Syndrome de fuite d'air pulmonaire

Les syndromes de fuite d’air pulmonaire impliquent la propagation de l’air en dehors de son emplacement normal dans les espaces aériens des poumons.

Les syndromes de fuite d'air pulmonaire comprennent l'emphysème interstitiel pulmonaire, le pneumomédiastin, le pneumothorax, le pneumopéricarde, le pneumopéritoine et l'emphysème sous-cutané. Ces syndromes surviennent chez 1 à 2 % des nouveau-nés en bonne santé, probablement en raison du développement d'une pression négative importante dans la cage thoracique lorsque le nourrisson commence à respirer et de la destruction occasionnelle de l'épithélium alvéolaire, permettant à l'air de s'échapper des alvéoles vers les tissus mous ou les espaces extra-alvéolaires. Les fuites d'air sont plus fréquentes et plus graves chez les nourrissons atteints d'une maladie pulmonaire, qui sont à risque en raison d'une mauvaise compliance pulmonaire et de la nécessité de pressions élevées des voies aériennes (en cas d'insuffisance respiratoire) ou parce que le piégeage d'air (en cas de syndrome d'inhalation méconiale) entraîne une surdistension alvéolaire. De nombreux nourrissons atteints sont asymptomatiques; le diagnostic est suspecté cliniquement ou par une aggravation du statut en O₂ et confirmé par une radiographie pulmonaire. Le traitement varie selon le type de fuite, mais chez les enfants sous ventilation mécanique, il consiste toujours à réduire la pression inspiratoire au niveau le plus bas tolérable. Les ventilateurs à haute fréquence peuvent être efficaces, mais leur efficacité n'est pas prouvée.

Emphysème pulmonaire interstitiel

L'emphysème interstitiel est une fuite d'air des alvéoles pulmonaires vers le tissu interstitiel et les vaisseaux lymphatiques des poumons ou de l'espace sous-pleural. Il survient généralement chez les enfants ventilés mécaniquement et présentant une faible compliance pulmonaire, comme ceux atteints du syndrome de détresse respiratoire, mais peut également survenir spontanément. Un ou les deux poumons peuvent être touchés, et la lésion peut être focale ou diffuse dans chaque poumon. Si le processus est étendu, l'état respiratoire peut se détériorer brutalement, la compliance pulmonaire diminuant brutalement.

La radiographie thoracique révèle un nombre variable de limpidités kystiques ou linéaires dans les poumons. Certaines limpidités sont allongées; d'autres apparaissent comme des kystes sous-pleuraux dont le diamètre varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres.

L'emphysème pulmonaire interstitiel peut se résorber en 1 à 2 jours ou persister sur les radiographies thoraciques pendant des semaines. Certains patients atteints d'une maladie pulmonaire grave et d'emphysème pulmonaire interstitiel développent une dysplasie bronchopulmonaire, et les modifications kystiques d'un emphysème pulmonaire interstitiel ancien s'intègrent alors au tableau radiographique thoracique de la DBP.

Le traitement est généralement symptomatique. Si un poumon est significativement plus atteint que l'autre, le nourrisson peut être positionné du côté du poumon le plus atteint; cela tendra à comprimer le poumon avec emphysème interstitiel, réduisant ainsi les fuites d'air et améliorant potentiellement la ventilation du poumon normal (supérieur). Si un poumon est très sévèrement atteint et que l'autre est peu ou pas atteint, une intubation et une ventilation séparées du poumon le moins atteint peuvent être tentées; une atélectasie totale du poumon non ventilé se développera rapidement. Puisqu'un seul poumon est maintenant ventilé, il peut être nécessaire de modifier les paramètres du respirateur et la fraction d'oxygène inspirée. Après 24 à 48 heures, la sonde endotrachéale est réinsérée dans la trachée, ce qui peut alors permettre de mettre fin aux fuites d'air.

Pneumomédiastin

Le pneumomédiastin est la pénétration d'air dans le tissu conjonctif du médiastin; l'air peut alors pénétrer dans les tissus sous-cutanés du cou et de la tête. Le pneumomédiastin est généralement asymptomatique, bien qu'une crépitation soit observée en présence d'air sous-cutané. Le diagnostic repose sur la radiographie; en projection antéropostérieure, l'air peut former une transparence autour du cœur, tandis qu'en projection latérale, il soulève les lobes du thymus de l'ombre cardiaque (signe de la voile). Généralement, aucun traitement n'est nécessaire; l'amélioration est spontanée.

Pneumopéricarde

Le pneumopéricarde est la pénétration d'air dans la cavité péricardique. Il est presque toujours observé chez les enfants sous ventilation mécanique. Dans la plupart des cas, il est asymptomatique, mais une accumulation d'air suffisante peut entraîner une tamponnade cardiaque. Le diagnostic est suspecté en cas de collapsus aigu et est confirmé par la détection d'une limpidité autour du cœur à la radiographie ou par un prélèvement d'air lors d'une péricardiocentèse à l'aide d'une aiguille pour ponctionner les veines de la tête. Le traitement comprend une ponction péricardique suivie de l'insertion chirurgicale d'une sonde dans la cavité péricardique.

Pneumopéritoine

Le pneumopéritoine est la pénétration d'air dans la cavité abdominale. Il est généralement sans conséquence clinique, mais un diagnostic différentiel doit être posé avec un pneumopéritoine dû à la rupture d'un organe creux de la cavité abdominale, ce qui constitue une pathologie chirurgicale aiguë.

Pneumothorax

Le pneumothorax est l'entrée d'air dans la cavité pleurale; une accumulation importante d'air peut entraîner un pneumothorax sous tension. Le pneumothorax se manifeste généralement par une tachypnée, une dyspnée et une cyanose, bien qu'un pneumothorax asymptomatique puisse également survenir. La respiration est affaiblie et le thorax se dilate du côté atteint. Le pneumothorax sous tension entraîne un collapsus cardiovasculaire.

Le diagnostic est suspecté devant une aggravation de l'état respiratoire et/ou par transillumination du thorax à l'aide d'une fibrosonde. Le diagnostic est confirmé par une radiographie thoracique ou, en cas de pneumothorax sous tension, par une ponction d'air lors d'une thoracentèse.

Dans la plupart des cas, le pneumothorax se résorbe spontanément avec une faible quantité d'air dans la cavité pleurale. En revanche, un pneumothorax sous tension ou un volume d'air important dans la cavité pleurale doivent être évacués. En cas de pneumothorax sous tension, une aiguille de ponction veineuse céphalique ou un angiocathéter et une seringue sont utilisés temporairement pour évacuer l'air. Le traitement définitif consiste en la pose d'un drain thoracique de type French n° 8 ou n° 10 relié à un aspirateur à fonctionnement continu. L'auscultation, la transillumination et la radiographie ultérieures confirment le bon fonctionnement du drain.