Trabéculoplastie au laser à l'argon

Indications de trabéculoplastie au laser

Il est prouvé que la trabéculoplastie au laser réduit efficacement la pression intraoculaire dans le glaucome à angle ouvert incontrôlé, à la fois primaire et secondaire. Un tel traitement convient mieux au glaucome primitif à angle ouvert, au glaucome à pression intraoculaire normale, au glaucome pigmentaire et au pseudo-glaucome. Avec le glaucome juvénile et le glaucome secondaire, par exemple néovasculaire et inflammatoire, les résultats de la trabéculoplastie au laser sont généralement moins bons. Les conditions nécessaires sont la transparence des yeux et une bonne visibilité du réseau trabéculaire. L'opacité de la cornée et le sinuschi antérieur périphérique développé peuvent interférer avec le fonctionnement du laser. Pour effectuer une trabéculoplastie au laser, il faut posséder la technique de gonioscopie et reconnaître clairement les structures de l'angle de la chambre antérieure.

Méthode de trabéculoplastie au laser

Depuis l'introduction en 1979 de Witter et Wise de la trabéculoplastie au laser à l'argon (ALT), sa méthodologie n'a subi que des changements mineurs. Au réseau trabéculaire, des points de 50 μm d'une énergie allant jusqu'à 1000 mV sont appliqués, suffisants pour provoquer une décoloration minimale du pigment. Pour détruire le tissu, utilisez la quantité minimale d'énergie.

Les coagulants au laser doivent être appliqués à la frontière de la partie pigmentée et non pigmentée du réseau trabéculaire. Peut être effectué comme une opération avec l'application d'environ 100 points sur toute la circonférence de 360 °, et deux opérations, lorsque dans les demi-cercles de 180 °, 50 points sont appliqués. Au cours de cette opération, les goniolins à un ou trois miroirs de Goldman ou les goniolins de Rich sont utilisés.

Afin de minimiser la probabilité de survenue de pics transitoires de pression intra-oculaire, des adréno-agonistes locaux (apraclonidine et brimonidine) sont prescrits avant et après la chirurgie. Pour prévenir l'inflammation après un traitement au laser, un glucocorticoïde topique est utilisé 4 fois par jour pendant une semaine.

1 heure après l'opération, le patient est mesuré par la pression intraoculaire. Lorsque le pic de pression intraoculaire apparaît, des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ou des médicaments hyperosmotiques sont administrés par voie orale. Le patient est ré-examiné après 1 semaine et 1 mois après l'intervention. Lors de l'examen final, une conclusion est faite sur l'efficacité de la thérapie au laser.

Mécanisme d'action de la trabéculoplastie au laser

Les théories développées de la réduction de la pression intraoculaire lors de l'utilisation de la thérapie au laser ne sont pas confirmées. Probablement, le degré de pigmentation du réseau trabéculaire est crucial dans le succès de la trabéculoplastie au laser. La pigmentation exprimée est un bon précurseur d'une opération réussie. Histologiquement, il a été montré que l'action thermique d'un laser à argon provoque la fusion et la déformation des faisceaux trabéculaires. Selon la première théorie, ces brûlures contractuelles dans la région d'angle contribuent mécaniquement à une ouverture plus large des faisceaux trabéculaires, facilitant ainsi l'écoulement de l'humidité. Selon la seconde théorie, l'irradiation laser stimule la division des cellules endothéliales du réseau trabéculaire. Puisque ces cellules jouent le rôle de phagocytes dans la région d'angle, on a cru que les endothéliocytes purifient les espaces intratrabéculaires des détritus, ce qui peut être une cause d'écoulement perturbé du fluide intraoculaire dans le glaucome.

Efficacité de la trabéculoplastie au laser

Après la trabéculoplastie au laser à l'argon, la pression intraoculaire diminue, en règle générale, de 20 à 30% du niveau initial. Tous les patients ne réagissent pas à la trabéculoplastie au laser. Facteurs pronostiques positifs d'une réponse satisfaisante: pigmentation prononcée du réseau trabéculaire, âge (patients plus âgés) et diagnostic (glaucome pigmentaire, glaucome primitif à angle ouvert et syndrome exfoliatif).

Au fil du temps, l'effet de la trabéculoplastie au laser argon est atténué. Dans des études à long terme (5-10 ans), l'absence d'effet de la trabéculoplastie au laser à l'argon a été observée dans 65 à 90% des cas. Une opération répétée après une trabéculoplastie au laser argon circulaire complète donne au mieux un effet à court terme avec 80%

Décoloration dans l'année. En raison de dommages structuraux au système d'écoulement avec la trabéculoplastie au laser argon, un traitement répété peut conduire à une élévation paradoxale persistante de la pression intraoculaire. Lorsque le laser à argon a été répété, l'angle de la chambre antérieure chez les animaux a été utilisé par Gaasterland pour créer un modèle expérimental de glaucome à angle ouvert. S'il y a un besoin de rapide ou significatif (ie, plus de 30% du niveau de pression avant le traitement) pour réduire la pression intraoculaire, la trabéculoplastie au laser à l'argon n'est pas une méthode de choix. Pour atteindre ces objectifs, il est préférable d'utiliser un traitement médicamenteux ou une opération de filtration.

Actuellement, l'algorithme américain pour le traitement du glaucome: le traitement médicamenteux au début, puis la trabéculoplastie au laser argon et, enfin, l'opération de filtration. Un tel algorithme n'est que de nature recommandationnelle, le traitement doit être individuel pour chaque patient afin d'assurer un résultat optimal. Des études ont réexaminé les effets de certains traitements sur le glaucome à angle ouvert. Au cours de l'étude GLT, la trabéculoplastie au laser à l'argon et la pharmacothérapie ont été comparées en tant qu'étape initiale dans le traitement d'un glaucome primitif à angle ouvert nouvellement diagnostiqué. Après 2 ans, 44% des patients ayant subi une trabéculoplastie au laser à l'argon ont subi un contrôle contre seulement 20% des patients traités au timolol. Dans une étude ultérieure avec un suivi moyen de 7 ans, 20% des patients subissant une trabéculoplastie au laser à l'argon et 15% des patients prenant du timolol ont subi un contrôle. Malgré le fait que dans la conception de cette étude il y avait des lacunes méthodologiques, elle a confirmé que, au moins pour certains patients, la trabéculoplastie au laser à l'argon peut être le stade initial de la thérapie.

[1], [2], [3],