Leishmaniose cutanée: causes, symptômes, diagnostic, traitement

La leishmaniose cutanée (synonymes: leishmaniose de l'Ancien Monde, maladie de Borovsky) est une maladie à transmission endémique, survenant principalement dans les pays à climat chaud et tempéré, et se manifestant principalement par des lésions cutanées.

Causes et pathogenèse de la leishmaniose cutanée. L'agent causal est le protozoaire Leishmania tropica. Les vecteurs de la maladie sont divers types de moustiques. Il existe principalement deux types de leishmaniose: anthroponotique (type urbain), causée par Leishmania tropica minor, et zoonotique (type rural), causée par Leishmania tropica major.

La source ou le réservoir de l'infection du type rural de leishmaniose cutanée sont les rongeurs et les gerbilles, et du type urbain, une personne malade.

La leishmaniose cutanée zoonotique se caractérise par sa saisonnalité, c'est-à-dire que la maladie survient en été et en automne, tandis que le type anthroponotique survient toute l'année.

On la trouve principalement en Asie centrale et en Azerbaïdjan. Les principaux réservoirs de l'infection sont les rongeurs (gaufres, gerbilles) et les moustiques en sont les vecteurs. Il existe deux types de leishmaniose: la leishmaniose rurale, ou nécrosante aiguë, causée par Leishmania tropica major, et la leishmaniose urbaine, ou ulcéreuse tardive, causée par Leishmania tropica minor. Dans de rares cas, une variante tuberculoïde (lupoïde) est observée, qui survient généralement au niveau de lésions précédemment régressées dans la leishmaniose urbaine, en raison de la réactivation de leishmanioses survivantes, causée par des troubles immunitaires généraux ou locaux.

La forme rurale est aiguë: des furoncles se développent au site des piqûres, puis des ulcères en forme de cratère apparaissent, cicatrisant en 3 à 8 mois. Une lymphangite est caractéristique.

Dans le type urbain, on observe le développement d'éléments de plus petite taille que dans la leishmaniose nécrosante aiguë; ils persistent longtemps (5 à 6 mois) sans ulcération et guérissent lentement (en moyenne, en un an). La durée du processus inflammatoire est associée à la prédominance de lymphocytes aux propriétés suppressives dans les infiltrats.

Symptômes de la leishmaniose cutanée. La leishmaniose cutanée survient de manière cyclique: on observe des leishmanioses primaires (stade tuberculeux, ulcération, cicatrisation), séquentielles (précoces, tardives), diffuses et infiltrantes, ainsi que des leishmaniomes tuberculoïdes.

La leishmaniose est une zoonose cutanée. La période d'incubation varie d'une semaine à deux mois. Au site de la piqûre de moustique, un tubercule douloureux, aplati et inflammatoire aigu, de couleur rouge vif, de 3 à 5 mm, se forme. Ce tubercule se transforme en un infiltrat furonculeux aux limites floues. L'infiltrat grossit pour atteindre 10 à 15 cm de diamètre et, au bout de deux semaines, sa partie centrale se nécrose rapidement. Les masses nécrotiques sont rejetées et un petit ulcère cratéro-rétractable (5 à 8 mm de diamètre) se forme, avec un écoulement purulent, autour duquel se forme une large zone d'infiltrat avec un œdème inflammatoire des tissus environnants.

Plus tard, le fond de l'ulcère se débarrasse des masses nécrotiques et des excroissances granuleuses papillaires rouges, ressemblant à du caviar, apparaissent. Les ulcères sont de forme ronde, ovale ou irrégulière, leurs bords étant parfois lisses, creusés, parfois festonnés, comme rongés. De nouveaux ulcères apparaissent autour de l'ulcère principal. Les complications spécifiques de la leishmaniose cutanée comprennent une lymphangite autour des ulcères et une lymphadénite. Des ganglions denses et légèrement douloureux, de la taille d'un petit pois à une noisette, apparaissent sur le bord supérieur de l'ulcère. Plus tard, l'inflammation de ces ganglions peut s'intensifier et entraîner une dégradation ulcéreuse. Une lymphangite perlée est observée aux extrémités. L'évolution s'accompagne de douleurs et du développement d'œdèmes des pieds et des tibias. Après 3 à 6 mois, la maladie se termine par une cicatrisation.

Leishmaniose anthropique cutanée. La période d'incubation est de 3 à 6 mois (rarement jusqu'à 3 ans). Au site d'introduction de l'agent pathogène, le leishmaniome apparaît sous la forme d'un tubercule brun-rouge lisse, à croissance lente, de 1 à 2 mm. Progressivement, le tubercule se développe, dépassant la peau et atteint 1 à 2 cm de diamètre au bout de 6 mois.

Dans la partie centrale de l'élément, on observe une dépression en forme de cratère, présentant des squames cornées, parfois imprégnées d'exsudat et se transformant en croûtes squameuses. Six à huit mois après le rejet de la croûte hémopurulente, un ulcère se forme. L'ulcère est rond, entouré d'un infiltrat surélevé, avec un fond rougeâtre irrégulier et des bords corrodés. Un écoulement séreux-purulent peu abondant sèche en une croûte brune. De nouveaux tubercules et des ulcères ensemencement peuvent apparaître autour de l'ulcère. Une lymphangite perlée est observée aux extrémités. Au bout d'un an environ (parfois plus), l'infiltrat diminue, l'ulcère se résorbe, des îlots de tissu de granulation apparaissent et il commence à se cicatriser.

Parfois, la cicatrisation du tissu de granulation se produit sous la croûte, de manière sèche. L'état général des patients n'est pas perturbé.

La leishmaniose tuberculeuse est une variante de la leishmaniose qui se développe chez les personnes présentant une réactivité altérée suite à l'activation de leishmanioses survivantes ou à une surinfection naturelle. Ce type de leishmaniose est souvent observé chez les enfants et les adolescents. La maladie se développe soit lors de la régression d'un leishmaniome anthropophile primaire, soit au niveau d'une cicatrice post-leishmanienne. Autour de la lésion en cours de cicatrisation, des tubercules apparaissent, de 2 à 5 mm de diamètre, de couleur blanc-jaune, avec une rougeur congestive. Ces tubercules ont une forme hémisphérique plate, avec une surface lisse, parfois squameuse. Les tubercules entourent souvent une cicatrice récente, peuvent se développer sur une cicatrice déjà formée et persister longtemps. L'apparition de nouveaux tubercules contribue à l'agrandissement de la zone affectée, envahissant de nouvelles zones cutanées. Puis, lors de la régression, ils laissent une atrophie ou peuvent s'ulcérer, se recouvrant d'une croûte jaune-brun. En apparence, les tubercules ressemblent à des bosses dans le lupus tuberculeux, c'est pourquoi la maladie est souvent appelée leishmaniose lupoïde.

Dans notre pays, une leishmaniose cutanée américaine, dont l'agent causal est Leishmania brasiliens, a également été décrite chez un patient arrivé d'une zone d'endémie. Cette forme de leishmaniose se distingue de la maladie de Borovsky par des lésions fréquentes des muqueuses des voies respiratoires supérieures et de la cavité buccale, par la présence de manifestations précoces (au site des piqûres) caractérisées par des tubercules et des ganglions ulcéreux, et de manifestations tardives, survenant après plusieurs années, sous forme de lésions granulomateuses-destructrices et ulcéreuses.

Pathomorphologie. En période aiguë, un infiltrat composé principalement de macrophages contenant une grande quantité de l'agent pathogène est observé dans le derme, notamment des lymphocytes et des plasmocytes. En cas d'ulcération, des granulocytes neutrophiles sont également présents dans l'infiltrat; la leishmaniose peut être présente non seulement à l'intérieur des macrophages, mais aussi à l'extérieur. Après quelques mois, des foyers de structure tuberculoïde apparaissent, le nombre de macrophages et de leishmanioses diminuant. Au cours de l'évolution chronique, un infiltrat de structure tuberculoïde est observé, difficile à distinguer de la tuberculose. Cependant, l'absence de nécrose caséeuse et la présence de plasmocytes, ainsi que de leishmaniose, aident au diagnostic de leishmaniose. Dans la forme tuberculoïde de la leishmaniose (métaleishmaniose), le tableau histologique révèle des signes de processus aigu et chronique. Dans le derme, on observe un infiltrat de macrophages avec un mélange de lymphocytes, de plasmocytes et de structures tuberculoïdes. La leishmaniose est rare.

Histopathologie. Un infiltrat de grapulème composé de cellules épithélioïdes, de lymphocytes et d'histiocytes est détecté. Des cellules géantes de type Pirogov-Langhans sont visibles parmi les cellules épithélioïdes.

Le diagnostic repose sur la détection de leishmanies dans les lésions.

Le diagnostic différentiel est réalisé avec la tuberculose, la syphilis, la pyodermite, la sarcoïdose.

Traitement de la leishmaniose cutanée. Des antibiotiques sont prescrits: monomycine, doxycycline, méta-icline, et des antipaludiques sont prescrits: délagyl, plaquenil (y compris pour injection dans les leishmanioses non ouvertes). Une cryodestruction et une thérapie au laser sont pratiquées. L’efficacité du lamisil (250 mg par jour pendant 28 jours) a été rapportée.

La prévention individuelle consiste à utiliser des protections anti-moustiques (auvents, moustiquaires, traitement répulsif). La prévention publique consiste à éliminer les gîtes larvaires, à traiter les moustiques (désinfestation focale) et à exterminer les gerbilles (en cas de type zoonotique).

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