Causes et pathogénie du phéochromocytome (chromaffinome)

Environ 10 % des cas de néoplasies du tissu chromaffine sont liés à la forme familiale de la maladie. La transmission se fait selon le mode autosomique dominant, avec une grande variabilité phénotypique. L'étude de l'appareil chromosomique dans la forme familiale n'a révélé aucune anomalie.

L'étiologie des tumeurs des tissus chromaffines, comme la plupart des néoplasmes, est actuellement inconnue.

La pathogénèse du phéochromocytome repose sur l'effet des catécholamines sécrétées par la tumeur sur l'organisme. Elle est déterminée, d'une part, par la quantité, le rapport et le rythme de sécrétion des catécholamines, et d'autre part, par l'état des récepteurs alpha et bêta-adrénergiques du myocarde et de la paroi vasculaire (de l'aorte et des artères coronaires aux artérioles des muscles squelettiques et des organes internes). De plus, les troubles métaboliques, notamment glucidiques et protéiques, ainsi que l'état fonctionnel du pancréas, de la thyroïde et du complexe juxtaglomérulaire, sont d'une importance significative. Les cellules chromaffines appartiennent au système APUD; par conséquent, en cas de dégénérescence tumorale, elles sont capables de sécréter, outre les catécholamines, d'autres amines et peptides, tels que la sérotonine, le VIP et une activité de type ACTH. Ceci explique apparemment la diversité du tableau clinique de la maladie, connue depuis plus de 100 ans, mais qui pose encore des difficultés de diagnostic.

Anatomie pathologique du phéochromocytome

Au microscope, on distingue les phéochromocytomes matures et immatures (malins). Cependant, même les variantes matures se caractérisent par des structures étranges dues à un polymorphisme cellulaire plus important et à la particularité de leur orientation. Au sein d'une même tumeur, les noyaux et le cytoplasme des cellules voisines varient considérablement en taille et en morphologie. Selon la prédominance de l'une ou l'autre structure, on distingue au moins trois types de phéochromocytomes: I (trabéculaire), II (alvéolaire) et III (décomplexé). Il existe également le type IV (solide). Les tumeurs de type I sont principalement constituées de travées de cellules polygonales séparées par des vaisseaux sanguins sinusoïdaux; la couleur du cytoplasme cellulaire varie du bleu-gris au rose, souvent avec un grand nombre de granules éosinophiles bruns; les noyaux sont souvent polymorphes et excentrés. Les phéochromocytomes de type II sont principalement constitués de structures alvéolaires de grandes cellules rondes-polygonales, le plus souvent avec un cytoplasme plus ou moins vacuolisé. Les granules sécrétoires sont situés dans les vacuoles. La variante III discomplexée de la structure se caractérise par une disposition chaotique des cellules tumorales, séparées par des couches de tissu conjonctif et des capillaires. Les cellules sont très grandes et polymorphes. La majorité des phéochromocytomes présentent généralement une structure mixte, toutes les structures décrites y étant représentées; on peut également observer des zones péricytaires, de type sarcome.

La microscopie électronique distingue deux types de cellules tumorales: avec et sans granules neurosécrétoires distincts. Les cellules du premier type contiennent un nombre varié de granules, de taille, de forme et de densité électronique variables. Leur diamètre varie de 100 à 500 nm; le polymorphisme des granules reflète à la fois les stades de développement des phéochromocytomes et la diversité des produits de sécrétion qu’ils produisent. La majorité des tumeurs examinées au microscope électronique sont des tumeurs noradrénalines.

Les phéochromocytomes bénins sont de petite taille. Leur diamètre ne dépasse pas 5 cm et leur poids est de 90 à 100 g. Ils se caractérisent par une croissance lente; les éléments tumoraux ne se développent pas à travers la capsule et ne présentent pas de croissance angio-invasive. Ils sont généralement unilatéraux. Les phéochromocytomes malins (phéochromoblastomes) sont beaucoup plus grands, avec un diamètre de 8 à 30 cm et un poids pouvant atteindre 2 kg ou plus. Cependant, une petite taille n'exclut pas la nature maligne de la croissance tumorale. Ces phéochromocytomes sont généralement intimement fusionnés aux organes et au tissu adipeux environnants. La capsule est d'épaisseur irrégulière, absente par endroits. La surface de coupe est marbrée; des zones de dégénérescence et de nécrose locales alternent avec des zones d'aspect normal, avec des hémorragies récentes et anciennes et des cavités kystiques. Une cicatrice est souvent présente au centre de la tumeur. Les phéochromocytomes conservent leur structure organoïde et ne la perdent qu'en cas de cataplasie prononcée. En termes d'histostructure, ils ressemblent aux variantes matures, mais le type prédominant est décomplexé. En cas de cataplasie prononcée, la tumeur acquiert une ressemblance avec un sarcome à cellules épithélioïdes ou fusiformes.

Les phéochromoblastomes se caractérisent par une croissance infiltrante prononcée. Ils sont caractérisés par des métastases lympho-hématogènes. Leur fréquence réelle est encore inconnue, car les métastases du phéochromoblastome peuvent ne pas se manifester avant de nombreuses années. Les phéochromocytomes malins sont souvent bilatéraux et multiples. Outre les tumeurs malignes, il existe un groupe de tumeurs malignes limites, qui occupent une position intermédiaire entre les variantes bénignes et malignes en termes de caractéristiques macroscopiques et microscopiques. Le critère diagnostique différentiel le plus important pour les tumeurs de ce groupe est l'infiltration capsulaire à différentes profondeurs par des complexes tumoraux, un polymorphisme cellulaire et nucléaire focal, bien que fortement exprimé, une structure majoritairement mixte et la prédominance de la division amyotique sur la division mitotique des cellules tumorales. Cette variante est prédominante parmi les phéochromocytomes.

La plupart des tumeurs surrénales s'accompagnent d'un développement massif de tissu adipeux brun. Dans certains cas, nous avons observé la formation d'hibernomes.

La taille des tumeurs des paragangliomes chromaffines est très variable et n'est pas toujours liée à la nature de la croissance du phéochromocytome. Les plus volumineuses se trouvent le plus souvent dans l'espace rétropéritonéal. Il s'agit généralement de formations bien encapsulées. En coupe, leur substance est de structure uniforme, avec des zones hémorragiques, de couleur blanche à brune. Au microscope, les paragangliomes bénins se caractérisent par une structure organoïde et une vascularisation abondante. On distingue des variantes solides, trabéculaires et angiomateuses, ainsi qu'un type mixte. Les variantes malignes de ces tumeurs se caractérisent par une croissance infiltrante, une perte des complexes cellulaires-vasculaires, une solidification, des phénomènes marqués de polymorphisme cellulaire et nucléaire et d'atypisme.

La microscopie électronique révèle également deux types de cellules dans les paraganglions: claires et sombres. Les cellules claires sont généralement polygonales; elles sont reliées entre elles par des desmosomes; elles se joignent souvent à l'endothélium des capillaires. Elles contiennent de nombreuses mitochondries; le complexe lamellaire se développe différemment selon les cellules. On y trouve une abondance de granules neurosécrétoires de formes variées, d'un diamètre de 40 à 120 nm. Les cellules sombres sont plus petites, isolées, et les granules sécrétoires y sont rares.

Le développement du tableau clinique du phéochromocytome peut également être dû à une hyperplasie de la médullosurrénale, entraînant une augmentation de sa masse, parfois d'un facteur deux. L'hyperplasie est diffuse, plus rarement nodulaire diffuse. Cette médullosurrénale est formée de grandes cellules rondes-polygonales avec des noyaux vésiculaires hypertrophiés et un cytoplasme granuleux abondant.

Les patients atteints de phéochromocytome présentent parfois une hypercoagulation locale, par exemple au niveau des glomérules rénaux, ce qui peut entraîner le développement d'une glomérulosclérose segmentaire focale (avec dépôt d'IgM, de C3 et de fibrinogène) et d'un syndrome néphrotoxique. Ces phénomènes sont réversibles. De plus, plus de 30 patients atteints de phéochromocytome associé à une sténose de l'artère rénale ont été décrits. Dans certains cas, la cause est une dysplasie fibromusculaire de la paroi vasculaire. La plupart des patients atteints de phéochromocytome présentent une artériosclérose capillaire et une artériosclérose avec désolation des glomérules, ainsi qu'une néphrite interstitielle. Les tumeurs volumineuses qui compriment le rein entraînent une thyroïdisation de celui-ci. Des modifications caractéristiques de l'hypertension sont observées dans d'autres organes internes.