Trabéculoplastie au laser Argon

Indications de la trabéculoplastie au laser

La trabéculoplastie au laser s'est avérée efficace pour réduire la pression intraoculaire dans le glaucome à angle ouvert non contrôlé, qu'il soit primaire ou secondaire. Le glaucome primaire à angle ouvert, le glaucome à pression normale, le glaucome pigmentaire et le glaucome pseudo-exfoliatif répondent le mieux à ce traitement. Dans le glaucome juvénile et les glaucomes secondaires, tels que néovasculaires et inflammatoires, les résultats de la trabéculoplastie au laser sont généralement moins bons. Les conditions préalables sont la transparence de la média oculaire et une bonne visibilité du trabéculum. Une opacité cornéenne et des synéchies antérieures périphériques développées peuvent gêner la chirurgie au laser. Pour réaliser une trabéculoplastie au laser, il est nécessaire de maîtriser la technique de la gonioscopie et de bien identifier les structures de l'angle de la chambre antérieure.

Technique de trabéculoplastie au laser

Depuis l'introduction de la trabéculoplastie au laser argon (ALT) en 1979 par Witter et Wise, la technique n'a subi que des modifications mineures. Des points de 50 µm sont appliqués sur le trabéculum avec une énergie pouvant atteindre 1 000 mW, suffisante pour provoquer une décoloration pigmentaire minimale. Une quantité minimale d'énergie est utilisée pour détruire le tissu.

Les coagulants laser doivent être appliqués à la limite des zones pigmentées et non pigmentées du réseau trabéculaire. Une opération avec application d'environ 100 points sur un cercle de 360° ou deux opérations avec 50 points appliqués sur des demi-cercles de 180° peuvent être réalisées. Des lentilles goniolens de Goldmann à un ou trois miroirs ou des lentilles goniolens de Rich sont utilisées lors de cette opération.

Afin de minimiser le risque de pics transitoires de pression intraoculaire, des agonistes α-adrénergiques locaux (apraclonidine et brimonidine) sont prescrits avant et après l'intervention. Pour prévenir l'inflammation après un traitement au laser, un glucocorticoïde est administré localement 4 fois par jour pendant une semaine.

La pression intraoculaire du patient est mesurée une heure après l'opération. En cas de pic de pression intraoculaire, des inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ou des médicaments hyperosmotiques sont prescrits par voie orale. Le patient est réexaminé une semaine et un mois après l'intervention. Lors de ce dernier examen, une conclusion est tirée sur l'efficacité du traitement au laser.

Mécanisme d'action de la trabéculoplastie au laser

Les théories avancées sur la diminution de la pression intraoculaire par laser n'ont pas été confirmées. Le degré de pigmentation du réseau trabéculaire est probablement déterminant pour le succès de la trabéculoplastie laser. Une pigmentation prononcée est un bon indicateur de la réussite de l'intervention. Histologiquement, il a été démontré que l'action thermique d'un laser à argon provoque la fusion et la déformation des faisceaux trabéculaires. Selon la première théorie, ces brûlures de contraction dans la zone de l'angle favorisent mécaniquement une ouverture plus large des faisceaux du réseau trabéculaire, facilitant ainsi l'évacuation de l'humidité. Selon la seconde théorie, l'irradiation laser stimule la division des cellules endothéliales du réseau trabéculaire. Comme ces cellules agissent comme des phagocytes dans la zone de l'angle, on pensait que les cellules endothéliales débarrassaient les espaces intratrabéculaires des débris, ce qui peut être à l'origine d'une altération de l'écoulement du liquide intraoculaire dans le glaucome.

L'efficacité de la trabéculoplastie au laser

Après une trabéculoplastie au laser argon, la pression intraoculaire diminue généralement de 20 à 30 % par rapport à sa valeur initiale. Tous les patients ne répondent pas à la trabéculoplastie au laser. Les facteurs pronostiques favorables à une réponse satisfaisante sont: une pigmentation prononcée du réseau trabéculaire, l’âge (patients âgés) et le diagnostic (glaucome pigmentaire, glaucome primitif à angle ouvert et syndrome d’exfoliation).

Avec le temps, l'effet de la trabéculoplastie au laser argon s'estompe. Des études à long terme (5 à 10 ans) ont montré que l'absence d'effet de la trabéculoplastie au laser argon était observée dans 65 à 90 % des cas. Une réintervention après une trabéculoplastie circulaire complète au laser argon ne produit qu'un effet à court terme, avec un effet de 80 %.

En s'estompant en un an. En raison des dommages structurels au système d'écoulement lors d'une trabéculoplastie au laser argon, des traitements répétés peuvent entraîner une augmentation paradoxale persistante de la pression intraoculaire. Gaasterland a utilisé l'application répétée du laser argon sur les structures de l'angle de la chambre antérieure chez l'animal pour créer un modèle expérimental de glaucome à angle ouvert. Dans les cas où une réduction rapide ou significative (c'est-à-dire supérieure à 30 % de la pression avant traitement) de la pression intraoculaire est nécessaire, la trabéculoplastie au laser argon n'est pas la méthode de choix. Un traitement médicamenteux ou une chirurgie filtrante sont plus adaptés pour atteindre ces objectifs.

Aux États-Unis, le traitement actuel du glaucome commence par un traitement médicamenteux, puis une trabéculoplastie au laser argon, et enfin une chirurgie filtrante. Cet algorithme n'est qu'une ligne directrice; le traitement doit être individualisé pour chaque patient afin de garantir des résultats optimaux. Des études ont réexaminé les effets de certains traitements du glaucome à angle ouvert. L'étude GLT a comparé la trabéculoplastie au laser argon à un traitement médicamenteux comme traitement initial du glaucome primitif à angle ouvert nouvellement diagnostiqué. Après deux ans, 44 % des patients ayant subi une trabéculoplastie au laser argon seule ont été suivis, contre seulement 20 % des patients traités par timolol. Dans une étude de suivi, avec un suivi moyen de sept ans, 20 % des patients ayant subi une trabéculoplastie au laser argon ont été suivis, contre 15 % des patients ayant reçu du timolol. Bien que la conception de cette étude comporte des défauts méthodologiques, elle a confirmé que, au moins pour certains patients, la trabéculoplastie au laser argon peut être une option de traitement initiale.

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