Lésions du disque intervertébral lombaire: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les lésions des disques intervertébraux lombaires et thoraciques sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croit. Elles surviennent suite à des violences indirectes. Les causes immédiates de lésions des disques intervertébraux lombaires sont le soulèvement d'objets lourds, les mouvements forcés de rotation, les mouvements de flexion, les efforts brusques et, enfin, les chutes.

Les lésions des disques intervertébraux thoraciques surviennent le plus souvent lors d'un coup direct ou d'un coup sur la zone des extrémités vertébrales des côtes, des processus transversaux en combinaison avec une tension musculaire et des mouvements forcés, ce qui est particulièrement souvent observé chez les athlètes jouant au basket-ball.

Les lésions des disques intervertébraux sont presque inexistantes pendant l'enfance, mais surviennent à l'adolescence et dans la jeunesse, et sont particulièrement fréquentes chez les personnes de 3e et 4e décennies. Cela s'explique par le fait que des lésions isolées du disque intervertébral surviennent souvent en présence de processus dégénératifs.

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Quelles sont les causes des lésions des disques intervertébraux?

Les vertèbres lombaires et lombaires sont les zones où les processus dégénératifs se développent le plus souvent. Les disques lombaires IV et V sont les plus souvent sujets à ces processus. Ceci est facilité par les caractéristiques anatomiques et physiologiques suivantes de ces disques. La IV est connue pour être la plus mobile. Cette grande mobilité entraîne une contrainte importante sur le disque intervertébral IV, le rendant plus sujet aux blessures.

L'apparition de processus dégénératifs au niveau du 5e disque intervertébral est due aux caractéristiques anatomiques de cette articulation. Ces caractéristiques consistent en une différence de diamètre antéropostérieur des corps de la 5e vertèbre lombaire et de la 1re vertèbre sacrée. Selon Willis, cette différence varie de 6 à 1,5 mm. Fletcher l'a confirmé en analysant 600 radiographies du rachis lombo-sacré. Il estime que cette différence de taille des corps vertébraux est l'une des principales causes de dégénérescence du 5e disque lombaire. Ceci est également facilité par la nature frontale, ou prédominante frontale, des facettes lombaires inférieures et sacrées supérieures, ainsi que par leur inclinaison postérolatérale.

Les relations anatomiques mentionnées ci-dessus entre les processus articulaires de la première vertèbre sacrée, de la cinquième vertèbre lombaire et de la première racine spinale sacrée peuvent entraîner une compression directe ou indirecte de ces racines. Ces racines spinales, très longues dans le canal rachidien, sont situées dans les encoches latérales formées en avant par la face postérieure du cinquième disque intervertébral lombaire et le corps de la cinquième vertèbre lombaire, et en arrière par les processus articulaires du sacrum. Souvent, lors d'une dégénérescence du cinquième disque intervertébral lombaire, en raison de l'inclinaison des processus articulaires, le corps de la cinquième vertèbre lombaire non seulement descend, mais se déplace également vers l'arrière. Cela entraîne inévitablement un rétrécissement des encoches latérales du canal rachidien. C'est pourquoi un conflit disco-radiculaire survient souvent dans cette zone. Par conséquent, les symptômes les plus fréquents de la lombosciatique touchent la cinquième racine lombaire et la première racine sacrée.

Les ruptures des disques intervertébraux lombaires sont plus fréquentes chez les hommes effectuant un travail physique. Elles sont particulièrement fréquentes chez les athlètes.

Selon V. M. Ugryumov, les ruptures de disques intervertébraux lombaires dégénérés surviennent chez les personnes d'âge moyen et avancé, à partir de 30-35 ans. D'après nos observations, ces lésions surviennent également à un âge plus jeune, entre 20 et 25 ans, et parfois même entre 14 et 16 ans.

Disques intervertébraux: informations anatomiques et physiologiques

Le disque intervertébral, situé entre deux surfaces adjacentes des corps vertébraux, est une formation anatomique assez complexe. Cette structure anatomique complexe est due à l'ensemble unique de ses fonctions. Le disque intervertébral a trois fonctions principales: la connexion et la rétention solides des corps vertébraux adjacents; la fonction de semi-articulation, assurant la mobilité du corps d'une vertèbre par rapport à celui d'une autre; et enfin, la fonction d'amortisseur, protégeant les corps vertébraux des traumatismes constants. L'élasticité et la résilience de la colonne vertébrale, sa mobilité et sa capacité à supporter des charges importantes sont principalement déterminées par l'état du disque intervertébral. Toutes ces fonctions ne peuvent être assurées que par un disque intervertébral intact et fonctionnel.

Les faces crâniale et caudale des corps de deux vertèbres adjacentes sont recouvertes d'os cortical uniquement dans les sections périphériques, où l'os cortical forme une bordure osseuse: le limbe. Le reste des corps vertébraux est recouvert d'une couche d'os spongieux très dense et unique, appelée plateau vertébral. Le bord marginal osseux (limbe) s'élève au-dessus du plateau vertébral et l'encadre.

Le disque intervertébral est constitué de deux plaques hyalines: un anneau fibreux et un noyau pulpeux. Chacune de ces plaques est étroitement adjacente au plateau vertébral, de taille égale, et s'y insère comme un verre de montre tourné en sens inverse, dont le bord constitue le limbe. La surface du limbe n'est pas recouverte de cartilage.

On pense que le noyau pulpeux est un vestige de la moelle épinière de l'embryon. Cette moelle est partiellement réduite au cours de l'évolution et partiellement transformée en noyau pulpeux. Certains avancent que le noyau pulpeux du disque intervertébral n'est pas un vestige de la moelle épinière de l'embryon, mais une structure fonctionnelle à part entière qui a remplacé la moelle épinière au cours du développement phylogénétique des animaux supérieurs.

Le noyau pulpeux est une masse gélatineuse constituée d'un petit nombre de cellules cartilagineuses et conjonctives, ainsi que de fibres conjonctives gonflées et entrelacées. Les couches périphériques de ces fibres forment une sorte de capsule qui limite le noyau gélatineux. Ce noyau est enfermé dans une sorte de cavité contenant une petite quantité de liquide ressemblant à du liquide synovial.

L'anneau fibreux est constitué de faisceaux denses de tissu conjonctif situés autour du noyau gélatineux et entrelacés dans différentes directions. Il contient une petite quantité de substance interstitielle et des cellules cartilagineuses et conjonctives isolées. Les faisceaux périphériques de l'anneau fibreux sont étroitement adjacents les uns aux autres et, comme les fibres de Sharpey, s'insèrent dans le bord osseux des corps vertébraux. Les fibres de l'anneau fibreux situées plus près du centre sont plus lâches et pénètrent progressivement dans la capsule du noyau gélatineux. La partie ventrale-antérieure de l'anneau fibreux est plus résistante que la partie dorsale-postérieure.

Selon Franceschini (1900), l'anneau fibreux du disque intervertébral est constitué de plaques de collagène disposées concentriquement et sujettes à d'importantes modifications structurelles au cours de la vie. Chez le nouveau-né, la structure lamellaire du collagène est faiblement exprimée. Jusqu'à 3-4 ans dans les régions thoracique et lombaire et jusqu'à 20 ans dans la région cervicale, les plaques de collagène sont disposées en formations quadrangulaires entourant le noyau discal. Dans les régions thoracique et lombaire à partir de 3-4 ans, et dans la région cervicale à partir de 20 ans, la transformation des formations de collagène quadrangulaires primitives en formations elliptiques se produit. Par la suite, vers 35 ans, dans les régions thoracique et lombaire, parallèlement à la diminution de la taille du noyau discal, les plaques de collagène acquièrent progressivement une forme coussinée et jouent un rôle important dans la fonction d'amortissement du disque. Ces trois structures de collagène, quadrangulaires, elliptiques et en coussinet, se remplaçant les unes les autres, résultent de l'action mécanique exercée sur le noyau pulpeux du disque. Franceschini estime que le noyau du disque doit être considéré comme un dispositif conçu pour transformer les forces verticales en forces radiales. Ces forces sont d'une importance décisive dans la formation des structures de collagène.

Il convient de rappeler que tous les éléments du disque intervertébral – les plaques hyalines, le noyau pulpeux et l’anneau fibreux – sont structurellement étroitement liés les uns aux autres.

Comme indiqué précédemment, le disque intervertébral, en collaboration avec les articulations intervertébrales postéro-latérales, participe aux mouvements de la colonne vertébrale. L'amplitude totale des mouvements dans tous les segments de la colonne vertébrale est significative. De ce fait, le disque intervertébral est comparé à une hémi-articulation (Luschka, Schmorl, Junghanns). Le noyau pulpeux de cette hémi-articulation correspond à la cavité articulaire, les plaques hyalines aux extrémités articulaires et l'anneau fibreux à la capsule articulaire. Le noyau pulpeux occupe différentes positions selon les parties de la colonne vertébrale: au niveau cervical, il est situé au centre du disque, plus en avant dans les vertèbres thoraciques supérieures, et partout ailleurs, à la limite des tiers moyen et postérieur du diamètre antéro-postérieur du disque. Lorsque la colonne vertébrale bouge, le noyau pulpeux, capable de se déplacer dans une certaine mesure, change de forme et de position.

Les disques cervicaux et lombaires sont plus hauts en région ventrale, et les disques thoraciques plus hauts en région dorsale. Cela est apparemment dû à la présence de courbures physiologiques correspondantes de la colonne vertébrale. Divers processus pathologiques entraînant une diminution de la hauteur des disques intervertébraux entraînent une modification de la taille et de la forme de ces courbures physiologiques de la colonne vertébrale.

Chaque disque intervertébral est légèrement plus large que le corps vertébral correspondant et fait saillie vers l'avant et sur les côtés en forme de crête. Le disque intervertébral est recouvert, en avant et sur les côtés, par le ligament longitudinal antérieur, qui s'étend de la face inférieure de l'os occipital sur toute la face antérolatérale de la colonne vertébrale jusqu'à la face antérieure du sacrum, où il se perd dans le fascia pelvien. Le ligament longitudinal antérieur est solidement soudé aux corps vertébraux et recouvre librement le disque intervertébral. Dans les régions cervicale et lombaire, les plus mobiles de la colonne vertébrale, ce ligament est légèrement plus étroit, tandis que dans la région thoracique, il est plus large et recouvre les faces antérieure et latérale des corps vertébraux.

La face postérieure du disque intervertébral est recouverte par le ligament longitudinal postérieur, qui part de la face cérébrale du corps de l'os occipital et longe toute la longueur du canal rachidien jusqu'au sacrum inclus. Contrairement au ligament longitudinal antérieur, le ligament longitudinal postérieur n'est pas solidement relié aux corps vertébraux, mais les recouvre librement, étant solidement et intimement lié à la face postérieure des disques intervertébraux. Les sections du ligament longitudinal postérieur traversant les corps vertébraux sont plus étroites que celles reliées aux disques intervertébraux. Au niveau des disques, le ligament longitudinal postérieur s'élargit légèrement et s'intègre à l'anneau fibreux des disques.

Le noyau gélatineux du disque intervertébral, du fait de sa turgescence, exerce une pression constante sur les plaques hyalines des vertèbres adjacentes, tentant de les écarter. Simultanément, le puissant appareil ligamentaire et l'anneau fibreux tentent de rapprocher les vertèbres adjacentes, s'opposant au noyau pulpeux du disque intervertébral. Par conséquent, la taille de chaque disque intervertébral, et de la colonne vertébrale dans son ensemble, n'est pas une valeur constante, mais dépend de l'équilibre dynamique des forces opposées du noyau pulpeux et de l'appareil ligamentaire de deux vertèbres adjacentes. Par exemple, après une nuit de repos, lorsque le noyau gélatineux atteint sa turgescence maximale et surmonte largement la traction élastique des ligaments, la hauteur du disque intervertébral augmente et les corps vertébraux s'écartent. En revanche, en fin de journée, notamment après un soulevé de terre important, la hauteur du disque intervertébral diminue en raison d'une diminution de la turgescence du noyau pulpeux. Les corps des vertèbres adjacentes se rapprochent. Ainsi, au cours de la journée, la longueur de la colonne vertébrale augmente ou diminue. Selon A.P. Nikolaev (1950), cette fluctuation quotidienne de la taille de la colonne vertébrale atteint 2 cm. Ceci explique également la diminution de la taille des personnes âgées. Une diminution de la turgescence et de la hauteur des disques intervertébraux entraîne une diminution de la longueur de la colonne vertébrale, et donc de la taille humaine.

Selon les concepts modernes, la préservation du noyau pulpeux dépend du degré de polymérisation des mucopolysaccharides, notamment de l'acide hyaluronique. Sous l'influence de certains facteurs, la substance principale du noyau se dépolymérise. Il perd sa compacité, se densifie et se fragmente. C'est le début des modifications dégénératives-dystrophiques du disque intervertébral. Il a été établi que, dans les disques dégénératifs, on observe un déplacement de la localisation des mucopolysaccharides neutres et une dépolymérisation prononcée des mucopolysaccharides acides. Par conséquent, des méthodes histochimiques subtiles confirment l'idée que les processus dégénératifs-dystrophiques du disque intervertébral commencent par des modifications subtiles de la structure du noyau pulpeux.

Le disque intervertébral d'un adulte présente à peu près le même état que le cartilage articulaire. En raison de la perte de sa capacité de régénération, d'un apport sanguin insuffisant (syndrome de Bohmig) et d'une charge importante sur les disques intervertébraux due à la position verticale, le vieillissement s'installe assez tôt. Les premiers signes de vieillissement apparaissent dès l'âge de 20 ans, au niveau des zones amincies des plaques hyalines. Le cartilage hyalin est alors progressivement remplacé par du cartilage conjonctif, ce qui entraîne son effilochage. Cela entraîne une diminution de la résistance des plaques hyalines. Parallèlement, les modifications mentionnées ci-dessus se produisent au niveau du noyau pulpeux, diminuant son effet amortisseur. Avec l'âge, tous ces phénomènes progressent. Des modifications dystrophiques de l'anneau fibreux s'ajoutent, accompagnées de ruptures même sous des charges normales. Progressivement, des modifications dégénératives des articulations intervertébrales et costo-vertébrales s'ajoutent. Une ostéoporose modérée des corps vertébraux se développe.

Dans les conditions pathologiques, tous les processus décrits dans divers éléments du disque intervertébral se développent de manière inégale, voire isolée. Ils apparaissent prématurément. Contrairement aux changements liés à l'âge, ils constituent déjà des lésions dégénératives-dystrophiques de la colonne vertébrale.

Selon la majorité absolue des auteurs, les lésions dégénératives-dystrophiques du disque intervertébral résultent d'une surcharge chronique. Parallèlement, chez un certain nombre de patients, ces lésions résultent d'une infériorité individuelle, acquise ou constitutionnelle, de la colonne vertébrale, où même la charge quotidienne habituelle s'avère excessive.

Ces dernières années, une étude plus approfondie de la morphologie pathologique des processus dégénératifs discaux n'a pas encore apporté de données fondamentalement nouvelles au concept de processus dégénératifs décrit par Hildebrandt (1933). Selon Hildebrandt, l'essence du processus pathologique en cours est la suivante: la dégénérescence du noyau pulpeux commence par une diminution de sa turgescence; il devient plus sec, se fragmente et perd son élasticité. Des études biophysiques et biochimiques de la fonction élastique des disques ont établi que cela implique le remplacement de la structure collagène du noyau pulpeux par du tissu fibreux et une diminution de la teneur en polysaccharides. Bien avant la désintégration du noyau en formations distinctes, d'autres éléments du disque intervertébral interviennent dans le processus. Sous l'effet de la pression exercée par les vertèbres adjacentes, le noyau pulpeux, qui a perdu son élasticité, s'aplatit. La hauteur du disque intervertébral diminue. Des parties du noyau pulpeux désintégré se déplacent latéralement et courbent les fibres de l'anneau fibreux vers l'extérieur. L'anneau fibreux s'effiloche et se déchire. Il a été constaté qu'avec une charge verticale sur le disque, la pression dans le disque altéré est nettement inférieure à celle du disque normal. Parallèlement, l'anneau fibreux du disque dégénéré subit une charge quatre fois supérieure à celle du disque normal. Les plaques hyalines et les surfaces adjacentes des corps vertébraux sont soumises à des traumatismes constants. Le cartilage hyalin est remplacé par du cartilage fibreux. Des déchirures et des fissures apparaissent dans les plaques hyalines, et parfois des sections entières sont rejetées. Les défauts du noyau pulpeux, des plaques hyalines et de l'anneau fibreux fusionnent pour former des cavités qui traversent le disque intervertébral dans différentes directions.

Symptômes d'une lésion du disque lombaire

Les symptômes de lésions des disques intervertébraux lombaires s'inscrivent dans divers syndromes et peuvent varier d'une douleur mineure et soudaine dans la région lombaire au tableau le plus grave de compression transversale complète des éléments de la queue du cheval avec paraplégie et dysfonctionnement des organes pelviens, ainsi que toute une gamme de symptômes végétatifs.

La principale plainte des victimes est une douleur soudaine au niveau de la colonne lombaire après avoir soulevé un objet lourd, effectué un mouvement brusque ou, plus rarement, une chute. La victime ne peut adopter une position naturelle et est incapable d'effectuer le moindre mouvement de la colonne lombaire. Une déformation scoliotique se développe souvent de manière aiguë. La moindre tentative de changement de position provoque une douleur accrue. Ces douleurs peuvent être localisées, mais peuvent irradier le long des racines vertébrales. Dans les cas plus graves, on observe une paraparésie aiguë, évoluant rapidement vers une paraplégie. Une rétention aiguë d'urine et de selles peut survenir.

Un examen objectif révèle une lordose lombaire lissée jusqu'à la formation d'une déformation cyphotique angulaire, une scoliose, une contracture des muscles lombaires - le symptôme des « rênes »; une limitation de tous les types de mouvements, une tentative de reproduction qui augmente la douleur; une douleur en tapotant sur les apophyses épineuses des vertèbres lombaires inférieures, une douleur sciatique réfléchie en tapotant sur les apophyses épineuses, une douleur des points paravertébraux, une douleur en palpant les sections antérieures de la colonne vertébrale à travers la paroi abdominale antérieure; une douleur accrue en toussant, en éternuant, en riant soudainement, en forçant, avec compression des veines jugulaires; une incapacité à se tenir sur la pointe des pieds.

Les symptômes neurologiques d'une lésion discale lombaire dépendent de l'étendue de la lésion et du degré d'atteinte des éléments de la moelle épinière. Comme indiqué précédemment, les ruptures discales avec prolapsus massif de sa substance peuvent entraîner une monoparésie, une paraparésie, voire une paraplégie, ainsi qu'une dysfonction des organes pelviens. Des symptômes bilatéraux prononcés indiquent l'importance du prolapsus discal. En cas d'atteinte de la quatrième racine lombaire, une hypoesthésie ou une anesthésie peuvent être détectées au niveau de la fesse, de la face externe de la cuisse et de la face interne du pied. En cas d'hypoesthésie ou d'anesthésie au niveau du dos du pied, il faut envisager une atteinte de la cinquième racine lombaire. Un prolapsus ou une diminution de la sensibilité superficielle sur la face externe du tibia, la face externe du pied, au niveau des quatrième et cinquième orteils suggère une atteinte du premier segment sacré. Des symptômes positifs à l'étirement sont souvent observés (symptômes de Kernig et de Lasègue). Une diminution des réflexes achilléens et rotuliens peut être observée. En cas de lésion des disques lombaires supérieurs, ce qui est observé beaucoup moins fréquemment, il peut y avoir une diminution de la force ou une perte de fonction du muscle quadriceps de la cuisse, et des troubles de la sensibilité sur la face antérieure et interne de la cuisse.

Diagnostic des lésions discales lombaires

La méthode d'examen radiographique est d'une grande importance pour reconnaître les lésions des disques intervertébraux. La symptomatologie radiographique des lésions des disques intervertébraux lombaires est en fait la symptomatologie radiographique de l'ostéochondrose intervertébrale lombaire.

Au premier stade de l'ostéochondrose intervertébrale (« chondrose » selon Schmorl), le symptôme radiographique le plus précoce et le plus typique est une diminution de la hauteur du disque intervertébral. Au début, cette diminution peut être extrêmement insignifiante et n'est détectée que par comparaison avec les disques adjacents. Il convient de rappeler que le disque le plus puissant, le plus haut, est généralement le IV. Parallèlement, on observe un redressement de la colonne lombaire – le symptôme dit « en corde » ou « en bougie », décrit par Guntz en 1934.

Durant cette période, les examens radiographiques fonctionnels revêtent une importance diagnostique majeure. L'examen radiographique fonctionnel comprend les étapes suivantes: les radiographies sont prises dans deux positions extrêmes: en flexion maximale et en extension maximale. Avec un disque normal et inchangé, en flexion maximale, la hauteur du disque diminue vers l'avant, et vers l'arrière en extension maximale. L'absence de ces symptômes indique la présence d'ostéochondrose, c'est-à-dire la perte de la fonction d'amortissement du disque, une diminution de la turgescence et de l'élasticité du noyau pulpeux. Au moment de l'extension, un déplacement postérieur du corps de la vertèbre sus-jacente peut se produire. Cela indique une diminution de la fonction de maintien d'un corps vertébral par rapport à un autre par le disque. Le déplacement postérieur du corps doit être déterminé par les contours postérieurs du corps vertébral.

Dans certains cas, des radiographies et des tomographies de haute qualité peuvent révéler un prolapsus discal.

Le symptôme « d'espacement » peut également être observé, se traduisant par une hauteur inégale du disque sur la radiographie antéropostérieure. Cette irrégularité se traduit par une déformation en forme de coin du disque: à un bord des corps vertébraux, l'espace intervertébral est plus large et se rétrécit progressivement en forme de coin vers l'autre bord.

Sur une image radiographique plus prononcée (« ostéochondrose » de Schmorl), on observe une sclérose des plateaux vertébraux. L'apparition de zones de sclérose s'explique par des phénomènes réactifs et compensatoires des surfaces correspondantes des corps vertébraux, résultant de la perte de la fonction d'amortissement du disque intervertébral. De ce fait, les surfaces de deux vertèbres adjacentes se faisant face sont soumises à un traumatisme systématique et constant. Des excroissances marginales apparaissent. Contrairement aux excroissances marginales de la spondylose, celles de l'ostéochondrose intervertébrale sont toujours situées perpendiculairement à l'axe longitudinal de la colonne vertébrale, proviennent du limbe des corps vertébraux, peuvent survenir à n'importe quel endroit du limbe, y compris le dos, ne fusionnent jamais et surviennent dans un contexte de diminution de la hauteur du disque. Un spondylolisthésis rétrograde étagé est fréquent.

Vollniar (1957) a décrit le « phénomène de vide », un symptôme radiographique qui, selon lui, caractérise les modifications dégénératives-dystrophiques des disques intervertébraux lombaires. Ce « phénomène de vide » se caractérise par la présence, sur le bord antérieur d'une vertèbre lombaire, d'une fente de la taille d'une tête d'épingle sur l'image radiographique.

Spondylographie de contraste. Les examens radiologiques de contraste comprennent la pneumomyélographie et la discographie. Ces méthodes d'examen peuvent être utiles lorsque les données cliniques et radiologiques conventionnelles ne permettent pas d'évaluer précisément la présence ou l'absence de lésion discale. La discographie est plus importante en cas de lésion discale intervertébrale récente.

Dans les cas présentés, la discographie fournit un certain nombre de données utiles qui complètent le diagnostic clinique. La ponction discale permet de préciser la capacité de la cavité discale, d'induire une douleur reproduisant la crise douloureuse habituellement ressentie par le patient et, enfin, d'obtenir un discogramme de contraste.

La ponction des disques lombaires inférieurs est réalisée par voie transdurale, selon la technique proposée par Lindblom (1948-1951). Le patient est assis ou allongé dans une position permettant une correction optimale de la lordose lombaire. Le dos du patient est cambré. Si la ponction discale est effectuée en position assise, les avant-bras, coudes pliés, reposent sur les genoux. Les espaces interépineux sont soigneusement délimités et marqués avec une solution de bleu de méthylène ou de vert brillant. Le champ opératoire est traité deux fois avec de la teinture d'iode à 5 %. L'iode est ensuite retirée à l'aide d'une compresse alcoolisée. La peau, le tissu sous-cutané et l'espace interépineux sont anesthésiés avec une solution de novocaïne à 0,25 %. Une aiguille munie d'un mandrin pour ponction rachidienne est insérée comme pour une ponction rachidienne. L'aiguille traverse la peau, le tissu sous-cutané, le fascia superficiel, les ligaments sus-épineux et interépineux, le tissu épidural postérieur et la paroi postérieure du sac dural. Le mandrin est retiré. Des tests liquorodynamiques sont effectués et la pression du liquide céphalorachidien est mesurée. Du liquide céphalorachidien est prélevé pour examen. Le mandrin est réinséré. L'aiguille est avancée. La direction de l'aiguille est modifiée en fonction des sensations du patient. Si l'aiguille entre en contact avec des éléments de la queue du cheval, le patient se plaint de douleur. Si une douleur est ressentie dans la jambe droite, l'aiguille doit être légèrement retirée et passée vers la gauche, et inversement. La paroi antérieure du sac dural, le tissu épidural antérieur, le ligament longitudinal postérieur et la partie postérieure de l'anneau fibreux du disque intervertébral sont percés. L'aiguille pénètre dans la cavité. Le passage du ligament longitudinal postérieur est déterminé par la réaction du patient: des douleurs le long de la colonne vertébrale jusqu'à l'arrière de la tête. Le passage de l'anneau fibreux est déterminé par la résistance de l'aiguille. Lors de la ponction discale, il est conseillé de se guider sur le spondylogramme de profil, qui permet de choisir la bonne direction pour l'aiguille.

La capacité du disque est déterminée en introduisant une solution physiologique de sel de table dans la cavité discale à l'aide d'une aiguille et d'une seringue. Un disque normal permet d'introduire 0,5 à 0,75 ml de liquide dans sa cavité. Une quantité supérieure indique une dégénérescence discale. En cas de fissures et de ruptures de l'anneau fibreux, la quantité de liquide susceptible d'être introduite est très importante, car elle s'écoule dans l'espace épidural et s'y répand. La quantité de liquide introduite permet d'évaluer approximativement le degré de dégénérescence discale.

La reproduction des douleurs provoquées est réalisée par une introduction légèrement excessive de la solution. En augmentant la pression intradiscale, la solution introduite intensifie ou provoque une compression de la racine ou des ligaments et reproduit les douleurs plus intenses caractéristiques du patient. Ces douleurs sont parfois très intenses; le patient hurle soudainement de douleur. Interroger le patient sur la nature de la douleur permet de déterminer si le disque concerné correspond à la cause de sa souffrance.

La discographie de contraste est réalisée en injectant une solution de Cardiotrast ou d'Hepaque par la même aiguille. Si le produit de contraste s'écoule librement, ne pas injecter plus de 2 à 3 ml. Des manipulations similaires sont répétées pour tous les disques suspects. Le plus difficile à ponctionner est le disque V, situé entre la V vertèbre lombaire et la I vertèbre sacrée. Cela s'explique par le fait que les corps de ces vertèbres forment un angle ouvert vers l'avant, ce qui réduit considérablement l'espace entre eux vers l'arrière. La ponction du disque V prend généralement plus de temps que celle des disques supérieurs.

Il est important de noter que la radiographie doit être réalisée au plus tard 15 à 20 minutes après l'introduction du produit de contraste. La discographie avec produit de contraste ne sera plus efficace après ce délai, car le produit se dissoudra. Il est donc recommandé de pré-ponctionner tous les disques nécessaires, de déterminer leur capacité et la nature de la douleur. L'aiguille est laissée dans le disque et un mandrin y est inséré. Ce n'est qu'après l'insertion des aiguilles dans tous les disques nécessaires que le produit de contraste peut être injecté rapidement et que la discographie peut être réalisée immédiatement. Ce n'est qu'ainsi que des discogrammes de bonne qualité seront obtenus.

Seuls les trois disques lombaires inférieurs peuvent être ponctionnés par voie transdurale. La moelle épinière étant située au-dessus, la ponction transdurale des deuxième et premier disques lombaires est exclue. Si une ponction de ces disques est nécessaire, la voie d'abord épidurale proposée par Erlacher doit être utilisée. L'aiguille est insérée à 1,5 à 2 cm de l'apophyse épineuse du côté sain. Elle est dirigée vers le haut et l'extérieur de l'articulation intervertébrale postéro-externe, dans le foramen intervertébral, puis insérée dans le disque par l'espace entre la racine et le sac dural. Cette méthode de ponction discale est plus complexe et requiert une certaine habileté.

Enfin, le disque peut être ponctionné par voie externe, comme suggéré par de Seze. Pour ce faire, une aiguille de 18 à 20 cm de long est insérée à 8 cm de l'apophyse épineuse et dirigée vers l'intérieur et le haut à un angle de 45°. À une profondeur de 5 à 8 cm, elle repose contre l'apophyse transverse. Elle est contournée par le haut et l'aiguille est avancée plus profondément vers la ligne médiane. À une profondeur de 8 à 12 cm, sa pointe repose contre la face latérale du corps vertébral. La radiographie permet de vérifier la position de l'aiguille et de la corriger jusqu'à sa pénétration dans le disque. Cette méthode requiert également certaines compétences et prend plus de temps.

Il existe une autre option pour réaliser une ponction discale pendant l'intervention. L'intervention étant réalisée sous anesthésie, il est alors uniquement possible de déterminer la capacité de la cavité discale et de réaliser une discographie de contraste.

Le caractère du discogramme dépend des modifications du disque. Un discogramme normal se présente comme une ombre ronde, carrée ou ovale, en forme de fente, située au centre (projection antéropostérieure). Sur un discogramme de profil, cette ombre est située plus en arrière, approximativement à la limite du tiers postérieur et moyen du diamètre antéropostérieur du disque. En cas de lésion des disques intervertébraux, le caractère du discogramme change. L'ombre de contraste dans la zone de l'espace intervertébral peut prendre des formes très étranges, allant jusqu'à la sortie du contraste dans les ligaments longitudinaux antérieurs ou postérieurs, selon l'endroit où s'est produite la rupture de l'anneau fibreux.

Nous avons relativement rarement recours à la discographie car le plus souvent, sur la base de données cliniques et radiologiques, il est possible de poser un diagnostic clinique et topique correct.

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Traitement conservateur des lésions du disque intervertébral lombaire

Dans la grande majorité des cas, les lésions des disques intervertébraux lombaires sont traitées par des méthodes conservatrices. Ce traitement doit être complet et complexe, incluant des soins orthopédiques, médicamenteux et physiothérapeutiques. Les méthodes orthopédiques incluent le repos et la décharge de la colonne vertébrale.

Une victime souffrant d'une lésion du disque intervertébral lombaire est alitée. Il est erroné de penser qu'il faut la placer sur un lit dur en décubitus dorsal. Chez de nombreuses victimes, cette position forcée provoque une douleur accrue. Au contraire, dans certains cas, la douleur est atténuée, voire supprimée, lorsque la victime est placée dans un lit moelleux permettant une flexion importante de la colonne vertébrale. Souvent, la douleur disparaît ou s'atténue en position latérale, les hanches ramenées vers le ventre. Par conséquent, au lit, la victime doit adopter une position qui disparaisse ou s'atténue.

La décharge de la colonne vertébrale est obtenue par la position horizontale de la victime. Après un certain temps, une fois les séquelles de la blessure passées, cette décharge peut être complétée par un étirement constant de la colonne vertébrale sur un plan incliné à l'aide d'anneaux souples sous les aisselles. Pour augmenter la force d'étirement, des poids supplémentaires peuvent être utilisés, suspendus au bassin de la victime à l'aide d'une ceinture spéciale. La taille des poids, la durée et l'intensité de l'étirement sont dictées par les sensations de la victime. Le repos et la décharge de la colonne vertébrale endommagée durent de 4 à 6 semaines. Généralement, pendant cette période, la douleur disparaît et la rupture de l'anneau fibreux guérit en laissant une cicatrice solide. Plus tard après la blessure, en cas de douleur plus persistante, et parfois dans les cas récents, un étirement intermittent de la colonne vertébrale est plus efficace qu'une traction constante.

Il existe plusieurs méthodes d'étirements intermittents de la colonne vertébrale. Leur principe consiste à amener la force d'étirement à 30-40 kg pendant une période relativement courte de 15 à 20 minutes, à l'aide de poids ou d'une traction à vis dosée. L'intensité de la force d'étirement dépend de la morphologie du patient, du développement musculaire et des sensations ressenties pendant l'étirement. L'étirement maximal dure 30 à 40 minutes, puis est progressivement réduit à zéro pendant les 15 à 20 minutes suivantes.

La traction vertébrale par vis dosée est réalisée sur une table spéciale, dont les plateformes sont réparties sur toute la longueur par une tige filetée à pas large. La victime est maintenue à la tête de la table par un soutien-gorge spécial, placé sur la poitrine, et à ses pieds par une ceinture pelvienne. L'écartement des plateformes des pieds et de la tête permet d'étirer la colonne lombaire. En l'absence de table spéciale, l'étirement intermittent peut être réalisé sur une table classique en suspendant des poids par la ceinture pelvienne et un soutien-gorge sur la poitrine.

L'étirement de la colonne vertébrale sous l'eau en piscine est très utile et efficace. Cette méthode nécessite un équipement et des accessoires spécifiques.

Le traitement médicamenteux des lésions discales lombaires comprend l'administration orale de médicaments ou leur application locale. Dans les premières heures et les premiers jours suivant la blessure, en cas de syndrome douloureux intense, le traitement médicamenteux doit viser à soulager la douleur. Analgin, Promedol, etc. peuvent être utilisés. De fortes doses (jusqu'à 2 g par jour) de salicylates ont un bon effet thérapeutique. Les salicylates peuvent être administrés par voie intraveineuse. Les blocages de la novocaïne, sous diverses formes, peuvent également être utiles. Un bon effet analgésique est obtenu par des injections d'hydrocortisone à raison de 25 à 50 mg dans les points douloureux paravertébraux. L'administration de la même dose d'hydrocortisone dans le disque intervertébral endommagé est encore plus efficace.

L'injection intradiscale d'hydrocortisone (solution de novocaïne à 0,5 % additionnée de 25 à 50 mg d'hydrocortisone) est réalisée de manière similaire à la discographie, selon la méthode proposée par de Seze. Cette manipulation requiert une certaine habileté. Cependant, même l'injection paravertébrale d'hydrocortisone offre un bon effet thérapeutique.

Parmi les procédures physiothérapeutiques, les courants diadynamiques sont les plus efficaces. La popophorèse à la novocaïne et les procédures thermiques peuvent être utilisées. Il convient de garder à l'esprit que les procédures thermiques provoquent souvent une exacerbation de la douleur, apparemment due à une augmentation de l'œdème tissulaire local. Si l'état du patient s'aggrave, il convient de les interrompre. Après 10 à 12 jours, en l'absence de symptômes prononcés d'irritation des racines vertébrales, le massage est très utile.

À un stade ultérieur, la balnéothérapie peut être recommandée à ces victimes (Piatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). Dans certains cas, le port de semi-corsets souples, de corsets ou de « grâces » peut s'avérer utile.

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Traitement chirurgical des lésions du disque intervertébral lombaire

Le traitement chirurgical des lésions discales lombaires est indiqué lorsque le traitement conservateur est inefficace. Ces indications surviennent généralement tardivement après la lésion antérieure, et l'intervention est souvent réalisée en raison des conséquences de celle-ci. Parmi ces indications figurent une lombalgie persistante, une insuffisance fonctionnelle du rachis, un syndrome de compression radiculaire chronique non inférieur au traitement conservateur. En cas de lésions récentes des disques intervertébraux lombaires, le traitement chirurgical est indiqué en cas de syndrome de compression de la queue de cheval aiguë avec paraparésie ou paraplégie, ou de dysfonctionnement des organes pelviens.

L'histoire de l'émergence et du développement des méthodes chirurgicales pour le traitement des lésions des disques intervertébraux lombaires est essentiellement l'histoire du traitement chirurgical de l'ostéochondrose intervertébrale lombaire.

Le traitement chirurgical de l'ostéochondrose intervertébrale lombaire (« radiculite lombo-sacrée ») a été réalisé pour la première fois par Elsberg en 1916. Après avoir prélevé le matériel discal prolabé lors de sa lésion pour des tumeurs interrachidiennes – les « chondromes », Elsberg, Petit, Qutailles et Alajuanine (1928) les ont retirés. Mixter et Barr (1934), ayant prouvé que les « chondromes » ne sont rien d'autre qu'une partie prolabée du noyau pulpeux du disque intervertébral, ont réalisé une laminectomie et retiré la partie prolabée du disque intervertébral par voie trans- ou extradurale.

Depuis lors, notamment à l'étranger, les méthodes de traitement chirurgical de l'ostéochondrose intervertébrale lombaire se sont largement répandues. Il suffit de noter que des auteurs individuels ont publié des centaines et des milliers d'observations de patients opérés pour ostéochondrose intervertébrale lombaire.

Les méthodes chirurgicales existantes pour traiter le prolapsus discal dans l'ostéochondrose intervertébrale peuvent être divisées en méthodes palliatives, conditionnellement radicales et radicales.

Chirurgie palliative des lésions discales lombaires

Parmi ces opérations, on peut citer l'opération proposée par Love en 1939. Ayant subi quelques modifications et ajouts, elle est largement utilisée dans le traitement des hernies discales lombaires.

Le but de cette intervention chirurgicale est uniquement de retirer la partie prolabée du disque et d’éliminer la compression de la racine nerveuse.

La victime est placée sur la table d'opération en décubitus dorsal. Pour éliminer la lordose lombaire, différents auteurs utilisent différentes techniques. B. Boychev suggère de placer un oreiller sous le bas-ventre. AI Osna impose au patient la « pose d'un moine bouddhiste en prière ». Ces deux méthodes entraînent une augmentation significative de la pression intra-abdominale et, par conséquent, une congestion veineuse, provoquant une augmentation du saignement au niveau de la plaie chirurgicale. Friberg a conçu un « berceau » spécial dans lequel la victime est placée dans la position souhaitée sans difficulté respiratoire ni augmentation de la pression intra-abdominale.

L'anesthésie locale, l'anesthésie rachidienne et l'anesthésie générale sont recommandées. Les partisans de l'anesthésie locale considèrent que l'avantage de ce type d'anesthésie réside dans la possibilité de contrôler le déroulement de l'opération en comprimant la racine vertébrale et la réaction du patient à cette compression.

Technique de chirurgie des disques lombaires inférieurs

La peau, le tissu sous-cutané et le fascia superficiel sont disséqués couche par couche par une incision semi-ovale paravertébrale. Le disque atteint doit se trouver au milieu de l'incision. Du côté atteint, le fascia lombaire est disséqué longitudinalement au bord du ligament supra-épineux. La face latérale des apophyses épineuses, des demi-arcades et des apophyses articulaires est soigneusement squelettisée. Tous les tissus mous doivent être retirés avec la plus grande précaution. Les tissus mous sont tirés latéralement à l'aide d'un crochet large et puissant. Les demi-arcades, les ligaments jaunes et les apophyses articulaires situés entre eux sont exposés. Une section du ligament jaune est excisée au niveau requis. La dure-mère est exposée. Si cela est insuffisant, une partie des sections adjacentes des demi-arcades est arrachée ou les demi-arcades adjacentes sont retirées complètement. L'hémi-laminectomie est tout à fait acceptable et justifiée pour élargir l'accès chirurgical, mais il est difficile d'accepter une laminectomie large avec ablation de 3 à 5 arches. Outre le fait que la laminectomie fragilise considérablement la colonne vertébrale postérieure, certains pensent qu'elle entraîne une limitation des mouvements et des douleurs. Ces limitations et ces douleurs sont directement proportionnelles à la taille de la laminectomie. Une hémostase minutieuse est réalisée tout au long de l'intervention. Le sac dural est déplacé vers l'intérieur. La racine vertébrale est écartée. La face postérolatérale du disque intervertébral affecté est examinée. Si la hernie discale est située en arrière du ligament longitudinal postérieur, elle est saisie à l'aide d'une cuillère et retirée. Sinon, le ligament longitudinal postérieur ou la partie postérieurement saillante de l'anneau fibreux postérieur sont disséqués. Une partie du disque prolabé est ensuite retirée. Une hémostase est réalisée. Des sutures en couches sont appliquées sur les plaies.

Certains chirurgiens pratiquent une dissection de la dure-mère et utilisent une approche transdurale. L'inconvénient de cette approche réside dans la nécessité d'une résection plus large des parties postérieures des vertèbres, l'ouverture des couches postérieure et antérieure de la dure-mère et le risque de cicatrices intradurales ultérieures.

Si nécessaire, un ou deux processus articulaires peuvent être biseautés, ce qui élargit l'accès chirurgical. Cependant, cela compromet la stabilité de la colonne vertébrale à ce niveau.

Pendant la journée, le patient est en décubitus ventral. Un traitement symptomatique est administré. À partir du deuxième jour, le patient est autorisé à changer de position. Le huitième ou le dixième jour, il sort pour une prise en charge ambulatoire.

L'intervention chirurgicale décrite est purement palliative et élimine uniquement la compression de la racine vertébrale par le disque prolabé. Cette intervention ne vise pas à guérir la maladie sous-jacente, mais uniquement à éliminer la complication qu'elle entraîne. L'ablation partielle du disque prolabé affecté n'exclut pas la possibilité d'une récidive.

Opérations conditionnellement radicales pour lésions des disques lombaires

Ces opérations reposent sur la proposition de Dandy (1942) de ne pas se limiter à l'ablation de la partie prolabée du disque, mais de retirer l'intégralité du disque affecté à l'aide d'une cuillère en os pointue. L'auteur a ainsi tenté de prévenir les récidives et de créer les conditions propices au développement d'une ankylose fibreuse entre les corps adjacents. Cependant, cette méthode n'a pas donné les résultats escomptés. Le nombre de récidives et d'issues défavorables est resté élevé, ce qui dépendait de l'échec de l'intervention chirurgicale proposée. L'ablation complète du disque par une petite ouverture dans son anneau fibreux est trop difficile et problématique, et la viabilité de l'ankylose fibreuse dans cette section extrêmement mobile de la colonne vertébrale est trop improbable. Le principal inconvénient de cette intervention, à notre avis, est l'impossibilité de restaurer la hauteur perdue du disque intervertébral et de normaliser les relations anatomiques des éléments postérieurs des vertèbres, ainsi que l'impossibilité d'obtenir une fusion osseuse entre les corps vertébraux.

Les tentatives de certains auteurs visant à « améliorer » cette intervention en introduisant des greffons osseux individuels dans le défaut intervertébral n'ont pas non plus donné le résultat escompté. Notre expérience du traitement chirurgical de l'ostéochondrose intervertébrale lombaire nous permet d'affirmer avec une certaine certitude qu'il est impossible de retirer les plateaux vertébraux adjacents à l'aide d'une cuillère à os ou d'une curette au point d'exposer l'os spongieux, sans quoi il est impossible d'espérer une fusion osseuse entre les corps vertébraux. Bien entendu, l'insertion de greffons osseux individuels dans un lit non préparé ne peut entraîner d'ankylose osseuse. L'introduction de ces greffons par une petite ouverture est difficile et dangereuse. Cette méthode ne résout pas les problèmes de restauration de la hauteur de l'espace intervertébral et de rétablissement des relations normales entre les éléments postérieurs des vertèbres.

Les interventions radicales conditionnelles incluent également les tentatives combinant l'ablation discale et la spondylodèse postérieure (Ghormley, Love, Joung, Sicard, etc.). Selon les auteurs, l'association de la spondylodèse postérieure à l'intervention chirurgicale permet de réduire le nombre de résultats insatisfaisants dans le traitement chirurgical de l'ostéochondrose intervertébrale. Outre l'extrême difficulté d'obtenir une arthrodèse en cas d'atteinte de l'intégrité du rachis postérieur, cette méthode chirurgicale combinée ne permet pas de restaurer la hauteur normale de l'espace intervertébral ni de normaliser les relations anatomiques des vertèbres postérieures. Cependant, cette méthode constitue une avancée significative dans le traitement chirurgical de l'ostéochondrose intervertébrale lombaire. Bien que cela n'ait pas conduit à une amélioration significative des résultats du traitement chirurgical de l'ostéochondrose intervertébrale, cela a néanmoins permis d'imaginer clairement qu'il est impossible de résoudre le problème du traitement des lésions dégénératives des disques intervertébraux avec une seule approche « neurochirurgicale ».

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Opérations radicales pour lésions des disques lombaires

L'intervention radicale doit être comprise comme une intervention chirurgicale qui résout tous les aspects principaux de la pathologie causée par une lésion du disque intervertébral. Ces principaux aspects sont l'ablation de la totalité du disque affecté, la création des conditions nécessaires à la fusion osseuse des corps vertébraux adjacents, la restauration de la hauteur normale de l'espace intervertébral et la normalisation des relations anatomiques dans les sections postérieures des vertèbres.

La base des interventions chirurgicales radicales utilisées dans le traitement des lésions du disque intervertébral lombaire est l'opération de V.D. Chaklin, proposée par lui en 1931 pour le traitement du spondylolisthésis. Les principaux points de cette intervention sont l'exposition des sections antérieures du rachis par voie extrapéritonéale antéro-externe, la résection des 2/3 de l'articulation intervertébrale et la mise en place d'un greffon osseux dans le défect résultant. La flexion ultérieure du rachis contribue à réduire la lordose lombaire et à initier la fusion osseuse entre les corps vertébraux adjacents.

Concernant le traitement de l'ostéochondrose intervertébrale, cette intervention n'a pas permis de résoudre le problème de l'ablation complète du disque affecté et de la normalisation des relations anatomiques des éléments postérieurs des vertèbres. L'excision cunéiforme des sections antérieures de l'articulation intervertébrale et la mise en place d'un greffon osseux de taille et de forme appropriées dans le défaut cunéiforme résultant n'ont pas permis de rétablir la hauteur normale de l'espace intervertébral ni la divergence le long des apophyses articulaires.

En 1958, Hensell a rapporté le cas de 23 patients atteints d'ostéochondrose lombaire intervertébrale, traités chirurgicalement selon la technique suivante. Le patient est placé en décubitus dorsal. La peau, le tissu sous-cutané et le fascia superficiel sont disséqués couche par couche par une incision paramédiane. La gaine du muscle droit de l'abdomen est ouverte. Le muscle droit de l'abdomen est tiré vers l'extérieur. Le péritoine est décollé jusqu'à ce que les vertèbres lombaires inférieures et les disques intervertébraux qui les séparent soient accessibles. Le disque atteint est retiré par la bifurcation aortique. Un coin osseux d'environ 3 cm est prélevé sur la crête iliaque et inséré dans le défaut entre les corps vertébraux. Il faut veiller à ce que le greffon osseux n'exerce pas de pression sur les racines et le sac dural. L'auteur met en garde contre la nécessité de protéger correctement les vaisseaux lors de l'insertion du coin. Un corset plâtré est appliqué pendant 4 semaines après l'opération.

Les inconvénients de cette méthode comprennent la possibilité d’intervention uniquement sur les deux vertèbres lombaires inférieures, la présence de gros vaisseaux sanguins limitant le champ chirurgical de tous les côtés et l’utilisation d’une greffe osseuse en forme de coin pour combler le défaut entre les corps des vertèbres adjacentes.

Discectomie totale et corporodèse par coincement

Ce nom fait référence à une intervention chirurgicale entreprise en cas de lésion des disques intervertébraux lombaires, au cours de laquelle l'ensemble du disque intervertébral endommagé est retiré, à l'exception des sections postéro-externes de l'anneau fibreux, les conditions sont créées pour le début de la fusion osseuse entre les corps des vertèbres adjacentes, la hauteur normale de l'espace intervertébral est restaurée et un calage - une inclinaison - des processus articulaires inclinés se produit.

Il est connu que lorsque le disque intervertébral perd de sa hauteur, le diamètre vertical des ouvertures intervertébrales diminue en raison de l'inévitable inclinaison subséquente des processus articulaires. Ces derniers délimitent sur une distance considérable les ouvertures intervertébrales, où passent les racines spinales et les vaisseaux radiculaires, et où se trouvent les ganglions spinaux. Par conséquent, lors d'une intervention chirurgicale, il est primordial de rétablir le diamètre vertical normal des espaces intervertébraux. La normalisation des relations anatomiques dans les sections postérieures des deux vertèbres est obtenue par calage.

Des études ont montré que pendant le processus de corporodèse par calage, le diamètre vertical des ouvertures intervertébrales augmente jusqu'à 1 mm.

La préparation préopératoire comprend les manipulations habituelles réalisées avant toute intervention dans l'espace rétropéritonéal. Outre les mesures d'hygiène générale, les intestins sont soigneusement nettoyés et la vessie est vidée. La veille de l'intervention, le pubis et la paroi abdominale antérieure sont rasés. La veille de l'intervention, le patient reçoit des somnifères et des sédatifs. Les patients présentant une instabilité du système nerveux suivent une préparation médicamenteuse plusieurs jours avant l'intervention.

Anesthésie endotrachéale avec respiration contrôlée. La relaxation musculaire facilite considérablement la réalisation de l'opération.

La victime est allongée sur le dos. Un coussin placé sous le bas du dos permet d'augmenter la lordose lombaire. Cette intervention ne doit être réalisée que sous anesthésie. Avec l'augmentation de la lordose lombaire, la colonne vertébrale semble se rapprocher de la surface de la plaie, dont la profondeur diminue.

Technique de discectomie totale et de fusion par coincement

Le rachis lombaire est exposé par l'abord extrapéritonéal paramédian antérieur gauche décrit précédemment. Selon le niveau du disque affecté, une approche sans résection ou avec résection d'une des côtes inférieures est utilisée. L'abord des disques intervertébraux est réalisé après mobilisation des vaisseaux, dissection du fascia prévertébral et déplacement des vaisseaux vers la droite. La pénétration des disques lombaires inférieurs par la zone de division de l'aorte abdominale nous semble plus difficile et, surtout, plus dangereuse. Lors de l'abord par la bifurcation de l'aorte, le champ chirurgical est limité de tous côtés par de gros troncs artériels et veineux. Seule la partie inférieure de cet espace restreint reste libre de vaisseaux, que le chirurgien doit manipuler. Lors de la manipulation des disques, le chirurgien doit toujours s'assurer que l'instrument chirurgical n'endommage pas accidentellement les vaisseaux voisins. Lors du déplacement des vaisseaux vers la droite, toute la partie antérieure et latérale gauche des disques et des corps vertébraux en est libre. Seul le muscle ilio-psoas reste adjacent à la colonne vertébrale à gauche. Le chirurgien peut manipuler les instruments en toute sécurité de droite à gauche sans risque de lésion vasculaire. Avant de procéder aux manipulations discales, il est conseillé d'isoler et de décaler le tronc sympathique du bord gauche vers la gauche. Cela augmente considérablement les possibilités de manipulation discale. Après la dissection du fascia prévertébral et le déplacement des vaisseaux vers la droite, la face antérolatérale des corps des vertèbres lombaires et des disques, recouverte par le ligament longitudinal antérieur, est largement exposée. Avant de procéder aux manipulations discales, le disque souhaité doit être exposé suffisamment largement. Pour réaliser une discectomie totale, le disque souhaité et les parties adjacentes des corps des vertèbres adjacentes doivent être exposés sur toute leur longueur. Par exemple, pour retirer le 5e disque lombaire, la partie supérieure du corps de la 1re vertèbre sacrée, le 5e disque lombaire et la partie inférieure du corps de la 5e vertèbre lombaire doivent être exposés. Les navires déplacés doivent être protégés de manière fiable par des ascenseurs pour les protéger des blessures accidentelles.

Le ligament longitudinal antérieur est disséqué soit en U, soit en H, en position horizontale. Ceci n'est pas fondamental et n'affecte pas la stabilité ultérieure de cette section de la colonne vertébrale, d'une part, car au niveau du disque retiré, une fusion osseuse se produit ensuite entre les corps des vertèbres adjacentes, et d'autre part, car dans les deux cas, le ligament longitudinal antérieur se développe ensuite avec une cicatrice au niveau de la section.

Le ligament longitudinal antérieur disséqué est séparé sous forme de deux lambeaux latéraux ou d'un lambeau en tablier à la base droite, puis déplacé latéralement. Le ligament longitudinal antérieur est séparé de manière à exposer le limbe marginal et la partie adjacente du corps vertébral. L'anneau fibreux du disque intervertébral est exposé. Les disques atteints ont un aspect particulier et diffèrent d'un disque sain. Ils n'ont pas leur turgescence habituelle et ne se distinguent pas par une crête caractéristique au-dessus des corps vertébraux. Au lieu de la couleur blanc argenté caractéristique d'un disque normal, ils prennent une couleur jaunâtre ou ivoire. Pour un œil non averti, la hauteur du disque peut sembler réduite. Cette fausse impression est due à l'hyperextension du rachis lombaire sur la crête, ce qui augmente artificiellement la lordose lombaire. Les sections antérieures étirées de l'anneau fibreux donnent l'impression d'un disque large. L'anneau fibreux est séparé du ligament longitudinal antérieur sur toute la surface antérolatérale. À l'aide d'un ciseau large et d'un marteau, la première section est réalisée parallèlement au plateau vertébral adjacent au disque. La largeur du ciseau doit être telle que la section traverse toute la largeur du corps vertébral, à l'exception des plaques compactes latérales. Le ciseau doit pénétrer jusqu'aux 2/3 du diamètre antéropostérieur du corps vertébral, soit en moyenne 2,5 cm. La deuxième section est réalisée de la même manière au niveau du deuxième corps vertébral adjacent au disque. Ces sections parallèles sont réalisées de manière à séparer les plateaux vertébraux lors du retrait du disque et à exposer l'os spongieux des corps vertébraux adjacents. Si le ciseau est mal positionné et que le plan de section dans le corps vertébral ne passe pas près du plateau vertébral, un saignement veineux provenant des sinus veineux des corps vertébraux peut se produire.

Un ciseau plus fin est utilisé pour réaliser deux sections parallèles le long des bords de la première section, dans un plan perpendiculaire aux deux premières. À l'aide d'un ostéotome inséré dans l'une des sections, le disque isolé est facilement luxé de son lit et retiré. Généralement, un léger saignement veineux de son lit est arrêté par tamponnement avec une compresse de gaze imbibée de solution physiologique chaude de sel de table. Les sections postérieures du disque sont retirées à l'aide de cuillères à os. Après le retrait du disque, la partie postérieure de l'anneau fibreux devient clairement visible. L'orifice herniaire est clairement visible, par lequel il est possible d'extraire la partie tombée du noyau pulpeux. Les restes de disque au niveau des ouvertures intervertébrales doivent être retirés avec une précaution particulière à l'aide d'une petite cuillère à os courbée. Les manipulations doivent être prudentes et délicates afin de ne pas endommager les racines qui y passent.

Ceci conclut la première étape de l'opération: la discectomie totale. La comparaison des volumes discaux retirés par voie antérieure avec ceux retirés par voie postéro-externe met en évidence le caractère palliatif de l'intervention par voie postérieure.

Le deuxième moment, non moins important et crucial, de l'opération est la corporodèse en coin. Le transplant introduit dans le défaut doit favoriser la fusion osseuse entre les corps vertébraux adjacents, restaurer la hauteur normale de l'espace intervertébral et caler les sections postérieures des vertèbres afin de normaliser leurs relations anatomiques. Les sections antérieures des corps vertébraux doivent se courber sur le bord antérieur du transplant placé entre elles. Les sections postérieures des vertèbres – les arcades et les apophyses articulaires – s'écarteront alors. Les relations anatomiques normales perturbées au niveau des articulations intervertébrales postéro-externes seront restaurées, ce qui permettra d'élargir légèrement les ouvertures intervertébrales, rétrécies par la diminution de la hauteur du disque affecté.

Par conséquent, le transplant placé entre les corps des vertèbres adjacentes doit répondre à deux exigences fondamentales: il doit faciliter l'apparition la plus rapide possible d'un bloc osseux entre les corps des vertèbres adjacentes, et sa partie antérieure doit être suffisamment solide pour résister à la grande pression exercée sur lui par les corps des vertèbres adjacentes lors du calage.

Où doit-on prélever ce greffon? Si la crête iliaque est bien définie et massive, le greffon doit être prélevé sur cette crête. Il peut également être prélevé sur la métaphyse supérieure du tibia. Dans ce dernier cas, la partie antérieure du greffon sera constituée d'os cortical résistant, de la crête tibiale et de l'os spongieux de la métaphyse, qui possède de bonnes propriétés ostéogéniques. Ce n'est pas fondamental. Il est important que le greffon soit prélevé correctement et qu'il corresponde à la taille et à la forme requises. Certes, en termes de structure, un greffon issu de la crête iliaque est plus proche de la structure des corps vertébraux. Le greffon doit avoir les dimensions suivantes: la hauteur de sa partie antérieure doit être supérieure de 3 à 4 mm à la hauteur du défaut intervertébral; la largeur de sa partie antérieure doit correspondre à la largeur du défaut dans le plan frontal; la longueur du greffon doit être égale aux 2/3 de la taille antéro-postérieure du défaut. Sa partie antérieure doit être légèrement plus large que sa partie postérieure; elle se rétrécit légèrement vers l'arrière. En cas de lésion intervertébrale, le greffon doit être positionné de manière à ce que son bord antérieur ne dépasse pas la face antérieure des corps vertébraux. Son bord postérieur ne doit pas toucher la partie postérieure de l'anneau fibreux du disque. Un espace doit être maintenu entre le bord postérieur du greffon et l'anneau fibreux du disque. Ceci est nécessaire pour éviter toute compression accidentelle de la partie antérieure du sac dural ou des racines spinales par le bord postérieur du greffon.

Avant de placer le transplant dans la lésion intervertébrale, la hauteur du coussin sous la colonne lombaire est légèrement augmentée. Cela augmente encore la lordose et la hauteur de la lésion. La hauteur du coussin doit être augmentée avec précaution et par paliers. Le transplant est placé dans la lésion intervertébrale de manière à ce que son bord antérieur pénètre dans celle-ci de 2 à 3 mm, créant ainsi un espace correspondant entre le bord antérieur des corps vertébraux et le bord antérieur du transplant. Le coussin de la table d'opération est abaissé au niveau du plan de la table. La lordose est éliminée. La plaie montre clairement le rapprochement des corps vertébraux et le transplant, placé entre eux, est bien calé. Il est fermement maintenu par les corps des vertèbres fermées. Dès ce stade, un calage partiel des sections postérieures des vertèbres se produit. Par la suite, lorsque le patient est placé en flexion vertébrale en période postopératoire, ce calage s'accentue encore. Aucun greffon supplémentaire sous forme de copeaux osseux ne doit être introduit dans le défaut, car il pourrait se déplacer postérieurement et, lors de la formation osseuse, provoquer une compression de la partie antérieure du sac dural ou des racines. Le greffon doit être formé de manière à combler le défaut intervertébral dans les limites spécifiées.

Des lambeaux du ligament longitudinal antérieur séparé sont placés sur le transplant. Leurs bords sont suturés. Il convient de noter que ces lambeaux ne couvrent souvent pas complètement la partie antérieure du transplant, car la restauration de la hauteur de l'espace intervertébral rend leur taille insuffisante.

Une hémostase rigoureuse est absolument nécessaire pendant l'opération. La plaie de la paroi abdominale antérieure est suturée couche par couche. Des antibiotiques sont administrés. Un pansement aseptique est appliqué. Pendant l'opération, la perte sanguine est compensée, mais elle est généralement minime.

Sous une anesthésie appropriée, la respiration spontanée est rétablie à la fin de l'intervention. L'extubation est réalisée. Lorsque la pression artérielle est stable et que les pertes sanguines sont compensées, la transfusion sanguine est arrêtée. En général, il n'y a pas de fluctuations significatives de la pression artérielle, ni pendant l'intervention ni en postopératoire.

Le patient est installé au lit sur une planche rigide, en décubitus dorsal. Les cuisses et les tibias sont fléchis au niveau des articulations de la hanche et du genou à un angle de 30° et 45°. Pour ce faire, un coussin haut est placé sous les articulations du genou. Cela permet une flexion de la colonne lombaire et une relaxation des muscles lombo-sacrés et des muscles des membres. Le patient reste dans cette position pendant les 6 à 8 premiers jours.

Un traitement médicamenteux symptomatique est administré. Une rétention urinaire de courte durée peut être observée. Pour prévenir la parésie intestinale, 100 ml de solution de chlorure de sodium à 10 % sont administrés par voie intraveineuse et une solution de prosérine est administrée par voie sous-cutanée. Un traitement antibiotique est administré. Un régime alimentaire facile à digérer est prescrit les premiers jours.

Le 7e ou le 8e jour, le patient est installé dans un lit équipé de dispositifs spéciaux. Le hamac dans lequel il s'assoit est en tissu épais. Le repose-pieds et le dossier sont en plastique. Ces dispositifs sont très confortables et hygiéniques. La position en flexion lombaire calent davantage les vertèbres postérieures. Le patient reste dans cette position pendant 4 mois. Après cette période, un corset plâtré est appliqué et le patient peut sortir. Après 4 mois, le corset est retiré. À ce stade, la présence d'un bloc osseux entre les corps vertébraux est généralement constatée à la radiographie, et le traitement est considéré comme terminé.