Symptômes d'une atteinte du nerf médian et de ses branches

Le nerf médian (n. medianus) est formé par les fibres des nerfs spinaux CV-CVIII et TI, avec deux racines issues des faisceaux secondaires médial et latéral du plexus brachial. Ces deux racines entourent l'artère axillaire en avant et se rejoignent en un tronc commun, situé en dessous dans le sillon bicipital médial, avec l'artère brachiale. Au niveau du coude, le nerf passe sous les muscles pronateur et fléchisseur superficiel des doigts. À l'avant-bras, le nerf passe entre les fléchisseurs superficiel et profond des doigts, puis dans le sillon du même nom (sillon médian). Proximal à l'articulation du poignet, le nerf médian se situe superficiellement entre les tendons du muscle fléchisseur radial du carpe et du muscle long palmaire, puis traverse le canal carpien pour atteindre la face palmaire de la main et se ramifie en branches terminales. À l'épaule, le nerf médian ne donne pas de branches, mais à l'avant-bras, des branches s'étendent à tous les muscles du groupe des fléchisseurs antérieurs de la main et des doigts, à l'exception du fléchisseur ulnaire de la main et du fléchisseur profond des doigts.

Ce nerf irrigue les muscles suivants de l'avant-bras: rond pronateur, fléchisseur radial du carpe, long palmaire, fléchisseur superficiel des orteils, long fléchisseur du pouce, fléchisseur profond des orteils et quadratus.

Le rond pronateur assure la pronation de l'avant-bras et facilite sa flexion (innervé par le segment CVI - CVII).

Le muscle fléchisseur radial du carpe (innervé par le segment CVI - CVII) fléchit et abduit le poignet.

Test pour déterminer la force du fléchisseur radial: le poignet est sollicité en flexion et en abduction; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le tendon tendu dans la région du poignet.

Le muscle long palmaire (innervé par le segment CVII-CVIII) tend l'aponévrose palmaire et fléchit le poignet.

Le fléchisseur superficiel des doigts (innervé par le segment CVIII - TI) fléchit la phalange moyenne des doigts II - V.

Test de détermination de la force du fléchisseur superficiel: on demande au sujet de plier les phalanges moyennes des doigts II - V avec les principales fixes; l'examinateur résiste à ce mouvement.

Dans le tiers supérieur de l'avant-bras, une branche part du nerf médian: le nerf interosseux palmaire (nerf interosseux de l'avant-bras), qui innerve trois muscles. Le long fléchisseur du pouce (innervé par les segments CVI à CVIII) assure la flexion de la phalange distale du premier doigt.

Tests pour déterminer la force du muscle long fléchisseur des doigts:

1. on demande au sujet de plier la phalange unguéale du premier doigt; l'examinateur fixe la phalange proximale du premier doigt et empêche ce mouvement;
2. On demande au sujet de serrer le poing et d'appuyer fermement la phalange de l'ongle du premier doigt sur la phalange médiane du troisième doigt; l'examinateur essaie de redresser la phalange de l'ongle du premier doigt.

Le fléchisseur profond des doigts est innervé par le segment CVII-TI; les branches du nerf médian innervent le fléchisseur des doigts II et III (l'innervation des doigts IV et V provient du n. ulnaris).

Les tests permettant d'en déterminer la force varient. Une parésie légère peut être détectée par le test suivant: on demande au sujet de plier la phalange unguéale du deuxième doigt; l'examinateur fixe les phalanges proximale et moyenne en extension et résiste à ce mouvement.

Pour déterminer la parésie du muscle fléchisseur profond des doigts, on utilise un autre test impliquant le muscle qui adduit le pouce: on demande au sujet d'appuyer fermement la phalange unguéale de l'index sur la phalange unguéale du pouce; l'examinateur essaie de séparer les doigts.

Il est possible de réaliser des tests visant à déterminer l'action du muscle adducteur du pouce sans la participation active de l'examinateur: en position horizontale avec appui (main et avant-bras posés paume vers le bas et appuyés contre la table), le sujet est invité à gratter avec les doigts II et III, et sans appui (main et avant-bras pliés en poing). En cas de paralysie de ce muscle, le pliage est réalisé sans l'intervention des doigts II et III.

Le muscle carré rond (innervé par les segments CVI à CVIII) assure la pronation de l'avant-bras. Test visant à déterminer la force de ce muscle et du rond pronateur: le sujet est invité à effectuer une pronation de l'avant-bras préalablement étendu à partir d'une position supinée; l'examinateur résiste à ce mouvement.

Au-dessus de l'articulation du poignet, le nerf médian donne naissance à une fine branche cutanée (ramus palmaris), qui innerve une petite zone cutanée au niveau de l'éminence du pouce et de la paume. Le nerf médian sort sur la surface palmaire par le canal ulnaire du carpe et se divise en trois branches (nn. digitales palmares communis), qui longent les premier, deuxième et troisième espaces intercarpiens, sous l'aponévrose palmaire, en direction des doigts.

Le premier nerf palmaire commun transmet des branches aux muscles suivants. Le muscle court qui abduit le pouce (innervé par le segment CVI-CVII) abduit le premier doigt.

Un test pour déterminer sa force: on vous demande d'éloigner votre premier doigt; l'examinateur résiste à ce mouvement dans la zone de la base du premier doigt.

Le muscle digitorum opposé est innervé par le segment CVI - CVII.

Tests pour déterminer sa résistance:

1. ils proposent d'opposer l'index et le cinquième doigt; l'examinateur résiste à ce mouvement;
2. On vous demande de serrer une bande de papier épais entre votre index et votre cinquième doigt; l'examinateur teste la force de la pression.

Le court fléchisseur du pouce (innervé par le segment CII-TI, chef superficiel - n. medianus, chef profond - n. ulnaris) fléchit la phalange proximale du premier doigt.

Un test pour déterminer sa force: on vous demande de plier la phalange proximale du premier doigt; l'examinateur résiste à ce mouvement.

Les fonctions des muscles lombricaux (troisième et quatrième) sont examinées avec d'autres muscles innervés par les branches du nerf cubital.

Les nerfs palmaires communs (3) se divisent quant à eux en sept nerfs palmaires propres des doigts, qui irriguent les deux côtés des index, du majeur et du troisième doigt, ainsi que la face radiale de l'annulaire. Ces nerfs innervent la peau de la face externe de la paume, la face palmaire des doigts (I à III et la moitié du IV), ainsi que la peau des phalanges des deuxième et troisième doigts, sur la face postérieure.

Il convient de noter que la formation et la structure du nerf médian varient considérablement. Chez certains individus, ce nerf se forme haut – au niveau de l'aisselle –, chez d'autres, bas – au niveau du tiers inférieur de l'épaule. Ses zones de ramification, notamment musculaires, sont également variables. Parfois, elles se ramifient à partir du tronc principal dans la partie proximale ou moyenne du canal carpien et percent le rétinaculum des fléchisseurs des doigts. Au niveau de la perforation ligamentaire, la branche musculaire du nerf médian se trouve dans une ouverture – le tunnel thénar. La branche musculaire peut se ramifier à partir du tronc principal du nerf médian dans le canal carpien, du côté ulnaire, puis contourner le tronc du nerf par l'avant, sous le rétinaculum des fléchisseurs et, le perçant, rejoindre les muscles thénars. Dans le canal carpien, le nerf médian est situé sous le rétinaculum des fléchisseurs entre les gaines synoviales du tendon du grand fléchisseur des doigts et les gaines des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts.

Les repères topographiques externes du nerf médian au niveau de la main peuvent être les plis cutanés de la paume, le tubercule du trapèze et le tendon du muscle long palmaire. À l'entrée du canal carpien, au niveau du pli cutané distal de la paume, entre le bord interne du pisiforme et le bord cubital du nerf médian, la distance moyenne est de 15 mm, et entre le bord interne du trapèze et le bord radial du nerf, de 5 mm. Au niveau de la main, la projection du nerf médian correspond à l'extrémité proximale du pli cutané limitant l'éminence du pouce. Le bord cubital du nerf médian correspond toujours au point de courbure maximale de cette ligne.

Ces détails anatomiques doivent être pris en compte tant dans le diagnostic que dans le traitement des patients atteints du syndrome du canal carpien.

Examinons les zones où le nerf médian peut être comprimé. À l'épaule, le nerf médian peut être comprimé dans l'anneau supracondylien ou canal brachial. Ce canal n'existe que lorsque l'humérus possède un processus supplémentaire, l'apophyse supracondylienne, située 6 cm au-dessus de l'épicondyle médial, à mi-chemin entre celui-ci et le bord antérieur de l'humérus. Un cordon fibreux relie l'épicondyle médial de l'humérus à l'apophyse supracondylienne. Il en résulte la formation d'un canal ostéoligamentaire par lequel passent le nerf médian et l'artère brachiale ou ulnaire. La présence de l'apophyse supracondylienne modifie le trajet du nerf médian. Le nerf est déplacé vers l'extérieur, atteignant le sillon interne du biceps, et est étiré.

Le nerf médian peut également être comprimé au niveau de l'avant-bras, où il traverse deux tunnels fibromusculaires (la boutonnière musculaire du pronateur rond et l'arcade du fléchisseur superficiel des doigts). Les deux faisceaux supérieurs du pronateur rond (le supracondylien, à l'intérieur, et le coronoïde, à l'extérieur) forment un anneau, à travers lequel le nerf médian se sépare de l'artère brachiale située latéralement. Un peu plus bas, le nerf, accompagné de l'artère et des veines cubitales, traverse l'arcade du fléchisseur superficiel des doigts. Cette arcade est située dans la partie la plus convexe de la ligne oblique du radium, sur le versant interne du processus coronoïde. L'irritation du nerf est due à une hypertrophie du pronateur rond ou, parfois, à un bord aponévrotique anormalement épais du fléchisseur superficiel des doigts.

Le niveau suivant de compression possible du nerf médian se situe au niveau du poignet. C'est là que se trouve le canal carpien, dont les parois inférieure et latérales sont formées par les os du carpe, et le toit par le ligament carpien transverse. Les tendons fléchisseurs des doigts traversent ce canal, et le nerf médian passe entre eux et le ligament carpien transverse. L'épaississement des tendons fléchisseurs des doigts ou du ligament carpien transverse peut entraîner une compression du nerf médian et des vaisseaux qui l'alimentent.

Des lésions du nerf médian se développent: dans certaines maladies avec prolifération du tissu conjonctif (maladies et troubles endocriniens – toxicose pendant la grossesse, insuffisance ovarienne, diabète sucré, acromégalie, myxoedème, etc.); maladies diffuses du tissu conjonctif (polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie systémique, polymyosite); maladies associées à des troubles métaboliques – goutte; avec des lésions locales des parois et du contenu du canal carpien (charges extrêmes à court terme ou charges à long terme moins intenses chez les gymnastes, les laitières, les blanchisseuses, les tricoteuses, les dactylos, etc.). De plus, le nerf médian peut être endommagé par des traumatismes, des plaies, une arthrose des articulations du poignet et des doigts, des processus inflammatoires du contenu du canal carpien (tendinite, piqûres d'insectes). Lésion possible du nerf médian en cas d'hyperplasie pseudotumorale et de tumeurs du canal carpien (hyperplasie lipomateuse du nerf médian dans la zone canalaire, neurofibromatose, angiomes extraneuraux, maladie du myélome) et en cas d'anomalies de la structure du squelette, des muscles et des vaisseaux sanguins dans la zone du canal carpien.

Présentons les syndromes d'atteinte du nerf médian à différents niveaux. Le syndrome de la gouttière ulnaire supracondylienne est un syndrome tunnel caractérisé par des douleurs, des paresthésies et une hypoesthésie dans la zone d'innervation du nerf médian, une faiblesse des muscles fléchisseurs du poignet et des doigts, en opposition et en abduction du pouce. Les sensations douloureuses provoquent une extension de l'avant-bras et une pronation, associées à une flexion forcée des doigts. L'apophyse supracondylienne est présente chez environ 3 % des personnes. Ce syndrome est rare.

Le syndrome du pronateur rond est une compression du nerf médian à son passage à travers l'anneau du pronateur rond et l'arcade du muscle fléchisseur superficiel des doigts. Le tableau clinique comprend des paresthésies et des douleurs dans les doigts et la main. La douleur irradie souvent vers l'avant-bras, plus rarement vers l'avant-bras et l'épaule. Une hypoesthésie est détectée non seulement dans la zone digitale d'innervation du nerf médian, mais aussi dans la moitié interne de la face palmaire de la main. Une parésie des muscles fléchisseurs des doigts, ainsi que du muscle antagoniste et du muscle court abducteur du premier doigt, est souvent détectée. Le diagnostic est facilité par la détection d'une douleur locale à la pression au niveau du pronateur rond et par l'apparition de paresthésies dans les doigts, ainsi que par les tests d'élévation et de garrot.

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