Symptômes du phéochromocytome (chromaffinome)

Les patients atteints de chromaffinome peuvent être divisés en deux groupes. Le premier groupe comprend les tumeurs dites silencieuses. Ces formations sont découvertes à l'autopsie de patients décédés de causes diverses, sans antécédents d'hypertension. Ce groupe inclut également les patients chez qui une crise hypertensive a constitué le premier et le dernier signe de la maladie, provoquée par une circonstance particulière, telle qu'une extraction dentaire, l'ouverture d'un panaris, un traumatisme, et ayant entraîné une issue fatale due à des complications cardiovasculaires ou cérébrovasculaires. Les tumeurs non fonctionnelles du tissu chromaffine au cours de la vie sont le plus souvent détectées par hasard, après une intervention chirurgicale pour une tumeur abdominale, lorsque seule une étude morphologique permet d'établir l'origine réelle de la tumeur retirée. Le deuxième groupe, selon l'évolution clinique du chromaffinome, comprend les patients atteints de tumeurs fonctionnelles, chez qui la maladie a duré de quelques mois à 10-15 ans, voire plus, avant le diagnostic, et s'est terminée par l'ablation réussie de la tumeur ou par le décès subit du patient par insuffisance cardiovasculaire ou accident vasculaire cérébral.

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Troubles cardiovasculaires

Chez la grande majorité des patients, le tableau clinique des néoplasies productrices de catécholamines est caractérisé par une hypertension aiguë, qui survient aussi bien dans un contexte de pression artérielle normale qu'élevée. Une hypertension persistante sans crises est exceptionnelle. Très rarement, une crise de catécholamines se caractérise par une réaction hypotensive ou survient dans un contexte de pression artérielle normale. La fréquence des crises hypertensives varie: de 1 à 2 fois par mois à 12 à 13 fois par jour et, en règle générale, augmente avec l'ancienneté de la maladie. La durée des crises est assez variable: de quelques minutes à 1 à 2 jours, bien que cette dernière soit apparemment due à une hémodynamique incontrôlée. Habituellement, une crise de catécholamines dure de 10 à 30 minutes, tandis que la pression artérielle dépasse 180-200/100-110 mmHg chez la plupart des patients.

L'hypercatécholaminemie chronique et l'hypertension entraînent des modifications myocardiques importantes, qui se manifestent à l'ECG par une tachycardie, des troubles du rythme, des modifications ischémiques et métaboliques, voire une nécrose non coronaire. Parfois, ces signes sont si similaires à ceux d'un infarctus du myocarde qu'il est extrêmement difficile de les différencier. D'où les nombreuses erreurs diagnostiques et, par conséquent, tactiques. Les modifications ECG comprennent: un abaissement du segment ST, une onde T réduite ou négative, une onde T élevée. Tous ces symptômes peuvent être observés dans l'angine de poitrine; l'ECG n'a donc pas d'importance significative dans le diagnostic différentiel du chromaffinome. Les modifications myocardiques les plus prononcées sont observées chez les patients présentant une hypertension artérielle constante en dehors des crises de catécholamines.

Les troubles du rythme sont bien détectés lors de la surveillance quotidienne des patients. Dans ce cas, on observe une tachycardie sinusale, une extrasystole ventriculaire, une extrasystole supraventriculaire et une migration du stimulateur cardiaque, ainsi que diverses formes de troubles de ce dernier chez un même patient. La surveillance est très efficace lors d'une intervention chirurgicale, notamment lors de l'isolement de la tumeur.

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Syndrome abdominal

Cette variante clinique du chromaffinome est connue depuis longtemps, mais son diagnostic reste difficile. La maladie peut évoluer comme une lésion gastro-intestinale chronique, mais se manifeste le plus souvent par des symptômes d'abdomen aigu. Les symptômes du syndrome abdominal comprennent des douleurs abdominales sans localisation précise et, généralement indépendantes de la nature et du moment de la prise alimentaire, des nausées et des vomissements. Ces symptômes se manifestent dans un contexte de crises hypertensives, accompagnées de pâleur et de sueurs. Ces cas entraînent de nombreuses erreurs diagnostiques et des interventions chirurgicales inutiles, souvent mortelles. En cas de symptômes gastro-intestinaux légers tels qu'une diminution de l'appétit, une dyspepsie légère et une constipation chronique, les patients adultes sont généralement suivis et traités pour une cholécystite, une hépatocholécystite, et les enfants pour une invasion helminthique.

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Chromaffinome pendant la grossesse

Le premier cas de tumeur chez une femme en travail a été rapporté il y a 60 ans: une femme de 28 ans est décédée d'un choc inexpliqué trois heures après son accouchement. Un chromaffinome a été découvert à l'autopsie.

Le plus souvent, la maladie se manifeste sous le couvert d'une toxicose gravidique, d'une prééclampsie ou d'une toxémie atypique. Lors de l'accouchement, les manifestations cliniques conduisent souvent à un diagnostic erroné d'hémorragie interne, et peu après, à une rupture utérine et à une embolie gazeuse. La mortalité élevée des mères et des fœtus a permis à plusieurs auteurs d'avancer l'hypothèse selon laquelle le risque de chromaffinome est exclu chez les femmes ayant mené à bien leur grossesse et leur accouchement. Cependant, notre propre expérience et les données de la littérature suggèrent une issue favorable de l'accouchement en présence d'une tumeur productrice de catécholamines, même en cas de grossesses répétées. Néanmoins, malgré les progrès de la médecine moderne, le chromaffinome chez la femme enceinte constitue un problème diagnostique et thérapeutique majeur, dont la résolution conditionne la santé et la vie de la mère et de l'enfant. Ainsi, grâce à un diagnostic ciblé et précoce du chromaffinome, la mortalité maternelle diminue de 58 à 12 % et la mortalité fœtale de 56 à 40 %. Cependant, de nombreuses questions concernant la préparation et le traitement, ainsi que le moment de l'intervention en fonction du stade et de la nature de la grossesse, restent sans réponse. Une seule chose est sûre: en cas de chromaffinome, l'accouchement naturel est extrêmement dangereux pour la mère comme pour l'enfant.

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Troubles du métabolisme des glucides

L'influence des catécholamines sur le métabolisme des glucides est connue depuis plus de 80 ans. L'hyperglycémie était considérée comme l'un des signes cardinaux caractéristiques d'une crise de catécholamines. L'adrénaline et, dans une moindre mesure, la noradrénaline provoquent la formation de monophosphate cyclique, activateur du mécanisme de glycogénolyse dans le foie et les muscles. On sait également que les catécholamines inhibent la sécrétion d'insuline, et que l'adrénaline inhibe également son effet hypoglycémiant.

Environ 10 % des patients atteints de chromaffinome sont diagnostiqués avec un diabète sucré, pour la compensation duquel plus de la moitié d'entre eux, en plus d'une thérapie diététique, nécessitent l'administration d'insuline ou d'hypoglycémiants oraux.

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Chromaffinome chez les enfants

Le premier cas de chromaffinome chez l'enfant remonte à 1904. Actuellement, des cas de néoplasies productrices de catécholamines sont connus chez les nouveau-nés et les nourrissons, mais la maladie est plus fréquente chez les personnes de plus de 8 ans. Selon l'IEEiCG de l'Académie des sciences médicales de l'URSS, 28 enfants sur 36 appartenaient à cette tranche d'âge. Les garçons sont plus souvent touchés que les filles.

Les premiers signes de la maladie sont non spécifiques: fatigue rapide, faiblesse, transpiration accrue, maux de tête d’intensité variable, accompagnés de nausées, parfois de vomissements, perte d’appétit, perte de poids et pâleur. Plus tard, dans un état apparemment satisfaisant, une crise hypertensive sévère survient, accompagnée de violents maux de tête, d’une pâleur prononcée, de sueurs abondantes, de nausées, de vomissements et d’une tachycardie sévère. Chez certains enfants, la crise se manifeste par une perte de connaissance, des symptômes méningés, des convulsions, de l’écume à la bouche et des mictions involontaires. La durée de la crise varie généralement de 10 à 15 minutes à 1 à 2 heures; elle dure rarement 1 à 2 minutes ou une journée. La tension artérielle atteint 170-270/100-160 mmHg. Au cours des jours suivants, une hypertension modérée persistante, une tachycardie et des sueurs sont observées. Une crise récurrente survient après 1 à 6 mois, avec une augmentation de la tension artérielle à 300/260 mm Hg et une tachycardie à 200 battements/min. Par la suite, ces symptômes deviennent plus fréquents, jusqu'à 2 à 3 fois par semaine, et chez certains enfants, ils réapparaissent plusieurs fois par jour. Outre la pâleur générale de la peau, un phénomène de Raynaud est observé sur le dos des mains et des pieds, au niveau des articulations du coude et du genou: une coloration tachetée de violet, rappelant des taches cadavériques dans les cas les plus graves.

Une tachycardie sinusale est observée à l'ECG chez presque tous les enfants. Plus de la moitié des patients présentent une onde T négative au niveau des dérivations thoraciques. Dans certains cas, on observe un rythme nodal périodique, une extrasystole et des troubles de la conduction intraventriculaire ou intra-auriculaire. Un tiers des patients présentent des signes de surcharge ventriculaire gauche. Dans la moitié des cas, des modifications ischémiques et métaboliques du myocarde sont détectées.

Lors de l'examen du fond d'œil, seuls certains patients (un peu plus de 15 %) présentent une angiopathie légère, tandis que chez les autres enfants, les modifications du fond d'œil sont graves et, chez la plupart d'entre eux, elles se présentent déjà sous la forme d'une angioneuro-rétinopathie.

Des troubles du métabolisme des glucides sont détectés chez presque tous les patients selon le test de tolérance au glucose, mais un diabète sucré manifeste n'apparaît que chez un tiers d'entre eux.

Il convient de souligner en particulier que dans l'écrasante majorité des observations, la pression artérielle chez les enfants a été mesurée dans des cas isolés et, en règle générale, seulement un an après le début des manifestations cliniques évidentes de la maladie.

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Chromaffinome et néoplasie endocrinienne multiple

En 1961, Sipple a noté le caractère non aléatoire de la coïncidence de deux néoplasmes rares en eux-mêmes: une tumeur du tissu chromaffine et un cancer médullaire de la thyroïde. Avec le développement du concept APUD, cette association, aujourd'hui reconnue sous le nom de syndrome de Sipple, a reçu une justification théorique. Par la suite, le cadre du syndrome a été élargi à des manifestations telles que l'hyperparathyroïdie, les névromes muqueux et un phénotype de type Marfan.

Le plus souvent, le syndrome de Sipple, ou MEN-2, survient sous la forme familiale du chromaffinome. Par conséquent, la détection de l'un de ses signes dicte la nécessité d'un examen ciblé des membres de la famille du patient.

Le choc catécholaminique est la complication la plus grave de l'évolution clinique du chromaffinome. Il survient chez environ 10 % des patients, et un peu plus souvent chez les enfants que chez les adultes. À l'heure actuelle, aucun signe permettant de prédire la probabilité de survenue d'un choc n'a été établi. Son développement serait dû, d'une part, à une modification brutale de la sensibilité des récepteurs adrénergiques et, d'autre part, à une rupture des mécanismes d'inactivation et de métabolisme des catécholamines.

Outre les principaux symptômes de la crise hypertensive, qui se manifestent sous sa forme la plus aiguë, ces patients présentent un nouvel état qualitatif, appelé « hémodynamique incontrôlée ». Cette dernière se caractérise par une alternance fréquente et désordonnée d'épisodes hypertensifs et hypotensifs, peu ou pas traitables par un traitement. La tendance à l'hypotension est un signe avant-coureur redoutable d'une issue fatale et, en règle générale, n'est plus corrigée par l'administration de vasopresseurs, de stéroïdes, d'agents cardiaques ou d'autres mesures antichocs.

Malgré l'extrême gravité et le danger du choc catécholaminique, l'expérience montre que cette complication peut avoir une évolution favorable indépendante. Cependant, le taux de mortalité élevé chez les patients et l'impossibilité de prédire l'issue dans chaque cas spécifique nous obligent à prendre un maximum de mesures dans les plus brefs délais pour stopper le choc. Il existe deux stratégies pour traiter cette complication: un traitement médicamenteux de 3 à 4 heures ne donne pas le résultat escompté.

La difficulté du traitement chirurgical des patients atteints de choc catécholaminique est l'absence de données sur la localisation des néoplasmes, c'est pourquoi la recherche d'un chromaffinome est généralement réalisée par une large laparotomie longitudinale ou transversale de la cavité abdominale, étant donné que l'écrasante majorité des néoplasmes sont localisés dans ses limites.

En cas d'hémodynamique non contrôlée, la grossesse pose un problème chirurgical particulier, car l'utérus contenant le fœtus constitue un obstacle majeur à la détection peropératoire du chromaffinome, et plus encore à la mise en œuvre technique de l'intervention. Dans ce cas, il est donc recommandé de pratiquer d'abord une césarienne, puis de rechercher et d'éliminer la tumeur seulement après la contraction utérine.

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