Symptômes de la lipodystrophie généralisée

Le principal symptôme du syndrome de lipodystrophie généralisée est la disparition complète ou partielle de la couche graisseuse sous-cutanée. Selon cette caractéristique, on distingue deux formes cliniques de lipodystrophie généralisée: totale et partielle.

La forme totale de lipodystrophie généralisée se caractérise par la disparition de la graisse sous-cutanée du visage et de toutes les autres parties du corps, souvent accompagnée d'un nombril proéminent. Dans la forme partielle, la graisse sous-cutanée disparaît principalement au niveau du tronc et des membres, mais pas au niveau du visage. Certains patients présentent même une augmentation de la graisse sous-cutanée au niveau du visage et des régions sus-claviculaires. Cependant, les deux formes de lipodystrophie généralisée révèlent des troubles métaboliques similaires et spécifiques, aboutissant aux mêmes résultats: modification du métabolisme des glucides et des lipides. Les principaux sont la résistance à l'insuline, l'hyperinsulinémie, l'hyperglycémie et l'hyperlipidémie. Dans certains cas, une intolérance au glucose, voire un diabète sucré, se développe. La maladie peut survenir à tout âge: chez l'enfant comme chez la personne âgée.

L'hyperinsulinémie endogène chronique détermine en grande partie l'aspect caractéristique des patients, car elle entraîne une prédominance des processus anaboliques sur les processus cataboliques. Ceci explique dans une certaine mesure la fréquence d'une véritable hypertrophie des muscles squelettiques, d'un prognathisme modéré, d'une hypertrophie des mains et des pieds, d'une viscéromégalie, d'une phlébomégalie, d'un épaississement de toutes les couches du derme et d'une hypertrichose dans le syndrome de lipodystrophie généralisée. L'hyperinsulinémie endogène chronique se manifeste par des crises périodiques de faiblesse sévère, de sueurs, de tremblements et d'une forte sensation de faim, survenant après un effort physique, lors de longues pauses entre les repas, et parfois spontanément. La résistance à l'insuline chez les patients atteints de lipodystrophie généralisée s'aggrave au fil des ans et entraîne l'apparition progressive d'une intolérance modérée aux glucides, en moyenne 7 à 12 ans après le début de la maladie. Dans ce contexte, les crises d'hypoglycémie persistent, ce qui indique la persistance de l'hyperinsulinémie.

L'hyperinsulinémie endogène chronique associée au syndrome de lipodystrophie généralisée favorise une prolifération excessive du tissu conjonctif dans les organes parenchymateux, la muqueuse gastro-intestinale et les parois des vaisseaux sanguins. Par conséquent, cette maladie provoque souvent des modifications fibreuses du foie et du pancréas, ainsi que des modifications dystrophiques de l'estomac et des intestins, accompagnées des symptômes correspondants. L'hypertrophie des formations conjonctives de la paroi vasculaire (surtout les plus volumineuses) entraîne un rétrécissement de leur lumière dans le syndrome de lipodystrophie généralisée. Par conséquent, les patients présentent une apparition précoce de troubles cardiovasculaires et une détérioration de l'irrigation sanguine des organes internes.

L'hyperlipidémie importante, caractéristique du syndrome de lipodystrophie généralisée, résultant de l'incapacité des adipocytes à stocker les graisses neutres, entraîne le développement rapide d'une stéatose hépatique. Cliniquement, cette affection se caractérise par une hépatomégalie prononcée, une sensation d'amertume et de sécheresse buccale le matin, une lourdeur et une douleur sourde dans l'hypochondre droit. Associée aux modifications des gros vaisseaux caractéristiques du syndrome de lipodystrophie généralisée, l'hyperlipidémie associée à cette maladie contribue à l'apparition d'hypertension et de modifications ischémiques du myocarde dès le plus jeune âge.

Les troubles de la régulation hypothalamique dans le syndrome de lipodystrophie généralisée entraînent une augmentation du métabolisme basal sans perturbation de la fonction thyroïdienne, l'apparition de zones d'hyperpigmentation aux endroits où les vêtements frottent et une lactation fréquente. Les troubles hypothalamiques associés à cette maladie, ainsi que l'effet de l'hyperinsulinémie chronique sur les tissus conjonctifs des ovaires, entraînent des troubles fréquents de la fonction ovarienne avec diverses manifestations d'hypolutéinisme et, dans 23 à 25 % des cas, le développement d'un dysfonctionnement ovarien hyperandrogénique avec des phénomènes de virilisation prononcés.

Un symptôme important de la lipodystrophie généralisée peut être considéré comme un état d'hypermétabolisme, une altération de la thermogenèse alimentaire. Nous pensons qu'il pourrait s'agir d'un facteur important dans la pathogenèse de la maladie. Nous n'avons trouvé aucune étude dans la littérature sur ce sujet, bien qu'il existe des indications d'hypermétabolisme chez les patients atteints de lipodystrophie généralisée.

Lors de l'examen de routine des patients atteints d'un syndrome de lipodystrophie généralisée, les modifications suivantes sont généralement détectées. L'analyse sanguine clinique révèle une érythrocytose modérée et une hyperhémoglobinémie. Dans les urines, une protéinurie est fréquente. L'analyse biochimique du sang révèle une augmentation significative des triglycérides, des acides gras non estérifiés, du cholestérol total et de ses esters, une faible teneur en corps cétoniques, même en cas de troubles marqués du métabolisme glucidique; une accélération des tests de sédimentation, une diminution de l'activité des phosphatases alcalines, une augmentation de l'activité des transaminases, une hyperbilirubinémie modérée, caractéristique d'une dégénérescence graisseuse du foie. Une augmentation de la teneur plasmatique en protéines totales est presque toujours observée. En craniographie, les observations fréquentes sont une calcification de la dure-mère dans les régions frontale et pariétale, ainsi que derrière la selle turcique, une hyperpneumatisation du sinus sphénoïde et, chez certains patients, une large selle turcique en forme d'ovale couché. L'électroencéphalographie révèle des signes de dysfonctionnement des structures mésodiencéphaliques du cerveau chez la quasi-totalité des patients. L'ECG révèle généralement une hypertrophie du myocarde du ventricule gauche associée à des modifications métaboliques ou ischémiques; des signes de troubles de la conduction dans la branche gauche du faisceau de His sont fréquents. Lors de l'examen ophtalmologique, une angiorétinopathie spastique est observée chez la plupart des patients ne souffrant pas d'hypertension artérielle chronique.

Dans le contexte d'une hyperinsulinémie basale et stimulée prononcée, présente dans le syndrome de lipodystrophie généralisée, la plupart des patients présentent une tolérance au glucose normale ou légèrement diminuée. Parallèlement, une corrélation altérée entre les indices du métabolisme glucidique et l'état fonctionnel du pancréas, ainsi qu'entre les indices du métabolisme glucidique et lipidique, a été mise en évidence. Dans le syndrome de lipodystrophie généralisée, une légère diminution de la liaison de l'IRI aux récepteurs spécifiques de l'insuline sur les monocytes a été observée. L'indice de sensibilité à l'insuline exogène est légèrement réduit chez les patients et ne diffère pas de celui du diabète insulino-indépendant. Ceci suggère que la cause de la résistance à l'insuline dans le syndrome de lipodystrophie généralisée est d'origine extra-récepteur.

Lors de la détermination des réserves d'hormones hypophysaires chez les patients atteints du syndrome de lipodystrophie généralisée, une augmentation peu fiable du taux basal de prolactine a été révélée: le taux maximal de prolactine en réponse à la stimulation par la thyrolibérine est significativement plus élevé que la normale.

Lors de la détermination des réserves hypophysaires d'hormone de croissance chez les patients atteints du syndrome de lipodystrophie généralisée, aucune différence n'a été constatée par rapport à la norme.

Il a été démontré que chez les patients atteints du syndrome de lipodystrophie généralisée, le degré d'augmentation de la teneur en indicateurs du métabolisme lipidique dans le plasma sanguin tels que le cholestérol libre, les acides gras libres, les triglycérides et la fraction totale des lipides totaux dépend directement de l'ampleur de l'hyperinsulinémie.

Il a été établi que dans le syndrome de lipodystrophie généralisée, la gravité des troubles cardiovasculaires dépend directement de l'importance de l'hyperinsulinémie. Comme indiqué précédemment, les patientes atteintes de ce syndrome présentent souvent un dysfonctionnement ovarien, se manifestant dans les cas les plus graves par un syndrome des ovaires polykystiques avec hyperandrogénie prononcée. Dans le syndrome de lipodystrophie généralisée, une dépendance directe du degré d'hyperandrogénie ovarienne à l'importance de l'hyperinsulinémie a été constatée.

Ces données, ainsi que les observations cliniques, nous permettent de conclure que l'hyperinsulinémie est l'un des principaux facteurs de perturbation des relations hormono-métaboliques et de formation du tableau clinique du syndrome de lipodystrophie généralisée.

Traditionnellement, on distingue quatre types d'évolution de la maladie selon l'âge d'apparition. Pour tous les types d'évolution du syndrome de lipodystrophie généralisée, les plus caractéristiques étaient une lipodystrophie généralisée, des signes de stéatose hépatique précoce et des signes cliniques d'hyperinsulinémie endogène chronique (hypoglycémies périodiques et naissance d'enfants de plus de 4 kg chez les femmes atteintes de ce syndrome), persistant même après une diminution de la tolérance aux glucides. Le type I inclut les patients chez qui le syndrome de lipodystrophie généralisée s'est manifesté entre 4 et 7 ans. Chez la plupart des patients de ce groupe, la lipodystrophie généralisée était caractéristique d'une lipoatrophie totale. Parallèlement, une longue évolution asymptomatique de la maladie a été observée, la lipodystrophie n'étant alors considérée que comme un défaut esthétique.

Chez les patientes présentant une évolution du syndrome de lipodystrophie généralisée de type I, des troubles gynécologiques mineurs ont été observés: la fertilité était généralement préservée. Une diminution modérée de la tolérance au glucose et des modifications du système cardiovasculaire – hypertension et hypertrophie myocardique avec modifications métaboliques – ont été observées à un stade tardif (30 à 35 ans) après l'apparition des premiers signes cliniques de la maladie.

Un syndrome de lipodystrophie généralisée de type II a été observé chez des patientes atteintes à la puberté. Dans ce groupe, les deux types de redistribution de la graisse sous-cutanée (lipoatrophie totale et lipodystrophie hypermusculaire) étaient également fréquents et constituaient les premiers signes de la maladie. Une fréquence élevée de formes héréditaires a été observée. Le début de la maladie s'accompagnait de l'apparition d' une hyperpigmentation aux endroits où les vêtements frottent. La plupart des patientes atteintes de lipodystrophie généralisée de type II souffraient de troubles précoces et prononcés de la fonction ovarienne, souvent manifestés par un syndrome d'hyperandrogénie ovarienne.

Le groupe de patients décrit est caractérisé par un développement rapide d'une tolérance altérée aux glucides, ainsi que par des changements prononcés dans le système cardiovasculaire sous la forme d'une hypertension persistante, de signes cliniques et ECG d'ischémie myocardique.

Le type clinique III de l'évolution du syndrome de lipodystrophie généralisée a été observé chez des femmes âgées de 20 à 35 ans, la cause immédiate de la maladie étant la grossesse ou l'accouchement. Chez ces patientes, la maladie se manifestait par une hypertension, un diabète gestationnel réversible et une hypertrophie du squelette facial, des mains et des pieds. La lipodystrophie généralisée (principalement de type lipodystrophie hypermusculaire), contrairement aux autres variantes cliniques du syndrome de lipodystrophie généralisée, est apparue plus tardivement (après 2 à 4 ans).

Chez les patients atteints du syndrome de lipodystrophie généralisée de type III, des modifications précoces du système cardiovasculaire, similaires à celles observées chez les patients du groupe II, ont été observées. Des troubles modérés du métabolisme glucidique ont été détectés chez 35 % des patients du groupe III 6 à 12 ans après le début de la maladie. De plus, une fréquence élevée de lactosérum et une taille importante (à la limite supérieure de la normale) de la selle turcique étaient caractéristiques.

Enfin, le type IV de l'évolution du syndrome de lipodystrophie généralisée inclut les patients dont l'apparition de la maladie est tardive (après 35 ans). Les patients de ce groupe se caractérisaient par: une manifestation du syndrome de lipodystrophie généralisée sous forme de lipodystrophie des deux types, divers troubles gynécologiques, mais une faible fréquence d'hyperandrogénie ovarienne et de lactosérum; une apparition et une progression rapides des troubles du métabolisme glucidique et des complications cardiovasculaires. Dans cette variante du syndrome de lipodystrophie généralisée, certaines manifestations fréquentes de la maladie sont parfois absentes.

Les données présentées montrent que le type pronostique le plus favorable est le type I du syndrome de lipodystrophie généralisée, et le moins favorable est le type II, dont la fréquence est de 37,7 %. Il est à noter que les troubles du système cardiovasculaire surviennent avec la même fréquence dans toutes les variantes cliniques décrites du syndrome de lipodystrophie généralisée, ce qui permet de les considérer non pas comme une complication, mais comme une manifestation du syndrome.

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