Maladies inflammatoires de la colonne vertébrale et douleurs dorsales

L'importance du problème des lésions inflammatoires, principalement infectieuses, de la colonne vertébrale est déterminée non seulement par le fait que ces maladies perturbent deux fonctions principales de la colonne vertébrale: assurer une position verticale stable du corps et protéger les structures nerveuses de la colonne vertébrale.

À l'heure actuelle, l'attention portée au problème de la spondylarthrite s'explique par plusieurs raisons objectives. Dans le contexte du vieillissement général de la population mondiale, le nombre de patients atteints de maladies pyogènes (purulentes) typiques des personnes âgées, dont la spondylarthrite, est en augmentation. Des lésions infectieuses de la colonne vertébrale sont souvent observées chez des patients qui, il y a quelques décennies seulement, étaient des cas rares et isolés: toxicomanes traités par voie intraveineuse; patients appartenant à des groupes à risque atteints d'endocrinopathie chronique, principalement diabétiques; patients atteints de diverses maladies nécessitant un traitement hormonal et cytostatique au long cours. Il convient de rappeler que, dans le contexte d'une augmentation constante du nombre de patients atteints du syndrome d'immunodéficience acquise, le nombre de patients atteints d'infections associées au sida est également en constante augmentation. Selon SS Moon et al. (1997), le sida survient dans 30 % des cas de spondylarthrite tuberculeuse dans plusieurs pays. Il n'existe pas de statistiques nationales officielles sur cette question, mais l'expérience personnelle d'un des auteurs du livre dans une clinique pour patients atteints de tuberculose osseuse et articulaire nous convainc que ces patients sont de plus en plus fréquemment rencontrés ces derniers temps.

Toute zone anatomique de la colonne vertébrale et des tissus adjacents peut potentiellement être impliquée dans le processus inflammatoire.

Pour désigner et décrire les maladies inflammatoires de la colonne vertébrale, différents auteurs utilisent des termes différents, dont la nature est largement déterminée par la localisation (zone) de la lésion.

Le terme « infectieux » dans cet article n’est pas utilisé pour désigner des lésions de la colonne vertébrale causées par des maladies infectieuses, mais pour désigner des lésions bactériennes ou virales locales.

Terminologie clinique utilisée dans les maladies inflammatoires de la colonne vertébrale (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Zones affectées de la colonne vertébrale	Structures affectées	Noms des maladies utilisées
Colonne vertébrale antérieure	Corps vertébraux	Ostéomyélite de la colonne vertébrale Spondylodiscite Spondylarthrite Spondylarthrite tuberculeuse ou mal de Pott
	Disques intervertébraux	Discite Abcès paravertébral
	Espaces paravertébraux
		Abcès du psoas Abcès rétropharyngé Médiastinite, empyème
Colonne vertébrale postérieure	Produits sous-cutanés	Infection superficielle d'une plaie Sérome infecté (en présence de corps étrangers, y compris d'implants) Infection de plaie profonde
	Production sous-fasciale	Abcès paravertébral Ostéomyélite, spondylarthrite
	Éléments postérieurs des vertèbres	Infection de plaie profonde
Canal rachidien	Production épidurale	Abcès épidural, épidurite
	Membranes de la moelle épinière	Méningite
	Pr-vo sous-dural	Abcès sous-dural
	Moelle épinière	Myélite, abcès intramédullaire

Le facteur étiologique est primordial pour déterminer la pathogénèse des maladies inflammatoires de la colonne vertébrale et leur traitement. Selon l'étiologie, on distingue les types suivants de maladies inflammatoires de la colonne vertébrale:

• Maladies infectieuses de la colonne vertébrale ou ostéomyélite proprement dite. Parmi elles, il convient de souligner les suivantes:
  • ostéomyélite primaire, qui survient en l’absence d’autres foyers d’infection visibles;
  • ostéomyélite secondaire hématogène ou septique (métastatique);
  • ostéomyélite post-traumatique secondaire - plaie (par balle et non par balle);
  • ostéomyélite de contact en présence d'un foyer primaire d'inflammation dans les tissus mous paravertébraux et
  • ostéomyélite iatrogène se développant après des procédures diagnostiques et des interventions chirurgicales;
• maladies inflammatoires infectieuses et allergiques de la colonne vertébrale - polyarthrite rhumatoïde, maladie de Bechterew, etc.
• lésions parasitaires de la colonne vertébrale dans la schistosomiase, l'échinococcose, etc.

L'ostéomyélite vertébrale, de par la nature de la lésion prédominante des structures osseuses des vertèbres ou des disques intervertébraux au contact des corps vertébraux, se divise en spondylarthrite et spondylodiscite. Selon les caractéristiques morphologiques du processus infectieux, on distingue deux groupes d'ostéomyélites vertébrales:

• Ostéomyélite pyogène ou purulente, qui, selon la nature de la maladie, peut être aiguë ou chronique. Il convient de noter que la notion d'inflammation chronique implique principalement non pas la durée de la maladie, mais la structure morphologique du foyer pathologique. Selon le type de microflore bactérienne isolée, l'ostéomyélite peut être aspécifique (staphylococcique, streptococcique, causée par la flore à Coli) ou spécifique (typhoïde, gonorrhée, etc.);
• ostéomyélite granulomateuse, parmi lesquelles, selon l'étiologie, on distingue trois variantes cliniques: la spondylarthrite mycobactérienne (tuberculeuse), mycotique (fongique) et spirochète (syphilitique).

Spondylarthrite tuberculeuse ou maladie de Pop (décrite par Persival Pott à la fin du XVIIe siècle). La maladie se caractérise par sa progression lente et régulière au cours de son évolution naturelle, entraînant de graves complications esthétiques et neurologiques: déformations importantes de la colonne vertébrale, parésie, paralysie et dysfonctionnement pelvien. PG Kornev (1964, 1971) a identifié les phases et stades suivants dans l'évolution clinique de la spondylarthrite tuberculeuse:

1. phase prespondylitique, caractérisée par l'apparition d'une lésion primaire dans le corps vertébral, qui survient généralement sans symptômes cliniques locaux et est extrêmement rarement diagnostiquée à temps;
2. phase spondylitique, caractérisée par le développement progressif de la maladie avec des symptômes cliniques clairs, qui passe à son tour par plusieurs stades cliniques:
   • la phase initiale est caractérisée par l’apparition de douleurs dorsales et d’une mobilité limitée de la colonne vertébrale;
   • le stade de pointe correspond à l'apparition de complications du processus pathologique au niveau de la colonne vertébrale: abcès, déformation cyphotique (bosse) et troubles rachidiens;
   • Le stade d'atténuation correspond à une amélioration de l'état et du bien-être du patient, et les modifications radiographiques, sous forme d'un éventuel blocage des corps vertébraux, témoignent d'une stabilisation du processus. Cependant, ce stade se caractérise par la préservation de cavités résiduelles dans les vertèbres et d'abcès résiduels, notamment calcifiés.
3. La phase post-spondyligique est caractérisée par deux caractéristiques:
   • la présence de troubles anatomiques et fonctionnels secondaires associés aux complications orthopédiques et neurologiques de la spondylarthrite, et
   • la possibilité d'exacerbations et de rechutes de la maladie avec activation de foyers isolés non résolus et d'abcès.

Les complications typiques de la spondylarthrite tuberculeuse sont les abcès, les fistules, la déformation cyphotique et les troubles neurologiques (myélo/radiculopathie).

La localisation et la propagation des abcès dans la spondylarthrite tuberculeuse dépendent de l'étendue des lésions vertébrales et des caractéristiques anatomiques des tissus environnants. En raison de la localisation de l'inflammation dans le corps vertébral, l'abcès peut se propager au-delà de celui-ci dans toutes les directions: vers l'avant (prévertébral), latéralement (paravertébral) et vers l'arrière du corps vertébral vers le canal rachidien (épidural).

Compte tenu des caractéristiques anatomiques des tissus paravertébraux et des espaces interfasciaux à différents niveaux, les abcès peuvent être détectés non seulement à proximité de la colonne vertébrale, mais également dans des zones éloignées de celle-ci.

Localisation des abcès dans la spondylarthrite tuberculeuse

Niveau de lésion vertébrale	Localisation des abcès
1. Vertèbres cervicales	a) rétropharyngé, b) paraoccipital, c) abcès du médiastin postérieur (typique des lésions des vertèbres cervicales inférieures).
2. Vertèbres thoraciques	a) paravertébrale intrathoracique; b) sous-diaphragmatique (caractéristique des lésions des vertèbres T1-T12).
3. Vertèbres lombaires	a) abcès du psoas, avec possible propagation sous le ligament inguinal le long de la lacuna musculorum jusqu'à la surface antéro-interne de la cuisse et dans la région poplitée; b) abcès paravertébraux locaux (rares); c) abcès postérieurs, s'étendant à travers le triangle lombaire dans la région lombaire.
4. Région lombo-sacrée et vertèbres sacrées	A) présacré, b) rétrorectal, c) fessier, s'étendant le long des muscles piriformes jusqu'à la surface externe de l'articulation de la hanche.

L'une des complications typiques de la spondylarthrite tuberculeuse est la déformation cyphotique de la colonne vertébrale. Selon l'aspect de la déformation, on distingue plusieurs types de cyphose:

• La cyphose en bouton est typique des lésions localisées d'une ou deux vertèbres. De telles déformations apparaissent souvent chez les patients qui contractent la maladie à l'âge adulte;
• une cyphose trapézoïdale douce est typique des lésions étendues, généralement non accompagnées d'une destruction totale des corps vertébraux;
• La cyphose angulaire est typique des lésions étendues accompagnées d'une destruction totale du corps d'une ou plusieurs vertèbres. Cette destruction se développe généralement chez les personnes atteintes dans la petite enfance. La déformation progresse inévitablement avec la croissance de l'enfant, en l'absence de traitement chirurgical adéquat. C'est pour désigner la cyphose angulaire que le comité de terminologie de la Scoliosis Research Society (1973) recommande l'utilisation du terme « gibbus ».

Les complications neurologiques de la spondylarthrite tuberculeuse peuvent être associées à la fois à une compression directe de la moelle épinière et à ses troubles ischémiques secondaires. On distingue généralement les dysfonctionnements de la moelle épinière (myélopathies), des racines spinales (radiculopathies) et les troubles mixtes (myéloradiculonévrite).

Les questions relatives à l'évaluation qualitative de la myélo/radiculopathie dans la spondylarthrite tuberculeuse sont largement débattues dans la littérature. Les classifications de la paraplégie (paraparésie) les plus utilisées dans le mal de Pott sont très proches de l'échelle détaillée de Frankel. Il convient toutefois de noter que l'auteur de l'une de ces classifications, K. Kumar (1991), estime nécessaire d'apporter des modifications à l'échelle de Frankel appliquée à la spondylarthrite tuberculeuse, estimant que « cette maladie se caractérise par une compression progressive et une large diffusion. »

Tub. (1985) Classification des troubles neurologiques dans la spondylarthrite tuberculeuse

Degré de paraparésie	Caractéristiques cliniques
je	Démarche normale sans faiblesse motrice. Des pieds cloniques et en flexion plantaire peuvent être présents. Les réflexes tendineux sont normaux ou rapides.
II	Plaintes de discoordination, de spasticité ou de difficulté à marcher. La capacité à marcher de manière autonome, avec ou sans aide extérieure, est préservée. Cliniquement, parésie spastique.
III	Faiblesse musculaire sévère, le patient est alité. Une paraplégie spastique avec prédominance du tonus des muscles extenseurs est révélée.
IV	Paraplégie spastique ou paraplégie avec contractions spastiques involontaires des muscles fléchisseurs; paraplégie avec tonus extenseur prédominant, contractions spastiques spontanées des muscles fléchisseurs, perte sensitive de plus de 50 % et troubles sphinctériens sévères; paraplégie flasque.

Classification des troubles neurologiques dans la spondylarthrite tuberculeuse de Pattisson (1986)

Degré de paraparésie	Caractéristiques cliniques
0	Absence de troubles neurologiques.
je	Présence de signes pyramidaux sans atteinte sensitive et de troubles moteurs avec capacité de marche préservée.
II (A)	Perte incomplète de mouvement, pas de troubles sensoriels, capacité à marcher de façon autonome ou avec une assistance externe (support) préservée.
II (B)	Perte incomplète du mouvement, pas de troubles sensoriels, la marche est perdue.
III	Perte totale de mouvement. Aucun trouble sensoriel, la marche est impossible.
IV	Perte totale de mouvement, la sensibilité est altérée ou perdue, la marche est impossible.
V	Perte complète de mouvement, déficience sensorielle sévère ou totale, perte du contrôle du sphincter et/ou contractions musculaires involontaires spasmodiques.

Après avoir présenté les classifications ci-dessus, nous notons que dans notre propre travail, nous préférons toujours utiliser l'échelle de Frankel modifiée pour les enfants, que nous présentons dans le chapitre 7, consacré aux lésions de la moelle épinière.

Parmi les maladies inflammatoires de la colonne vertébrale, la plus particulière et la moins étudiée est la spondylarthrite ankylosante, ou maladie de Marie-Strumpell-Bechterew. Dans la littérature russe, la maladie a été décrite pour la première fois par V. M. Bekhterev (1892) sous le nom de « raideur vertébrale avec courbure ». La possibilité d'associer la spondylarthrite ankylosante à des lésions des grosses articulations (dites « racines ») des extrémités – hanche et épaule – a été évoquée pour la première fois par des auteurs étrangers, qui ont qualifié cette pathologie de « spondylose rhizomélique ». La pathogénèse de la spondylarthrite ankylosante n'est pas précisément connue; les mécanismes infectieux-allergiques et auto-immuns du développement de la pathologie sont actuellement considérés comme généralement admis.

Formes cliniques de la maladie de Bechterew

Forme clinique	Caractéristiques cliniques
Centrale (avec atteinte isolée de la colonne vertébrale et des articulations sacro-iliaques)	Type de cyphose - cyphose de la colonne thoracique avec hyperlordose de la colonne cervicale (décrite par VM Bekhterev comme la posture du « suppliant ») Aspect rigide - absence de lordose lombaire et de cyphose thoracique (dos en planche)
Rhizomélique	Lésions de la colonne vertébrale, des articulations sacro-iliaques et des articulations « racines » (épaule et hanche).
scandinave	Syndrome rhumatoïde, survenant avec atteinte des petites articulations. Le diagnostic repose sur des modifications typiques des articulations sacro-iliaques et de la colonne vertébrale.
Périphérique	Lésions des articulations sacro-iliaques, de la colonne vertébrale et des articulations périphériques: coude, genou, cheville.
Viscéral	Quel que soit le stade des lésions de la colonne vertébrale, elles surviennent avec des lésions des organes internes (cœur, aorte, reins, yeux).
Jeune	Le début de la maladie est une mono- ou oligoarthrite, souvent une coxite persistante avec des modifications radiographiques d'apparition tardive: ostéoporose sous-chondrale, kystes osseux, érosion marginale

À ce jour, six formes cliniques de la maladie de Marie-Strumpell-Bechterew ont été décrites.

La particularité du syndrome vertébral dans la spondylarthrite tuberculeuse s'explique par l'immobilisation de la colonne vertébrale, et l'image radiographique est une combinaison d'ostéoporose des vertèbres avec compaction des plaques corticales et ankylose des articulations facettaires, ce qui conduit à la formation de symptômes radiographiques typiques de « bâton de bambou » et de « rails de tramway ».

La particularité des formes cliniques, le flou des manifestations cliniques précoces et la progression inéluctable de la maladie de Bechterew ont conduit de nombreux auteurs à tenter à plusieurs reprises de déterminer les signes dont la présence permettrait d'établir un diagnostic dès les premières manifestations de la maladie. Dans la littérature, ces signes sont décrits comme des « critères diagnostiques » avec les noms des lieux où se sont tenues les conférences au cours desquelles ils ont été adoptés.

Critères diagnostiques de la maladie de Bechterew

Critères	Signes cliniques
Critères diagnostiques de « Rome » (1961)	Douleur et raideur de la région sacro-iliaque durant plus de 3 mois et non soulagées par le repos; douleur et raideur de la colonne thoracique; amplitude de mouvement limitée de la colonne lombaire; amplitude de mouvement limitée de la cage thoracique; antécédents d'iritis, d'iridocyclite et de leurs séquelles; preuve radiographique de sacro-iliite bilatérale.
Critères diagnostiques de New York (1966)	Mobilité limitée de la colonne lombaire dans les trois directions (flexion, extension, inclinaison latérale); douleurs de la colonne thoracolombaire et lombaire à l'anamnèse ou à l'examen; excursions thoraciques limitées pendant la respiration, inférieures à 2,5 cm (mesurées dans la zone du 4e espace intercostal).
Critères diagnostiques de « Prague » (1969)	Douleur et raideur dans la région sacro-iliaque; douleur et raideur dans la colonne thoracique; amplitude de mouvement limitée dans la colonne lombaire; excursion thoracique limitée; antécédents ou actuelle d'iritis.
Signes supplémentaires des manifestations initiales (Chepoy VM, Astapenko MG)	Douleur à la palpation de la région de la symphyse; atteinte des articulations sternoclaviculaires; antécédents d'urétrite.

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