Lésion des disques intervertébraux lombaires: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les dommages aux disques intervertébraux lombaires et thoraciques sont beaucoup plus fréquents qu'on ne le pense communément. Ils surgissent avec les effets indirects de la violence. Les causes immédiates d'endommagement des disques intervertébraux lombaires sont la musculation, les mouvements de rotation forcés, les mouvements de flexion, les efforts brusques et, finalement, une chute.

Les dommages aux disques intervertébraux thoraciques se produisent souvent avec un impact direct ou coup dur pour les nervures d'extrémité vertébrales, des processus transversaux, combinés au stress et à stimuler les mouvements musculaires, ce qui est particulièrement fréquent chez les athlètes dans le jeu de basket-ball.

Les dommages aux disques intervertébraux ne sont presque pas observés dans l'enfance, se produisent dans l'adolescence et l'adolescence et particulièrement dans les personnes 3-4 années de la vie. Cela s'explique par le fait que des lésions isolées du disque intervertébral apparaissent souvent en présence de processus dégénératifs.

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Quelles sont les causes des lésions discales intervertébrales?

La colonne vertébrale lombo-sacrée et lombaire est la zone où les processus dégénératifs se développent le plus souvent. Les processus dégénératifs les plus courants sont les disques lombaires IV et V. Ceci est facilité par les éléments anatomiques et philosophiques suivants de ces disques. On sait que la vertèbre lombaire IV est la plus mobile. La plus grande mobilité de cette vertèbre conduit au fait que le disque intervertébral IV subit une charge importante, le plus souvent traumatisée.

L'apparition de processus dégénératifs dans le disque intervertébral V est due aux caractéristiques anatomiques de cette articulation intervertébrale. Ces traits consistent dans l'inconsistance du diamètre antéro-postérieur des corps des vertèbres lombaires et sacrées. Selon Willis, cette différence varie de 6 à 1,5 mm. Fletcher a confirmé cela sur la base d'une analyse de 600 radiogrammes de la colonne lombo-sacrée. Il croit que cette différence dans la taille de ces corps vertébraux est l'une des principales causes de l'apparition de processus dégénératifs dans le disque lombaire. Ceci est également facilité par le type frontal ou prédominant frontal des facettes inférieures lombaires et sacrées supérieures, ainsi que leur inclinaison postéro-externe.

Les relations anatomiques ci-dessus entre les processus articulaires de la vertèbre sacrale, de la moelle lombaire et des racines rachidiennes sacrées peuvent conduire à une compression directe ou indirecte de ces racines spinales. Ces racines rachidiennes ont une longueur considérable dans le canal rachidien et les évidements latéraux sont disposés en elle, la surface avant du V formé par le disque intervertébral lombaire arrière et le corps vertébral V lombaire et à l'arrière - les processus articulaires du sacrum. Souvent, lors de l'avance dégénérescence V du disque intervertébral lombaire en raison de l'inclinaison des processus articulaires du corps de vertèbre lombaire V tombe vers le bas non seulement, mais aussi déplacé en arrière. Cela conduit inévitablement à un rétrécissement des renfoncements latéraux du canal rachidien. Par conséquent, il y a souvent un «conflit disco-radiculaire» dans ce domaine. Par conséquent, le plus souvent il y a des phénomènes de lumboschialgie avec un intérêt dans V lombaire et 1 racine sacrée.

Les lacérations des disques intervertébraux lombaires sont plus fréquentes chez les hommes qui font un travail manuel. Ils sont particulièrement fréquents chez les athlètes.

Selon VM Ugryumov, des discontinuités des disques lombaires intervertébraux dégénérés se produisent chez les personnes d'âge moyen et les personnes âgées, à partir de 30-35 ans. Selon nos observations, ces blessures se produisent à un âge plus jeune - 20-25 ans, et dans certains cas, même 14-16 ans.

Disques intervertébraux: informations anatomiques et physiologiques

Le disque intervertébral, situé entre deux surfaces adjacentes de corps vertébraux, est une formation anatomique assez complexe. Cette structure anatomique complexe du disque intervertébral est due à un complexe particulier de fonctions exécutées par celui-ci. Inhérentes au disque intervertébral a trois fonctions principales: une connexion ferme de la fonction et la rétention près de l'autre fonction de polusustava de vertèbres smezhnyh.tel qui assure la mobilité du corps d'une vertèbre par rapport à l'autre corps, et enfin, la fonction de suspension, qui protège le corps contre les vertèbres traumatisme constant. L'élasticité et l'élasticité de la colonne vertébrale, sa mobilité et sa capacité à supporter des charges importantes sont principalement déterminées par l'état du disque intervertébral. Toutes ces fonctions peuvent uniquement effectuer un disque intervertébral complet et inchangé.

Les surfaces crâniennes et caudales des corps de deux vertèbres adjacentes ne sont recouvertes de l'os cortical que dans les régions périphériques, où l'os cortical forme le canthumumbus osseux. Le reste de la surface des corps vertébraux est recouvert d'une couche d'un os spongieux très dense, appelé plaque d'extrémité du corps vertébral. Le bord marginal de l'os (limbe) s'élève au-dessus de la plaque d'extrémité et, pour ainsi dire, le cadre.

Le disque intervertébral est constitué de deux plaques hyalines, d'un anneau fibreux et d'un noyau pulpeux. Chacune des plaques hyalines appartient étroitement à la plaque terminale du corps de la vertèbre, est de taille égale et y est insérée comme une horloge tournant dans la direction opposée, le membre étant le bord. La surface du limbe n'est pas couverte de cartilage.

On pense que le noyau pulpeux est le reste de la corde dorsale de l'embryon. La corde en cours d'évolution est partiellement réduite et partiellement transformée en un noyau pulpeux. Certains font valoir que pulpeux yador du disque intervertébral n'est pas un vestige de la notochorde de l'embryon, et est une structure fonctionnelle à part entière, le changement de l'accord dans le processus de développement phylogénétique des animaux supérieurs.

Le noyau pulpoïde est une masse gélatineuse constituée d'un petit nombre de cellules de tissu cartilagineux et conjonctif et de fibres de tissu conjonctif gonflées entremêlées de fibres. Les couches périphériques de ces fibres forment une sorte de capsule, délimitant le noyau gélatineux. Ce noyau se trouve enfermé dans une sorte de cavité contenant une petite quantité de liquide ressemblant à la synoviale.

L'anneau fibreux est constitué de faisceaux de tissus conjonctifs denses, situés autour du noyau gélatineux et entrelacés dans des directions différentes. Il contient une petite quantité de substance interstitielle et des cellules de tissu cartilagineux et conjonctif simples. Des faisceaux périphériques de l'anneau fibreux, étroitement adjacents les uns aux autres et similaires aux fibres de Sharpei, sont introduits dans le bord de l'os des corps vertébraux. Les fibres de l'anneau fibreux, situées plus près du centre, sont plus friables et passent progressivement dans la capsule du noyau gélatineux. La coupe antérieure ventrale de l 'anneau fibreux est plus durable que dorsale - postérieure.

Selon les données de Franceschini (1900), l'anneau fibreux du disque intervertébral est constitué de plaques de collagène situées de façon concentrique et subissant des changements structurels importants au cours de leur vie. Chez un nouveau-né, la structure lamellaire du collagène est mal exprimée. Jusqu'à 3-4 ans de vie dans les régions thoraciques et lombaires et jusqu'à 20 ans dans la région cervicale, les plaques de collagène sont disposées sous la forme de formations quadrangulaires entourant le noyau du disque. Dans les régions thoraciques et lombaires à partir de 3-4 ans, et au col de l'utérus - à partir de l'âge de 20 ans, les formations primitives de collagène quadrangulaire se transforment en formations elliptiques. Par la suite, à l'âge de 35 ans dans les régions thoracique et lombaire, tandis que la taille du noyau du disque diminue, les plaques de collagène acquièrent progressivement une configuration en forme d'oreiller et jouent un rôle important dans la fonction d'amortissement du disque. Ces trois structures de collagène sont quadrangulaires - elliptiques et en forme d'oreiller, - se succédant, sont le résultat d'une action mécanique sur le noyau pulpeux du disque. Franceschini estime que le noyau du disque doit être considéré comme un dispositif conçu pour convertir les forces verticales en forces radiales. Ces forces sont cruciales dans la formation des structures de collagène.

Il convient de rappeler que tous les éléments du disque intervertébral - plaques hyalines, noyau pulpeux et anneau fibreux - sont structurellement proches l'un de l'autre.

Comme noté ci-dessus, le disque intervertébral en conjonction avec les articulations intervertébrales postérieures externes participe aux mouvements effectués par la colonne vertébrale. L'amplitude totale des mouvements dans tous les segments de la colonne vertébrale est assez importante. En conséquence, le disque intervertébral est comparé à la semi-jointure (Luschka, Schmorl, Junghanns). Nucleus pulposus cela correspond cavité articulaire polusustave, plaques hyalines - extrémités articulaires et l'anneau fibreux - la capsule articulaire. Le noyau pulpeux dans différentes parties de la colonne vertébrale prend une position différente: dans la colonne cervicale, il est situé dans le centre, dans les vertèbres thoraciques supérieures - plus proche de l'avant, dans tous les autres départements - à la frontière du tiers moyen et postérieur du diamètre antéro-postérieur du disque. Lorsque la colonne vertébrale se déplace, le noyau pulpeux, capable de se déplacer dans une certaine mesure, change de forme et de position.

Les disques cervicaux et lombaires sont plus hauts dans la région ventrale, et les pectoraux sont dans la dorsale. Ceci, apparemment, est dû à la présence de courbes physiologiques appropriées de la colonne vertébrale. Divers processus pathologiques conduisant à une diminution de la hauteur des disques intervertébraux provoquent un changement dans l'amplitude et la forme de ces courbes physiologiques de la colonne vertébrale.

Chaque disque intervertébral est un peu plus large que le corps correspondant de la vertèbre et, sous la forme d'un rouleau, se tient quelque peu en avant et de côté. Avant et les côtés recouverts disque intervertébral ligament longitudinal antérieur, qui se prolonge depuis la surface inférieure de l'os occipital sur toute la surface antéro-latérale de la colonne vertébrale à la surface avant du sacrum, qui est perdue dans le fascia pelvien. Le ligament longitudinal antérieur est fermement fusionné aux corps vertébraux et se propage librement à travers le disque intervertébral. Dans les parties cervicales et lombaires - les plus mobiles de la colonne vertébrale, ce ligament est un peu plus étroit, et dans le thoracique - plus large et couvre les surfaces antérieures et latérales des corps vertébraux.

La face postérieure du disque intervertébral est recouverte par le ligament longitudinal postérieur, qui part de la surface cérébrale de l'os occipital et s'étend tout le long du canal rachidien jusqu'au sacrum inclusivement. Contrairement au ligament longitudinal antérieur, le ligament longitudinal postérieur n'a pas de fortes connexions avec les corps vertébraux, mais circule librement à travers eux, en étant fermement et intimement connecté à la surface postérieure des disques intervertébraux. Les sites du ligament longitudinal postérieur passant à travers les corps vertébraux sont plus étroits que ceux liés aux disques intervertébraux. Dans la région des disques, le ligament longitudinal postérieur est légèrement élargi et entrelacé dans l'anneau fibreux des disques.

Le noyau gélatineux du disque intervertébral, en raison de sa turgescence, exerce une pression constante sur les plaques hyalines des vertèbres adjacentes, en essayant de les séparer les unes des autres. En même temps, un appareil ligamentaire puissant et un anneau fibreux ont tendance à rapprocher les vertèbres adjacentes, en contrecarrant le noyau pulpeux du disque intervertébral. Par conséquent, la valeur de chacun des disques intervertébraux de la colonne vertébrale et tout l'ensemble est pas constant, mais dépend de l'équilibre dynamique des forces dirigées de manière opposée du noyau pulpeux et les ligaments des deux vertèbres adjacentes. Ainsi, par exemple, après un repos nocturne, lorsque le noyau gélatineux acquiert le maximum de turgescence et surmonte largement la traction élastique des ligaments, la hauteur du disque intervertébral augmente et les corps des vertèbres se détachent. En revanche, à la fin de la journée, en particulier après une charge staniale importante sur la colonne vertébrale, la taille du disque intervertébral est réduite en raison d'une diminution de la turgescence du noyau pulpeux. Les corps des vertèbres adjacentes s'approchent les uns des autres. Ainsi, tout au long de la journée, la longueur de la colonne augmente ou diminue. Selon AP Nikolaev (1950), cette fluctuation quotidienne de la colonne vertébrale atteint 2 cm, ce qui explique également la diminution de la croissance des personnes âgées. Une diminution de la turgescence des disques intervertébraux et une diminution de leur taille conduisent à une diminution de la longueur de la colonne vertébrale, et par conséquent à une diminution de la croissance d'une personne.

Selon des concepts modernes, la sécurité du noyau pulpeux dépend du degré de polymérisation des mucopolysaccharides, en particulier de l'acide hyaluronique. Sous l'influence de certains facteurs, la dépolymérisation de la substance basique du noyau a lieu. Il perd sa compacité, compacté, fragmenté. C'est le début des changements dégénératifs-dystrophiques dans le disque intervertébral. Il est établi que dans les disques dégénérés il y a un changement dans la localisation de la dépolymérisation neutre et marquée des mucopolysaccharides acides. Par conséquent, les méthodes histochimiques minces soutiennent l'idée que les processus dégénératifs-dystrophiques dans le disque intervertébral commencent avec des changements subtils dans la structure du noyau pulpeux.

Le disque intervertébral d'un adulte est approximativement dans les mêmes conditions que le cartilage articulaire. En raison de la perte de capacité à se régénérer, l'approvisionnement en sang insuffisant (Bohmig), et une grande charge sur les disques mozveropnovkovye en raison de la position verticale de la personne en eux, les processus de vieillissement se développent assez tôt. Les premiers signes de vieillissement se manifestent déjà à l'âge de 20 ans dans la zone des lames minces de plaques hyalines, où le cartilage hyalin est progressivement remplacé par le cartilage du tissu conjonctif et sa désintégration subséquente. Cela conduit à une diminution de la résistance des plaques hyalines. En même temps, les changements mentionnés ci-dessus dans le noyau pulpeux conduisant à une diminution de son effet d'amortissement se produisent. Avec l'âge, tous ces phénomènes progressent. Des changements dystrophiques dans l'anneau fibreux sont associés à une déchirure même sous des charges normales. Graduellement: des changements dégénératifs dans les articulations intervertébrales et costo-vertébrales se joignent à cela. Une ostéoporose modérée des corps vertébraux se développe.

Dans les conditions pathologiques, tous les processus décrits dans divers éléments du disque intervertébral se développent inégalement et même dans l'isolement. Ils apparaissent à l'avance. Contrairement aux changements liés à l'âge, ils sont déjà des lésions dégénératives-dystrophiques de la colonne vertébrale.

Selon la majorité absolue des auteurs, des lésions de nature dégénérative-dystrophique dans le disque intervertébral apparaissent à la suite d'une surcharge chronique. En même temps, chez un certain nombre de patients, ces lésions sont le résultat d'une infériorité individuelle acquise ou constitutionnelle de la colonne vertébrale, dans laquelle même la charge journalière habituelle s'avère excessive.

Une étude plus approfondie de la morphologie pathologique des processus dégénératifs dans les disques ces dernières années n'a pas encore apporté de faits fondamentalement nouveaux dans la notion de processus dégénératifs décrite par Hildebrandt (1933). Selon Hildebrandt, l'essence du processus pathologique en cours se résume à ce qui suit. La dégénérescence du noyau pulpeux commence par une diminution de sa turgescence, il devient plus sec, fragmenté et perd son élasticité. Des études biophysiques et biochimiques des unités de fonction élastique révélé que si il y a un remplacement de la structure de collagène du noyau pulpeux du tissu fibreux et une diminution de la teneur en polysaccharides. Bien avant que le noyau ne se désintègre, d'autres éléments du disque intervertébral sont impliqués dans des processus séparés. Sous l'influence de la pression des vertèbres adjacentes, le noyau pulpeux qui a perdu son élasticité est aplati. La hauteur du disque intervertébral est réduite. Des parties du noyau pulpeux décomposé sont déplacées sur les côtés, elles fléchissent à l'extérieur de la fibre de l'anneau fibreux. L'anneau fibreux est cassé, déchiré. Il a été révélé que, sous charge verticale sur le disque dans le disque modifié, la pression est beaucoup plus faible que dans la normale. En même temps, l'anneau fibreux du disque dégénéré subit une charge 4 fois plus grande que l'anneau fibreux du disque normal. Les plaques hyalines et les surfaces adjacentes des corps vertébraux subissent un traumatisme permanent. Le cartilage hyalin est remplacé par fibreux. Dans les plaques hyalines, des discontinuités et des fissures apparaissent et parfois des sections entières sont arrachées. Des défauts dans le noyau pulpeux, les plaques hyalines et l'anneau fibreux se confondent dans la cavité, en coupant le disque intervertébral dans diverses directions.

Les symptômes des lésions discales lombaires

Les symptômes de lombaire disques intervertébraux dommages empilés dans divers syndromes et peuvent varier d' un mineur, brusquement surgi des douleurs dans la région lombaire aux éléments plein transversale plus dur de l' image de la queue compression de la queue avec paraplégie et le trouble des organes pelviens, ainsi que l'ensemble des symptômes végétatifs.

La plainte principale des victimes est la douleur soudaine dans le rachis lombaire après avoir soulevé la gravité, le mouvement soudain ou, plus rarement, la chute. La victime ne peut pas adopter une posture naturelle, incapable d'effectuer un mouvement dans la colonne vertébrale lombaire. Les déformations scoliotiques sont souvent aiguës. La moindre tentative de changement de position entraîne une augmentation de la douleur. Ces douleurs peuvent être locales, mais peuvent irradier le long des racines spinales. Dans les cas plus graves, il peut y avoir une image de la paraparésie aiguë, qui se transforme rapidement en paraplégie. Il peut y avoir un retard aigu dans la miction, la rétention des selles.

Une étude objective marquée aplatissement lordose lombaire jusqu'à la formation de la cyphose angulaire, scoliose, muscle lombaire contracture de symptômes « rênes »; la restriction de toutes sortes de mouvements, la tentative de reproduction qui intensifie la douleur; douleur pokolachivanii dans apophyses épineuses des vertèbres lombaires inférieure reflète la douleur de ishialgicheskie lorsque pokolachivanii des apophyses épineuses, les points paravertébrale douleur sensibilité à la palpation de la colonne vertébrale de la paroi abdominale antérieure; intensification de la douleur pendant la toux, les éternuements, les rires soudains, les efforts, avec compression des veines jugulaires; impossibilité de se tenir debout sur les orteils.

Les symptômes neurologiques de l'atteinte discale lombaire dépendent du degré d'endommagement du disque et du degré d'intérêt pour les éléments de la moelle épinière. Comme noté ci-dessus, avec la rupture du disque avec une perte massive de sa substance, la monoparésie, la paraparésie, et même la paraplégie peuvent se produire, un trouble des organes pelviens. La symptomatologie bilatérale exprimée spécifie la massivité de l'abaissement de la substance du disque. Avec l'intérêt de la colonne vertébrale lombaire IV, l'hypostase ou l'anesthésie peut être détectée dans les fesses, la surface externe de la cuisse, et la surface interne du pied. En présence d'hypostension ou d'anesthésie à l'arrière du pied, il faut penser à l'intérêt de la colonne vertébrale lombaire. La chute ou la réduction de la sensibilité de surface le long de la surface externe du tibia, la surface externe du pied, dans la région des doigts IV et V suggère l'intérêt du premier segment sacré. Souvent, il existe des symptômes positifs de tension (symptômes de Kernig, Lasega). Il peut y avoir une diminution des réflexes d'Achille et du genou. Si les disques lombaires supérieurs sont endommagés, ce qui est observé beaucoup moins souvent, il peut y avoir une diminution de la force ou une perte de fonction du quadriceps femoris, un trouble de sensibilité sur la face avant et la face interne de la cuisse.

Diagnostic des lésions discales lombaires

La méthode d'investigation par rayons X est d'une grande importance dans la reconnaissance des lésions discales intervertébrales. Symsymptomatology rayons X des lésions des disques lombaires intervertébraux est en fait une radiographie-symptomatologie de l'ostéochondrose intervertébrale lombaire.

Dans la première étape de l'ostéochondrose intervertébrale ("chondrose" selon Schmorl), le symptôme X le plus précoce et typique est une diminution de la hauteur du disque intervertébral. Initialement, il peut être extrêmement insignifiant et ne peut être capturé que par rapport aux disques voisins. Il faut se souvenir que le disque le plus puissant et le plus "haut" est normalement le disque intervertébral IV. En même temps, le redressement du rachis lombaire est capturé - le symptôme dit de «ficelle» ou de «bougie», décrit par Guntz en 1934.

Pendant cette période, les tests fonctionnels dits à rayons X ont une grande importance diagnostique. Le test fonctionnel aux rayons X est le suivant. Les images radiographiques sont produites dans deux positions extrêmes - dans la position de flexion maximale et d'extension maximale. Avec un disque normal inchangé, avec une flexion maximale, la hauteur du disque est réduite par l'avant, tandis que l'extension maximale est à l'arrière. L'absence de ces symptômes indique la présence d'une ostéochondrose - elle indique une perte de la fonction d'amortissement du disque, une diminution de la turgescence et de l'élasticité du noyau pulpeux. Au moment de l'extension, le corps de la vertèbre sus-jacente peut être déplacé vers l'arrière. Ceci indique une diminution de la fonction de maintien du disque d'un corps vertébral par rapport à l'autre. Le déplacement du corps vers le postérieur doit être déterminé à partir des contours postérieurs du corps vertébral.

Dans certains cas, des radiographies et des tomogrammes de haute qualité peuvent révéler une décoloration.

Il peut également y avoir un symptôme de la "jambe", consistant en une hauteur inégale du disque et une radiographie antéro-postérieure. Cette irrégularité consiste en la présence d'une déformation en forme de coin du disque - la crevasse intervertébrale est plus large à un bord des corps vertébraux et se rétrécit graduellement en forme de coin vers l'autre bord du corps.

Un plus prononcé diagramme de rayons X ( « ostéochondrose » sur SHmorlja) a observé des phénomènes sclérose plaques de fermeture des corps vertébraux. L'émergence de zones de sclérose en plaques devrait expliquer les phénomènes réactifs et de compensation à partir des surfaces respectives des corps vertébraux, résultant de la perte de l'amortissement de la fonction du disque intervertébral. En conséquence, les surfaces de deux vertèbres adjacentes se faisant face sont traumatisées de manière systématique et permanente. Apparition de croissances marginales. Contrairement aux croissances marginales avec spondylose, croissances marginales au osteochondrosis intervertébral toujours situé perpendiculairement à l'axe de la colonne vertébrale, sont basés sur le limbe des corps vertébraux, peut se produire à tout lnmbusa du site, y compris le dos, la fusion ne les uns aux autres et se produisent sur l'arrière-plan réduire la hauteur du disque. Spondylolisthésis étagé rétrograde est souvent observée.

Vollniar (1957) a décrit le «phénomène du vide» - un symptôme radiographique qui, à son avis, caractérise les changements dégénératifs-dystrophiques dans les disques intervertébraux lombaires. Ce "syndrome du vide" consiste en ce que sur le bord antérieur de l'une des vertèbres lombaires sur le radiogramme, une forme semblable à un glissement est définie avec une tête d'épingle.

Spondylographie de contraste. Les méthodes de contraste de l'étude des rayons X comprennent la pionmomielographie et la discographie. Ces méthodes de recherche peuvent être utiles lorsque, sur la base de données radiographiques cliniques et conventionnelles, il n'est pas possible de comprendre avec précision la présence ou l'absence de lésions du disque. Avec de nouvelles lésions des disques intervertébraux, la discographie est plus importante.

La discographie dans les cas présentés fournit un certain nombre de données utiles complétant les diagnostics cliniques. La ponction du disque vous permet de clarifier la capacité de la cavité discale, provoquer une douleur provoquée, qui reproduit l'attaque intensifiée des douleurs habituellement ressenties par le patient, et, enfin, obtenir un discogramme de contraste.

La ponction des disques lombaires inférieurs est réalisée de manière transdulatoire, selon la procédure proposée par Lindblom (1948-1951). Le patient est assis ou placé dans une position avec la correction maximale possible de la lordose lombaire. Le dos du patient est arqué. Si la perforation du disque est faite en position assise, les avant-bras pliés dans les coudes reposent sur leurs genoux. Déterminer avec soin les espaces interstitiels et indiquer une solution de bleu de méthylène ou de vert brillant. Le champ opératoire est traité deux fois avec 5% de teinture d'iode. Ensuite, l'iode est enlevé avec une serviette hygiénique. La peau, la graisse sous-cutanée, l'espace interstitiel sont anesthésiés avec une solution à 0,25% de novocaïne. L'aiguille avec le mandrin pour la ponction de la colonne vertébrale est administrée, comme pour la ponction de la moelle épinière. L'aiguille subit la peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose superficielle, le ligament interstitiel et interstitiel, la fibre épidurale postérieure et la paroi postérieure du sac dural. Retirez le mandrin. Effectuer des tests de liquorodynamique, déterminer la pression de liqueur. Prendre pour examen le liquide céphalo-rachidien. Encore une fois introduire la mandragore. L'aiguille est avancée en avant. Guidé par les sentiments du patient, changez la direction de l'aiguille. Dans le cas d'un contact d'aiguille avec les éléments de la queue du cheval, le patient se plaint de douleur. Lorsque vous ressentez une douleur dans la jambe droite, vous devez tirer légèrement l'aiguille et la maintenir vers la gauche, et vice versa. Ponctionner la paroi antérieure du sac dural, la fibre péridurale antérieure, le ligament longitudinal postérieur, la section postérieure de l'anneau fibreux du disque intervertébral. L'aiguille tombe dans la cavité. Le passage du ligament longitudinal postérieur est déterminé par la réaction du patient - des plaintes de douleur le long de la colonne vertébrale jusqu'à l'occiput. Le passage de l'anneau fibreux est déterminé par la résistance de l'aiguille. Au cours du processus de perforation, le disque doit se concentrer sur un profil spondylogramme, qui aide à naviguer dans le choix de la bonne direction pour l'aiguille.

La détermination de la capacité du disque est réalisée en injectant une solution saline physiologique à travers une aiguille dans la cavité du disque en utilisant une seringue. Le disque normal vous permet d'entrer dans sa cavité 0,5-0,75 ml de liquide. Une plus grande quantité indique un changement de disque dégénéré. S'il y a des fissures et des ruptures de l'anneau fibreux, alors la quantité d'introduction possible de fluide est très grande, puisqu'elle coule dans l'espace péridural et s'y répand. Par la quantité de fluide introduite, il est grossièrement possible de juger du degré de dégénérescence du disque.

La reproduction des douleurs provoquées se réalise par l'introduction un peu excessive de la solution. En augmentant la pression interne du disque, la solution injectée intensifie ou provoque une compression de la colonne vertébrale ou des ligaments et reproduit les douleurs plus intenses inhérentes au patient. Ces douleurs sont parfois assez importantes - le patient crie soudainement de la douleur. L'interrogation du patient sur la nature des douleurs permet de résoudre la question de la correspondance de ce disque avec la cause de la souffrance du patient.

La discographie contrastive est réalisée en introduisant une solution de cardiotrial ou hepak par la même aiguille. Si le produit de contraste est libre, ne pas injecter plus de 2-3 ml. Des manipulations similaires sont répétées sur tous les disques discutables. Il est plus difficile de percer le disque V situé entre les vertèbres lombaires et les vertèbres sacrées. Cela est dû au fait que les corps de ces vertèbres sont situés à un angle ouvert en avant, de sorte que l'écart entre eux est considérablement rétréci par l'arrière. Habituellement, plus de temps est consacré à la perforation du disque V qu'à la perforation des disques sus-jacents.

Il convient de garder à l'esprit que la radiographie est produite au plus tard 15-20 minutes après l'administration du produit de contraste. Après une période plus tard, la discographie de contraste ne fonctionnera pas, car le cardiotrast résoudra. Par conséquent, nous recommandons d'abord de percer tous les disques nécessaires, de déterminer leur capacité et la nature de la douleur provoquée. L'aiguille est laissée dans le disque et le mandrl y est introduit. Ce n'est qu'après l'introduction des aiguilles dans tous les disques nécessaires que vous devez entrer rapidement dans un agent de contraste et faire immédiatement une discographie. Seulement dans ce cas sont des discographes de bonne qualité.

Trduralnym façon vous pouvez percer seulement les trois disques lombaires inférieurs. Ci-dessus est déjà la moelle épinière, à l'exclusion de transduction puyu ponction II et I disques lombaires. Si vous avez besoin de percer ces disques, vous devez utiliser l'accès épidural suggéré par Erlacher. L'aiguille est injectée à 1,5-2 cm de l'apophyse épineuse du côté sain. Il est dirigé vers le haut et koutri, de l'articulation intervertébrale postéro-externe vers le foramen intervertébral et inséré dans le disque à travers l'espace entre la colonne vertébrale et le sac dural. Cette méthode de perforation du disque est plus compliquée et nécessite des compétences.

Enfin, le disque peut également être perforé avec un accès externe, proposé par de Seze. Pour ce faire, une aiguille de 18-20 cm de long est insérée 8 cm vers l'extérieur de l'apophyse épineuse et dirigée vers l'intérieur et vers le haut selon un angle de 45 °. À une profondeur de 5-8 cm, il repose contre un processus transversal. Il est contourné d'en haut et déplace l'aiguille plus profondément jusqu'à la ligne médiane. À une profondeur de 8-12 cm, son extrémité repose contre la surface latérale du corps vertébral. Au moyen de la radiographie, vérifiez la position de l'aiguille et faites la correction jusqu'à ce que l'aiguille entre dans le disque. La méthode nécessite également des compétences connues et prend plus de temps.

Il y a une possibilité de plus d'effectuer une perforation du disque pendant l'opération. Puisque l'intervention est réalisée sous anesthésie, dans ce cas, il est seulement possible de déterminer la capacité de la cavité du disque et de produire une discographie de contraste.

La nature de la discographie dépend des changements dans le disque. Un discogramme normal est une ombre arrondie, carrée, ovale en forme de fente située au milieu (projection antéro-postérieure). Sur le disque du profil, cette ombre est située plus près du dos, approximativement sur la bordure du dos et le tiers médian du diamètre antéro-postérieur du disque. Lorsque endommagé caractère de disque intervertébral discogram changer le contraste dans l'ombre de l'espace intervertébral peut prendre les formes les plus bizarres jusqu'à ce que le renforcement de contraste iodo antérieure ou ligament longitudinal postérieur, selon l'endroit où l'anneau fibreux rompu.

Nous recourons relativement rarement à la discographie parce que plus souvent sur la base des données cliniques et radiologiques il est possible de mettre le bon diagnostic clinique et topique.

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Traitement conservateur des lésions des disques intervertébraux lombaires

Dans la grande majorité des cas, les lésions des disques intervertébraux lombaires sont guéries par des méthodes conservatrices. Le traitement conservateur des lésions des disques lombaires doit être effectué de manière complexe. Ce complexe comprend un traitement orthopédique, médicamenteux et physiothérapeutique. Parmi les méthodes orthopédiques sont la création de repos et de déchargement de la colonne vertébrale.

La personne blessée avec un disque intervertébral lombaire est placée dans son lit. C'est une erreur d'imaginer que la victime devrait être couchée sur un lit dur dans la position sur le dos. Dans de nombreux cas, une telle situation provoque une augmentation de la douleur. Au contraire, dans certains cas, il y a une diminution ou une disparition de la douleur en plaçant les victimes dans un lit moelleux, permettant une flexion importante de la colonne vertébrale. Souvent, la douleur passe ou diminue dans la position sur le côté avec les hanches apportées à l'estomac. Par conséquent, au lit, la victime doit accepter la position dans laquelle la douleur disparaît ou diminue.

La décharge de la colonne vertébrale est réalisée par la position horizontale de la victime. Après un certain temps, après avoir traversé les phénomènes aigus de l'ancien dommage, ce déchargement peut être complété par une traction vertébrale constante le long du plan incliné à l'aide d'anneaux souples pour les cavités axillaires. Pour augmenter la force d'étirement, des poids supplémentaires peuvent être utilisés, suspendus au bassin au moyen d'une ceinture spéciale. La taille des marchandises, le temps et le degré d'extension sont dictés par les sentiments de la victime. Le repos et le déchargement de la colonne vertébrale endommagée durent de 4 à 6 semaines. Habituellement la douleur disparaît dans cette période, la rupture dans la région de l'anneau fibreux guérit avec une forte cicatrice. Dans les périodes ultérieures après l'ancien dommage, avec le syndrome de la douleur plus persistante, et parfois même dans les cas nouveaux, il est plus efficace de ne pas étirer de façon permanente, mais étirer par intermittence la colonne vertébrale.

Il existe plusieurs techniques différentes pour la distension spinale intermittente. Leur essence se résume au fait que pendant une période relativement courte, égale à 15-20 minutes, avec l'aide de la cargaison ou de la traction par vis dosée, la tension est augmentée à 30-40 kg. L'ampleur de la force de tension dans chaque cas individuel est dictée par le physique du patient, le degré de développement de sa musculature, et aussi par ses sensations dans le processus d'étirement. L'étirement maximal dure 30-40 minutes, puis pendant les 15-20 minutes suivantes, il se réduit progressivement à l'animal de compagnie.

L'étirement de la colonne vertébrale à l'aide d'une tige de dosage est effectué sur une table spéciale dont les plates-formes sont réparties sur toute la longueur de la table par une tige filetée à pas large. La victime est fixée sur la tête de la table avec un soutien-gorge spécial porté sur la poitrine, et sur le pied - par la ceinture derrière le bassin. Avec la divergence des plates-formes de pied et de tête, le rachis lombaire s'étend. En l'absence d'une table spéciale, l'étirement intermittent peut être effectué sur une table ordinaire en accrochant des charges derrière la ceinture pelvienne et un soutien-gorge sur la poitrine.

Très utile et efficace, la moelle épinière sous-marine s'étire dans la piscine. Cette méthode nécessite un équipement et un équipement spéciaux.

Le traitement médicamenteux des lésions des disques lombaires consiste en l'ingestion orale de substances médicinales ou leur application locale. Dans les premières heures et les premiers jours suivant une blessure, avec un syndrome douloureux prononcé, les médicaments doivent viser à soulager la douleur. L'analgine, le promédol, etc. Peuvent être utilisés.Un bon effet thérapeutique est fourni par de fortes doses (jusqu'à 2 g par jour) de salicylates. Les salicylates peuvent être administrés par voie intraveineuse. Les blocus de novocaïne sont également utiles dans diverses modifications. Un bon effet analgésique est injecté avec de l'hydrocortisone dans la quantité de 25-50 mg dans les points douloureux paravertébraux. Encore plus efficace est l'administration de la même quantité d'hydrocortisone au disque intervertébral endommagé.

L'hydrocortisone intradisclosure (solution à 0,5% de novocaïne avec 25-50 mg d'hydrocortisone) est produite de la même manière que la discographie est réalisée selon la méthode proposée par de Seze. Cette manipulation nécessite une certaine habileté et compétence. Mais même l'administration paravertébrale d'hydrocortisone donne un bon effet thérapeutique.

Parmi les procédures physiothérapeutiques, les courants diadynamiques sont les plus efficaces. Peut être appliqué povoporez novocaine, les procédures thermiques. Il convient de garder à l'esprit que souvent les procédures thermiques provoquent une exacerbation de la douleur, qui semble, apparemment, due à l'augmentation de l'œdème local des tissus. Si l'état de santé de la victime s'aggrave, ils devraient être annulés. Après 10-12 jours en l'absence de phénomènes prononcés de stimulation des racines spinales, le massage est très utile.

Plus tard, ces victimes peuvent recommander la balnéothérapie (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). Dans certains cas, il est utile de porter des demi-corsets souples, des corsets ou des "grâces".

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Traitement opératoire des lésions des disques intervertébraux lombaires

Les indications pour le traitement chirurgical des lésions des disques intervertébraux lombaires se produisent dans les cas où le traitement conservateur est inefficace. Habituellement, ces indications surviennent à long terme après les premiers dommages et en fait l'intervention est faite sur les conséquences de l'ancien dommage. De telles indications sont la lombalgie persistante, les phénomènes d'inconsistance fonctionnelle de la colonne vertébrale, le syndrome de compression chronique des racines spinales, non inférieur au traitement conservateur. Avec des lésions fraîches des disques lombaires intervertébraux, des indications de traitement chirurgical apparaissent avec le développement aigu du syndrome de la queue de cheval avec paraparésie ou paraplégie, une maladie des organes pelviens.

L'histoire de l'émergence et du développement de méthodes chirurgicales pour traiter les lésions discales intervertébrales lombaires est essentiellement une histoire de traitement chirurgical de l'ostéochondrose intervertébrale lombaire.

Le traitement chirurgical de intervertébrale lombaire ostéochondrose ( « sciatiques ») a été réalisée en 1916 Elsberg g disque de prise précipité substance lorsqu'elle est endommagée pour interspinalnye tumorale -. « chondroma», Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) produite les enlever. Mixter, Barr (1934), montrant que « chondroma » ne sont plus qu'une partie de noyau pulpeux prolapsus du disque intervertébral, laminectomie a été réalisée et la partie précipité a été retiré disque intervertébral accès trans ou péridurale.

Depuis lors, surtout à l'étranger, les méthodes de traitement chirurgical de l'ostéochondrose intervertébrale lombaire sont devenues très répandues. Il suffit de dire que des centaines et des milliers d'observations sur des patients opérés pour une ostéochondrose intervertébrale lombaire ont été publiées par des auteurs individuels.

Les méthodes chirurgicales existantes pour le traitement du dépôt de substance discale dans l'ostéochondrose intervertébrale peuvent être divisées en palliatifs, conditionnellement radicaux et radicaux.

Chirurgie palliative en cas de lésion des disques lombaires

Ces opérations incluent l'opération proposée par Love en 1939. Ayant subi quelques changements et additions, elle est largement utilisée dans le traitement des disques intervertébraux herniés de localisation lombaire.

La tâche de cette chirurgie est seulement d'enlever la partie tombée du disque et d'éliminer la compression de la racine nerveuse.

La victime est placée sur la table d'opération dans la position sur le dos. Pour éliminer la lordose lombaire, différents auteurs utilisent des techniques différentes. B. Boychev propose de poser un oreiller sous le bas-ventre. AI Osna donne au patient "la pose d'un moine bouddhiste en prière". Ces deux méthodes conduisent à une augmentation significative de la pression intraluminale, et par conséquent, à la stase veineuse, ce qui provoque une augmentation du saignement de la plaie opératoire. Friberg a conçu un «berceau» spécial, dans lequel la victime est placée dans la bonne position sans difficulté à respirer et en augmentant la pression intra-abdominale.

L'anesthésie locale, l'anesthésie rachidienne et l'anesthésie générale sont recommandées. Les partisans de l'anesthésie locale considèrent l'avantage de ce type d'anesthésie comme la capacité de surveiller le déroulement de l'opération en comprimant la racine rachidienne et la réaction du patient à cette compression.

Technique d'opération sur les disques lombaires inférieurs

Une incision semi-ovoïde paravertébrale est appliquée à travers la peau, le tissu sous-cutané et l'aponévrose superficielle. Le milieu de l'incision devrait avoir un disque affecté. Du côté de la lésion, le fascia lombaire est disséqué longitudinalement au bord du ligament groupé. La surface latérale des apophyses épineuses, des demi-arches et des processus articulaires squelette soigneusement. D'eux, tous les tissus mous doivent être soigneusement enlevés. Un large crochet tissus mous sont tirés latéralement. Ils exposent les demi-arcs qui sont entre eux des ligaments jaunes et des processus articulaires. Disséquer le site du ligament jaune au niveau désiré. Ils exposent la dure-mère. Si cela s'avère insuffisant, la partie des parties adjacentes des demi-noeuds ou des demi-noeuds adjacents est complètement forée. La gemilaminectomie est tout à fait admissible et justifiée pour l'élargissement de l'accès opératoire, mais il est difficile d'accepter une laminectomie large avec retrait de 3-5 arcs. En plus du fait que la laminectomie affaiblit significativement la partie postérieure de la colonne vertébrale, on pense qu'elle entraîne une restriction des mouvements et de la douleur. La limitation des mouvements et de la douleur est directement proportionnelle à la taille de la lamiaectomie. Une hémostase soigneuse est effectuée tout au long de l'intervention. Le sac dural est déplacé vers l'intérieur. Répartir la racine spinale. Inspectez le côté postérolatéral du disque intervertébral affecté. Si la hernie discale est située à l'arrière du ligament longitudinal postérieur, alors elle est saisie avec une cuillère et enlevée. Sinon, le ligament longitudinal postérieur ou la partie postérieure saillante de la section postérieure de l'anneau fibreux est disséqué. Après cela, retirez une partie du disque. Produire une hémostase. Sur les plaies sont des sutures en couches.

Certains chirurgiens réalisent une dissection de la dure-mère et utilisent un accès triodural. L'inconvénient de l'accès transdulatoire est la nécessité d'un retrait plus large des parties postérieures des vertèbres, la dissection des plaques postérieures et antérieures de la dure-mère, la possibilité de processus cicatriciels intraduraux ultérieurs.

Si nécessaire, un ou deux processus articulaires peuvent être consommés, ce qui rend l'accès opératoire plus étendu. Cependant, cela rompt la fiabilité de la stabilité de la colonne vertébrale à ce niveau.

Dans les 24 heures, le patient est en position sur l'abdomen. Conduire un médicament symptomatique. A partir de 2 jours, un patient est autorisé à changer de position. Le 8-10ème jour, il est libéré pour un traitement ambulatoire.

L'intervention chirurgicale décrite est purement palliative et élimine seulement la compression de la racine spinale par le disque tombé. Cette intervention ne vise pas à guérir la maladie sous-jacente , mais seulement à éliminer la complication qui en résulte. Enlever seulement une partie de la lésion affectée n'exclut pas la possibilité de récurrence de la maladie.

Chirurgie radicalement conditionnelle pour les dommages aux disques lombaires

La base de ces opérations est la proposition de Dandy (1942) de ne pas se limiter à retirer seulement la partie tombée du disque, mais d'utiliser une cuillère à os aiguë pour enlever tout le disque affecté. De cette façon, l'auteur a essayé de résoudre le problème de la prévention des rechutes et de créer des conditions pour l'émergence d'une ankylose fibreuse entre les corps adjacents. Cependant, cette méthode n'a pas conduit aux résultats souhaités. Le nombre de rechutes et de résultats indésirables est resté élevé. Cela dépendait de l'insolvabilité de l'intervention chirurgicale proposée. Trop difficile et problématique est la possibilité d'enlever complètement le disque à travers un petit trou dans son anneau fibreux, la disponibilité de l'ankylose fibreuse dans cette colonne vertébrale hautement mobile est trop improbable. Le principal inconvénient de cette intervention, à notre avis, est l'impossibilité de restaurer la hauteur perdue du disque intervertébral et de normaliser les relations anatomiques dans les éléments vertébraux postérieurs, l'impossibilité de réaliser une fusion osseuse entre les corps vertébraux.

Les tentatives de différents auteurs à « améliorer » l'opération en introduisant certaine greffe osseuse dans le défaut entre les corps vertébraux et ne conduisent pas au résultat souhaité. Notre expérience du traitement chirurgical du lombaire intervertébral osteochondrosis permet une certaine confiance que la cuillère d'os ou curette ne peuvent pas enlever les plaques d'extrémité des corps vertébraux adjacents à exposer l'os spongieux, sans que vous ne pouvez pas compter sur la fusion osseuse offensive entre les corps vertébraux. Naturellement, placer des greffes osseuses individuelles dans un lit non préparé ne peut pas conduire à une ankylose osseuse. L'introduction de ces greffes à travers un petit trou est difficile et dangereuse. Une telle méthode ne résout pas les problèmes de hauteur de récupération de l'espace intervertébral et la restauration des relations normales dans les éléments postérieurs des vertèbres.

Parmi les opérations de balayage classique doivent inclure les tentatives de combiner le retrait du disque de la spondylosyndesis arrière (Ghormley, Amour, Joung, Sicard et al.). Telle qu'elle est conçue par ces auteurs, le nombre de mauvais résultats dans le traitement chirurgical de l'ostéochondrose intervertébral est possible de réduire l'ajout de spondylosyndesis arrière de la chirurgie. Mis à part le fait que, dans la violation de l'intégrité des régions postérieures de la colonne vertébrale sont extrêmement difficiles à obtenir une des régions postérieures de arthrodèse, le traitement combiné opératoire ne parvient pas à résoudre la question de la restauration de la hauteur normale de l'espace intervertébral et la normalisation anatomique des relations dans les parties postérieures des vertèbres. Cependant, cette méthode a été un pas en avant significatif sur la voie du traitement opératoire de l'ostéochondrose intervertébrale lombaire. En dépit du fait qu'il n'a pas conduit à une amélioration significative des résultats du traitement chirurgical de l'ostéochondrose intervertébral, il est toujours permis de visualiser qu'une approche « neurochirurgicale » pour résoudre le problème du traitement des maladies dégénératives des disques intervertébraux ne peuvent pas.

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Opérations radicales en cas d'endommagement des disques lombaires

L'intervention radicale doit être comprise comme un manuel opératoire, qui résout tous les principaux points de pathologie, causés par des lésions du disque intervertébral. Ces points forts sont l'élimination de la totalité du disque concerné, créer les conditions pour l'apparition de corps vertébraux adjacents d'os, la restauration de la hauteur normale de la normalisation n de l'espace intervertébral relations anatomiques dans les parties postérieures des vertèbres.

Le fonctionnement de VD Chaklin, proposé par lui en 1931 pour le traitement du spondylolisthésis, est basé sur les interventions chirurgicales radicales utilisées pour traiter les lésions des disques intervertébraux lombaires. Les points essentiels de cette opération sont découverts avant de la colonne vertébrale de la résection d'accès extrapéritonéale antéro-externe 2/3 interligne articulaire intervertébrale et dans le défaut de greffe osseuse formée. La flexion subséquente de la colonne vertébrale aide à réduire la lordose lombaire et le début de l'adhésion osseuse entre les corps des vertèbres adjacentes.

En ce qui concerne le traitement de l'ostéochondrose intervertébral cette intervention ne permettait pas la question de udalepni tout le disque affecté, et la normalisation des relations entre les éléments anatomiques postérieurs des vertèbres. Résection cunéiforme de l'espace articulaire antérieure intervertébral et dans le défaut en forme de coin obtenue de la taille respective et la forme du greffon osseux ne pas créer des conditions pour la restauration de la hauteur normale de l'espace intervertébral et de divergence le long de la longueur des processus articulaires.

En 1958, Hensell a rapporté 23 patients atteints d'ostéochondrose lombaire intervertébrale, qui ont été traités rapidement selon la procédure suivante. La position du patient sur son dos. La dissection paramédicale coupe la peau, le tissu sous-cutané, l'aponévrose superficielle. Ouvrez le vagin du muscle droit de l'abdomen. Le droit de l'abdomen est tiré vers l'extérieur. Le péritoine est exfolié jusqu'à ce que les vertèbres lombaires inférieures et les disques intervertébraux qui se trouvent entre eux deviennent accessibles. L'enlèvement du disque affecté est effectué à travers la zone de bifurcation aortique. Un coin d'os d'environ 3 cm est prélevé sur la crête de l'aile de l'ilium et inséré dans le défaut entre les corps vertébraux. Il est nécessaire de s'assurer que la greffe osseuse ne provoque pas de pression des racines et du sac dural. L'auteur met en garde contre la nécessité de bien protéger les navires au moment de l'insertion. Après l'opération, un corset en plâtre est appliqué pendant 4 semaines.

Les inconvénients de ce procédé comprennent la possibilité d'une intervention que sur les deux vertèbres lombaires inférieures, la présence de gros vaisseaux sanguins, ce qui limite le champ opératoire sur tous les côtés, l'utilisation de greffe osseuse en forme de coin pour remplir le défaut entre les corps vertébraux adjacents.

Discodectomie totale et corporodèse de calage

Sous ce nom on entend la chirurgie à prendre lors de lésions du disque intervertébral lombaire, au cours de laquelle a éliminé la totalité du disque intervertébral endommagé, à l'exception des sections de l'extérieur postérieure de l'anneau fibreux et créer des conditions pour le début de la fusion osseuse entre les corps de vertèbres adjacentes et rétablir la hauteur normale de l'espace intervertébral, et il y a un calage - rekklnatsiya - processus articulaires inclinés.

Il est connu que lorsque la hauteur du disque intervertébral est perdue, le diamètre vertical du foramen intervertébral diminue, en raison de l'incision ultérieure inévitable des processus articulaires. Séparant le foramen intervertébral, dans lequel passent les racines spinales et les vaisseaux radiculaires, ainsi que les ganglions spinaux. Par conséquent, il est extrêmement important de restaurer le diamètre vertical normal des espaces intervertébraux pendant l'intervention chirurgicale. La normalisation des relations anatomiques dans les régions postérieures de deux vertèbres est obtenue par calage.

Des études ont montré que dans le processus d'une corporeode coincer, le diamètre vertical du foramen intervertébral augmente à 1 mm.

La préparation préopératoire consiste en les manipulations habituelles effectuées avant l'intervention sur l'espace rétropéritonéal. En plus des procédures d'hygiène générales, nettoyer soigneusement les intestins, vider la vessie. Le matin, à la veille de la chirurgie, le pubis et la paroi abdominale antérieure sont rasés. À la veille de la chirurgie pour la nuit, le patient reçoit des somnifères et des sédatifs. Les patients avec un système nerveux instable reçoivent des médicaments pendant plusieurs jours avant l'opération.

L'anesthésie est une anesthésie endotrachéale avec respiration contrôlée. La relaxation de la musculature facilite grandement la performance technique de l'opération.

La victime est couchée sur le dos. À l'aide d'un rouleau, placé sous la taille, renforcer la lordose lombaire. Cela devrait être fait seulement quand la victime est dans un état d'anesthésie. Augmentation de la colonne vertébrale lordose lombaire à l'approche de la surface de la plaie - sa profondeur diminue.

La technique de la discectomie totale et corporeodesis en forme de coin

Le rachis lombaire est exposé par l'accès extrapéritonéal paramédial antérieur gauche décrit précédemment. Selon le niveau du disque affecté, l'accès est utilisé sans résection ou résection de l'une des nervures inférieures. L'approche des disques intervertébraux est réalisée après la mobilisation des vaisseaux, la dissection du fascia prévertébral et le déplacement des vaisseaux vers la droite. La pénétration dans les disques lombaires inférieurs à travers la zone de division de l'aorte abdominale nous semble plus difficile, et surtout plus dangereuse. Lors de l'utilisation de l'accès par bifurcation aortique, le champ opératoire est confiné de tous les côtés par de grands troncs artériels et veineux. Libre, des navires il n'y a que la grue inférieure de l'espace limité dans lequel il est nécessaire de manipuler le chirurgien. Lors de la manipulation des disques, le chirurgien doit toujours s'assurer que l'instrument chirurgical n'endommage pas accidentellement les vaisseaux voisins. Avec le déplacement des vaisseaux vers la droite, toute la partie avant et la partie latérale gauche des disques et des corps vertébraux en sont dépourvus. Seul le muscle lombo-sacré reste attaché à la colonne vertébrale à gauche. Le chirurgien peut manipuler librement les instruments de la droite vers la gauche sans risquer d'endommager les vaisseaux sanguins. Avant de procéder à des manipulations sur les disques, il est conseillé de sélectionner et de décaler vers la gauche le tronc sympathique de la bordure gauche. Cela augmente considérablement les possibilités de manipulation sur le disque. Après la dissection du fascia prévertébral et le déplacement des vaisseaux vers la droite, la face antéro-latérale des corps des vertèbres lombaires et des disques, recouverte d'un ligament longitudinal antérieur, est largement ouverte. Avant de commencer à manipuler les disques, vous devez divulguer le disque dont vous avez besoin. Pour effectuer une discectomie totale, vous devez ouvrir le disque entier et les parties adjacentes des corps vertébraux adjacents sur toute la longueur. Par exemple, pour enlever le disque lombaire en V, la partie supérieure du corps I de la vertèbre sacrée V, le disque lombaire et le corps inférieur de la vertèbre lombaire V, doivent être exposés. Les navires déplacés devraient être protégés de manière fiable par des ascenseurs, qui les protègent contre les blessures accidentelles.

Le ligament longitudinal antérieur est disséqué en forme de U ou sous la forme de la lettre H, qui est en position horizontale. Il est pas critique et n'a aucune incidence sur la stabilité ultérieure de la colonne vertébrale, d'une part, parce que dans l'unité à distance est par la suite la fusion osseuse entre les corps de vertèbres adjacentes, et d'autre part, parce qu'en fait, et dans un autre Dans le cas suivant, le ligament longitudinal antérieur fusionne avec la cicatrice au site de la coupe.

Le ligament longitudinal antérieur disséqué est coupé sous la forme de deux volets latéraux ou un tablier sur la base droite et pris sur les côtés. Le ligament longitudinal antérieur est suffisamment coupé pour exposer le membre marginal et la zone adjacente du corps vertébral. Exposer l'anneau fibreux du disque intervertébral. Les disques affectés ont une apparence particulière et diffèrent d'un disque sain. Ils n'ont pas de turgescence caractéristique et ne se présenteront pas sous la forme d'un coussin caractéristique sur les corps des vertèbres. Au lieu d'une couleur blanc argenté, caractéristique d'un disque normal, ils acquièrent une couleur jaunâtre ou ivoire. Les yeux peu méfiants peuvent sembler que la hauteur du disque est réduite. Cette fausse impression est créée parce que la colonne vertébrale lombaire à découvert sur le plateau, que la lordose lombaire est artificiellement renforcée. Stretched sections antérieures de l'anneau fibreux et créer une fausse impression d'un disque large. L'anneau fibreux est séparé du ligament longitudinal antérieur le long de toute la surface antéro-latérale. Un ciseau large avec un marteau produit la première section parallèle à la plaque du corps vertébral adjacente au disque. La largeur du ciseau doit être telle que la section transversale traverse toute la largeur du corps, à l'exception des plaques compactes latérales. Le ciseau doit pénétrer jusqu'à une profondeur de 2/3 du diamètre antéro-postérieur du corps vertébral, ce qui correspond en moyenne à 2,5 cm La seconde coupe est réalisée de la même manière dans la région du second corps de la vertèbre adjacente au disque. Ces sections parallèles sont réalisées de telle sorte que, en même temps que le disque est retiré, les plaques d'extrémité sont séparées et l'os spongieux des corps vertébraux adjacents est ouvert. Si le ciseau n'est pas installé correctement et que le plan de la section dans le corps de la vertèbre n'est pas passé près de la plaque de fermeture, un saignement veineux des sinus veineux des corps vertébraux peut survenir.

Un trépan plus étroit produit deux sections parallèles le long des bords de la première dans un plan perpendiculaire aux deux premières sections. A l'aide d'un ostéotome inséré dans l'une des sections, le disque isolé est facilement disloqué de son lit et retiré. Habituellement, un léger saignement veineux de son lit est arrêté par une tamponnade avec un tampon de gaze imbibé d'une solution saline chaude. Avec l'aide de cuillères à os, retirez les parties postérieures du disque. Après avoir retiré le disque, le compartiment postérieur de l'anneau fibreux devient visible. Les "portes herniques" sont clairement visibles, à travers lesquelles il est possible d'enlever la partie tombée du noyau pulpeux. Enlever soigneusement à l'aide d'une petite cuillère en os incurvée les restes du disque dans la zone du foramen intervertébral. Les manipulations dans ce cas doivent être prudentes et douces, afin de ne pas endommager les racines qui passent ici.

Ceci conclut la première étape de l'opération - discectomie totale. Lorsque l'on compare les masses du disque supprimé lors de l'utilisation de l'accès frontal, avec le nombre d'entre eux supprimés de l'accès arrière-extérieur, il devient tout à fait évident de savoir comment palliative l'opération effectuée par l'accès arrière est.

Le second moment, non moins important et responsable de l'opération, est un corpodrose «calé». Injecté dans le défaut résultant devrait favoriser la fusion osseuse de la greffe d'attaque entre les corps de vertèbres adjacentes pour rétablir la hauteur normale des rasklinit de l'espace intervertébral et des parties postérieures des vertèbres de telle sorte que dans celui-ci le rapport normalisé anatomique. Les sections antérieures des corps vertébraux doivent se pencher sur le bord avant de la greffe placée entre eux. Ensuite, les parties postérieures des vertèbres - les arcs et les processus articulaires - se déploient en éventail. Restaurer les relations brisées dans les joints intervertébraux-externe postérieures anatomiques normales, et ainsi augmenter légèrement le foramen intervertébral, rétrécies en raison de la réduction de la hauteur du disque affecté.

En conséquence, la greffe placée entre les corps des vertèbres adjacentes doit répondre à deux exigences fondamentales: elle doit favoriser l'apparition la plus rapide du bloc osseux entre les corps des vertèbres adjacentes et sa section antérieure doit être si forte. Pour supporter la grande pression exercée sur lui par les corps des vertèbres adjacentes pendant le calage.

D'où prendre cette greffe? Avec une crête bien exprimée et suffisamment massive de l'aile iliaque, la greffe doit être prélevée sur la crête. Vous pouvez le prendre de la métaphyse supérieure du tibia. Dans ce dernier cas, l'avant de la greffe sera séparée de la forte crête de l'os cortical du tibia métaphysaire n os spongieux ayant de bonnes propriétés ostéogéniques. Ceci n'a pas d'importance fondamentale. Il est important que la greffe soit prise correctement et qu'elle corresponde à la bonne taille et à la bonne forme. Cependant, la structure de la greffe de la crête de l'aile iliaque est plus proche de la structure des corps vertébraux. La greffe doit avoir les dimensions suivantes: la hauteur de sa carte avant doit être de 3 à 4 mm supérieure à la hauteur du défaut intervertébral sur sa largeur antérieure doit correspondre à la largeur du défaut dans le plan frontal, la longueur de la greffe doit être égale à 2/3 de la taille antérieure-postérieure du défaut. Sa section antérieure devrait être un peu plus large que la partie postérieure - elle rétrécit quelque peu en arrière. Dans le défaut intervertébral, la greffe doit être positionnée de manière à ce que sa marge antérieure ne subsiste pas au-delà de la surface frontale des corps vertébraux. Son bord postérieur ne doit pas entrer en contact avec la section postérieure de l'anneau de disque fibreux. Il devrait y avoir un espace entre le bord postérieur du greffon et l'anneau du disque fibreux. Ceci est nécessaire pour éviter une compression accidentelle de la marge postérieure de la greffe de la partie antérieure du sac dural ou des racines spinales.

Avant de placer la greffe dans le défaut intervertébral, augmenter légèrement la hauteur de la perle sous la colonne vertébrale lombaire. Ceci augmente davantage la lordose et la hauteur du défaut intervertébral. Augmenter la hauteur du rouleau doit être soigneusement dosé. Le greffon est placé dans le défaut intervertébral de telle sorte que sa marge antérieure de 2-3 mm pénètre dans le défaut et qu'un écart correspondant se forme entre le bord antérieur des corps vertébraux et le bord antérieur de la greffe. Le rouleau de la table d'opération est abaissé au niveau du plan de la table. Éliminer la lordose Dans la plaie, on peut voir clairement comment les corps des vertèbres convergent et la greffe placée entre eux est bien calée. Il est fermement et sûrement retenu par les corps des vertèbres fermées. À ce stade, un coincement partiel des parties postérieures des vertèbres se produit. Plus tard, lorsque le patient dans la période postopératoire est donné la position de flexion de la colonne vertébrale, ce coin augmentera encore plus. Aucune greffe supplémentaire sous la forme de la pierre concassée d'os ne devrait être introduite dans le défaut parce qu'elles peuvent se déplacer postérieurement et provoquer par la suite la compression d'os dans la section antérieure du sac dural ou des racines. La greffe doit être formée comme suit. Qu'il a effectué un défaut intervertébral dans les limites spécifiées.

Au-dessus de la greffe, les lambeaux du ligament longitudinal antérieur sectionné sont placés. Les bords de ces rabats sont cousus ensemble. Il faut garder à l'esprit que plus souvent ces lambeaux ne peuvent pas complètement fermer la zone de la partie antérieure de la greffe, car en raison de la restauration de la hauteur de l'espace intervertébral, la taille de ces volets est insuffisante.

Une hémostase soigneuse pendant l'opération est absolument obligatoire. La plaie de la paroi abdominale antérieure est suturée couche par couche. Entrez des antibiotiques. Appliquer un bandage aseptique. Dans le processus de chirurgie, la perte de sang est compensée, elle est habituellement insignifiante.

Avec une bonne gestion de l'anesthésie, la respiration spontanée est rétablie à la fin de l'opération. L'extubation est effectuée. Avec des indices stables de tension artérielle et de reconstitution des pertes sanguines, la transfusion sanguine est arrêtée. Habituellement, ni pendant l'intervention chirurgicale, ni dans la période postopératoire, il y a des fluctuations significatives dans la tension artérielle.

Le patient est placé au lit sur un bouclier dur dans la position sur le dos. Les hanches et le tibia sont courbés dans les articulations de la hanche et du genou à un angle de 30 ° et 45 °. Pour cela, un haut rouleau est placé sous la zone des articulations du genou. Cela permet une certaine flexion du rachis lombaire et une relaxation des muscles lombo-sacrés et des muscles des membres. Dans cette position, le patient reste pendant les 6-8 premiers jours.

Conduire un médicament symptomatique. Il peut y avoir un court délai dans la miction. Pour prévenir la parésie intestinale, injecter par voie intraveineuse 10% de solution de chlorure de sodium dans la quantité de 100 ml, par voie sous-cutanée - une solution de prosirin. Les antibiotiques sont administrés. Dans les premiers jours, un régime facile à digérer est prescrit.

Le 7e-8e jour, le patient est assis dans son lit, équipé d'appareils spéciaux. Le hamac dans lequel le patient est assis est fait de matière dense. Le repose-pieds et le dossier sont en plastique. Ces dispositifs sont très pratiques pour le patient et hygiéniques. La position de flexion de la colonne vertébrale lombaire cale davantage les parties postérieures des vertèbres. Dans cette position, le patient a 4 mois. Après cette période, un corset de plâtre est appliqué et le patient est déchargé. Après 4 mois, le corset est retiré. À ce moment-là, il y a habituellement une présence radiologique du bloc osseux entre les corps vertébraux, et le traitement est considéré comme terminé.