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Symptômes de la neuropathie optique glaucomateuse
Dernière revue: 04.07.2025
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Le nerf optique contient plus d'un million d'axones de cellules ganglionnaires rétiniennes, dont les corps sont situés dans les couches superficielles de la rétine. Malgré une certaine variabilité de taille et de forme, le disque optique est généralement ovale, orienté verticalement. Au centre du disque se trouve une zone d'excavation, généralement ovale, orientée horizontalement. La partie centrale du disque est généralement plus claire, car dépourvue d'axones, tandis que la lamina cribrosa (lame criblée), située plus profondément, transparaît. Le tissu situé entre l'excavation physiologique et les bords du disque est la ceinture neurorétinienne (NRP), sur laquelle se projette la majeure partie des axones des cellules ganglionnaires rétiniennes. Ce tissu est généralement rouge orangé en raison de l'abondance de capillaires; en cas de pathologie, il prend une couleur pâle.
Déterminer la taille de la papille optique est essentiel pour évaluer la neuropathie optique glaucomateuse. Sa taille est corrélée à celle de la cupule physiologique et du rebord neurorétinien: plus la papille est grande, plus la cupule et l'anneau sont grands. Une grande cupule dans une grande papille peut être normale, tandis qu'une petite cupule dans une petite papille peut indiquer une pathologie. De plus, la profondeur de la cupule est liée à sa surface et, indirectement, à la taille de la cupule normale.
La surface de la zonule neurorétinienne est positivement corrélée à celle de la papille optique: les papilles plus grandes ont des zonules neurorétiniennes plus grandes et inversement. La détermination de la largeur de la zonule suit généralement la règle ISNT: la partie la plus large est la partie inférieure de l'anneau (inférieure), puis la partie supérieure (superieure), la partie nasale (nasalis) et la partie la plus étroite est la partie temporale (temporalis). Une réduction prédominante de la largeur de la zonule neurorétinienne, en particulier dans les parties inférieure et supérieure de la papille, survient aux stades précoces ou intermédiaires du glaucome. Les lésions non glaucomateuses de la papille optique sont rarement associées à une perte de la zonule neurorétinienne.
[ Évaluation du disque optique glaucomateux
Perte de la zonule neurorétinienne
La dégénérescence des axones des cellules ganglionnaires rétiniennes dans le glaucome entraîne une augmentation de la cupule et une perte de tissu de la zonule neurorétinienne. Sa surface moyenne est généralement réduite dans les disques glaucomateux par rapport aux disques normaux, ce qui constitue un meilleur indicateur que le rapport cupule/disque pour différencier un glaucome précoce de la variante normale. La perte de la zonule neurorétinienne peut être focale ou concentrique.
La perte focale du bord neurorétinien commence souvent par un petit défaut localisé dans le contour du bord interne de l'excision, entraînant un rétrécissement du bord neurorétinien.
Cette condition est appelée encoche focale ou modifications par piqûres.
Ce défaut peut s'aggraver et entraîner le développement d'une excavation. Lorsque la papille optique se rétrécit vers le bord et qu'il n'y a plus de tissu neurorétinien, une excavation marginale apparaît. Les vaisseaux traversant l'anneau aminci se courbent fortement. Ce phénomène, appelé courbure forcée, est important pour évaluer la largeur du bord.
L'atrophie glaucomateuse concentrique avec augmentation de l'excavation en forme de cercles concentriques est parfois plus difficile à distinguer d'une excavation physiologique. Dans ce cas, il est important de se rappeler la règle ISNT et de noter que l'excavation a normalement la forme d'un ovale orienté horizontalement, et non verticalement.
Signe de points en treillis
À la surface de la papille du nerf optique, les axones sont fortement courbés, quittant l'œil à travers des feuilles fenêtrées de tissu conjonctif ou la plaque criblée.
L'approfondissement de la cupule du disque optique dans le glaucome peut laisser apparaître les ouvertures de la lame criblée, signe de points criblés. On ignore si l'approfondissement de la cupule a une signification clinique.
Hémorragies discales
Les hémorragies éclatées ou en forme de flamme au niveau du bord du disque optique sont appelées hémorragies de Drance. Ces hémorragies sont considérées comme un signe pronostique défavorable du développement d'une neuropathie optique glaucomateuse. Les hémorragies de Drance sont souvent observées dans le glaucome à basse pression. Elles sont associées à des lésions de la couche des fibres nerveuses, à des encoches du bord pseudo-rétinien et à des scotomes annulaires du champ visuel.
Défauts de la couche de fibres nerveuses
Normalement, les stries de la couche des fibres nerveuses rétiniennes sont visibles à l'ophtalmoscopie sous forme de réflexions lumineuses sur les faisceaux de fibres nerveuses. La perte des axones des cellules ganglionnaires rétiniennes dans le glaucome entraîne une perte du tissu de la zonule neurorétinienne et des lésions de la couche des fibres nerveuses visibles (VNFL). La déplétion de la couche des fibres nerveuses rétiniennes est visible à l'ophtalmoscopie sous forme de lésions sombres en forme de coin dirigées vers ou affectant la marge du disque optique. Les lésions de la couche des fibres nerveuses sont mieux observées en lumière verte ou sans lumière rouge. Leur détection permet un diagnostic précoce des lésions glaucomateuses. Cependant, elle n'est pas pathognomonique de lésions glaucomateuses, car ces lésions surviennent également dans des yeux atteints de neuropathie optique d'autres origines.
Atrophie choriorétinienne parapapillaire
L'atrophie parapapillaire, notamment dans la zone bêta, est plus souvent importante dans les yeux atteints de lésions glaucomateuses. Elle est corrélée à la perte de la zonule neurorétinienne. Le secteur le plus touché présente la plus grande surface d'atrophie. L'atrophie parapapillaire étant moins fréquente dans les yeux présentant des lésions papillaires non glaucomateuses, sa détection permet de différencier une neuropathie optique glaucomateuse d'une neuropathie optique non glaucomateuse.
Type de navires
L'apparition de vaisseaux sur la papille optique peut aider à évaluer une atteinte glaucomateuse du nerf. Outre la courbure forcée, certains chercheurs considèrent le phénomène du chevalet comme un signe de lésion glaucomateuse. Ce signe se caractérise par la présence de vaisseaux traversant l'excavation profonde, formant un pont. Avec la perte progressive du tissu sous-jacent, les vaisseaux perdent leur support et semblent surplomber l'espace vide de l'excavation.
De nombreux autres changements sont non spécifiques. Un rétrécissement focal des artérioles rétiniennes et un rétrécissement diffus de ses vaisseaux, plus prononcés dans la zone de plus grande perte du bord neurorétinien, peuvent être observés dans les neuropathies optiques d'origines diverses.
Neuropathie optique non glaucomateuse
Il peut être difficile de distinguer une neuropathie optique glaucomateuse d'une neuropathie optique non glaucomateuse. Une pâleur disproportionnée par rapport à la cupule ou une pâleur avec un bord neurorétinien intact sont des caractéristiques de la neuropathie optique non glaucomateuse. Parmi les exemples de neuropathie optique non glaucomateuse, on peut citer l'artérite à cellules géantes et les lésions de compression du nerf optique. Les lésions papillaires non glaucomateuses ne sont pas toujours associées à une perte du bord neurorétinien, de sorte que sa forme est peu modifiée. En revanche, la neuropathie optique glaucomateuse implique une perte du tissu du bord neurorétinien avec une pâleur croissante due à l'élargissement de la cupule.
Stéréophotographies
Les stéréophotographies couleur permettent d'évaluer l'évolution du nerf optique au fil du temps. Elles peuvent être obtenues en prenant deux clichés consécutifs, l'appareil étant déplacé manuellement ou à l'aide d'un adaptateur coulissant (séparateur Allen). Une autre méthode consiste à prendre deux clichés simultanément avec deux appareils, en utilisant le principe de l'ophtalmoscopie indirecte (rétinographe Donaldson) ou un séparateur à deux prismes. En général, les images simultanées du disque sont plus reproductibles.
D’autres techniques permettant d’imager et de mesurer le disque optique à des fins de comparaison dans le temps comprennent la HRT, la polarimétrie laser GDx et la tomographie par cohérence optique (OCT).