Symptômes de l'asthme bronchique chez l'enfant

Dans la plupart des cas, les enfants souffrent d'asthme bronchique atopique. Les symptômes typiques de l'asthme bronchique comprennent des crises d'asthme et un syndrome broncho-obstructif. Les principales causes d'obstruction bronchique sont l'œdème, l'hypersécrétion et les spasmes des muscles bronchiques.

Le bronchospasme est plus cliniquement caractérisé par une toux paroxystique sèche, une respiration bruyante avec difficulté à expirer et une respiration sifflante sèche.

En cas de prévalence et d'hypersécrétion dans les bronches, des râles humides de différentes tailles sont entendus.

Une crise d'asthme bronchique se caractérise par un essoufflement, une sensation de manque d'air, une respiration sifflante, une toux paroxystique accompagnée d'expectorations visqueuses difficiles à séparer. L'expiration est difficile. Dans les cas graves, on observe un gonflement de la poitrine et une suffocation. Chez l'enfant, surtout en bas âge, l'asthme bronchique est souvent associé à une dermatite atopique ou, à un âge plus avancé (adolescent), à une rhinite allergique (saisonnière ou perannuelle).

Les symptômes de l'asthme bronchique apparaissent ou s'intensifient souvent la nuit, et surtout le matin. Une crise sévère d'asthme bronchique se manifeste par une dyspnée prononcée impliquant les muscles accessoires. Une réticence à s'allonger est caractéristique. L'enfant est assis, les mains posées sur les genoux. On observe un gonflement des veines jugulaires. La peau est pâle, et il peut y avoir une cyanose du triangle nasogénien et une acrocyanose. La percussion révèle une tympanite, des sifflements, des bourdonnements et des sifflements de divers calibres dans les champs pulmonaires.

Une condition menaçante est une diminution silencieuse, légère et brutale du débit expiratoire de pointe de moins de 35 %.

On observe des poumons emphysémateux. L'écoulement des expectorations est difficile. Les expectorations sont visqueuses, légères et vitreuses. Les bruits cardiaques sont étouffés. Tachycardie. Le foie peut être hypertrophié.

Pour évaluer la fonction respiratoire externe dans l'asthme bronchique, on mesure la capacité vitale forcée des poumons, le volume expiratoire forcé à la première seconde et la vitesse volumétrique maximale d'expiration, déterminés à l'aide de débitmètres portables. Pour évaluer le degré d'altération de la réactivité de l'appareil récepteur bronchique, on réalise des tests d'inhalation à l'histamine et à l'acétylcholine.

Pendant la période de rémission, en l'absence de signes cliniques d'obstruction, il est nécessaire de réaliser une étude de la fonction pulmonaire par spirométrie ou une étude de la courbe débit-volume de la capacité vitale forcée.

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Critères cliniques et fonctionnels pour le diagnostic de l'asthme bronchique

Chaque degré est caractérisé par des modifications des paramètres cliniques et fonctionnels. Il est important que la présence d'au moins un signe de gravité supérieure aux autres permette de classer l'enfant dans cette catégorie. Il est important de noter que les critères de vérification de la gravité de l'asthme ne doivent être utilisés que si le patient n'a jamais reçu de traitement anti-inflammatoire ou a utilisé des médicaments anti-asthmatiques il y a plus d'un mois. Cette approche d'évaluation de la gravité de la maladie permet de décider du traitement initial et d'évaluer la gravité des troubles/limitations des activités de la vie quotidienne lors de l'examen médical et social.

Classification de l'asthme bronchique par gravité (GINA, 2006)

Caractéristiques	Gravité
	Intermittent	Persistant
	Lumière	Lumière	Degré moyen	Lourd
Symptômes diurnes	<1 fois par semaine	> 1 fois par semaine, mais < 1 fois par jour	Tous les jours	Tous les jours
Symptômes nocturnes	<2 fois par mois	> 2 fois par mois	> 1 fois par semaine	Symptômes courants
Exacerbations	À court terme	Perturber l'activité et le sommeil	Perturber l'activité et le sommeil	Exacerbations fréquentes
VEMS ou VPS (à partir de la valeur prédite)	>80%	>80%	60-80%	<60%
Variabilité du PSV ou du VEMS	<20%	<20-30%	>30%	>30%

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Classification de l'asthme bronchique

Classifications de l'asthme bronchique:

• par étiologie;
• par gravité et niveau de contrôle;
• selon la période de maladie.

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Classification de l'asthme bronchique par étiologie

On distingue les formes allergiques et non allergiques de la maladie. Chez l'enfant, l'asthme bronchique allergique/atopique survient dans 90 à 95 % des cas. L'asthme non allergique comprend les formes non immunes. La recherche de facteurs environnementaux spécifiques est importante pour la mise en place de mesures d'élimination et, dans certaines situations (en cas de preuve évidente d'un lien entre l'exposition aux allergènes, les symptômes de la maladie et le mécanisme IgE-dépendant), pour le recours à une immunothérapie spécifique à l'allergène.

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Symptômes de l'asthme bronchique selon la gravité

Français La classification de la gravité de l'asthme bronchique présentée dans GINA (2006) est principalement axée sur les paramètres cliniques et fonctionnels de la maladie (le nombre de symptômes diurnes et nocturnes par jour/semaine, la fréquence d'utilisation d'agonistes bêta2-adrénergiques à courte durée d'action, les valeurs du débit expiratoire de pointe (DEP) ou du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et les fluctuations quotidiennes du DEP (variabilité) doivent être pris en compte). Cependant, la gravité de l'asthme bronchique peut changer. Outre les troubles cliniques et fonctionnels caractéristiques de cette pathologie, la classification de l'asthme prend en compte le volume du traitement actuel, le degré de contrôle de la maladie et sa durée.

Asthme bronchique léger

La fréquence des crises ne dépasse pas une fois par mois. Elles sont épisodiques, légères et disparaissent rapidement. Les crises nocturnes sont absentes ou rares. La tolérance au sommeil et à l'effort reste inchangée. L'enfant est actif. Le volume expiratoire maximal et le débit expiratoire de pointe sont égaux ou supérieurs à 80 % de la valeur attendue. Les fluctuations quotidiennes de la broncho-patence ne dépassent pas 20 %.

Pendant la période de rémission, il n'y a aucun symptôme et la maladie pulmonaire fémorale (MVF) est normale. La durée des périodes de rémission est de trois mois ou plus. Le développement physique des enfants n'est pas altéré. La crise disparaît spontanément ou par une dose unique de bronchodilatateurs par inhalation ou par voie orale.

Asthme bronchique modéré

Crises 3 à 4 fois par mois. Elles s'accompagnent d'altérations marquées de la fonction respiratoire. Crises nocturnes 2 à 3 fois par semaine. Tolérance réduite à l'activité physique. Le volume expiratoire maximal et le débit expiratoire de pointe sont de 60 à 80 % de la valeur attendue. Les fluctuations quotidiennes de la broncho-patence sont de 20 à 30 %. Rémission clinique et fonctionnelle incomplète. La durée des périodes de rémission est inférieure à 3 mois. Le développement physique des enfants n'est pas altéré. Les crises sont soulagées par des bronchodilatateurs (par inhalation et par voie parentérale); des glucocorticoïdes parentéraux sont prescrits selon les indications.

Asthme bronchique sévère

Crises plusieurs fois par semaine ou quotidiennement. Les crises sont sévères, des manifestations asthmatiques sont possibles. Crises nocturnes quasi quotidiennes. La tolérance à l'activité physique est significativement réduite. Le volume expiratoire maximal et le débit expiratoire de pointe sont inférieurs à 60 %. Les fluctuations quotidiennes de la broncho-patence sont supérieures à 30 %. Rémission clinique et fonctionnelle incomplète (insuffisance respiratoire de gravité variable). La durée de la rémission est de 1 à 2 mois. Un retard et une dysharmonie du développement physique sont possibles.

Les crises sont stoppées par l'administration parentérale de bronchodilatateurs en association avec des glucocorticoïdes en milieu hospitalier, souvent en unité de soins intensifs.

L'évaluation du spectre de sensibilisation et du niveau de défaut de l'appareil récepteur des muscles lisses bronchiques n'est effectuée que pendant la période de rémission.

Pendant la période de rémission, il est recommandé de réaliser des tests de scarification pour déterminer le spectre de sensibilisation à la poussière, au pollen et aux antigènes épidermiques, ou des prick-tests avec des allergènes suspectés. Le patient est observé et traité pendant la période d'exacerbation et de rémission par le pédiatre et le pneumologue locaux. Pour déterminer l'antigène responsable, des tests cutanés sont effectués par l'allergologue du district. L'allergologue décide de la nécessité d'une immunothérapie spécifique et la met en œuvre. Le pneumologue et le médecin spécialiste du diagnostic fonctionnel enseignent aux enfants malades et à leurs parents comment réaliser une débitmétrie de pointe et consignent les résultats de l'examen dans un carnet d'auto-observation.

La classification par période de la maladie prévoit deux périodes: l'exacerbation et la rémission.

Classification de l'asthme bronchique selon la période de la maladie

Exacerbation de l'asthme bronchique: épisodes d'essoufflement croissant, de toux, de respiration sifflante, de congestion thoracique ou toute combinaison de ces manifestations cliniques. Il est important de noter que la présence de symptômes chez les patients asthmatiques, selon les critères, constitue une manifestation de la maladie et non une exacerbation. Par exemple, si un patient présente des symptômes quotidiens, deux symptômes nocturnes par semaine et un VEMS de 80 %, le médecin considère qu'il souffre d'asthme modéré, car tous ces critères servent de critères pour cette forme de la maladie (et non d'une exacerbation). Si le patient a besoin de bronchodilatateurs à courte durée d'action en plus des symptômes existants, si le nombre de symptômes diurnes et nocturnes augmente, si un essoufflement sévère apparaît, une exacerbation de l'asthme est alors constatée, laquelle doit également être classée par gravité.

Contrôle de l'asthme bronchique: élimination des manifestations de la maladie dans le cadre du traitement anti-inflammatoire de base actuel. Le contrôle complet (asthme contrôlé) est aujourd'hui défini par les experts du GINA comme l'objectif principal du traitement de l'asthme.

La rémission de l'asthme bronchique se caractérise par l'absence totale de symptômes après l'arrêt du traitement anti-inflammatoire de base. Par exemple, la prescription d'un schéma pharmacothérapeutique adapté à la sévérité de l'asthme pendant un certain temps entraîne une diminution (voire une disparition complète) des manifestations cliniques et un rétablissement des paramètres fonctionnels pulmonaires. Cet état doit être perçu comme un contrôle de la maladie. Si la fonction pulmonaire reste inchangée et qu'aucun symptôme d'asthme bronchique ne persiste même après l'arrêt du traitement, on parle de rémission. Il est à noter qu'une rémission spontanée de la maladie survient parfois chez les enfants à la puberté.

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Déterminer le niveau de contrôle en fonction de la réponse au traitement de l'asthme bronchique

Malgré l'importance primordiale (pour déterminer la gravité de l'asthme bronchique) des paramètres cliniques et fonctionnels, ainsi que de l'intensité du traitement, la classification donnée de la maladie ne reflète pas la réponse au traitement. Ainsi, un patient peut consulter un médecin avec des symptômes d'asthme de gravité modérée, ce qui lui permettra de poser un diagnostic d'asthme bronchique persistant modéré. Cependant, en cas d'insuffisance de traitement médicamenteux pendant un certain temps, les manifestations cliniques de la maladie correspondront à un asthme persistant sévère. Compte tenu de cela, lors de la décision de modifier l'intensité du traitement actuel, les experts du GINA ont proposé de distinguer non seulement la gravité, mais aussi le niveau de contrôle de la maladie.

Niveaux de contrôle de l'asthme (GINA, 2006)

Caractéristiques	Asthme contrôlé (tout ce qui précède)	Asthme partiellement contrôlé (toute manifestation dans la semaine)	Asthme non contrôlé
Symptômes diurnes	Non (<2 épisodes par semaine)	>2 par semaine
Limitation d'activité	Non	Oui - toute gravité	Présence de trois signes ou plus d'asthme partiellement contrôlé au cours d'une semaine
Symptômes/réveils nocturnes	Non	Oui - toute gravité
Besoin de médicaments d'urgence	Non (52 épisodes par semaine)	>2 par semaine
Tests de la fonction pulmonaire (VEMS ou DEP)	Norme	> 80 % des prévisions (ou le meilleur pour le patient)
Exacerbations	Non	1 par an ou plus	Toute semaine avec exacerbation

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Diagnostic de l'asthme allergique et non allergique chez l'enfant

Il est courant de distinguer les formes allergiques et non allergiques d'asthme bronchique, caractérisées par des signes cliniques et immunologiques spécifiques. Le terme « asthme allergique » est utilisé pour désigner l'asthme à médiation immunologique. En présence d'indices de mécanismes IgE-médiés (sensibilisation aux allergènes environnementaux, taux sériques élevés d'IgE), on parle d'asthme IgE-médié. Chez la plupart des patients (les atopiques typiques – enfants présentant une prédisposition héréditaire à une production élevée d'IgE, avec une première manifestation des symptômes à un âge précoce), les symptômes allergiques peuvent être attribués à l'asthme atopique. Cependant, l'asthme IgE-médié ne peut pas toujours être qualifié d'« atopique ». Certaines personnes non atopiques ne présentent pas de sensibilisation (à un âge précoce) aux allergènes courants, et l'allergie IgE-médiée se développe plus tard, suite à une exposition à de fortes doses d'allergènes, souvent en association avec des adjuvants comme la fumée de tabac. C'est pourquoi le terme « asthme allergique » est plus large que celui d'« asthme atopique ». Dans la variante non allergique, les anticorps spécifiques à l'allergène ne sont pas détectés lors de l'examen, les taux d'IgE sériques sont faibles et il n'existe aucune autre preuve de l'implication de mécanismes immunologiques dans la pathogenèse de la maladie.

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