Lésion de la moelle épinière chez les personnes âgées: causes, symptômes, diagnostic, traitement

L'âge avancé des victimes impose ses propres caractéristiques au mécanisme d'apparition, aux formes cliniques et aux manifestations cliniques, à l'évolution et au traitement des traumatismes de la colonne vertébrale.

En raison des changements socio-économiques dans notre pays, le nombre de personnes âgées a considérablement augmenté.

Les caractéristiques anatomiques et physiologiques des personnes âgées nécessitent une approche spécifique et unique pour le traitement des blessures qu'elles rencontrent, notamment les traumatismes médullaires. Parallèlement aux changements affectant tous les systèmes et organes d'une personne âgée, le tissu osseux et les articulations subissent des modifications très importantes. Il convient de garder à l'esprit que les processus d'involution dans le corps, y compris au niveau du système musculo-squelettique, se produisent progressivement. Ces changements ne sont pas toujours équivalents d'une personne à l'autre: chez certaines personnes plus âgées, ils sont moins prononcés, tandis que chez d'autres, moins âgées, ils sont plus marqués. Cela permet de parler de vieillissement prématuré ou tardif, c'est pourquoi les processus d'involution sénile ne doivent pas être associés uniquement à l'âge.

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Modifications de la colonne vertébrale liées à l'âge

Les changements liés à l’âge dans la colonne vertébrale sont caractérisés par une ostéoporose sénile dans les éléments osseux de la colonne vertébrale et des changements dégénératifs liés à l’âge dans les disques intervertébraux.

L'ostéoporose sénile est un symptôme incontournable du vieillissement osseux et touche toutes les personnes de plus de 60 à 70 ans. Elle se caractérise par un trouble quantitatif et qualitatif de la matrice protéique osseuse, en l'absence de troubles marqués du métabolisme calcium-phosphore. Grâce à la microscopie électronique, Little et Kelly ont montré que les modifications de la matrice osseuse liées à l'ostéoporose se résument à un resserrement des faisceaux de collagène, à la disparition des canaux et à la transformation de la matrice en une masse amorphe. Par conséquent, la cause principale de l'ostéoporose n'est pas une carence en calcium dans le tissu osseux, mais une carence en protéines.

Cliniquement, l'ostéoporose vertébrale se manifeste par diverses déformations. Chez la femme, elle se manifeste par une augmentation de la cyphose thoracique, et chez l'homme par un redressement de la lordose lombaire, ce qui correspond également à une tendance au développement d'une déformation cyphotique.

La base anatomique de l'ostéoporose sénile est la transformation progressive de la matière osseuse dense en os spongieux, due à un déséquilibre entre les processus ostéoblastiques et ostéoclastiques en faveur de ces derniers. On observe un amincissement et une réduction quantitative des faisceaux osseux dans l'os spongieux. Le système complexe des faisceaux osseux – l'architectonique osseuse – est simplifié par la disparition de certains faisceaux osseux. Le degré d'amincissement de l'os cortical et la réduction quantitative des faisceaux osseux atteignent des limites telles qu'ils contribuent à l'apparition de zones entières dépourvues d'éléments osseux, à la raréfaction et à l'élargissement des cellules de la substance spongieuse et à l'affaiblissement des lignes de force osseuses. AV Kaplan, en étudiant des coupes d'os spongieux, a montré qu'avec l'âge, les parois des cellules de la substance spongieuse s'amincissent considérablement.

Tous ces changements conduisent à une fragilité accrue de l’os vieillissant, comme en témoigne la fréquence des fractures chez les personnes âgées exposées à la violence, qui ne provoque jamais de fractures osseuses chez les enfants, les adolescents et les personnes d’âge moyen.

Des modifications beaucoup plus précoces et plus subtiles se produisent dans les disques intervertébraux. Comme mentionné précédemment, le disque intervertébral est constitué d'un anneau fibreux, d'un noyau pulpeux et de plaques hyalines. Des études histologiques ont montré que l'anneau fibreux est constitué de fibres de collagène denses, qui, à l'extérieur, forment des plaques concentriques. Le noyau pulpeux est constitué d'une substance amorphe contenant des fibres de collagène et des éléments cellulaires. Les plaques terminales sont constituées de cartilage hyalin.

La plupart des chercheurs pensent que tous les composants tissulaires du disque intervertébral se forment pendant la vie prénatale. Les structures fibreuses du disque apparaissent chez l'enfant dès les premiers mois de vie, sous l'effet de la charge exercée sur la colonne vertébrale. Avec l'âge, le disque se dessèche, en particulier son noyau pulpeux. Ce dessèchement survient lorsque le noyau pulpeux se modifie et se rapproche de la structure de l'anneau fibreux, et avec l'âge, de celle du cartilage hyalin. Avec l'âge, le nombre de cellules cartilagineuses dans les disques augmente et tend à se regrouper en nids. L'anneau fibreux se hyalinise, et des fissures et des crevasses apparaissent dans les plaques hyalines.

Une étude biochimique du tissu discal intervertébral a montré que le noyau pulpeux contient des mucopolysaccharides, principalement du type sulfate de chondroïtine. Avec l'âge, la teneur en mucopolysaccharides diminue, et la concentration en sulfate de chondroïtine diminue plus rapidement que celle en kératosulfate.

L'étude histochimique des polysaccharides dans les disques intervertébraux est représentée par des études isolées et a été réalisée sans analyse histochimique suffisante et avec un petit nombre de méthodes.

Comme on le sait, le noyau pulpeux du disque intervertébral contient une grande quantité de liquide, ce qui s'explique histochimiquement par la teneur élevée en mucopolysaccharides acides de son tissu et leur forte capacité à retenir l'eau. Une diminution significative de la teneur en mucopolysaccharides acides, et éventuellement une modification de leur composition vers une augmentation du kératosulfate, entraînent une diminution des propriétés hydrophiles de la substance principale et une diminution de la composante hydrique du noyau pulpeux. Ces phénomènes, à leur tour, entraînent un ralentissement et une détérioration des processus de diffusion, principaux facteurs du trophisme des tissus discaux avasculaires. Il est probable que la compaction des tissus discaux due à l'augmentation des fibres de collagène affecte également le ralentissement de la diffusion et la diminution de l'apport en nutriments. Il faut supposer que la détérioration de la nutrition affecte l'état des structures moléculaires fines et submicroscopiques. Il semblerait qu'il se produise une séparation du complexe protéine-mucopolysaccharide du collagène et une désintégration de ce dernier. Les fibres de collagène, privées de substance cimentante, subissent une désorganisation et se désintègrent en fibrilles distinctes, constituées essentiellement de collastromine avec ou sans résidus de précollagène. Ce phénomène est probablement associé à la modification de la coloration à la picro-fuchsine et à l'augmentation de l'argyrophilie dans les foyers de dystrophie.

Il est possible que la dépolymérisation des mucopolysaccharides joue un rôle dans le développement de la dystrophie, car plus les macromolécules sont polymérisées longtemps et efficacement, plus le gel qu'elles forment retient l'eau. Il est probable que seule la structure intégrale du complexe protéine-mucopolysaccharide détermine les propriétés physico-chimiques et mécaniques caractéristiques du tissu du disque intervertébral. Les systèmes enzymatiques jouent un rôle crucial dans l'intégrité du complexe protéine-mucopolysaccharide.

En raison des changements biochimiques et biophysiques décrits ci-dessus, l’élasticité et la résilience du disque diminuent et ses propriétés d’absorption des chocs s’affaiblissent.

Lors de l'étude des disques intervertébraux humains, certaines caractéristiques structurelles des plaques externes de l'anneau fibreux et de la plaque hyaline cartilagineuse ont été mises en évidence. Selon la coloration de van Gieson, ces deux zones ne détectent quasiment pas la fuchsine; les mucopolysaccharides acides y sont très faiblement détectés par rapport aux autres zones du disque, tandis que les mucopolysaccharides neutres y sont présents en grande quantité.

Les causes possibles des modifications structurelles des disques « anciens » sont des modifications de la nature de la liaison entre les mucopolysaccharides acides et neutres et les protéines, ainsi que des relocalisations et des modifications de la composition des mucopolysaccharides acides. Ces causes peuvent perturber les processus de nutrition tissulaire, la formation de collagène, l'élasticité et la résistance mécanique du disque, ce qui, à son tour, affectera inévitablement les structures fibreuses du disque intervertébral.

Les changements histochimiques décrits ci-dessus correspondent schématiquement à la dynamique des changements morphologiques.

Le noyau pulpeux du disque intervertébral d'un nouveau-né et d'un enfant en bas âge est extrêmement riche en une substance d'aspect homogène et amorphe au microscope. Cette substance est colorée en pâle et est à peine visible sur les préparations. Sur le fond de cette masse informe, on observe de fines fibres de collagène. Les éléments cellulaires du noyau pulpeux sont représentés par des fibroblastes, des cellules cartilagineuses et des groupes de cellules cartilagineuses. Certaines cellules cartilagineuses possèdent une capsule éosinophile. Dans le noyau pulpeux des premières années de vie, on trouve encore de nombreuses cellules cordales, qui disparaissent vers l'âge de 12 ans.

À mesure que l'enfant grandit et que le disque intervertébral se développe, les fibres de collagène qu'il contient se densifient et la formation de fibres dans le noyau pulpeux augmente. Au cours de la troisième décennie, les plaques et les faisceaux de fibres de l'anneau fibreux du disque intervertébral se densifient et se hyalinisent partiellement. Le noyau pulpeux est presque entièrement constitué d'un réseau fin et fibreux de fibres de collagène, semblable à du feutre, avec un grand nombre de cellules cartilagineuses et de groupes isogéniques. À l'âge adulte, et surtout chez les personnes âgées, l'hyalinisation et le grossissement des faisceaux et des plaques de l'anneau fibreux augmentent, ainsi que le nombre d'éléments cartilagineux dans le noyau pulpeux. Dans le noyau pulpeux et l'anneau fibreux, des foyers de désintégration granuleuse et grumeleuse de la substance fondamentale et son ossification apparaissent. Dans l'épaisseur des plaques hyalines se trouve le tissu du noyau pulpeux sous forme de nodules cartilagineux, décrits par Schmorl. Tous ces phénomènes commencent à être observés dès la fin, voire le début de la troisième décennie, progressent avec l'âge et atteignent des degrés extrêmes chez les personnes âgées.

Les modifications liées à l'âge des corps vertébraux et des disques intervertébraux entraînent des modifications importantes de la colonne vertébrale chez les personnes âgées. Outre les déformations cliniquement détectables mentionnées ci-dessus, la colonne vertébrale devient rigide, inélastique, moins mobile et moins résistante aux charges verticales habituelles. Cela se manifeste par une sensation de fatigue et l'incapacité à maintenir le corps en position verticale pendant une longue période. L'ostéoporose sénile et les modifications involutives des disques intervertébraux entraînent une diminution de la longueur de la colonne vertébrale et, par conséquent, de la taille. Tous ces phénomènes sont aggravés par les modifications liées à l'âge du système musculaire.

À l'examen radiographique, les modifications des corps vertébraux liées à l'âge se manifestent par une « transparence » des corps vertébraux et une diminution significative de l'intensité de leur ombre aux rayons X. Les vertèbres lombaires prennent souvent la forme d'une vertèbre de poisson, entre lesquelles sont visibles des espaces intervertébraux qui semblent avoir considérablement augmenté en hauteur, ressemblant à des pneus de voiture serrés.

Les vertèbres thoraciques peuvent prendre une forme cunéiforme en raison d'une diminution significative de la hauteur de leurs sections ventrales. Les espaces intervertébraux de la section thoracique sont alors significativement rétrécis et parfois difficiles à différencier. Un nombre important d'ostéophytes apparaissent au niveau lombaire et thoracique, ainsi qu'au niveau du rachis cervical, notamment au niveau des sections ventrales des corps vertébraux. Les ostéophytes apparaissent souvent le long des bords postérieurs des corps. Au niveau du rachis cervical, ces ostéophytes font face aux ouvertures intervertébrales. Le développement d'une arthrose uncovertébrale est une caractéristique liée à l'âge du rachis cervical. Au niveau des articulations synoviales intervertébrales, un processus dégénératif se développe sous forme de spondylarthrose, se manifestant radiologiquement par des interlignes articulaires irréguliers, une augmentation de l'intensité de l'ombre radiographique au niveau des zones sous-chondrales, ainsi qu'une accentuation et un affinement des extrémités des apophyses articulaires.

Des modifications importantes sont détectées du côté des disques intervertébraux. En règle générale, leur hauteur diminue. Le redressement de la lordose lombaire, qui survient avec l'âge, entraîne une netteté et une disposition parallèle des espaces intervertébraux sur les spondylogrammes antérieurs. Au niveau thoracique, en raison d'une augmentation de la cyphose thoracique sur le spondylogramme antérieur, ces espaces sont, au contraire, peu différenciés, donnant l'impression erronée de leur absence. Au niveau cervical, chez les personnes âgées, on observe une disparition complète des espaces intervertébraux, donnant l'impression d'un blocage du corps des vertèbres adjacentes. Au niveau cervical, et un peu moins souvent au niveau thoracique supérieur, on observe une calcification du ligament longitudinal antérieur, jusqu'à son ossification complète. Avec l'âge, le rachis cervical perd également sa lordose caractéristique, acquérant une forme strictement verticale et parfois même une déformation cyphotique angulaire.

Outre les ostéophytes situés perpendiculairement à l'axe longitudinal de la colonne vertébrale et résultant de modifications dégénératives des disques intervertébraux liées à l'âge, des excroissances osseuses peuvent être observées au sein du ligament longitudinal antérieur et strictement parallèles à l'axe longitudinal de la colonne vertébrale. Ces manifestations de spondylose reflètent une dégénérescence locale des sections externes de l'anneau fibreux du disque intervertébral, contrairement à l'ostéochondrose, où les processus dégénératifs se produisent principalement dans le noyau pulpeux.

Dans les zones sous-chondrales des corps vertébraux, sur fond d'ostéoporose, des zones de sclérose sous-chondrale prononcée du tissu osseux sont clairement définies.

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Symptômes d'une lésion de la colonne vertébrale chez les personnes âgées

Les symptômes d' un traumatisme de la colonne vertébrale chez les personnes âgées et les personnes âgées sont très rares, ce qui crée parfois des difficultés importantes pour établir le diagnostic correct.

Les plaintes les plus fréquentes et les plus fréquentes concernent des douleurs localisées au niveau de la colonne vertébrale. La douleur peut irradier le long des espaces intercostaux et, en cas de fracture du corps vertébral thoracique, jusqu'aux extrémités. Son intensité est variable. Généralement insignifiante, elle est importante. Sa grande constance et sa localisation laissent suspecter une fracture. L'étude de la mobilité de la colonne vertébrale n'apporte que peu d'éléments pour étayer le diagnostic clinique. La colonne vertébrale d'une personne âgée est déjà légèrement mobile, rigide et ses mouvements sont considérablement limités. La détection d'une douleur locale par palpation ne permet pas non plus d'obtenir des données précises, car chez les personnes âgées, la palpation de la partie postérieure de la colonne vertébrale est souvent douloureuse, même en l'absence de fracture. Seule une douleur locale prononcée peut étayer le diagnostic. La charge axiale sur la colonne vertébrale et les tapotements au niveau des apophyses épineuses apportent peu d'informations.

Par conséquent, dans les fractures par compression cunéiforme les plus fréquentes des corps vertébraux chez les personnes âgées, les manifestations cliniques et les symptômes de ces lésions sont très rares et ne présentent pas de tableau clinique clair. Le médecin doit donc accorder une attention particulière aux plaintes de la victime et procéder à un examen objectif approfondi.

Formes cliniques de traumatisme médullaire chez les personnes âgées

Les personnes âgées ne présentent pas toutes les formes cliniques de traumatisme médullaire typiques des personnes d'âge mûr. Cela s'explique par le rythme de vie et le comportement particuliers des personnes âgées. Les traumatismes médullaires graves surviennent principalement chez les personnes âgées lors d'accidents de voiture ou de train.

Par conséquent, le premier facteur limitant la survenue de diverses formes cliniques de traumatisme médullaire chez les personnes âgées est leur état de santé, leur comportement et leur mode de vie. Le second facteur, tout aussi important, concerne les modifications liées à l'âge des éléments de la colonne vertébrale, décrites précédemment.

Les fractures cunéiformes par compression des corps vertébraux, généralement sans complications, sont une lésion médullaire typique observée chez les personnes âgées et séniles. Ces lésions se caractérisent notamment par une réduction relativement faible de la hauteur du corps fracturé (compression de la vertèbre) et par l'inadéquation de la force à l'origine de la lésion par rapport à la nature de la fracture. Chez les personnes âgées, ces lésions passent souvent inaperçues et sont détectées tardivement, lors d'une radiographie accidentelle ou dans les suites tardives de la blessure, en raison de la douleur.

Les lésions de la colonne vertébrale les plus fréquentes chez les personnes âgées sont les vertèbres moyennes, thoraciques inférieures et lombaires supérieures. Les corps vertébraux situés dans la région thoracolombaire de transition sont particulièrement souvent touchés.

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Diagnostic des lésions de la moelle épinière chez les personnes âgées

L'examen radiographique est particulièrement important dans le diagnostic des fractures vertébrales chez les personnes âgées. Cependant, cette méthode d'examen ne résout pas toujours les difficultés diagnostiques. En raison d'une ostéoporose sénile prononcée, il est difficile d'obtenir une image de haute qualité, notamment chez les patients âgés obèses, et plus particulièrement chez les femmes. Ces difficultés sont aggravées par la présence de modifications vertébrales liées à l'âge. Sur un spondylogramme de profil, il est difficile de différencier une vertèbre cunéiforme sénile d'une vertèbre cunéiforme issue d'une fracture du corps vertébral. Seules des compressions importantes du corps vertébral permettent de poser un diagnostic fiable. Des compressions légères et insignifiantes posent certaines difficultés. Par conséquent, des données de spondylographie fiables confirment le diagnostic de fracture vertébrale; des données négatives accompagnées de symptômes cliniques correspondants ne l'infirment pas.

La colonne vertébrale sénile est caractérisée par des ostéophytes de localisations diverses. Ces ostéophytes peuvent parfois atteindre des tailles importantes.

Une analyse minutieuse des spondylogrammes permet généralement un diagnostic clinique plus précis. Dans certains cas, une tomographie peut être utile.

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Traitement des lésions de la colonne vertébrale chez les personnes âgées

Lors du traitement des fractures vertébrales chez les personnes âgées, l'objectif n'est généralement pas de restaurer la forme anatomique de la vertèbre brisée ni la pleine fonction de la colonne vertébrale. Le corps d'une personne âgée, et plus particulièrement du troisième âge, subit des processus involutifs connus, caractérisés par une altération des systèmes cardiovasculaire et pulmonaire, des troubles hormonaux, une altération du fonctionnement du tractus gastro-intestinal, des modifications du système excréteur, des systèmes central et périphérique, des troubles mentaux et les modifications mentionnées précédemment du système musculo-squelettique. Ces modifications, une diminution significative de la réactivité, une altération des processus réparateurs, des modifications sanguines et hématopoïétiques, une tendance à la thrombose et à d'autres processus occlusifs vasculaires, des carences vitaminiques, des troubles métaboliques, une tendance à la congestion pulmonaire, une décompensation cardiaque fréquente, etc., rendent le corps des personnes âgées plus vulnérable. Tout cela oblige le médecin à concentrer ses efforts sur la prévention et la lutte contre d'éventuelles complications afin de sauver la vie du patient. Il est important de comprendre le traitement de l'ostéoporose sénile. Cela peut être réalisé, dans une certaine mesure, par un régime riche en protéines, l'apport de fortes doses de vitamine C et un traitement hormonal.

L’activité physique précoce des personnes âgées joue un rôle majeur dans la prévention des complications.

Pour les raisons susmentionnées, toutes les méthodes et techniques de traitement des fractures vertébrales impliquant un alité prolongé en position forcée, ainsi que le port de corsets plâtrés, sont totalement inacceptables. Elles sont contraignantes pour ces patients, mal tolérées et peuvent entraîner des complications.

Méthodes de traitement des fractures vertébrales chez les personnes âgées et séniles

La méthode de traitement des fractures cunéiformes par compression des vertèbres lombaires et thoraciques chez les personnes âgées et séniles présente les caractéristiques suivantes. L'anesthésie locale de la zone fracturée n'est généralement pas pratiquée. La douleur est soulagée ou significativement réduite par l'administration d'analgésiques per os ou de promedol sous-cutané. Si un soulagement est nécessaire, des blocages intradermiques ou paravertébraux de novocaïne sont efficaces. La victime est installée sur un lit avec un matelas ferme. L'allonger sur une planche dure n'est pas toujours possible en raison des déformations de la colonne vertébrale liées à l'âge. Le respect de cette disposition apparemment obligatoire entraîne une augmentation significative de la douleur. La décharge de la colonne vertébrale par traction axillaire, et notamment par la boucle de Glisson, n'est pas toujours possible. Par conséquent, un régime relativement libre est prescrit aux victimes de fractures cunéiformes par compression des vertèbres lombaires et thoraciques. Elles sont autorisées à changer de position: allongées sur le dos, sur le côté et sur le ventre. Dans des cas isolés seulement, la décharge est pratiquée par traction ou par une légère inclinaison progressive sur un hamac moelleux, à condition que ces procédures soient bien tolérées et n'augmentent pas la douleur. Des massages et des exercices thérapeutiques sont prescrits précocement.

En prescrivant des exercices thérapeutiques précoces, nous poursuivons des objectifs légèrement différents de ceux des jeunes victimes. Pour des raisons évidentes, il est impossible de créer un corset musculaire chez les personnes âgées. Les exercices thérapeutiques visent principalement à activer ces patients, à améliorer leur respiration et à augmenter leur vitalité. Ce traitement, complété par un traitement médicamenteux symptomatique approprié, est pratiqué pendant 6 à 8 semaines. Après cette période, la victime est relevée grâce à un corset orthopédique amovible léger ou à un corset souple de type « Grace ». Il lui est interdit de s'asseoir pendant 3 à 4 semaines. Selon son état et son état, la victime peut passer les 3 à 4 dernières semaines à l'hôpital ou à domicile.

À domicile, après la sortie de l'hôpital, un traitement visant à lutter contre l'ostéoporose sénile doit être mis en place, afin de prévenir d'éventuelles fractures vertébrales répétées. En cas de douleurs intenses, il est conseillé de porter le « Grace » pendant une longue période, notamment pour les personnes âgées obèses et les femmes âgées.

Les résultats anatomiques de cette méthode thérapeutique ne sont pas toujours satisfaisants, mais les résultats fonctionnels sont plutôt satisfaisants. En cas de lésions médullaires graves, toutes les méthodes thérapeutiques décrites dans les chapitres précédents sont utilisées.