Lepra (maladie de Hansen, lèpre)

La lèpre (du latin lepra, maladie de Hansen, Hanseniasis, lèpre, maladie de Saint-Lazare, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, mort paresseuse, maladie noire, maladie lugubre) est une infection chronique par le bacille acido-résistant Mycobacterium leprae, qui a un tropisme unique pour les nerfs périphériques, la peau et les muqueuses. Les symptômes de la lèpre sont extrêmement variés et comprennent des lésions cutanées indolores et une neuropathie périphérique. Le diagnostic de la lèpre est clinique et confirmé par les données de la biopsie. Le traitement de la lèpre est effectué avec de la dapsone en association avec d'autres agents antibactériens.

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Épidémiologie

Bien que la plupart des cas soient observés en Asie, la lèpre est également répandue en Afrique. Des foyers endémiques existent également au Mexique, en Amérique du Sud et en Amérique centrale, ainsi que dans les îles du Pacifique. Sur les 5 000 cas recensés aux États-Unis, la quasi-totalité a été observée chez des immigrants originaires de pays en développement et installés en Californie, à Hawaï et au Texas. Il existe plusieurs formes de la maladie. La forme lépromateuse, la plus grave, est plus fréquente chez les hommes. La lèpre peut survenir à tout âge, bien que l'incidence la plus élevée soit observée entre 13 et 19 ans et chez les jeunes de 20 ans.

Jusqu'à récemment, l'homme était considéré comme le seul réservoir naturel de la lèpre, mais il s'est avéré que 15 % des tatous sont infectés, et les primates anthropoïdes pourraient également être un réservoir de l'infection. Cependant, à l'exception de la voie de transmission de l'infection (punaises de lit, moustiques), l'infection animale n'est pas un facteur déterminant de la maladie humaine. M. leprae est également présent dans le sol.

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Causes lèpre

La lèpre (maladie de Hansen, lèpre) est causée par Mycobacterium leprae, qui est un parasite intracellulaire obligatoire.

On pense que l'agent pathogène de la lèpre se transmet par les éternuements et les sécrétions du patient. Un patient atteint de lèpre non traité est porteur d'un grand nombre d'agents pathogènes présents sur la muqueuse nasale et dans les sécrétions, avant même l'apparition des symptômes cliniques; environ 50 % des patients ont été en contact étroit avec une personne infectée, souvent avec des membres de leur famille. Un contact bref explique le faible risque de transmission. Les formes tuberculoïdes légères ne sont généralement pas contagieuses. La plupart (95 %) des personnes immunocompétentes ne tombent pas malades, même après un contact; celles qui tombent malades ont probablement une prédisposition génétique.

Mycobacterium leprae se développe lentement (période de doublement de 2 semaines). La période d'incubation est généralement de 6 mois à 10 ans. À mesure que l'infection se développe, une dissémination hématogène se produit.

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Symptômes lèpre

Environ les trois quarts des patients développent une lésion cutanée unique au cours de l'infection, qui disparaît spontanément; les autres développent une lèpre clinique. Les symptômes de la lèpre et la gravité de la maladie varient selon le degré d'immunité cellulaire contre M. leprae.

La lèpre tuberculoïde (maladie de Hansen paucibacillaire) est la forme la plus bénigne de la lèpre. Les patients bénéficient d'une forte immunité cellulaire qui limite la maladie à quelques zones cutanées ou à certains nerfs. Les lésions contiennent peu ou pas de bactéries. Les lésions cutanées se présentent sous forme d'une ou plusieurs taches hypopigmentées, aux bords nets et surélevés, et présentent une sensibilité réduite. L'éruption cutanée, comme pour toutes les formes de lèpre, ne provoque pas de démangeaisons. Les lésions sont sèches car les lésions nerveuses autonomes altèrent l'innervation des glandes sudoripares. Les nerfs périphériques peuvent être lésés de manière asymétrique et sont palpés comme hypertrophiés dans les lésions cutanées adjacentes.

La lèpre lépromateuse (maladie polybacillaire de Hane) est la forme la plus grave de la maladie. Les patients atteints présentent une réponse immunitaire insuffisante à M. leprae et une infection systémique avec dissémination d'infiltrats bactériens sur la peau, les nerfs et d'autres organes (nez, testicules, etc.). Ils peuvent développer des macules, des papules, des nodules et des plaques cutanées, souvent symétriques (remplies de bactéries lépreuses). Une gynécomastie, la perte des doigts et, souvent, une neuropathie périphérique sévère peuvent se développer. Les patients perdent leurs cils et leurs sourcils. Dans l'ouest du Mexique et dans toute l'Amérique latine, la maladie provoque une infiltration cutanée diffuse avec perte de poils et autres lésions cutanées, mais sans foyer. On parle alors de lépromatose diffuse ou de lèpre bonita. Les patients peuvent développer un érythème noueux subaigu, et ceux atteints de lépromatose diffuse peuvent développer le phénomène de Lazio, avec des ulcères, en particulier sur les jambes, servant souvent de source d'infection secondaire, conduisant à une bactériémie et à la mort.

La lèpre borderline (multibacillaire) est de nature intermédiaire et la plus fréquente. Les lésions cutanées ressemblent à la lèpre tuberculoïde, mais sont plus nombreuses et irrégulières; elles affectent l'ensemble du membre et les nerfs périphériques, avec une faiblesse et une perte de sensibilité. Ce type a une évolution instable et peut évoluer vers une lèpre lépromateuse ou connaître une évolution inverse avec une transition vers la forme tuberculoïde.

Réactions lépromateuses

Les patients développent des réactions à médiation immunologique. Il existe deux types de réactions.

Les réactions de type 1 sont causées par une augmentation spontanée de l'immunité cellulaire. Elles surviennent chez environ un tiers des patients atteints de lèpre borderline, généralement après le début du traitement. Cliniquement, on observe une augmentation de l'inflammation au sein des lésions existantes, accompagnée d'œdème cutané, d'érythème, de névrite douloureuse et d'une perte fonctionnelle. De nouvelles lésions peuvent apparaître. Ces réactions sont importantes, surtout en l'absence de traitement précoce. L'augmentation de la réponse immunitaire rend cette réaction réversible, malgré une possible détérioration clinique.

Le deuxième type de réaction est une réaction inflammatoire systémique résultant du dépôt de complexes immuns. On l'appelle aussi érythème noueux subaigu lépreux. Il survenait auparavant chez environ la moitié des patients atteints de lèpre borderline et lépromateuse au cours de la première année de traitement. Il est désormais moins fréquent grâce à l'ajout de clofazimine au traitement. Il peut également se développer avant le traitement. Il s'agit d'une vascularite polynucléaire ou panniculite avec atteinte possible des complexes immuns circulants et augmentation de la fonction des lymphocytes T auxiliaires. Le taux de facteur de nécrose tumorale augmente. L'érythème noueux subaigu lépreux se présente sous forme de papules ou de nodules érythémateux et douloureux, accompagnés de pustules et d'ulcères. Il s'accompagne de fièvre, de névrite, de lymphadénite, d'orchite, d'arthrite (des grosses articulations, en particulier des genoux) et de glomérulonéphrite. Suite à l'hémolyse et à la myélosuppression, une anémie et une hépatite peuvent se développer, accompagnées d'une élévation modérée des tests fonctionnels.

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Complications et conséquences

La lèpre entraîne des complications qui se développent suite à une névrite périphérique, conséquence d'une infection ou d'une réaction lépreuse; une diminution de la sensibilité et une faiblesse apparaissent. Les troncs nerveux et les nerfs microscopiques de la peau peuvent être touchés, en particulier le nerf cubital, ce qui entraîne la formation de quatrième et cinquième doigts en forme de griffe. Les branches du nerf facial (buccal, zygomatique) et du nerf auriculaire postérieur peuvent également être touchées. Les fibres nerveuses responsables de la douleur, de la température et de la sensibilité tactile fine peuvent être affectées, tandis que les fibres nerveuses plus grosses responsables des vibrations et de la sensibilité positionnelle sont généralement moins touchées. Les transferts chirurgicaux de tendons peuvent corriger la lagophtalmie et l'atteinte fonctionnelle des membres supérieurs, mais doivent être réalisés 6 mois après le début du traitement.

Les ulcères plantaires surinfectés sont une cause majeure d'invalidité et doivent être traités par débridement et antibiotiques appropriés. Les patients doivent éviter de porter du poids et porter un bandage d'immobilisation (botte d'Unna) pour maintenir leur mobilité. Pour prévenir les récidives, les callosités doivent être traitées et les patients doivent porter des chaussures sur mesure ou des chaussures profondes qui évitent les frottements du pied.

Les yeux peuvent être gravement touchés. Dans la lèpre lépromateuse ou l'érythème noueux lépreux, l'iritis peut entraîner un glaucome. L'engourdissement cornéen et les lésions de la branche zygomatique du nerf facial (provoquant une lagophtalmie) peuvent entraîner un traumatisme cornéen, des cicatrices et une perte de la vision. Chez ces patients, des lubrifiants artificiels (gouttes) doivent être utilisés.

La muqueuse et le cartilage du nez peuvent être touchés, ce qui entraîne une rhinorrhée chronique et parfois des saignements de nez. Plus rarement, une perforation du cartilage nasal et une déformation du nez peuvent se développer, ce qui survient généralement chez les patients non traités.

Les hommes atteints de lèpre peuvent développer un hypogonadisme, dû à une diminution du taux sérique de testostérone et à une augmentation des hormones folliculostimulantes et lutéinisantes, avec apparition de troubles de l'érection, d'infertilité et de gynécomastie. Un traitement substitutif à la testostérone peut soulager les symptômes.

Chez les patients atteints d’érythème lépreux subaigu récidivant sévère, une amylose avec insuffisance rénale progressive peut se développer.

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Diagnostics lèpre

Le diagnostic de la lèpre repose sur le tableau clinique caractéristique des lésions cutanées et de la neuropathie périphérique, confirmé par l'examen microscopique des biopsies; les micro-organismes ne se développent pas sur milieu artificiel. La biopsie est réalisée à partir des bords surélevés des lésions tuberculoïdes. Chez les patients atteints de la forme lépromateuse, la biopsie doit être réalisée à partir des nodules et des plaques, bien que des modifications pathologiques puissent survenir même sur des zones cutanées normales.

Le test de détection des anticorps IgM dirigés contre M. leprae est hautement spécifique, mais peu sensible. Ces anticorps sont présents chez presque tous les patients atteints de la forme lépromateuse, mais seulement chez les deux tiers des patients atteints de la forme tuberculoïde. La détection de ces anticorps pouvant indiquer une infection asymptomatique dans les foyers endémiques, la valeur diagnostique du test est limitée. Ils peuvent être utiles pour surveiller l'activité de la maladie, car les taux d'anticorps diminuent avec une chimiothérapie efficace et augmentent avec les rechutes.

La lépramine (léprae inactivée par la chaleur) est disponible pour les tests cutanés, mais manque de sensibilité et de spécificité et n'est donc pas recommandée pour une utilisation clinique.

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Traitement lèpre

La lèpre a un pronostic favorable si la maladie est traitée à temps, mais la déformation esthétique conduit à l'ostracisme des patients et des membres de leur famille.

Médicaments contre la lèpre

Le traitement de base de la lèpre est la dapsone à raison de 50 à 100 mg par voie orale une fois par jour (1 à 2 mg/kg pour les enfants). Les effets secondaires incluent hémolyse et anémie (modérées), dermatite allergique, parfois sévère; plus rarement, un syndrome incluant dermatite exofergente, forte fièvre et modifications de la numération globulaire (globules blancs), comme dans la mononucléose (syndrome de la dapsone). Bien que des cas de lèpre résistante à la dapsone aient été décrits, la résistance est faible et les patients répondent aux doses habituelles.

La rifampicine est le premier médicament bactéricide pour le traitement de M. leprae. Cependant, son coût est très élevé pour de nombreux pays en développement lorsqu'il est administré à la dose recommandée: 600 mg par voie orale une fois par jour. Des effets indésirables sont associés à l'interruption du traitement et comprennent une hépatotoxicité, des symptômes pseudo-grippaux et, plus rarement, une thrombocytopénie et une insuffisance rénale.

La clofazimine a une activité similaire à celle de la dapsone contre M. leprae à des doses allant de 50 mg par voie orale une fois par jour à 100 mg trois fois par semaine; 300 mg une fois par mois sont utiles 1 (X pour la prévention des réactions de lèpre de type 2 et éventuellement de type 1. Les effets secondaires comprennent des troubles gastro-intestinaux et une dichromatie rougeâtre-foncée de la peau.

Le traitement de la lèpre repose également sur l'éthionamide, administré par voie orale à raison de 250 à 500 mg une fois par jour. Cependant, il peut souvent provoquer des troubles gastro-intestinaux et des dysfonctionnements hépatiques, notamment en cas d'association avec la rifampicine. Il n'est donc pas recommandé, sauf si une surveillance régulière de la fonction hépatique est possible.

Trois antibiotiques, la minocycline (100 mg par voie orale une fois par jour), la clarithromycine (500 mg par voie orale deux fois par jour) et l'ofloxacine (400 mg par voie orale une fois par jour), ont récemment démontré leur efficacité pour tuer rapidement M. leprae et réduire l'infiltration cutanée. Leur activité bactéricide combinée contre M. leprae est supérieure à celle de la dapsone, de la clofazimine et de l'éthionamide, mais pas à celle de la rifampicine. Seule la minocycline a démontré son innocuité en traitement de longue durée, indispensable dans la lèpre.

Schémas recommandés

Bien que le traitement antimicrobien de la lèpre soit efficace, les schémas thérapeutiques optimaux restent inconnus. Aux États-Unis, des tests de sensibilité aux médicaments chez la souris sont souvent recommandés pour les patients atteints de lèpre lépromateuse et borderline.

L'OMS recommande des schémas thérapeutiques combinés pour toutes les formes de lèpre. Le traitement de la lèpre lépromateuse nécessite des schémas thérapeutiques plus actifs et une durée plus longue que celui de la lèpre tuberculoïde. Chez l'adulte, l'OMS recommande 100 mg de dapsone une fois par jour, 50 mg de clofazimine une fois par jour + 300 mg une fois par mois, et 600 mg de rifampicine une fois par mois pendant au moins 2 ans ou jusqu'à ce que la biopsie cutanée soit négative (environ 5 ans). Pour la lèpre tuberculoïde sans isolement de bacilles acido-alcoolo-résistants, l'OMS recommande 100 mg de dapsone une fois par jour et 600 mg de rifampicine une fois par mois pendant 6 mois. De nombreux auteurs indiens recommandent un traitement sur plus d'un an.

Aux États-Unis, la lèpre lépromateuse est traitée par 600 mg de rifampicine une fois par jour pendant 2 à 3 ans, plus 100 mg de dapsone une fois par jour à vie. La lèpre tuberculoïde est traitée par 100 mg de dapsone une fois par jour pendant 5 ans.

Réactions lépromateuses

Les patients présentant le premier type de réaction (à l'exclusion des inflammations mineures) reçoivent de la prednisolone à raison de 40 à 60 mg par voie orale une fois par jour, en commençant par 10 à 15 mg une fois par jour, puis en augmentant progressivement sur plusieurs mois. Les inflammations cutanées mineures ne sont pas traitées.

Lors du premier ou du deuxième épisode d'exacerbation d'érythème noueux subaigu lépreux, l'aspirine peut être prescrite dans les cas légers, et la prednisolone à raison de 40 à 60 mg par voie orale une fois par jour pendant une semaine, associée à des antimicrobiens dans les cas plus graves. En cas de rechute, la thalidomide à raison de 100 à 300 mg par voie orale une fois par jour est prescrite, mais compte tenu de sa tératogénicité, elle ne doit pas être prescrite aux femmes susceptibles de tomber enceintes. Les effets secondaires incluent constipation, leucopénie légère et somnolence.

La prévention

Le vaccin BCG et la dapsone ont une efficacité limitée et ne sont pas recommandés en prévention. La lèpre étant peu contagieuse, l'isolement traditionnellement utilisé n'a aucun fondement scientifique. La prévention de la lèpre consiste à éviter tout contact direct avec les sécrétions et les tissus des patients infectés.

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