Les maladies inflammatoires de la colonne vertébrale et les maux de dos

L'urgence du problème des lésions inflammatoires, en particulier infectieuses, de la colonne vertébrale est déterminée non seulement par le fait que dans ces maladies, deux fonctions fondamentales de la colonne vertébrale sont violées: assurer une position verticale stable du tronc et protéger les structures nerveuses.

Au stade actuel, l'attention portée au problème de la spondylite est due à un certain nombre de raisons objectives. Dans le contexte du «vieillissement» général de la population mondiale, le nombre de patients atteints de maladies piogènes (purulentes), caractéristiques du groupe d'âge plus avancé, y compris la spondylarthrite, est en augmentation. Les lésions infectieuses de la colonne vertébrale sont souvent notées chez des patients qui, il y a quelques décennies, représentaient des cas rares et isolés: des drogués toxicomanes par voie intraveineuse; Chez les malades des groupes du risque avec la pathologie endocrine chronique, tout d'abord - avec le diabète sucré; chez les patients atteints de diverses maladies nécessitant une administration à long terme de la thérapie hormonale et cytostatique. Il faut se rappeler que dans le contexte du nombre toujours croissant de patients atteints du syndrome d'immunodéficience acquise, le nombre de patients atteints d'infections associées au SIDA augmente régulièrement. Selon SS Moon et al. (1997), chez des patients atteints de spondylarthrite tuberculeuse dans un certain nombre de pays, le SIDA survient dans 30% des cas. Il n'y a pas de statistiques nationales officielles sur ce sujet, mais l'expérience personnelle de l'un des auteurs du livre en clinique pour les patients atteints de tuberculose ostéo-articulaire nous convainc que ces patients se rencontrent de plus en plus souvent ces derniers temps.

Toutes les zones anatomiques de la colonne vertébrale et des tissus adjacents peuvent potentiellement être impliqués dans le processus inflammatoire.

Pour décrire et décrire les maladies inflammatoires de la colonne vertébrale, différents auteurs utilisent des termes différents, dont la nature est largement déterminée par la localisation (zone) de la lésion.

Le terme «infectieux» dans cet article n'est pas utilisé pour désigner les lésions de la colonne vertébrale dans les maladies infectieuses, mais pour indiquer ses lésions bactériennes ou virales locales

Terminologie clinique utilisée dans les maladies inflammatoires de la colonne vertébrale (Calderone RR, Larsen M., CapenDA., 1996)

Parties touchées de la colonne vertébrale	Structures affectées	Noms de maladie utilisés
La partie antérieure de la colonne vertébrale	Corps vertébral	Ostéomyélite de la colonne vertébrale Spondylarthrite Spondylarthrite Spondylarthrite tuberculeuse ou maladie de Pott
	Disques intervertébraux	Discipline Abcès paravertébral
	Espaces paravertébraux
		Abcès du psoas Abcès rétropharyngé Mediastinitis, empyema
Section postérieure de la colonne vertébrale	Pr-va sous-cutanée	Infection superficielle de la plaie Sérome infecté (en présence de corps étrangers, y compris les implants) Infection de la plaie profonde
	Préfascial pr-va	Abcès paraspinal Ostéomyélite, spondylarthrite
	Eléments vertébraux arrière	Infection de la plaie profonde
Canal vertébral	Production épidurale	Abcès épidural, épidurite
	Coquilles de la moelle épinière	Méningite
	Sous-dural	Abcès sous-dural
	La moelle épinière	Myélite, abcès intramédullaire

Le facteur étiologique est d'une importance primordiale pour déterminer la pathogenèse des maladies inflammatoires de la colonne vertébrale et la tactique de leur traitement. Selon l'étiologie, les types suivants de maladies inflammatoires de la colonne vertébrale sont distingués:

• maladies infectieuses de la colonne vertébrale ou de l'ostéomyélite proprement dite. Parmi eux, il convient de noter:
  • L'ostéomyélite primaire, qui survient en l'absence d'autres foyers visibles d'infection;
  • ostéomyélite secondaire hématogène ou septique (métastatique);
  • ostéomyélite post-traumatique secondaire - blessure (par balle et non-feu);
  • ostéomyélite de contact en présence d'un foyer d'inflammation primaire dans les tissus mous paravertébraux et
  • ostéomyélite iatrogène se développant après des procédures diagnostiques et des interventions chirurgicales;
• Les maladies inflammatoires infectieuses-allergiques de la colonne vertébrale - la polyarthrite rhumatoïde, la maladie de Bekhterev, etc .;
• lésions parasitaires de la colonne vertébrale avec schistosomiase, échinococcose, etc.

Ostéomyélite de la colonne vertébrale par la nature de la destruction préventive des structures osseuses vertèbre ou un disque intervertébral de communiquer avec les services des corps vertébraux sont divisés en ankylosante et spondylodiscite. Selon les caractéristiques morphologiques du processus infectieux, deux groupes d'ostéomyélite de la colonne vertébrale sont distingués:

• ostéomyélite pyogénique ou purulente, qui par la nature de l'évolution de la maladie peut être aiguë et chronique. Il est à noter que le concept d'inflammation chronique n'implique d'abord pas la durée de la maladie, mais la structure morphologique du foyer pathologique. Style ostéomyélite de la microflore bactérienne sécrétée peut être non spécifique (staphylocoques, streptocoques causé coli flore) ou spécifiques (typhoïde, gonorreynye et al.);
• ostéomyélite granulomateuse, dont trois variantes cliniques sont distinguées selon l'étiologie: mycobactérienne (tuberculeuse), mycotique (fongique) et spirochète (syphilitique) spondylite.

La spondylarthrite tuberculeuse ou la maladie de Pop (la clinique de la maladie à la fin du 17ème siècle décrit Persival Pott). Un trait caractéristique de la maladie est sa progression lente et régulière dans le cours naturel, ce qui conduit à des complications neurologiques graves et cosmétiques: une déformation grossière de la colonne vertébrale, la parésie, la paralysie, la perturbation des fonctions pelviens. P.G. Kornev (1964, 1971) a identifié les phases et stades suivants de l'évolution clinique de la spondylarthrite tuberculeuse:

1. une phase pré-épisodique caractérisée par l'émergence d'un foyer primaire dans le corps de la vertèbre, procédant en général sans symptômes cliniques locaux et extrêmement rarement diagnostiquée en temps opportun;
2. phase de spondylite, qui se caractérise par le développement progressif de la maladie avec des symptômes cliniques lumineux, qui à son tour passe par plusieurs étapes cliniques:
   • le stade d'apparition est caractérisé par l'apparition de douleurs dans le dos et la limitation de la mobilité de la colonne vertébrale;
   • la hauteur du stade correspond à l'émergence de complications du processus pathologique dans la colonne vertébrale: abcès, déformations cyphotiques (bosse) et troubles vertébraux;
   • le stade de rémission correspond à une amélioration de l'état et du bien-être du patient, et des modifications radiologiques sous la forme d'un blocage possible des corps vertébraux indiquent une stabilisation du processus. Néanmoins, cette étape est caractérisée par la conservation des cavités résiduelles dans les vertèbres et des abcès incurables, calcifiés et résiduels.
3. La phase de post-dissolution est caractérisée par deux caractéristiques:
   • la présence de troubles anatomiques et fonctionnels secondaires associés aux complications orthopédiques et neurologiques de la spondylarthrite,
   • la possibilité d'exacerbations et de rechutes de la maladie avec l'activation de foyers et d'abcès délimités non résolus.

Les complications typiques de la spondylite tuberculeuse sont les abcès, les fistules, la déformation cyphotique et les troubles neurologiques (myélo / radiculopathie).

La localisation et la distribution des abcès dans la spondylarthrite tuberculeuse est déterminée par le niveau de lésion de la moelle épinière et les caractéristiques anatomiques des tissus environnants. En raison de l'emplacement de la source d'inflammation dans le corps vertébral peut se propager au-delà de l'abcès dans les deux sens: antérieure (prévertébral), les côtés (paravertébrale) et en arrière du corps vertébral dans la direction du canal médullaire (péridurale.

Compte tenu des caractéristiques anatomiques des tissus paravertébraux et des espaces interfasciaux à différents niveaux, des abcès peuvent être détectés non seulement près de la colonne vertébrale, mais aussi dans des régions éloignées.

Localisation des abcès dans la spondylarthrite tuberculeuse

Niveau de lésion de la moelle épinière	Localisation des abcès
1. Vertèbres cervicales	a) rétropharyngien, b) cæscula, c) abcès du médiastin postérieur (typique de la lésion des vertèbres inférieures inférieures).
2. Les vertèbres thoraciques	a) paravertébrale intrathoracique; b) sous-diaphragmatique (typique de la lésion des vertèbres T1-T12).
3. Vertèbres lombaires	a) les abcès du psoas, avec une dissémination possible sous le ligament ligamentaire le long de la lacune musculorum jusqu'à la face interne de la cuisse et la région poplitée; b) abcès localisés près des vertèbres (rarement); c) abcès postérieurs s'étendant à travers le triangle lombaire dans la région lombaire.
4. Vertèbres lombo-sacrées et sacrées	A) pré-sacrée, b) rétrectectale, c) fessière, s'étendant le long des muscles en forme de poire jusqu'à la surface externe de l'articulation de la hanche.

L'une des complications typiques de la spondylarthrite tuberculeuse est la déformation cyphotique de la colonne vertébrale. Selon l'aspect de la déformation, plusieurs variantes de la cyphose sont distinguées:

• la cyphose boutonneuse est caractéristique de la destruction locale d'une ou deux vertèbres. Des déformations similaires sont plus fréquentes chez les patients qui deviennent malades à l'âge adulte;
• la cyphose trapézoïdale est typique des lésions communes, généralement non accompagnée d'une destruction totale des corps vertébraux;
• la cyphose angulaire est typique des lésions courantes, accompagnée de la destruction totale des corps d'une ou de plusieurs vertèbres. Une telle destruction, en règle générale, se développe chez les personnes qui sont malades dans la petite enfance. La déformation progresse inévitablement avec la croissance de l'enfant en l'absence d'un traitement chirurgical adéquat. C'est pour la désignation de la cyphose angulaire que le comité de terminologie de la Scoliosis Reseach Society (1973) recommande l'utilisation du terme gibbus ou bosse elle-même.

Les complications neurologiques de la spondylarthrite tuberculeuse peuvent être associées à une compression directe de la moelle épinière ou à une insuffisance ischémique secondaire. Il est habituel de différencier le dysfonctionnement de la moelle épinière (myélopathie), les racines spinales (radiculopathie) et les troubles mixtes (mieloradiculo-patia).

Les questions de l'évaluation qualitative de myélo / radiculopathie dans la spondylarthrite tuberculeuse sont largement discutées dans la littérature. Les applications les plus pratiques étaient les classifications de la paraplégie (paraparésie) dans la maladie de Pott, qui sont très similaires à l'échelle détaillée de Frankel. Il convient de noter, toutefois, que l'auteur de l'une des classifications K. Kumar (1991) estime qu'il est nécessaire d'apporter des modifications à l'échelle Frankel appliquées à ankylosante tuberculeuse au motif que « ..pour la maladie caractérisée par une compression progressive du développement et généralisée de la longueur. »

Classification de la baignoire. (1985) des troubles neurologiques de la spondylarthrite tuberculeuse

Degré de paraparésie	Caractéristiques cliniques
Je	Démarche normale sans aucune faiblesse du moteur. Il est possible d'identifier le clone des pieds et leur flexion plantaire. Les réflexes tendineux sont normaux ou animés.
II	Plaintes concernant la discoordination, la spasticité ou la difficulté à marcher. La capacité de marcher indépendamment avec ou sans support externe est conservée. Cliniquement, parésie spastique.
III	Faiblesse musculaire sévère, le patient est alité. La paraplégie spastique avec prédominance de la flexion extenseur est révélée.
IV	Paraplégie spastique ou paraplégie avec contractions spastiques involontaires des fléchisseurs; paraplégie avec prédominance du tonus des extenseurs, contractions spastiques spontanées des fléchisseurs, perte de sensibilité de plus de 50% et troubles sévères du sphincter; paraplégie paresseuse.

Classification des troubles neurologiques de Pattisson (1986) dans la spondylarthrite tuberculeuse

Degré de paraparésie	Caractéristiques cliniques
0	Absence de troubles neurologiques.
Je	Présence de signes pyramidaux sans perturbation de la sensibilité et des troubles moteurs avec la possibilité préservée de marcher.
II (A)	Perte de mouvement incomplète, manque de sensibilité, possibilité d'auto-marche ou de marche avec aide extérieure.
II (B)	Perte de mouvement incomplète, aucun trouble de la sensibilité, perte de la marche.
III	Perte totale de mouvement Il n'y a pas d'anomalie sensorielle, la marche est impossible.
IV	Perte totale de mouvement, la sensibilité est brisée ou perdue, la marche est impossible.
V	Perte totale de mouvement, atteinte sensorielle sévère ou totale, perte de contrôle des sphincters et / ou contractions spastiques involontaires des muscles.

Compte tenu de ces classifications, nous notons que dans notre propre travail, nous préférons toujours utiliser l'échelle modifiée de Frankel pour l'enfance, qui est donnée au chapitre 7, consacrée aux traumatismes vertébraux-vertébraux.

Parmi les maladies inflammatoires de la colonne vertébrale, la spondylarthrite ankylosante ou maladie de Marie-Stryumpel-Bekhterev est la plus curieuse et la moins étudiée. Dans la littérature nationale, la maladie a été décrite pour la première fois par V.M. Bekhterev (1892), intitulé "Raideur de la colonne vertébrale avec courbure". La possibilité de combiner spondylarthrite ankylosante avec la participation d'un grand (soi-disant « racine ») articulations des membres - la hanche et de l'épaule, a été rapporté par des auteurs étrangers, qui ont appelé la pathologie « Rizomelicheskaya spondylose. » La pathogénie de la spondylarthrite ankylosante n'est pas exactement connue, les mécanismes actuellement reconnus sont les mécanismes infectieux-allergiques et auto-immuns du développement pathologique.

Formes cliniques de la maladie de Bechterew

Forme clinique	Caractéristiques cliniques
Central (avec une lésion isolée de la colonne vertébrale et des articulations sacro-iliaques)	L'aspect kyphoïde est la cyphose de la colonne vertébrale thoracique avec hyperlordose de la région cervicale (décrit par VM Bekhterov comme la posture "pétitionnaire") Une forme rigide est l'absence de lordose lombaire et de cyphose thoracique (dos "dorsal")
Risolimique	Défaite de la colonne vertébrale, des articulations sacro-iliaques et des articulations «radiculaires» (humérale et de la hanche).
Scandinave	Rhumatoïde, qui coule avec une lésion des petites articulations. Le diagnostic est établi par les changements typiques de l'articulation sacro-iliaque et de la colonne vertébrale.
Périphérique	La défaite des articulations sacro-iliaques, de la colonne vertébrale et des articulations périphériques: coudes, genoux, chevilles.
Viscérale	Indépendamment du stade de la lésion de la colonne vertébrale, elle se poursuit par la défaite des organes internes (cœur, aorte, reins, yeux)
Jeunesse	Le début de la maladie par type de mono ou oligoarthrite, souvent - coxites persistants avec des modifications radiographiques tardives: ostéoporose sous-chondrale, kystes osseux, usurations marginales

À ce jour, six formes cliniques de la maladie de Marie-Strumentel-Bekhterev ont été décrites.

L'originalité du syndrome des vertèbres chez tuberculeuse ankylosante est due à l'immobilisation de la colonne vertébrale, et l'image de rayons X - une combinaison de vertèbres ostéoporose pour sceller les plaques corticales et ankilozirovaniya des facettes articulaires, ce qui conduit à la formation des signes radiographiques typiques « tiges de bambou » et « voies de tramway ».

La particularité des formes cliniques, le flou des manifestations cliniques précoces et l'évolution inévitable de la maladie de Bekhterev ont conduit de nombreux auteurs à tenter à plusieurs reprises d'identifier les signes dont la présence permettrait d'établir un diagnostic avec les manifestations initiales de la maladie. Dans la littérature, ces signes sont décrits comme des «critères de diagnostic», indiquant au nom des lieux où les conférences auxquelles ils ont eu lieu ont eu lieu.

Bekhterev Critères de diagnostic

Critères	Caractéristiques cliniques
Critères diagnostiques "romains" (1961)	Douleur et raideur dans la région sacro-iliaque, qui dure plus de 3 mois et ne diminue pas au repos; douleur et raideur dans la colonne thoracique; restriction des mouvements dans le rachis lombaire; limitation de l'excursion motrice du thorax; dans l'anamnèse, l'iridocyclite et leurs conséquences; Signes radiographiques de la sakroiléite bilatérale.
Les critères diagnostiques de New York (1966)	Limitation de la mobilité du rachis lombaire dans trois directions (flexion, extension, inclinaisons latérales); douleur dans la colonne vertébrale thoraco-lombaire et lombaire dans l'anamnèse ou pendant l'examen; restriction des excursions thoraciques pendant la respiration, inférieure à 2,5 cm (mesurée dans la région des 4 espaces intercostaux).
Critères diagnostiques "Prague" (1969)	Douleur et raideur dans la région sacro-iliaque; douleur et raideur dans la colonne thoracique; restriction des mouvements dans le rachis lombaire; restriction de l'excursion thoracique; iritis dans l'anamnèse ou maintenant.
Signes additionnels de manifestations initiales (Chepy VM, Astapenko MG)	Douleur à la palpation de la zone de symphyse; la défaite des articulations sternoclaviculaires; une urétrite dans l'anamnèse.

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