Symptômes des corps étrangers œsophagiens

Les symptômes cliniques varient considérablement, allant du portage asymptomatique à une affection grave, selon le type, le niveau de fixation et la durée de présence du corps étranger dans l'œsophage, ainsi que la nature des complications apparues. Les troubles les plus prononcés sont causés par la présence de corps étrangers dans l'œsophage cervical. Ceux-ci incluent: position forcée de la tête inclinée vers l'avant et vers le bas; refus de manger; douleur aiguë à la déglutition au niveau de la fourchette jugulaire; hypersalivation; rétention de salive dans les sinus piriformes (symptôme de Jackson); accumulation de mucus mousseux dans le pharynx et difficulté à avaler des aliments solides; vomissements répétés non soulagés; élocution lente et calme; douleur à la palpation dans la région sus-sternale et lors du déplacement des tissus mous du cou; mélange de sang dans la salive et les vomissements avec des corps étrangers pointus. Les gros corps étrangers de la première sténose physiologique de l'œsophage s'accompagnent de symptômes de détresse respiratoire, et la présence prolongée d'un corps étranger dans l'œsophage cervical chez les jeunes enfants conduit au développement d'une pathologie bronchopulmonaire.

Les signes de blocage d'un corps étranger dans l'œsophage dépendent de sa forme, de sa taille et de son degré de blocage. Les corps étrangers à surface lisse mais de taille importante ne provoquent pas de douleur aiguë intense, mais s'accompagnent d'une sensation de distension thoracique et d'une douleur sourde. Les corps étrangers pointus qui se coincent dans la paroi de l'œsophage et la blessent provoquent une douleur aiguë insupportable, qui s'intensifie avec les mouvements de la partie du cou ou du corps où le blocage s'est produit.

Tous les symptômes de présence de corps étrangers dans l'œsophage sont classés en symptômes immédiats, précoces et tardifs. Les premiers sont causés par la réaction primaire à l'introduction ou au coincement de corps étrangers et leur effet mécanique sur la paroi œsophagienne; les seconds apparaissent après la réaction primaire et progressent au cours de la phase clinique aiguë qui suit; les troisièmes sont détectés lors de complications (perforation, infection). Les sensations douloureuses et autres signes qu'elles provoquent constituent un syndrome douloureux lié à la présence de corps étrangers dans l'œsophage, qui évolue parallèlement à l'évolution du tableau clinique général.

Les symptômes immédiats, comme indiqué précédemment, se manifestent par une sensation de douleur lors de la déglutition de corps étrangers, qui s'intensifie rapidement et s'accompagne de salivation. Ces douleurs, selon leur nature et leur intensité, peuvent indiquer un blocage de corps étrangers, une lésion de la muqueuse, une perforation ou une rupture de la paroi œsophagienne. Une aphonie peut également survenir, provoquée par une répercussion (réflexe).

Premiers symptômes

Les premiers symptômes se caractérisent par l'apparition de signes qualitatifs du syndrome douloureux. Ainsi, l'intensité de la douleur peut indiquer le niveau de pénétration de corps étrangers à ce stade: les parties supérieures de l'œsophage sont plus sensibles, tandis que les parties inférieures le sont moins aux stimuli douloureux. Le syndrome douloureux le plus prononcé survient donc lorsque des corps étrangers sont coincés dans les parties supérieures de l'œsophage. La douleur peut être constante ou variable. Une douleur constante indique la pénétration de corps étrangers dans la paroi œsophagienne, avec lésion, voire perforation. Une douleur variable indique dans la plupart des cas uniquement l'insertion de corps étrangers dans la lumière œsophagienne et ne s'intensifie qu'avec les mouvements du rachis cervical et thoracique. La douleur peut être localisée (au niveau du cou, derrière le sternum ou dans l'espace interscapulaire), diffuse, irradiante. Chez l'enfant comme chez l'adulte, la douleur peut être absente, notamment en cas de corps étrangers ronds à parois lisses. Si des corps étrangers sont introduits dans la bifurcation de la trachée, la douleur est localisée rétrosternale dans la cavité thoracique profonde ou prévertébrale au niveau des vertèbres thoraciques II à IV. L'introduction de corps étrangers dans les parties inférieures de l'œsophage provoque une sensation de pression profonde dans la poitrine et des douleurs au niveau du cœur et de la région épigastrique. Parfois, la douleur irradie vers le dos, les lombaires et la région sacrée. Bien souvent, les douleurs localisées du patient ne sont causées que par des traces laissées par des corps étrangers sur la paroi de l'œsophage (le plus souvent des abrasions, voire des blessures plus profondes), le corps étranger lui-même ayant glissé dans l'estomac.

La douleur s'accompagne d'une dysphagie, particulièrement prononcée lors de la prise d'aliments solides et pouvant être modérée, voire absente, lors de la prise d'aliments liquides ou d'eau. L'absence de dysphagie n'exclut pas la présence de corps étrangers. La dysphagie en présence de corps étrangers s'accompagne presque toujours de vomissements ou de régurgitations. Aux premiers symptômes, notamment lorsqu'il est impossible de boire, les patients ressentent une soif intense et commencent à perdre du poids, non seulement en raison de l'incapacité à reconstituer les réserves hydriques de l'organisme, mais aussi d'une insuffisance alimentaire.

Si un corps étranger se trouve dans la partie supérieure de l'œsophage, son volume peut pousser le larynx vers l'avant, ce qui donne l'impression que la partie inférieure du pharynx est plus large (symptôme de Denmayer). La pression frontale exercée sur le larynx, associée à cette localisation de corps étrangers, provoque l'apparition ou l'aggravation de la douleur (symptôme de Schlittler). L'accumulation de salive et de mucus dans les fosses piriformes (symptôme de Jackson) indique une obstruction complète ou partielle de l'œsophage, observée non seulement en présence de corps étrangers, mais aussi en cas de tumeurs ou de brûlures.

L'insuffisance respiratoire survient lorsqu'un corps étranger se coince à l'entrée de l'œsophage ou au niveau du larynx. Ces insuffisances peuvent être dues à l'action mécanique ou réflexe de corps étrangers, entraînant une compression du larynx et son spasme. Parfois, ces insuffisances respiratoires sont si graves qu'une trachéotomie doit être pratiquée en urgence. L'insuffisance respiratoire peut également être causée par la compression de la trachée lorsque des corps étrangers sont coincés avant la bifurcation. Si une dyspnée est présente lorsque des corps étrangers sont coincés sous la bifurcation, elle est causée par l'œdème inflammatoire qui en résulte des tissus entourant la trachée ou l'une des bronches principales. Les formes particulièrement graves d'insuffisance respiratoire se manifestent par un œdème inflammatoire au niveau de l'entrée du larynx, impliquant les cartilages aryténoïdes et les replis aryépiglottiques. La compression du larynx et de la trachée peut s'accompagner d'une respiration bruyante (sifflements, stridors) et d'une toux incontrôlable. La dyspnée dépendant également de la position de la tête lorsque des corps étrangers sont coincés au niveau du larynx, le patient la place en position forcée, le plus souvent en flexion avant et légèrement sur le côté. Lorsque des corps étrangers sont coincés dans la colonne thoracique, le patient adopte une position forcée en flexion avant, ce qui atténue légèrement la douleur grâce à la diminution de la tension de l'œsophage.

À la fin de la période des premiers symptômes, la triade de signes décrite par Killian (triade de Killian) peut apparaître:

1. une forte augmentation de la douleur et sa propagation en dessous du niveau auquel elle avait été constatée au moment du coincement des corps étrangers;
2. s'infiltrer dans les tissus mous du cou et dans la zone du cartilage cricoïde;
3. une forte augmentation de la température accompagnée de frissons.

Cette triade indique la propagation du processus inflammatoire aux tissus entourant l'œsophage. Les symptômes secondaires peuvent apparaître immédiatement après les symptômes primaires, mais ils peuvent parfois apparaître après une période de « légèreté », qui peut durer plus d'une journée. Durant cette période, la dysphagie peut être minime et ne se manifester que lors de l'ingestion d'aliments solides, voire être totalement absente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Symptômes tardifs

Les symptômes tardifs succèdent aux premiers symptômes et se manifestent d'abord par des signes d'inflammation locale, puis diffuse, de l'œsophage et du tissu péri-œsophagien. En cas de perforation œsophagienne, les signes de cette inflammation apparaissent généralement simultanément aux premiers symptômes.

Les perforations œsophagiennes peuvent être primaires ou secondaires. Les premières sont beaucoup moins fréquentes que les perforations causées par des manipulations infructueuses lors du retrait de corps étrangers ou leur insertion aveugle dans l'estomac. Les secondes résultent de la formation d'une escarre et d'une ulcération de la paroi œsophagienne, suivies d'un abcès sous-muqueux, de la fusion de la couche musculaire et de la pénétration de la partie pointue du corps étranger dans l'espace périœsophagien.

Le développement d'une médiastinite cervicale ou thoracique entraîne une forte détérioration de l'état général du patient, l'apparition de frissons et d'une température corporelle élevée; la dysphagie devient complète, la douleur - spontanée et insupportable; des signes de septicémie s'établissent.

Les signes de perforation sont caractérisés par certaines caractéristiques spécifiques en fonction du niveau de lésion de l'œsophage.

Les perforations au niveau de l'œsophage cervical, dans les cas récents, sont initialement caractérisées par une évolution bénigne. Cependant, elles se compliquent rapidement par un abcès au niveau du tissu para-œsophagien, avec extension vers l'extérieur ou dans l'espace œsophagien. Dans le premier cas, ce processus se manifeste par l'apparition d'un gonflement au niveau du triangle carotidien, lissant le relief cervical à cet endroit. Les mouvements du cou deviennent très sensibles et douloureux. Le larynx se déplace vers le côté sain. Un symptôme pathognomonique de perforation œsophagienne cervicale est un emphysème sous-cutané au niveau du cou, du côté de la perforation, qui survient lors de la déglutition d'air (déglutition à vide) et se propage au visage et à la face antérieure du thorax. Des gaz produits par des micro-organismes anaérobies peuvent s'ajouter à l'air atmosphérique.

Dans le second cas, la perforation de la paroi œsophagienne entraîne le développement rapide d'un phlegmon cervical, se propageant librement vers le médiastin postérieur. Le pus de l'espace rétro-œsophagien peut également descendre le long du faisceau vasculo-nerveux vers l'espace sus-sternal et le médiastin antérieur. Parmi les symptômes cliniques, une détresse respiratoire survient très tôt en cas de propagation importante du processus. Les processus purulents dans les espaces entre l'œsophage, la trachée et le fascia prévertébral proviennent le plus souvent des ganglions lymphatiques rétropharyngés, où l'infection se propage par des corps étrangers infectés de l'œsophage supérieur. Ces processus entraînent un tableau clinique sévère, principalement dû à une détresse respiratoire et à des difficultés de déglutition.

Sans intervention chirurgicale rapide, qui, dans la grande majorité des cas, sous antibiothérapie massive, préfigure une issue favorable, le processus purulent-inflammatoire évolue rapidement vers le médiastin, où la pénétration du pus entraîne une amélioration temporaire de l'état du patient (baisse de la température corporelle, diminution de l'intensité de la douleur, disparition du gonflement du cou). Cette fausse « guérison » est un signe avant-coureur d'une médiastinite imminente, dont le pronostic est extrêmement grave.

Les perforations au niveau de l'œsophage thoracique se caractérisent initialement par une évolution clinique maligne, caractérisée par l'apparition précoce de symptômes de médiastinite aiguë purulente. Si l'infection se développe immédiatement après la perforation de l'œsophage, la médiastinite prend alors le caractère d'un phlegmon diffus avec développement d'un sepsis. À ce stade du processus inflammatoire, le pronostic est, sinon désespéré, du moins très grave. Entre la période des premiers signes de perforation et la médiastinite diffuse, une courte période de médiastinite limitée peut survenir, une intervention chirurgicale pouvant sauver la vie du patient.

Les perforations au niveau de l'œsophage abdominal se manifestent par des signes d'abdomen aigu avec développement d'une péritonite. Ce type de complication nécessite également une intervention chirurgicale urgente.

Lorsqu'un corps étranger est fixé dans la partie thoracique de l'œsophage, les symptômes sont moins prononcés. Une douleur sternale est caractéristique, s'accentuant lors des tentatives de déglutition et irradiant vers la région interscapulaire et le bras; les vomissements deviennent moins fréquents et la salivation est moins prononcée, car elle peut s'accumuler dans le tiers supérieur de l'œsophage.

La présence de corps étrangers dans la partie diaphragmatique de l'œsophage provoque une douleur de la ceinture épigastrique. La salivation est rare. Des vomissements surviennent lors de la déglutition d'aliments solides. En cas d'obstruction partielle de la lumière de l'œsophage, des aliments liquides peuvent passer dans l'estomac.

Les symptômes cliniques sont plus prononcés le premier jour suivant l'ingestion d'un corps étranger. Le deuxième jour, la douleur s'atténue grâce à la diminution du spasme réflexe de l'œsophage. Les patients évitent les aliments grossiers, créant ainsi une fausse impression de bien-être. Après deux jours, l'état se dégrade brutalement en raison de l'apparition d'une œsophagite et de complications péri-œsophagiennes.

Chez les nourrissons et les jeunes enfants, les symptômes cliniques sont atypiques. Les premiers symptômes disparaissent rapidement et les phénomènes sténotiques qui en résultent sont considérés comme des manifestations d'une maladie respiratoire aiguë. Chez le nouveau-né, la présence de corps étrangers provoque de l'anxiété chez l'enfant, des vomissements pendant la tétée, une salivation excessive, une insuffisance respiratoire, le développement précoce d'une pneumonie par aspiration et des modifications inflammatoires de la paroi de l'œsophage et du tissu péri-œsophagien, accompagnées d'hyperthermie, de toxicose, d'exsicose et de dyspepsie parentérale.

Complications

Des complications surviennent dans 10 à 17 % des cas de corps étrangers dans l'œsophage, surtout pendant l'enfance. Plus l'enfant est jeune, plus le risque de complications est élevé, plus elles apparaissent tôt et plus elles sont graves.

L'œsophagite est diagnostiquée quelques heures après l'ingestion d'un corps étranger. Elle peut être catarrhale, purulente, érosive-fibrineuse (s'accompagnant de douleurs à la rotation de la tête et à la palpation du cou, de nausées, de vomissements sanglants, d'une position forcée de la tête et d'une réaction thermique). On observe une gêne derrière le sternum, une douleur modérée à la déglutition et une légère salivation. L'endoscopie révèle une surface érodée avec des zones de nécrose gris sale et une croissance excessive de granulations au niveau du corps étranger. La fluoroscopie révèle un « symptôme de bulle d'air » et un « symptôme de flèche d'air » dans la lumière de l'œsophage, au niveau de la lésion de la muqueuse.

Le développement d'une péri-œsophagite s'accompagne d'une détérioration de l'état général, d'une augmentation des douleurs sternales, d'une augmentation de la température corporelle, de l'apparition d'un œdème des tissus mous et d'un emphysème sous-cutané du cou, d'une augmentation significative du tonus des muscles cervicaux, d'une position forcée de la tête, ainsi que d'une lymphadénite sous-maxillaire, rétropharyngée et cervicale. Le développement de troubles sténotiques respiratoires est possible en raison d'un œdème réactif de l'anneau externe et de la cavité sous-glottique du larynx, et d'une pneumonie. L'examen radiographique révèle une dilatation croissante de l'espace rétrotrachéal avec présence de bulles d'air dans le tissu para-œsophagien, un redressement de la lordose physiologique et un déplacement antérieur de la colonne d'air du larynx et de la trachée (symptôme de Stuss des tissus mous); un redressement de l'œsophage cervical dû à une douleur intense (symptôme de Zemtsov).

En cas d'abcès du tissu péri-œsophagien, un niveau de liquide horizontal et de multiples bulles d'air dans les tissus péri-œsophagiens sont visibles.

La médiastinite se développe souvent en cas de pénétration de corps étrangers de grande taille, suite à une perforation et au développement d'escarres de la paroi œsophagienne. Les symptômes d'intoxication purulente s'aggravent, l'état se dégrade brutalement et une hyperthermie est observée. La douleur s'intensifie et diminue en raison de la médiastinite descendante. Une position forcée (semi-assise ou allongée sur le côté), jambes repliées sur le ventre, est typique. La respiration est difficile, accompagnée de gémissements. La peau devient très pâle et la douleur s'intensifie en parlant et en respirant profondément. La médiastinite est plus sévère en cas de perforation du tiers inférieur de l'œsophage thoracique.

D'autres complications liées à la présence de corps étrangers dans l'œsophage comprennent la périoesophagite phlegmoneuse avec nécrose, la gangrène de la paroi œsophagienne, la pleurésie, le pneumothorax, l'abcès pulmonaire, la septicémie, la péricardite fibrineuse-purulente, l'abcès péritrachéal avec rupture de pus dans les tissus adjacents, les lésions du nerf laryngé inférieur, des nerfs crâniens IX-XII et le risque de saignement érosif des gros vaisseaux et du médiastin.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]