Symptômes d'une lésion du nerf sciatique

Le nerf sciatique (n. ischiadicus) est une longue branche du plexus sacré. Il contient des fibres nerveuses de neurones situés dans les segments LIV à SIII de la moelle épinière. Il se forme dans la cavité pelvienne, près du grand foramen sciatique, et le quitte par le foramen infrapiriforme. Dans ce foramen, le nerf est situé plus latéralement; au-dessus et en dedans partent l'artère fessière inférieure, ses veines associées, et le nerf fessier inférieur. Médialement, il traverse le nerf cutané postérieur de la cuisse, ainsi que le faisceau vasculo-nerveux, composé de l'artère fessière interne, des veines et du nerf pudendal. Le nerf sciatique peut sortir par le foramen suprapiriforme ou directement à travers l'épaisseur du muscle piriforme (chez 10 % des individus), et en présence de deux troncs, par les deux foramens. En raison de cette localisation anatomique entre le muscle piriforme et le ligament sacro-épineux dense, le nerf sciatique peut souvent être soumis à une compression à ce niveau.

À sa sortie par l'ouverture sous le muscle piriforme (ouverture infrapiriforme), le nerf sciatique est situé plus en dehors que tous les nerfs et vaisseaux qui le traversent. Il se situe ici presque au milieu de la ligne reliant la tubérosité ischiatique au grand trochanter du fémur. Sortant sous le bord inférieur du grand fessier, le nerf sciatique se situe dans la zone du pli fessier, près du fascia large de la cuisse. En dessous, le nerf est recouvert par le chef long du biceps fémoral et se situe entre celui-ci et le muscle grand adducteur. Au milieu de la cuisse, le chef long du biceps fémoral traverse le nerf sciatique, également entre le biceps fémoral et le muscle semi-membraneux. La division du nerf sciatique en nerfs tibial et péronier commun se produit le plus souvent au niveau de l'angle supérieur du creux poplité. Cependant, le nerf se divise souvent plus haut, dans le tiers supérieur de la cuisse. Il arrive même qu'il se divise près du plexus sacré. Dans ce cas, les deux portions du nerf sciatique forment des troncs distincts: le nerf tibial traverse la partie inférieure du grand foramen sciatique (foramen infrapiriforme), et le nerf péronier commun traverse le foramen suprapiriforme, ou perce le muscle piriforme. Parfois, des branches du nerf sciatique, non pas du plexus sacré, mais du nerf sciatique, s'étendent jusqu'aux muscles carré fémoral, jumeaux et obturateur interne. Ces branches s'étendent soit au point de passage du nerf sciatique dans le foramen infrapiriforme, soit plus haut. Au niveau de la cuisse, des branches du nerf sciatique s'étendent de la partie péronière au chef court du biceps fémoral, de la partie tibiale aux muscles grand adducteur, semi-tendineux et semi-membraneux, ainsi qu'au chef long du biceps fémoral. Les branches des trois derniers muscles se séparent du tronc principal du nerf, situé en haut de la région fessière. Par conséquent, même en cas de lésion importante du nerf sciatique, la flexion du membre au niveau de l'articulation du genou n'est pas altérée.

Les muscles semi-membraneux et semi-tendineux fléchissent le membre inférieur au niveau de l'articulation du genou, le faisant légèrement pivoter vers l'intérieur.

Test de détermination de la force des muscles semi-membraneux et semi-tendineux: le sujet, allongé sur le ventre, est invité à plier le membre inférieur à un angle de 15° - 160° au niveau de l'articulation du genou, en faisant pivoter le tibia vers l'intérieur; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le tendon tendu des muscles.

Le biceps fémoral fléchit le membre inférieur au niveau de l'articulation du genou, faisant pivoter la jambe vers l'extérieur.

Tests pour déterminer la force du biceps fémoral:

1. le sujet, allongé sur le dos, le membre inférieur plié au niveau des articulations du genou et de la hanche, est invité à plier le membre au niveau de l'articulation du genou selon un angle plus prononcé; l'examinateur résiste à ce mouvement;
2. On demande au sujet, allongé sur le ventre, de plier son membre inférieur au niveau de l'articulation du genou en le faisant légèrement pivoter vers l'extérieur; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté et le tendon tendu.

De plus, le nerf sciatique innerve tous les muscles de la jambe et du pied grâce à des branches issues des troncs des nerfs tibial et péronier. Du nerf sciatique et de ses branches partent des branches qui s'étendent aux culs-de-sac de toutes les articulations des membres inférieurs, y compris la hanche. Des nerfs tibial et péronier partent des branches qui assurent la sensibilité de la peau du pied et de la majeure partie de la jambe, à l'exception de sa face interne. Parfois, le nerf cutané postérieur de la cuisse descend jusqu'au tiers inférieur de la jambe, puis chevauche la zone d'innervation du nerf tibial sur la face postérieure de cette jambe.

Le tronc commun du nerf sciatique peut être affecté par des plaies, des traumatismes avec fracture des os du bassin, des processus inflammatoires du plancher pelvien et des fesses. Cependant, ce nerf souffre le plus souvent d'un syndrome du canal carpien, lorsque le muscle piriforme est impliqué dans le processus pathologique.

Les mécanismes de développement du syndrome du piriforme sont complexes. Un muscle piriforme altéré peut comprimer non seulement le nerf sciatique, mais aussi d'autres branches des SII à IV. Il faut également tenir compte de la présence, entre le muscle piriforme et le tronc du nerf sciatique, d'un plexus vasculaire appartenant au système vasculaire fessier inférieur. Sa compression entraîne une congestion veineuse et une hyperémie passive des gaines du tronc du nerf sciatique.

Le syndrome du piriforme peut être primitif, causé par des modifications pathologiques du muscle lui-même, ou secondaire, causé par un spasme ou une compression externe. Ce syndrome survient souvent après une lésion de la région sacro-iliaque ou fessière, suivie de la formation d'adhérences entre le muscle piriforme et le nerf sciatique, ainsi que d'une myosite ossifiante. Un syndrome piriforme secondaire peut survenir en cas de pathologie de l'articulation sacro-iliaque. Ce muscle se contracte par réflexe, entraînant une lésion spondylogène des racines des nerfs spinaux. Ce sont ces effets réflexes sur le tonus musculaire qui peuvent se produire en cas d'irritation des fibres nerveuses à distance du muscle.

La présence d'un spasme du muscle piriforme dans la radiculite discogénique est confirmée par l'effet des blocages de novocaïne sur ce muscle. Après une injection de solution de novocaïne à 0,5 % (20 à 30 ml), la douleur disparaît ou s'atténue significativement pendant plusieurs heures. Ceci est dû à une diminution temporaire de la spasticité du muscle piriforme et de sa pression sur le nerf sciatique. Le muscle piriforme participe à la rotation externe de la cuisse lorsque le membre inférieur est étendu au niveau de l'articulation de la hanche, et à l'abduction de la hanche lorsque celle-ci est en flexion.

Lors de la marche, ce muscle est sollicité à chaque pas. Le nerf sciatique, dont la mobilité est limitée, subit de fréquentes secousses lors de la contraction du muscle piriforme. À chaque secousse, les fibres nerveuses sont irritées et leur excitabilité augmente. Ces patients sont souvent en position forcée, les membres inférieurs fléchis au niveau de la hanche. Dans ce cas, une lordose lombaire compensatoire se produit et le nerf est étiré au-dessus de l'échancrure sciatique. Pour compenser le manque de stabilisation de la colonne lombaire, les muscles ilio-psoas et piriforme entrent dans un état de tension tonique accrue. Ceci peut également être à l'origine du développement d'un syndrome piriforme. Le nerf sciatique, à sa sortie du petit bassin par une ouverture infrapiriforme relativement étroite, est soumis à des contraintes mécaniques assez importantes.

Le tableau clinique du syndrome du piriforme se caractérise par des symptômes d'atteinte du muscle piriforme et du nerf sciatique. Le premier groupe de symptômes comprend:

1. douleur à la palpation de la partie supérieure interne du grand trochanter du fémur (le site d'insertion du muscle);
2. douleur palpatoire dans la partie inférieure de l'articulation sacro-iliaque (projection du site d'insertion du muscle piriforme sur la capsule de cette articulation);
3. adduction passive de la hanche avec sa rotation vers l'intérieur, provoquant une douleur dans la région fessière, moins souvent dans la zone d'innervation du nerf sciatique de la jambe (symptôme de Bonnet);
4. Douleur à la palpation des fesses, à l'endroit où le nerf sciatique émerge sous le muscle piriforme. Ce dernier symptôme est davantage provoqué par la palpation du muscle piriforme altéré que par celle du nerf sciatique.

Le deuxième groupe comprend les symptômes de compression du nerf sciatique et des vaisseaux sanguins. Les sensations douloureuses lors de la compression du nerf sciatique par le muscle piriforme ont leurs propres caractéristiques. Les patients se plaignent d'une sensation de lourdeur dans le membre inférieur ou d'une douleur sourde et lancinante. Parallèlement, la compression des racines vertébrales se caractérise par une douleur lancinante et fulgurante, se propageant à un dermatome spécifique. La douleur s'intensifie en cas de toux et d'éternuements.

La nature de la perte de sensibilité permet de différencier les lésions des racines spinales lombo-sacrées du nerf sciatique. En cas de neuropathie sciatique, on observe une diminution de la sensibilité cutanée du tibia et du pied. En cas de hernie discale impliquant les racines LV-SI-II, on observe une hypoesthésie lampacée. Les dermatomes vrais LV-SI s'étendent à l'ensemble du membre inférieur et à la région fessière. En cas de neuropathie sciatique, la zone de diminution de sensibilité ne dépasse pas l'articulation du genou. Les troubles du mouvement peuvent également être révélateurs. La radiculopathie par compression entraîne souvent une atrophie des muscles fessiers, ce qui n'est généralement pas le cas en cas de lésion du nerf sciatique.

En cas d'association d'une radiculite lombo-sacrée discogénique et d'un syndrome du piriforme, des troubles végétatifs sont également observés. Dans la plupart des cas, une diminution de la température cutanée et de l'index oscillographique est observée du côté atteint, lesquels augmentent après injection de novocaïne (solution à 0,5 %, 20 ml) dans le muscle piriforme. Cependant, ces phénomènes angiospastiques sont difficiles à expliquer par la seule neuropathie sciatique. Les effets constricteurs sur les vaisseaux des extrémités peuvent provenir non seulement du tronc comprimé et ischémique du nerf sciatique, mais aussi des racines nerveuses soumises à une irritation similaire. Lorsque la novocaïne est injectée dans la zone nerveuse, son blocage interrompt les impulsions vasoconstrictrices provenant des parties supérieures du système nerveux.

Lorsque le nerf sciatique est endommagé au niveau de la hanche (sous la sortie du petit bassin et jusqu'au niveau de la division en nerfs péronier et tibial), la flexion du membre inférieur au niveau de l'articulation du genou est altérée en raison d'une parésie des muscles semi-tendineux, semi-membraneux et biceps fémoral. Le membre inférieur est en extension au niveau de l'articulation du genou sous l'action antagoniste du quadriceps fémoral. La démarche de ces patients acquiert une particularité: le membre inférieur redressé est porté vers l'avant comme une échasse. Les mouvements actifs du pied et des orteils sont absents. Le pied et les orteils sont modérément affaissés. En cas de lésion anatomique importante du nerf, une atrophie des muscles paralysés survient après 2 à 3 semaines.

Un signe constant de lésion du nerf sciatique est la présence de troubles sensitifs sur la face postérolatérale du tibia, le dos du pied, les orteils et la plante du pied. La sensibilité musculo-articulaire de la cheville et des articulations interphalangiennes des doigts est perdue. La sensibilité vibratoire est absente au niveau de la malléole latérale. Une douleur à la palpation le long du nerf sciatique (aux points de Balle) est caractéristique: sur la fesse, entre la tubérosité ischiatique et le grand trochanter, dans le creux poplité, etc. Le symptôme de Lasègue est d'une importance diagnostique majeure: il est douloureux dès la première phase de l'examen. Les réflexes calcanéens et plantaires disparaissent.

En cas de lésion incomplète du nerf sciatique, la douleur est d'origine causale, avec des troubles vasomoteurs et trophiques aigus. La douleur est brûlante et s'intensifie lors de l'abaissement du membre inférieur. Une légère irritation tactile (toucher le tibia et le pied avec une couverture) peut provoquer une crise de douleur intense et intense. Le pied devient cyanosé et froid au toucher (au début de la maladie, la température cutanée du tibia et du pied peut augmenter, mais chute ensuite fortement par rapport à la température du côté sain). Ceci est clairement visible à l'examen des membres inférieurs. Une hyperkératose, une anhidrose (ou hyperhidrose), une hypotrichose, des modifications de la forme, de la couleur et de la croissance des ongles sont souvent observées sur la surface plantaire. Parfois, des ulcères trophiques peuvent apparaître au talon, sur le bord externe du pied et sur le dos des orteils. Les radiographies révèlent une ostéoporose et une décalcification des os du pied. Les muscles du pied s'atrophient.

Ces patients éprouvent des difficultés lorsqu’ils essaient de se tenir sur la pointe des pieds et sur les talons, de taper du pied au rythme de la musique, de lever les talons, de poser les pieds sur la pointe des pieds, etc.

Bien plus souvent dans la pratique clinique, on observe des lésions non pas du tronc du nerf sciatique lui-même, mais de ses branches distales - les nerfs péronier et tibial.

Le nerf sciatique se divise légèrement au-dessus de la fosse poplitée en nerfs tibial et péronier.

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