendant 3 à 6 mois. Le pronostic est généralement favorable. Généralement, après 4 à 6 mois, un blocage osseux antérieur spontané est détecté radiologiquement, dû à la calcification du ligament longitudinal antérieur.

En cas de déplacement antérieur plus prononcé, la réduction est réalisée soit simultanément, manuellement, en appliquant l'extension nécessaire, soit par traction à l'aide d'une boucle de Glisson, soit par traction squelettique par les os de la voûte crânienne. La traction est dirigée le long de l'axe longitudinal de la colonne vertébrale et légèrement en arrière. Une fois la réduction obtenue, l'immobilisation est réalisée selon l'une des méthodes mentionnées ci-dessus.

En cas d'instabilité sévère, la traction est contre-indiquée. Dans ces cas, une immobilisation externe ou interne doit être réalisée.

En cas d'instabilité sévère de la colonne vertébrale associée à des troubles neurologiques, une révision du contenu du canal rachidien et une immobilisation interne sont indiquées. Cette intervention chirurgicale est nécessaire. La nécessité d'une immobilisation interne fiable en cas de lésions instables est évidente et compréhensible. En cas de lésions d'extension relativement stables des vertèbres cervicales, nécessitant une révision du contenu du canal rachidien et donc une laminectomie, la nécessité d'une immobilisation interne précoce primaire est dictée par le fait que, lors de la laminectomie, les structures de soutien postérieures des vertèbres assurant la stabilité de la colonne vertébrale sont retirées, rendant la lésion instable. Dans ces cas, nous considérons que toute tentative de réduction fermée des vertèbres déplacées est risquée. La réduction fermée peut être compliquée par la présence de fragments osseux libres au niveau des racines des arcades ou des apophyses articulaires et, surtout, elle ne permet pas de réviser le contenu du canal rachidien. Lors d'une réduction fermée, la possibilité de lésions secondaires supplémentaires de la moelle épinière ne peut être exclue.

La préparation préopératoire, l'anesthésie et la position du patient sur la table d'opération sont similaires à celles décrites pour l'occipito-pondylodèse. L'application préalable d'une traction squelettique sur les os de la voûte crânienne est absolument nécessaire.

Par voie médiane postérieure, le long de la ligne reliant les sommets des apophyses épineuses, les tissus mous sont disséqués couche par couche, strictement le long de la ligne médiane, jusqu'à l'étendue requise. La zone lésée est exposée. Les apophyses épineuses et les arcades sont squelettisées de manière à exposer au moins deux arcades au-dessus et en dessous de la lésion. Une lampectomie est réalisée jusqu'à l'étendue requise.

La technique de laminectomie est bien connue; nous nous concentrerons uniquement sur les points suivants. La longueur de l'incision cutanée dépend du niveau de laminectomie et du degré d'expression de la graisse sous-cutanée et des muscles sous-jacents. Les sommets des apophyses articulaires cervicales étant situés assez profondément et recouverts par de puissants muscles cervicaux, l'incision doit être pratiquée strictement le long de la ligne médiane, à travers le ligament nuchal, pauvre en vaisseaux. La squelettisation des apophyses épineuses cervicales présente certaines difficultés en raison de la bifurcation de leurs sommets. La squelettisation des arches cervicales est tout aussi difficile en raison de leur mobilité et de leur résistance relativement faible. La squelettisation doit être réalisée par voie sous-périostée, avec un usage minimal du scalpel. Après dissection du périoste, les tissus mous des surfaces latérales des apophyses épineuses et des arches sont détachés à l'aide d'une râpe suffisamment large ou, mieux encore, d'un ciseau. I. S. Babchin recommande de réaliser un détachement mousse à l'aide d'une boule de gaze. Les petits tendons et muscles attachés aux apophyses épineuses et aux arches épineuses qui ne sont pas détachés sont sectionnés aux ciseaux. Les tissus mous sont détachés des deux côtés. Pour arrêter le saignement, l'espace entre les apophyses épineuses et les arches épineuses d'un côté et les tissus mous détachés de l'autre est soigneusement tamponné avec des compresses de gaze imbibées de sérum physiologique chaud. Les saignements provenant de vaisseaux plus gros, généralement veineux, sont stoppés par électrocoagulation.

Les apophyses épineuses sont sectionnées à leur base à l'aide de pinces courbées ou en forme de baïonnette, puis retirées après section des ligaments qui les maintiennent. À l'aide de pinces à os à larges mâchoires arrondies, du tissu osseux supplémentaire est retiré à la base des apophyses épineuses. À un endroit précis, le tissu osseux est aminci et retiré au point de former une lésion osseuse. À travers cette lésion, les arcades sont progressivement sectionnées par laminectomie. Il convient d'être prudent lors du retrait des parties latérales des arcades près de leurs racines, où se trouvent des troncs veineux non affaissés. Toutes ces manipulations nécessitent une prudence particulière en cas de lésion vertébrale. Le tissu épidural exposé est le plus souvent imbibé de sang et ne présente pas la couleur jaunâtre qui lui est normalement associée. Le tissu est séparé à l'aide d'une scapula médullaire étroite et pelé. La dure-mère est exposée. Lors de la section, il convient de ne pas endommager la membrane arachnoïdienne sous-jacente. Le sac dural est ouvert lorsqu’il est nécessaire d’examiner la moelle épinière.

Après ouverture du canal rachidien, un examen approfondi de la zone lésée est réalisé. Les petits fragments osseux libres et les zones de ligaments déchirés sont retirés. Une attention particulière est portée à la révision de la paroi antérieure du canal rachidien et à l'élimination des causes de compression des sections antérieures de la moelle épinière. Si cela ne peut être réalisé par voie postérieure, une décompression antérieure doit être réalisée après une immobilisation interne fiable de la section lésée.

Les surfaces latérales des apophyses épineuses et les arcades vertébrales sur lesquelles les greffons seront fixés sont préalablement soigneusement et minutieusement squelettisées. Comme mentionné précédemment, deux arcades situées au-dessus et en dessous du site de la lésion ou du défaut après laminectomie doivent être exposées. L'os compact est soigneusement retiré des arcades exposées le long de leur face postérieure, et l'os spongieux sous-jacent est exposé. Des greffons osseux corticaux suffisamment résistants, prélevés sur la crête tibiale, sont placés sur les côtés des arcades et fixés par un fil de suture aux arcades, dont, comme mentionné précédemment, les ligaments jaunes ont été préalablement séparés. Pour ce faire, à l'aide d'un fin élévateur inséré entre la face antérieure de chaque arcade et la face postérieure du sac dural, ce dernier est poussé suffisamment en avant pour permettre le passage du fil. Une fine suture métallique, recouvrant la face antérieure de chaque arcade et la face postérieure du greffon au niveau approprié, à droite et à gauche de la ligne des apophyses épineuses, maintient et fixe fermement et solidement les vertèbres cervicales, redonnant à la colonne vertébrale sa stabilité perdue. La plaie est suturée couche par couche. Selon l'état de la victime, la présence ou l'absence de lésions concomitantes, la traction squelettique est poursuivie pendant les jours suivants par les os de la voûte crânienne, puis un plâtre craniothoracique bien modelé est appliqué ou appliqué immédiatement. En l'absence de contre-indications liées à l'état général de la victime, et à mesure que les symptômes neurologiques régressent, la victime peut être remise sur pied.

En période postopératoire, un traitement symptomatique est mis en place, notamment des antibiotiques. Selon les indications, un traitement de déshydratation est prescrit si nécessaire.

La durée de l'immobilisation externe dépend des caractéristiques de la lésion d'extension antérieure, de l'étendue et de la prévalence de la laminectomie, ainsi que du degré de fiabilité et de résistance de la fixation interne.

La durée de l'invalidité et le pronostic de la lésion dépendent en grande partie de la nature de la lésion médullaire et de l'importance des symptômes neurologiques résiduels. Le plus souvent, lorsque ces lésions se compliquent d'une atteinte médullaire, le pronostic est moins favorable.