Traumatismes du bassin et des extrémités

Les blessures pelviennes constituent un problème majeur en raison des caractéristiques anatomiques de la structure. Chez les personnes âgées, la cause la plus fréquente de blessures pelviennes est une chute de sa propre hauteur.

Les fractures les plus importantes surviennent lors d'impacts plus violents, tels que des accidents de voiture ou des chutes de grande hauteur. La nature des lésions peut être combinée et les blessures graves (ISS > 16 points). En cas de fracture isolée, la prévalence est faible. Les indications d'hospitalisation en unité de soins intensifs peuvent être des blessures accompagnées de troubles des fonctions vitales (troubles hémodynamiques, état de choc).

Code CIM-10

• S30 Lésion superficielle de l'abdomen, du bas du dos et du bassin
• S31 Plaie ouverte de l'abdomen, du bas du dos et du bassin
• S32 Fracture de la colonne lombo-sacrée et des os du bassin
• S33 Luxation, entorse et lésion de l'appareil capsulo-ligamentaire de la colonne lombaire et du bassin
• S34 Lésion des nerfs et de la moelle épinière lombaire au niveau de l'abdomen, du bas du dos et du bassin
• S35 Lésion des vaisseaux sanguins au niveau de l'abdomen, du bas du dos et du bassin
• S36 Lésion des organes abdominaux
• S37 Lésion des organes pelviens
• S38 Écrasement et amputation traumatique d'une partie de l'abdomen, du bas du dos et du bassin
• S39 Autres blessures non précisées de l'abdomen, du bas du dos et du bassin

Épidémiologie des traumatismes pelviens

En temps de paix, les accidents de la route restent considérés comme la principale cause de blessures, notamment ceux associés à une mortalité élevée. Selon les statistiques officielles, 32 621 personnes sont décédées dans des accidents de la route en Russie en 2006. Ce chiffre a augmenté de 4 % par rapport à 2005. Parmi tous les types d'accidents de la route, les piétons sont les plus fréquents, notamment dans les grandes zones peuplées.

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Structure des blessures graves des membres et du bassin

• Accident de la route, conducteur, passagers (50-60%),
• blessure due à une chute de moto (10 à 20 %),
• Accidents de la route impliquant une collision avec un piéton (10-20 %),
• chute de hauteur (catatraumatisme) (8-10 %),
• compression (3-6%).

Selon des collègues américains, la fréquence des blessures aux membres ne dépasse pas 3 %. Il est nécessaire de distinguer les blessures (fractures) des membres et du bassin. En cas de blessures pelviennes (selon les sources littéraires), le taux de mortalité est de 13 à 23 %. La principale cause d'évolution défavorable est une perte sanguine importante. Dans la structure de la mortalité à un stade ultérieur, l'apparition de complications est considérée comme importante. Selon les données internationales, il n'existe pas de différences selon le sexe.

Raisons pour lesquelles une hospitalisation en unité de soins intensifs est nécessaire

Les complications les plus fréquentes des fractures des os du bassin comprennent des lésions des organes pelviens et, par conséquent, le développement de saignements. De plus, les fractures des os du bassin augmentent significativement l'incidence de complications emboliques, également observées dans les fractures des os tubulaires.

La mortalité est élevée (environ 10 % chez les adultes et environ 5 % chez les enfants). L'hémorragie est la cause immédiate du décès chez au moins la moitié des victimes de fractures des os du bassin. L'hémorragie rétropéritonéale et les complications infectieuses secondaires sont les principaux facteurs prédictifs de décès chez les enfants et les adultes atteints de ce type de blessure.

En cas d'hypotension artérielle au stade préhospitalier, la mortalité en cas de fractures des os du bassin peut atteindre 50%.

Selon les statistiques, en cas de fractures ouvertes des extrémités, le taux de mortalité augmente jusqu'à 30 %.

Causes des traumatismes pelviens

En raison de ses caractéristiques anatomiques, un traumatisme pelvien nécessite un impact à forte énergie cinétique. Il convient de noter que plus la force d'impact est importante, plus les lésions des os du bassin s'accompagnent souvent de lésions des organes pelviens (vessie, lésions du scrotum, et chez la femme, utérus, ovaires).

Les causes les plus fréquentes de blessures dans les accidents de la route chez les enfants sont les collisions entre une voiture et un piéton (60 à 80 %) et les blessures en voiture (20 à 30 %).

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Classification des blessures pelviennes

Fracture de l'os pelvien

• Fracture marginale - fractures des épines iliaques, des tubérosités ischiatiques, du coccyx, fracture transversale du sacrum sous l'articulation sacro-iliaque, ilion
• Fracture de l'anneau pelvien sans rupture de sa continuité
• Fracture unilatérale ou bilatérale de la même branche de l'os pubien
• Fracture unilatérale ou bilatérale des os ischiatiques
• Fracture d'une branche de l'os pubien d'un côté et de l'ischion de l'autre
• Blessures avec rupture de la continuité de l'anneau pelvien
• Fracture sacrée verticale ou fracture sacrée massive latérale
• Rupture de l'articulation sacro-iliaque
• Fracture verticale de l'ilion
• Fracture des deux branches de l'os pubien d'un ou des deux côtés
• Fracture des os pubiens et ischionnaires d'un ou des deux côtés (fracture papillon)
• Rupture de la symphyse
• Lésion avec rupture simultanée de la continuité des demi-anneaux antérieur et postérieur (type Malgenya)
• Fracture bilatérale de Malgenya - les demi-anneaux antérieur et postérieur sont endommagés des deux côtés
• Fracture unilatérale ou verticale de type Malgen - fracture des demi-anneaux antérieur et postérieur d'un côté
• Fracture oblique ou diagonale de type Malgen - fracture du demi-anneau antérieur d'un côté et du demi-anneau postérieur de l'autre
• Rupture de l'articulation sacro-iliaque et de la symphyse
• Combinaison d'une rupture de la symphyse avec fracture du demi-anneau postérieur ou combinaison d'une rupture de l'articulation sacro-iliaque avec fracture du demi-anneau antérieur du bassin
• Fracture acétabulaire
• Une fracture du bord de l'acétabulum peut s'accompagner d'une luxation postéro-supérieure de la hanche
• Une fracture de la partie inférieure de l'acétabulum peut s'accompagner d'une luxation centrale de la hanche - déplacement de sa tête vers l'intérieur en direction de la cavité pelvienne
• En cas de lésion des os tubulaires, on distingue les fractures ouvertes et fermées, avec et sans déplacement.

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Complications des traumatismes squelettiques et des fractures du bassin

• Choc hémorragique et traumatique.
• Embolie graisseuse.
• État septique.
• Embolie pulmonaire.
• Syndrome des loges des membres.
• Ulcères de stress du tractus gastro-intestinal.
• Diagnostic et prévention des complications.
• Choc hémorragique.

Le choc est une réponse adaptative de l'organisme à un traumatisme. Il est important de noter que l'hypotension lors d'une perte de sang est considérée comme un facteur prédictif d'une évolution défavorable. De plus, il est recommandé:

• pour les victimes présentant une violation de l'intégrité de l'anneau pelvien avec choc hémorragique - fixation et stabilisation des fractures de l'anneau pelvien,
• pour les victimes sans violation de l'intégrité de l'anneau pelvien avec hémodynamique instable - embolisation angiographique précoce ou intervention chirurgicale.

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Embolie graisseuse

Le taux d'incidence est inconnu (le diagnostic peut être difficile compte tenu du tableau clinique de la maladie sous-jacente). La mortalité est de 10 à 20 % et augmente en cas de pathologie sévère concomitante, de diminution des réserves fonctionnelles et chez les victimes âgées.

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Anamnèse

• Traumatisme des os longs ou du bassin, y compris les interventions orthopédiques.
• Administration parentérale de lipides.
• Administration préalable de glucocorticoïdes.

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Examen physique

• Système cardiovasculaire - tachycardie soudaine et persistante.
• L'apparition d'une tachypnée, d'une dyspnée et la progression de l'hypoxémie sur fond de ventilation mécanique après 12 à 72 heures.
• L'apparition de fièvre avec des augmentations de température effrénées.
• Éruption pétéchiale généralisée, particulièrement prononcée au niveau des aisselles dans 25 à 50 % des cas.
• Encéphalopathie croissante.
• Hémorragies rétiniennes (avec inclusions graisseuses) - lors de l'examen du fond d'œil.

Diagnostic différentiel

• TÉL.
• Purpura thrombocytopénique.

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Recherche en laboratoire

• Composition des gaz du sang (attention à l'augmentation de la fraction d'espace mort).
• Hématocrite, plaquettes et fibrinogène (thrombocytopénie, anémie et hyperfibrinogénémie).
• Détection urinaire d'inclusions graisseuses (souvent retrouvées chez les victimes de traumatismes).

Données instrumentales

• Les radiographies de contrôle montrent des infiltrats bilatéraux qui apparaissent 24 à 48 heures après le développement du tableau clinique.
• Scanner des poumons.
• L'IRM est peu sensible pour le diagnostic du syndrome d'embolie graisseuse, mais peut détecter des défauts du tissu pulmonaire sous-segmentaire.
• Avec l'échographie Doppler transcrânienne, les symptômes d'embolie sont détectés seulement 4 jours après l'apparition des symptômes cliniques prononcés.
• L'EchoCG a une valeur diagnostique en présence d'une fenêtre ovale fonctionnelle chez les patients adultes.

Traitement

Assurer un transport adéquat d'oxygène, une ventilation, un traitement du SDRA, une stabilisation de l'hémodynamique, un état volémique adéquat, la prévention de la thrombose veineuse profonde, des ulcères de stress, un état nutritionnel adéquat, un traitement de l'œdème cérébral.

Mise en œuvre rapide d'une intervention chirurgicale pour stabiliser la fracture (voir protocole de traitement chirurgical).

Thérapie pharmacologique à partir d'un traitement spécifique, en plus de l'utilisation d'anticoagulants, l'efficacité de l'utilisation de la méthylprednisolone a été prouvée (la durée et la dose n'ont pas été déterminées dans les études).

Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire

Étant donné que toute prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire est associée à des effets secondaires liés aux médicaments utilisés, un groupe de patients a été identifié pour lequel le risque lié au traitement sera inférieur au risque de développer des complications thromboemboliques. Il n'existe pas de recommandations claires à ce sujet dans la littérature. La revue systématique suivante est proposée à des fins cliniques: EAST Practice Parameter Workgroup for DVT Prophylaxis.

Risque

Catégorie de preuve A

• la tranche d’âge plus âgée est un facteur de risque (il n’est toutefois pas précisé à quel âge exact le risque augmente significativement),
• l'augmentation de l'ISS et la thérapie transfusionnelle sont des facteurs de risque dans certaines études, mais la méta-analyse ne montre pas de risque accru comme facteur majeur,
• fractures des os tubulaires, des os du bassin et traumatisme crânien, lorsque des études menées montrent une incidence élevée de thrombose veineuse profonde et de complications thromboemboliques.

Utilisation d'héparine à faible dose pour la prévention de la TVP/EP

Catégorie de preuve B

• Il existe des preuves que l’héparine à faible dose est considérée comme un agent prophylactique dans les situations à haut risque.

Catégorie de preuve C

• Chez les victimes chez lesquelles le risque de récidive hémorragique ou de perte sanguine est considéré comme critique, l'utilisation d'héparine (même à faible dose) n'est pas recommandée. La prévention de l'EP est décidée au cas par cas, en tenant compte du risque.

Utilisation de bandages serrés des membres inférieurs pour la prévention de la TVP/EP

Catégorie de preuve B

• il n'y a pas suffisamment de preuves pour conclure que le bandage serré réduit le risque d'EP en cas de traumatisme combiné •

Catégorie de preuve C

• dans la catégorie des victimes atteintes de lésions de la colonne vertébrale, des études isolées démontrent leur efficacité,
• Pour les victimes dont les membres inférieurs ne peuvent pas être immobilisés avec des bandages, l’utilisation d’une pompe musculaire peut réduire quelque peu le risque d’EP.

Utilisation d'héparines de bas poids moléculaire pour la prévention de la TVP/EP

Catégorie de preuve B

• Les héparines de bas poids moléculaire sont utilisées pour prévenir la TVP chez les patients présentant les lésions suivantes: fractures du bassin nécessitant une fixation chirurgicale ou un alitement prolongé (> 5 jours), fractures complexes des membres inférieurs (ouvertes ou multiples dans un membre) nécessitant une fixation chirurgicale ou un alitement prolongé (> 5 jours), lésion de la moelle épinière avec paralysie motrice complète ou incomplète.

Catégorie de preuve C

• les victimes présentant des blessures multiples et recevant un traitement anticoagulant et antiplaquettaire devraient (pour la prévention de l'EP) recevoir des héparines de bas poids moléculaire,
• la possibilité d'utiliser des héparines de bas poids moléculaire ou des anticoagulants oraux est envisagée plusieurs semaines après la blessure chez les patients à haut risque de TVP (patients âgés présentant des lésions pelviennes, des lésions de la moelle épinière, un alitement prolongé (> 5 jours) et des patients ayant une hospitalisation prolongée ou une récupération fonctionnelle planifiée à long terme),
• Les héparines de bas poids moléculaire n'ont pas été suffisamment étudiées dans le traitement des lésions cérébrales traumatiques avec hémorragie intracérébrale. Leur utilisation est déconseillée lors de la pose ou du retrait d'un cathéter péridural.

Le rôle des filtres caves dans le traitement et la prévention de l'embolie pulmonaire

Catégorie de preuve A

• Les indications traditionnelles pour la mise en place d'un filtre cave sont la présence d'une embolie pulmonaire malgré un traitement anticoagulant complet, un risque élevé de développer une TVP et des contre-indications au traitement anticoagulant, la probabilité de TVP et de saignement massif malgré le traitement, une augmentation de la masse de thrombus dans la veine iléo-fémorale malgré une hypocoagulation modérée.

Catégorie de preuve B

• indications élargies pour la mise en place d'un filtre cave chez les patients atteints de TVP ou d'EP. Un gros thrombus flottant dans la veine iliaque, après une EP massive, une embolie ultérieure peut être fatale pendant ou après une embolectomie chirurgicale.

Catégorie de preuve C

• L'installation d'un filtre cave chez les patients présentant un risque élevé d'EP ou de TVP après un traumatisme est envisagée dans les circonstances suivantes
• impossibilité de traitement anticoagulant avec risque hémorragique élevé,
• si un ou plusieurs des points suivants reçoivent une réponse positive,
• traumatisme crânien fermé grave (score de l'échelle de coma de Glasgow < 8),
• interruption anatomique incomplète de la moelle épinière avec para- ou tétraplégie,
• fractures pelviennes complexes avec fractures des os tubulaires,
• fractures comminutives des os tubulaires.

Le rôle du diagnostic par ultrasons et de la phlébographie dans l'EP et la TVP

Catégorie de preuve A

• L'examen duplex des vaisseaux des extrémités est prescrit aux patients présentant un traumatisme sans recours à la phlébographie.

Catégorie de preuve B

• Indications de la phlébographie - résultat douteux à l'examen Doppler.

Catégorie de preuve C

• La Dopplerographie est réalisée pour toutes les lésions des membres avec suspicion de thrombose,
• Des examens Doppler répétés sont nécessaires pour détecter une thrombose veineuse profonde chez les patients présentant un tableau clinique asymptomatique. Cette méthode présente une sensibilité dynamique inférieure à celle de la phlébographie.
• Phlébographie par résonance magnétique pour thrombose vasculaire iliaque lors de l'examen pelvien, où la sensibilité de la Dopplerographie est encore plus faible.

Syndrome du compartiment en fer à cheval

Le syndrome des loges (SLC) n'est pas considéré comme une cause directe de mortalité chez les victimes de lésions des membres. Il doit être diagnostiqué le plus tôt possible, sans attendre l'apparition d'une nécrose. Cela réduit considérablement le risque de complications, permet de préserver le membre, d'éviter l'amputation et de réduire l'invalidité.

Le syndrome des loges est dû à une augmentation de la pression dans les espaces myofasciculaires des extrémités. La cause immédiate de cette augmentation est un œdème des éléments de ces espaces, principalement musculaires. Les causes étiologiques de ce syndrome sont les suivantes: traumatisme électrique, port de combinaisons antichocs, syndrome d'écrasement, certains types d'anesthésie régionale, arthroscopie, thrombose veineuse profonde sévère, etc. Des cas de CSC d'origine iatrogène ont été décrits. Le diagnostic repose sur l'identification des facteurs de risque. Le tableau clinique comprend un syndrome douloureux dont l'intensité augmente avec le temps, malgré une analgésie adéquate, et l'apparition d'une hyperesthésie, d'une faiblesse ou d'une hypertonie du membre atteint.

La douleur s'intensifie avec les mouvements musculaires passifs. Une hyperesthésie est observée lorsque les plexus nerveux sont impliqués dans le processus pathologique. Il convient de noter que, face à de tels symptômes, le diagnostic est difficile chez les patients sous sédation. Dans ces cas, un examen objectif permet de constater la palpation du pouls sur l'artère distale et une pâleur cutanée. Les méthodes diagnostiques instrumentales comprennent les examens visant à étudier la conduction nerveuse et l'IRM. D'autres méthodes diagnostiques présentent des données controversées (sensibilité, spécificité). Les méthodes de laboratoire incluent les dosages de la créatinine kinase et de la myoglobine, dont les concentrations augmentent à un stade avancé.

Traitement

La décompression est le principal facteur affectant le résultat fonctionnel. Des lésions nerveuses et musculaires irréversibles surviennent après 6 à 12 heures. Seuls 31 % des patients ayant subi une fasciotomie dans les 12 heures suivant le début d'une CSC présentent un déficit neuromusculaire résiduel. En revanche, 91 % des patients opérés d'une CSC plus de 12 heures plus tard présentent un déficit neurologique résiduel, et 20 % des patients nécessitent une amputation. Sur 125 fasciotomies réalisées dans une CSC, 75 % ont abouti à une amputation en raison d'une fasciotomie tardive ou d'une décompression fasciale incomplète ou inadéquate.

Parmi les méthodes thérapeutiques supplémentaires après une fasciotomie, l'OHB est recommandée comme méthode visant à préserver les cellules musculaires et les troncs nerveux (niveau de preuve E).

Les complications du CSC comprennent une neuropathie de degrés divers résultant d'une ischémie, d'une nécrose musculaire, d'une fibrose, de contractures, d'une rhabdomyolyse et, par conséquent, le développement d'une insuffisance rénale aiguë, qui dans cette situation aggrave considérablement le pronostic.

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Prévention des ulcères de stress

Il convient de noter que la perfusion prolongée de bloqueurs des récepteurs H2 de l’histamine est plus efficace que l’administration en bolus.

Diagnostic des blessures du bassin et des membres

Dans la plupart des cas, en cas de lésion isolée, le diagnostic ne fait aucun doute, même lors d'un examen clinique. Le diagnostic de complications est obligatoire, notamment lorsqu'il existe des indications de transfert en unité de soins intensifs, car le tableau clinique est dominé par des symptômes d'affections potentiellement mortelles; il est donc réalisé dès le début des soins intensifs.

Les fractures des os tubulaires ne sont pas difficiles à diagnostiquer. Cependant, la vigilance et un traitement rapide sont nécessaires en cas de complications.

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Enquête

L'objectif principal de l'examen initial est de détecter immédiatement toute pathologie potentiellement mortelle. Le facteur d'exclusion est l'instabilité hémodynamique, qui nécessite des soins intensifs, car le développement d'une hypotension en cas de lésions pelviennes entraîne une mortalité élevée.

L'anamnèse comprend la présence d'allergies, d'interventions chirurgicales antérieures, d'une pathologie chronique, l'heure du dernier repas et les circonstances de la blessure.

Études complémentaires:

• localisation anatomique de la plaie et type de projectile, heure d'impact (données complémentaires concernant la trajectoire, la position du corps) en cas de blessures par balle aux extrémités, blessures pelviennes,
• la distance à laquelle la blessure a été subie (hauteur de chute, etc.). En cas de blessure par balle, il faut se rappeler qu'un tir rapproché transfère une plus grande quantité d'énergie cinétique.
• évaluation préhospitalière de la quantité de sang perdue (la plus précise possible),
• Niveau de conscience initial (évalué à l'aide de l'échelle de coma de Glasgow). Lors du transport depuis la phase préhospitalière, il est nécessaire de déterminer le niveau d'assistance et la réponse de la victime au traitement administré.

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Surveillance continue supplémentaire

• Dynamique de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque
• Température corporelle, température rectale
• Saturation de l'hémoglobine en oxygène
• Évaluation du niveau de conscience en cas de blessure combinée

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Diagnostics supplémentaires

• Radiographie thoracique et abdominale (debout si possible)
• Échographie de la cavité abdominale et de la cavité pelvienne
• Gaz du sang artériel
• Teneur plasmatique en lactate, déficit basique et trou anionique comme indicateurs d'hypoperfusion tissulaire. L'utilisation de la Dopplerographie œsophagienne comme indicateur instrumental non invasif de l'état volémique est considérée comme prometteuse.
• Coagulogramme (APTT, PTI)
• La teneur en glucose dans le plasma sanguin, en créatinine, en azote résiduel, en calcium et en magnésium dans le sérum sanguin
• Détermination du groupe sanguin
• Un test de grossesse est effectué sur des femmes inconscientes

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Inspection détaillée

Il est important de se rappeler qu’une situation peut survenir dans laquelle un examen détaillé et des tests de laboratoire complets sont effectués en conjonction avec une thérapie intensive.

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Examen physique

Lors de l'examen de l'état local, une attention particulière est portée à la mobilité pathologique, tandis que l'examen doit être prudent et exclure d'autres dommages.

Examens aux rayons X

Radiographie de surveillance. La radiographie thoracique est obligatoire. Elle est également réalisée en cas de complications (pneumonie, embolie pulmonaire, embolie graisseuse).

Radiographie des segments endommagés des ceintures des membres supérieurs et inférieurs, ainsi que du bassin en cas de lésion. L'utilisation de cette méthode nécessite la connaissance des positions radiographiques pour certains types de fractures. Cela nécessite l'intervention de personnel qualifié des services de radiodiagnostic.

Radiographies des voies urinaires avec contraste. L'urétrorragie, une position anormale de la prostate ou sa mobilité au toucher rectal, ainsi qu'une hématurie sont des signes d'atteinte des voies urinaires ou des organes génitaux. L'urétrographie permet de diagnostiquer une atteinte de l'urètre. Une rupture intrapéritonéale et extrapéritonéale de la vessie peut être détectée par cystographie, une substance radio-opaque étant introduite par une sonde de Foley. Les lésions rénales et les hématomes rétropéritonéaux sont diagnostiqués par tomodensitométrie abdominale, réalisée chez chaque patient présentant une hématurie et une hémodynamique stable.

La TDM est réalisée en cas de lésion des organes pelviens et pour exclure un hématome rétropéritonéal. Pour le diagnostic radiologique des fractures osseuses, les radiographies des extrémités sont suffisantes.

L'angiographie est prescrite lorsque l'échographie ne montre aucun signe de saignement persistant. De plus, lors de cet examen, il est possible de réaliser une embolisation du vaisseau pour arrêter le saignement.

Indications de consultation avec d'autres spécialistes

La réussite du traitement et du diagnostic nécessite une collaboration entre les équipes des unités de soins intensifs, de chirurgie thoracique et abdominale, ainsi que des services de diagnostic (échographie, scanner, angiochirurgie, salles d'endoscopie). Toute suspicion de lésion urétrale nécessite une consultation auprès d'un urologue.

Une assistance plus qualitative sera fournie à la victime dans un établissement médical hautement spécialisé. Le non-respect du principe territorial aggrave le pronostic vital, notamment chez les victimes instables.

Traitement des blessures du bassin et des membres

Toutes les lésions pelviennes et fractures des os tubulaires nécessitent une hospitalisation en raison du risque de complications. Les troubles des fonctions vitales justifient un séjour en unité de soins intensifs.

Traitement médicamenteux

Les principaux éléments de la thérapie pour les victimes de fractures des os tubulaires et de blessures pelviennes.

Analgésiques

Assurer une analgésie adéquate grâce à des méthodes de soulagement local de la douleur. Les victimes de traumatismes osseux nécessitent un soulagement plus important de la douleur que les patients ayant subi une chirurgie orthopédique. À cet égard, les opioïdes intraveineux sont considérés comme les plus efficaces en phase aiguë. Pour contrôler leur efficacité, il est recommandé d'utiliser des échelles dynamiques d'évaluation subjective de la douleur.

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Médicaments antibactériens

Une thérapie antibactérienne est prescrite à toutes les victimes de fractures des os du bassin et des os tubulaires, ainsi que de fractures accompagnées d'une violation de l'intégrité de la peau (fractures ouvertes), car les patients présentant de telles fractures présentent un risque élevé de développer des complications septiques.

Compte tenu de la fréquence différente de leur développement, ces victimes sont divisées en trois types:

• Fractures osseuses de type I avec atteinte cutanée d'une profondeur maximale de 1 cm. La plaie cutanée est propre.
• Type II Fractures ouvertes avec lésions cutanées de plus de 1 cm, non accompagnées d'écrasement des tissus mous.
• Type III Fractures doubles ouvertes, ou fractures avec amputation traumatique, ainsi qu'une destruction massive de la masse musculaire.
  • III A - les tissus mous ne sont pas séparés du fragment osseux, doux au toucher et non tendus.
  • III B - décollement des tissus mous du périoste et leur contamination.
  • III C - lésions des tissus mous associées à une altération du flux sanguin artériel.

Indications du traitement antibactérien:

• Des médicaments antibactériens sont administrés à titre prophylactique dès que possible après la blessure et/ou en peropératoire (spectre: micro-organismes à Gram positif). En cas de contamination de la plaie par de la terre, des médicaments anticlostridiens sont prescrits.
• Pour les types I et II, il est recommandé d'arrêter les antibiotiques 12 heures après la blessure. Pour le type III, le traitement antibactérien est poursuivi pendant au moins 72 heures, à condition qu'il soit débuté au plus tard 24 heures après la blessure.
• Immunoprophylaxie. Outre l'utilisation de sérums pour plaies ouvertes, des immunoglobulines polyvalentes sont recommandées pour améliorer les résultats du traitement à long terme.

D'autres groupes de médicaments sont utilisés pour le traitement symptomatique. Il convient de noter que de nombreux médicaments traditionnellement utilisés n'ont pas démontré leur efficacité lors d'études.

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Support anesthésique

Le volume d'anesthésie dépend de l'état clinique de la victime et est réalisé conformément aux règles de l'anesthésie. En cas de fractures des membres, l'utilisation de méthodes d'anesthésie locorégionales est idéale, en l'absence de contre-indications. Dans ce cas, en cas de lésions de la ceinture pelvienne supérieure, il est également possible d'installer un cathéter pour une analgésie prolongée. Lors de l'anesthésie de victimes de fractures instables du bassin, il est nécessaire de prévoir une fixation du bassin avant l'administration de myorelaxants, car le tonus musculaire protecteur peut être le seul mécanisme limitant la divergence des structures osseuses.

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Traitement chirurgical des blessures pelviennes

L'étendue de l'intervention chirurgicale et la méthode de fixation de la fracture sont déterminées par les traumatologues orthopédistes. Il est important de noter qu'une fixation précoce de la fracture réduit le risque de complications.

Une fixation rapide permet de réduire la durée d'hospitalisation, le coût du traitement et réduit le risque de développer des complications infectieuses.

Pronostic des blessures du bassin et des membres

Selon les données mondiales, le score TRISS est considéré comme pronostique. L'échelle ISS est utilisée pour évaluer la gravité des blessures. Un traumatisme est considéré comme grave s'il obtient un score supérieur à 16 points lors de la stratification de la victime.

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