Symptômes des lésions du plexus sacré

Le plexus sacré (pluriel: sacralis) est constitué des branches antérieures des nerfs spinaux VG et SI-SIV, ainsi que de la partie inférieure de la branche antérieure du VG. Il est souvent appelé plexus « lombo-sacré ». Il est situé près de l'articulation sacro-iliaque, sur la face antérieure du piriforme et en partie sur les muscles coccygiens, entre ces derniers et la paroi du rectum. Un groupe de branches courtes et longues en part. Les branches courtes rejoignent les muscles pelviens, les muscles fessiers et les organes génitaux externes. Les branches longues de ce plexus sont le nerf sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse. Externement, le plexus sacré a la forme d'un triangle, de l'apex duquel émerge le nerf le plus volumineux, le nerf ischiadicus.

La face antérieure du plexus est recouverte d'une plaque fibreuse, faisant partie de l'aponévrose du petit bassin et s'étendant des ouvertures intervertébrales correspondantes jusqu'à la grande ouverture sciatique. Médialement, elle est reliée au feuillet pariétal du péritoine. Chez l'homme comme chez la femme, ces deux feuillets séparent le plexus de l'artère et de la veine iliaques internes, du tronc sympathique et du rectum, et chez la femme, de l'utérus, des ovaires et des trompes. Les fibres motrices des branches courtes du plexus sacré innervent les muscles suivants de la ceinture pelvienne: piriforme, interne, obturateur, jumeaux supérieur et inférieur, carré fémoral, grands, moyens et petits fessiers, tenseur du fascia lata. Ces muscles assurent l'abduction et la rotation du membre inférieur vers l'extérieur, son extension au niveau de l'articulation de la hanche, le redressement du tronc en position debout et son inclinaison du côté approprié. Les fibres sensorielles innervent la peau de la région fessière, du périnée, du scrotum, de l’arrière de la cuisse et du haut de la jambe.

Le plexus sacré est relativement rarement touché. Cela se produit lors d'un traumatisme avec fracture des os du bassin, de tumeurs des organes pelviens ou de processus inflammatoires étendus.

Le plus souvent, des lésions partielles du plexus sacré et de ses branches individuelles sont observées.

Les symptômes des lésions du plexus sacré se caractérisent par une douleur intense au niveau du sacrum, des fesses, du périnée, de l'arrière des cuisses, des tibias et de la plante du pied (variante névralgique de la plexite sacrée). En cas de lésions plus profondes du plexus, la douleur et la paresthésie de la zone susmentionnée s'accompagnent de troubles de la sensibilité (hypoesthésie, anesthésie) dans cette zone et d'une parésie (paralysie) des muscles innervés de la ceinture pelvienne, de l'arrière de la cuisse, du tibia et de tous les muscles du pied. Les réflexes achilléens et plantaires, ainsi que le réflexe du long extenseur du gros orteil, sont réduits ou disparaissent.

Le nerf obturateur interne (n. obturatorius internus) est formé par les fibres motrices de la racine spinale LIV et innerve le muscle obturateur interne, qui fait tourner la cuisse vers l'extérieur.

Le nerf piriforme (n. piriformis) est constitué des fibres motrices SI à SIII et de racines spinales. Il innerve le muscle piriforme. Ce dernier divise l'ouverture sciatique en deux parties: les ouvertures supra- et infra-piriformes, traversées par les vaisseaux et les nerfs. La contraction de ce muscle entraîne la rotation externe de la cuisse.

Le nerf du carré fémoral (n. quadratus femoris) est formé de fibres des racines spinales LIV-SI. Il innerve le carré fémoral et les deux muscles jumeaux (supérieur et inférieur). Ces muscles participent à la rotation externe de la cuisse.

Tests pour déterminer la résistance de mm. piriforme, obturatorii interni, gemellium, quadrati femoris:

1. le sujet, qui est en position couchée avec le membre inférieur plié au niveau de l'articulation du genou à un angle de 90°, est invité à déplacer la jambe inférieure vers l'autre membre inférieur; l'examinateur résiste à ce mouvement;
2. on demande au sujet, allongé sur le dos, de faire pivoter son membre inférieur vers l'extérieur; l'examinateur empêche ce mouvement - si le nerf du carré fémoral est endommagé, une parésie des muscles mentionnés ci-dessus se développe et la résistance à la rotation vers l'extérieur du membre inférieur est affaiblie.

Le nerf fessier supérieur (n. gluteus superior) est formé par les fibres des racines spinales LIV-LV, SI-SV. Il traverse le muscle piriforme avec l'artère fessière supérieure, rejoint la région fessière et pénètre sous le muscle grand fessier. Il est situé entre les muscles fessiers moyen et petit, qu'il innerve. Ces deux muscles assurent l'abduction du membre tendu.

Test de détermination de la force des muscles moyen et petit fessiers: le sujet, allongé sur le dos ou sur le côté, les membres inférieurs redressés, est invité à les déplacer latéralement ou vers le haut; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté; une branche de ce nerf innerve également le muscle tenseur de la cuisse, qui fait tourner légèrement la cuisse vers l'intérieur.

Le tableau clinique d'une lésion du nerf fessier supérieur se manifeste par une difficulté à l'abduction du membre inférieur. La rotation de la cuisse vers l'intérieur est partiellement altérée en raison de la faiblesse du tenseur du fascia lata. En cas de paralysie de ces muscles, on observe une rotation modérée du membre inférieur vers l'extérieur, particulièrement visible en décubitus dorsal et lors de la flexion du membre inférieur au niveau de la hanche (le muscle ilio-psoas assure la rotation de la cuisse vers l'extérieur lors de la flexion de la hanche). En station debout et à la marche, les muscles fessiers moyens et petits participent au maintien de la position verticale du corps. En cas de paralysie bilatérale de ces muscles, le patient se tient debout de manière instable et sa démarche est également caractéristique: il se dandine latéralement (la démarche dite du canard).

Le nerf fessier inférieur (n. gluteus inferior) est formé de fibres des racines spinales VG-SI-II et sort de la cavité pelvienne par l'ouverture infrapiriforme, latéralement à l'artère fessière inférieure. Il innerve le muscle grand fessier, qui assure l'extension du membre inférieur au niveau de l'articulation de la hanche, en le faisant légèrement pivoter vers l'extérieur; avec une hanche fixe, il incline le bassin vers l'arrière.

Test de détermination de la force du muscle glutaei maximi: on demande au sujet, allongé sur le ventre, de lever son membre inférieur redressé; l'examinateur résiste à ce mouvement et palpe le muscle contracté.

Une lésion du nerf fessier inférieur entraîne des difficultés d'extension du membre inférieur au niveau de l'articulation de la hanche. En position debout, il est difficile de redresser le bassin incliné (le bassin est alors incliné vers l'avant et une lordose compensatrice est présente au niveau de la colonne lombaire). Ces patients ont des difficultés à monter les escaliers, à courir, à sauter et à se lever. On observe une hypotrophie et une hypotonie des muscles fessiers.

Le nerf cutané postérieur de la cuisse (n. cutaneus femoris posterior) du plexus est formé par les fibres sensitives des nerfs spinaux SI-SIII. Il sort de la cavité pelvienne avec le nerf sciatique par la grande ouverture sciatique, sous le muscle piriforme. Il passe ensuite sous le muscle grand fessier et rejoint l'arrière de la cuisse. Du côté médial, il donne des branches qui passent sous la peau de la partie inférieure de la fesse (nn. clunii inferiores) et du périnée (rami perineales). En sous-cutané, le long de l'arrière de la cuisse, ce nerf rejoint le creux poplité et ses branches, innervant ainsi toute l'arrière de la cuisse et une partie de la peau du tiers supérieur de l'arrière de la jambe.

Le plus souvent, le nerf est affecté au niveau du grand foramen sciatique, notamment en cas de spasme du muscle piriforme. Un autre facteur pathogénique de cette neuropathie ischémique par compression est la présence de processus cicatriciels et adhésifs après lésion des tissus profonds (plaies pénétrantes) de la région fessière et du tiers supérieur de l'arrière de la cuisse.

Le tableau clinique se caractérise par des douleurs, des engourdissements et des paresthésies au niveau des fessiers, du périnée et de l'arrière de la cuisse. La douleur s'intensifie à la marche et en position assise.

La zone du processus pathologique est déterminée par palpation et par points douloureux. L'efficacité diagnostique et thérapeutique est assurée par l'administration d'une solution de novocaïne à 0,5 à 1 % par voie paraneurale ou dans le muscle piriforme, après quoi la douleur disparaît.

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