Le traitement de l'hypertension artérielle chez les enfants

L'objectif du traitement de l'hypertension artérielle chez les enfants est de parvenir à une normalisation régulière de la pression artérielle afin de réduire le risque de maladie cardiovasculaire précoce et de mortalité. Les objectifs du traitement sont les suivants:

• atteindre le niveau cible de tension artérielle, qui devrait être inférieur au 90e centile pour un âge, un sexe et une taille donnés;
• améliorer la qualité de vie du patient;
• la prévention des dommages aux organes cibles ou le développement inverse des changements existants;
• prophylaxie des crises hypertensives.

Les principes généraux de conduite des enfants et des adolescents atteints d'hypertension artérielle ont été développés.

• Si un enfant ou un adolescent a une tension artérielle correspondant à la notion de «tension artérielle normale élevée», aucune pharmacothérapie n'est effectuée; recommander un traitement et une surveillance non médicamenteux.
• Si la pression artérielle de l'enfant ou de l'adolescent est identifiée, ce qui correspond à la notion d '«hypertension de grade I», un médicament est prescrit si le traitement non médicamenteux est inefficace dans les 6 à 12 mois.
• Si une hypertension artérielle au deuxième degré est détectée chez un enfant ou un adolescent, un traitement médicamenteux est prescrit de façon concomitante avec un traitement non médicamenteux.
• Si un groupe à haut risque est diagnostiqué chez un adolescent de 16 ans ou plus, un traitement médicamenteux est prescrit en même temps qu'une thérapie non médicamenteuse, quel que soit le degré d'hypertension.
• Avant le début du traitement médicamenteux, il est souhaitable d'effectuer une surveillance quotidienne de la pression artérielle: si elle a déterminé que l'indice de temps de l'hypertension dans le temps de jour ou de nuit est supérieure à 50%, c'est une indication pour un traitement médical; Si l'indice de l'hypertension ne dépasse pas 50%, il est conseillé de poursuivre la thérapie non pharmacologique.
• Le choix des médicaments est effectuée en tenant compte des caractéristiques individuelles du patient, l'âge, comorbidités (obésité, le diabète, une condition du système nerveux autonome, l'hypertrophie ventriculaire gauche, l'infarctus, la fonction rénale, etc.).
• Le traitement commence avec une dose minimale d'un seul médicament pour réduire les effets secondaires indésirables; si un effet hypotenseur insuffisant est noté avec une bonne tolérabilité du médicament, il est conseillé d'augmenter sa dose.
• En l'absence d'un effet antihypertenseur ou d'une mauvaise tolérance du médicament, un remplacement pour un autre médicament est effectué.
• Il est souhaitable d'utiliser des médicaments à action prolongée qui permettent un contrôle de la pression artérielle pendant 24 heures avec une dose unique.
• Si la monothérapie est inefficace, il est possible d'utiliser des combinaisons de plusieurs médicaments, de préférence à petites doses.
• L'évaluation de l'efficacité de l'antihypertenseur est effectuée 8 à 12 semaines après le début du traitement.
• La durée optimale de la pharmacothérapie est déterminée individuellement dans chaque cas; la durée minimale du traitement médicamenteux est de 3 mois, de préférence de 6 à 12 mois.
• Avec une thérapie bien choisie après 3 mois de traitement continu, il est possible de réduire progressivement la dose du médicament jusqu'à son annulation complète avec la poursuite du traitement non médicamenteux avec une tension artérielle normale stable; le contrôle de l'efficacité du traitement non pharmacologique est effectué une fois tous les trois mois.

Traitement non médicamenteux de l'hypertension chez les enfants

Jusqu'à présent, la question de la nécessité de médicaments réguliers dans l'évolution labile de la maladie, la plus caractéristique de l'enfance et de l'adolescence, reste débattue. Selon les conclusions des experts de l'OMS, des méthodes non pharmacologiques pour traiter la forme labile de l'hypertension artérielle chez les enfants et les adolescents peuvent être recommandées comme principales et même seules méthodes de traitement de l'hypertension artérielle chez les enfants et les adolescents.

Le traitement non médicamenteux devrait commencer par la normalisation du régime de la journée. Composants de liaison du régime de la journée devrait être un exercice du matin, l'alternance de stress mental avec l'exercice, la marche au moins 2-3 heures par jour, nuit de sommeil au moins 8-10 heures. Il est nécessaire de limiter la visualisation de programmes de télévision et des activités sur l'ordinateur (jusqu'à 30-40 min jour). Il est recommandé d'augmenter l'activité physique de l'enfant, y compris la natation, le ski, le patinage, le vélo, les jeux de plein air.

L'hypertension artérielle I en l'absence de lésions organiques ou de maladies cardiovasculaires concomitantes ne peut constituer un obstacle à la pratique sportive. Tous les deux mois, la pression artérielle doit être mesurée pour évaluer l'effet de l'exercice sur son niveau.

Les restrictions sur les activités sportives et autres ne devraient concerner qu'un petit nombre de personnes souffrant d'hypertension du second degré. Avec l'hypertension artérielle II degré, la participation des enfants et des adolescents aux compétitions sportives est limitée.

Le traitement de la dysfonction autonome commence par la phyto- et la physiothérapie.

Calmants de Phytothérapie comprennent des herbes (Salvia, aubépine, valériane, agripaume, hypericum, romarin, pivoines), cudweed tourbière, infusion laisse evkomii et Scutellaria, herbe diurétiques (feuille de canneberge, raisin d'ours, bourgeons de bouleau). Les cours de phytothérapie sont prescrits pour 1 mois chaque trimestre.

Affecter la thérapie physique possédant sédative, hypotensive, spasmolytique: galvanisation, diathermie électrophorèse de zone sinocarotid par Vermeulen (avec 5% de bromure de sodium, 4% de sulfate de magnésium et 2% aminophylline de sodium, solution à 1% de papavérine) electrosleep avec une fréquence d'impulsion de 10 Hz. Il est possible de désigner l'une des procédures ci-dessus ou d'en utiliser deux en séquence. Utilisez le massage, la magnétothérapie de la zone du collier.

Les procédures d'eau comprennent carbonique, bains de sulfure (avec sympathicotonia), bains de conifères salés (avec vagotonie), douche Charcot, ventilateur, douche circulaire (pour la normalisation du tonus vasculaire).

Avec l'inefficacité de la normalisation du régime du jour et les méthodes non pharmacologiques de traitement de l'hypertension, la nomination de la thérapie végétotrope de base, y compris les médicaments vasculaires et nootropes, est indiquée.

Les médicaments nootropiques, ou GABA-ergiques, agissent sur le système acide y-aminobutyrique du cerveau et sont efficaces comme médicaments neurotropes.

L'acide gamma-aminobutyrique (Aminalon 1 m = 0,25 g) élimine la circulation cérébrale, améliore la dynamique des processus nerveux dans le cerveau, améliore la pensée, de la mémoire, a un effet stimulant doux. Assignez 1 comprimé 3 fois par jour.

L'acide aminophénylbutyrique (phénol, 1 t = 0,25 g) a une activité tractivatrice, réduit la tension, l'anxiété, améliore le sommeil. Assignez 1 t 2-3 fois par jour.

L'acide hopanthénique (pantogam, 1 t - 0,25 g) améliore les processus métaboliques, augmente la résistance à l'hypoxie, a un effet antihypertenseur, réduit l'excitabilité motrice, active l'activité mentale, la performance physique. Assignez 1 comprimé 3 fois par jour.

Les préparations sont prescrites en monothérapie pendant au moins 1 mois, l'alternance de médicaments est possible pendant 1 mois, la combinaison avec des agents vasculaires est plus efficace. Les cours ont lieu 2 fois par an.

Préparations qui améliorent l'hémodynamique cérébrale, éliminer les maux de tête, les vertiges, la perte de mémoire. Prescrire des cours en monothérapie pendant au moins 1 mois, alterner les médicaments pendant 1 mois.

Méthodes de prescription de médicaments améliorant l'hémodynamique cérébrale

Le médicament	Forme d'émission	Dose	Multiplicité de réception par jour
Oxibrall	Sirop 60 ou 120 ml Capsules Retard 30 mg	5-10 ml de sirop 1 capsule retard	3 1
Extrait de feuilles de Ginkgo biloba (bilobyl)	Comprimés de 40 mg	1 tablette	3
Vinpotsetin (kavinton)	Comprimés de 5 mg chacun	1 tablette	?
Zinnarizin	Comprimés de 25 mg	1 tablette	2

Le traitement médical de l'hypertension chez les enfants

Les indications du traitement hypotenseur induit par un médicament chez les adolescents dépendent du degré d'hypertension. Hypertension artérielle II degré - une indication absolue pour la nomination d'un traitement antihypertenseur.

Avec l'hypertension artérielle, un traitement hypotenseur de degré est prescrit dans les situations suivantes:

• il y a des symptômes de dommages aux organes cibles;
• La thérapie non-pharmacologique est inefficace pendant plus de 6 mois;
• symptômes de risque identifiés de maladies cardio-vasculaires (dyslipidémie, résistance à l'insuline, l'obésité, les antécédents familiaux d'hypertension, crises gipertoncheskie).

Un problème important mais insuffisamment étudié est la possibilité d'utiliser des médicaments antihypertenseurs modernes utilisés pour traiter les patients adultes souffrant d'hypertension dans l'enfance. Actuellement, de nombreuses études cliniques menées chez des adultes hypertendus ont montré que la prise régulière de médicaments antihypertenseurs réduit la mortalité et le risque d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance cardiaque. À l'heure actuelle, il n'y a pas de résultats du suivi à long terme des enfants hypertendus qui pourraient démontrer comment l'hypertension artérielle dans l'enfance affecte la mortalité à l'âge adulte. Pour le traitement de l'hypertension chez l'enfant, cinq principaux groupes de médicaments antihypertenseurs sont utilisés, les plus efficaces chez les adultes: les diurétiques, les bêta-bloquants. Inhibiteurs de l'ECA, inhibiteurs lents des canaux calciques, antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II. Au cours des cinq dernières années, plusieurs études cliniques ont été menées sur le potentiel d'utilisation des antihypertenseurs chez les enfants. Il a été démontré que la sécurité et l'efficacité réduisent la tension artérielle de médicaments tels que l'irbésartan, l'énalapril et la félodipine. Des essais multicentriques sur l'innocuité et l'efficacité de l'utilisation des inhibiteurs de l'ECA (fosinopril) et des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (losartan) chez les adolescents ont été menés à bien.

Les bêta-bloquants sont divisés en beta1- bloquant non sélectif des récepteurs et bêta-2-adrénergiques, tels que le propranolol (obzidan, Inderal) et sélectif bloquant uniquement les récepteurs bêta 1-adrénergique. Certains bêta-bloquants sont caractérisés par leur propre activité sympathicomimétique (interne), qui se manifeste par une action bêta-bloquante par un faible effet agoniste sur les mêmes récepteurs. Selon l'activité sympathicotonique interne, les bêta-bloquants sont divisés en deux sous-groupes:

• sans activité sympathicomimétique interne, ils comprennent le métoprolol, l'aténolol, le bétaxolol (lokren);
• avec une activité sympathicomimétique interne.

Les bêta-bloquants ont un chronotrope négatif, dromo-, BATM et des propriétés inotropes, augmenter la sensibilité du baroréflexe, de réduire la résistance vasculaire périphérique, inhibent l'activité du système nerveux sympathique, la sécrétion de rénine par les reins est réduite à inhiber la formation d'angiotensine II dans la paroi vasculaire, améliorer la sécrétion du facteur natriurétique auriculaire, inhiber sécrétion de T ₄, insuline.

Méthodes d'attribution de bêta-bloquants majeurs

Préparations	Dose pour les enfants	Dose pour les adolescents	Dose initiale par jour	La dose maximale par jour	Multiplicité de réception par jour
Atenolol	0,8-1,0 mg / kg	0,8 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	De 2,0 mg / kg à 100 mg	2
Métoprolol (betalk)	-	50-100 mg	1,0-2,0 mg / kg	De 6,0 mg / kg à 200 mg	2
Propranolol (indirect, obsolète)	0,5-1,0 mg / kg	0,5-1,0 mg / kg	1,0-2,0 mg / kg	De 4,0 mg / kg à 200 mg	3
Bisoprolol (Concor)	-	0,1 mg / kg	2,5 mg	10 mg	1

Les principales indications pour la désignation des bêtabloquants sont une forme stable de l'hypertension artérielle combinée avec le type hyperkinétique de l'hémodynamique, la tachycardie, les influences sympathicotoniques excessives.

Le but des médicaments nécessite le contrôle du niveau de glucose, des lipides dans le sang, un suivi ECG toutes les 4 semaines après le début du traitement. Une évaluation régulière de l'état émotionnel et du tonus musculaire du patient est nécessaire.

Les principaux effets secondaires des bêta-bloquants - bradycardie, bloc auriculo-ventriculaire, dépression, labilité émotionnelle, insomnie, perte de mémoire, fatigue, réactions bronchospasme, hyperglycémie, hyperlipidémie, faiblesse musculaire, la puissance pauvre chez les garçons.

Les bêta-adrénobloquants sont contre-indiqués dans les maladies pulmonaires obstructives, les troubles de la conduction, la dépression, l'hyperlipidémie, le diabète sucré. De plus, leur utilisation est indésirable dans l'hypertension chez les athlètes et les patients physiquement actifs, chez les jeunes hommes sexuellement actifs.

Inhibiteurs de l'ECA bloquent la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II dans le sang et les tissus et inhibent la dégradation de la bradykinine, vasodilatateur stimulant la synthèse des prostaglandines, des facteurs endothéliaux réduisent l'activité du système nerveux sympathique et le niveau de l'aldostérone dans le sang affecter hormone natriurétique pressive. Effets pharmacodynamiques des inhibiteurs de l'ECA effet hypotenseur en raison de la dilatation des artères et des veines (sans influence sur la fréquence cardiaque et du débit cardiaque), l'augmentation de l'excrétion du sodium par les reins (avec la vasodilatation rénale associée), diminuer pré- et post-charge sur le cœur, l'amélioration de la fonction diastolique ventriculaire gauche, influence sur les facteurs de croissance, réduction de l'hypertrophie ventriculaire gauche, hypertrophie de la paroi vasculaire. Les médicaments améliorent la qualité de vie, le syndrome de sevrage n'est pas typique pour eux.

Indications de la nomination des inhibiteurs de l'ECA: type hypokinétique de l'hémodynamique, augmentation de l'activité rénine plasmatique, hypertension artérielle systolique-diastolique, diabète sucré.

Méthodes d'administration des principaux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

Préparations	Dose pour les enfants	Dose pour les adolescents	Dose initiale	La dose maximale par jour	Multiplicité de réception par jour
Captopril	0,05-0,1 mg / kg	37,5-75 mg	0,3-0,5 mg / kg par réception	6 mg / kg	3
Enalapril	0,1-0,2 mg / kg	5-40 mg	De 0,08 mg / kg à 5 mg par jour	De 0,6 mg / kg à 40 mg	1-2
Fosinopril	0,05-0,1 mg / kg	5-20 mg	De 0,1 mg / kg à 10 mg par jour	40 mi	1
Lizinopril (diroton)	-		De 0,07 mg / kg à 5 mg par jour	De 0,6 mg / kg à 40 mg	1-2

Les principaux effets secondaires des médicaments sont la survenue de «hypotension première dose», hyperkaliémie, l'apparition de toux sèche, il est extrêmement rare pour l'apparition de l'azotémie, l'œdème de Quincke. Contre-indications à la nomination de médicaments - grossesse, hyperkaliémie, sténose des artères rénales.

Bloqueurs de canaux calciques lents - un groupe important de médicaments, très hétérogènes en termes de structure chimique et de propriétés pharmacologiques, qui ont un effet compétitif sur les canaux calciques potentiellement dépendants. La structure chimique, ils sont divisés en trois groupes: les dérivés de phénylalkylamine (verapamil, gallopamil), les dérivés de benzothiazépine (diltiazem, kleshnazem) Les dérivés de dihydropyridine de di (nifédipine, l'amlodipine, la félodipine).

À l'heure actuelle dans le traitement de l'hypertension chez les enfants et les adolescents utilisent des médicaments dihydro-pyridine. Ils diffèrent par la vasosélectivité, ils n'ont pas d'effet inotoropique et dromotropique négatif. La base de l'action antihypertensive des inhibiteurs des canaux calciques lents est leur capacité à provoquer une vasodilatation à la suite de l'inactivation des canaux calciques voltage-dépendants de la paroi vasculaire et diminution de la résistance vasculaire périphérique totale. Parmi les préparations d'inhibiteurs de la déhydropyridine des canaux calciques lents, la vasosélectivité est fortement amlodipine, isradipine / félodipine.

Indications pour la lenteur des bloqueurs de canaux calciques - une faible activité de la rénine, la nécessité d'un traitement par association anti-hypertenseur avec les AINS, l'inefficacité des inhibiteurs de l'ECA, la présence de contre-indications à l'utilisation des bêta-bloquants. Les bloqueurs des canaux calciques lents sont les médicaments de choix pour les patients atteints de dyslipoprotéinémie et d'insuffisance rénale. Les principaux effets secondaires sont les suivants: vertiges, hyperémie faciale, œdème périphérique, bradycardie, blocus AV (non-dihydropyridine), troubles gastro-intestinaux. Contre-indications à la nomination des bloqueurs de canaux calciques lents - troubles de la conduction.

Deux formes de nifédipine sont disponibles: à libération rapide et à libération prolongée. La nifédipine (comprimés de 10 mg) à libération rapide commence à agir très rapidement, mais se caractérise par une courte demi-vie dans le plasma sanguin (2 à 7 heures), ce qui la rend difficile à utiliser pour un traitement à long terme. Il est conseillé d'utiliser le médicament pour les crises de ventouses (dose unique de 10 mg). La nifédipine (comprimés de 10 mg) à libération prolongée a une demi-vie significativement plus longue du médicament dans le plasma (12 à 24 heures), et est donc utilisée pour le traitement de l'hypertension.

Méthodes d'attribution des inhibiteurs majeurs des canaux calciques lents

Le médicament	Dose initiale par jour	La dose maximale par jour	Multiplicité de rendez-vous par jour
Amlodipine (norvask)	2,5-5 mg	5 mg	1 réception pour les enfants de plus de 6 ans
Felodipine (plendyl)	2,5 mg	10 mg	1
Isradipine	0,15-0,2 mg / kg	De 0,8 mg / kg à 20 mg	2
La nifédipine (ottomane halal)	0,25-0,5 mg / kg	De 3 mg / kg à 120 mg	1-2

Le mécanisme d'action des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II est associé au blocage de l'angiotensine quelle que soit la voie de sa formation, ce qui garantit leur efficacité élevée et leur bonne tolérance. Contrairement à l'administration d'inhibiteurs de l'ECA, l'administration de ces médicaments ne s'accompagne pas d'un effet secondaire comme la toux. Les médicaments sont prescrits en cas d'effets secondaires avec l'utilisation d'inhibiteurs de l'ECA. Les médicaments d'intolérance d'autres groupes. Les effets secondaires: vertiges, maux de tête, faiblesse, gonflement récurrent. Contre-indications: hypersensibilité, hyperkaliémie, déshydratation, grossesse. Les patients atteints de pathologie hépatique devraient recevoir des doses plus faibles. Méfiez-vous de la sténose de l'artère rénale bilatérale ou une sténose de l'artère rénale sur rein unique (augmentation du risque de dysfonctionnement rénal), avec insuffisance rénale modérée ou sévère, une insuffisance cardiaque congestive.

Méthodes d'administration des principaux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

Le médicament	Dose initiale par jour	La dose maximale par jour	Multiplicité de réception par jour
Irbesartan (pour les enfants de plus de 6 ans)	75-150 mg	150-300 mg (pour les patients de plus de 13 ans)	1
Losartan	De 0,7 mg / kg à 50 mg	De 1,4 mg / kg à 100 mg	1

L'effet hypotenseur des diurétiques est dû à une diminution de l'OPSS, une réaction vasculaire aux substances vasoactives. Comme les agents anti-hypertenseurs utilisés diurétiques thiazidiques et thiazidiques à faibles doses, les agents anti-hypertenseurs les plus efficaces et rentables qui peuvent être utilisés à la fois en monothérapie et en combinaison avec d'autres médicaments. Des doses élevées ne sont pas utilisées en raison de la possibilité de développer des complications et des effets secondaires. Les principaux effets secondaires des diurétiques - hypokaliémie, hyperuricémie, hyperlipidémie, hyperglycémie, garçons Potence avec facultés affaiblies, l'hypotension orthostatique. Indications particulières pour la nomination des diurétiques: syndrome métabolique (MS), obésité, diabète sucré, sensibilité accrue au sel de table, hypertrophie myocardique ventriculaire gauche, hypertension systolique. Ce qui suit sont les médicaments recommandés.

• Hydrochlorothiazide (hypothiazide) - un comprimé de 25 mg. Les enfants sont prescrits 1-3 mg / kg par jour vers l'intérieur en 2 doses divisées; adolescents - 12,5-25 mg par voie orale 1-2 fois par jour. Il doit être utilisé avec prudence en ce qui concerne la possibilité d'effets secondaires, il est nécessaire de contrôler le niveau de potassium, de glucose, de lipides sanguins, de surveillance de l'ECG toutes les 4 semaines de traitement. De faibles doses du médicament (6,25 mg une fois par jour) augmentent l'efficacité d'autres médicaments antihypertenseurs sans effets métaboliques indésirables.
• Indapamide (comprimés de 1,5 mg) à libération prolongée (arifon retard). Les enfants plus âgés et les adolescents sont prescrits 1,5 mg par voie orale une fois par jour. N'augmentez pas la dose. Il est nécessaire de contrôler le taux de potassium dans le sang, suivi ECG toutes les 8 semaines de traitement.
• Les diurétiques de l'anse (furosémide) ne sont utilisés que dans le traitement des crises hypertensives et de l'insuffisance rénale concomitante. Les nouveau-nés sont prescrits 1-4 mg / kg par voie orale 1-2 fois par jour ou 1-2 mg / kg par voie intraveineuse ou intramusculaire 1-2 fois par jour; enfants - 1-3 mg / kg par jour (jusqu'à 40 mg par jour) par voie orale 1-2 fois ou 1-2 mg / kg par voie intraveineuse ou intramusculaire 1-2 fois par jour; adolescents - 20-40 mg par voie orale une fois par jour.

Pronostic de l'hypertension

La stabilité des indices de pression artérielle permet de prédire combien les valeurs de la pression artérielle élevée détectées chez les enfants et les adolescents peuvent être extrapolées au niveau de la pression artérielle chez l'adulte. Des informations sur la stabilité du niveau de pression artérielle sont fournies par de longues études (prospectives).

En observant le niveau de pression artérielle chez plus de 6 600 enfants pendant 6 ans avec un intervalle de 2 ans, la faible stabilité des indicateurs de pression artérielle a été établie. Le facteur de stabilité (la corrélation entre la valeur de la pression artérielle au cours de la première mesure et des mesures subséquentes) pour la pression artérielle systolique était de 0,25, pour la tension artérielle diastolique -0,18. À cet égard, une seule augmentation de la pression artérielle ne peut être considérée comme une hypertension artérielle et un facteur de risque de maladie coronarienne, il est nécessaire d'observer dans la dynamique. En comparant le niveau de pression artérielle mesuré à 9 ans et 30 ans, la résistance à la PAS n'a été observée que chez les hommes, et la résistance à la DBP était absente chez les hommes et les femmes. Dans le même temps, avec une observation de 10 ans d'enfants hypertendus, le coefficient de résistance était significativement plus élevé: pour la PAS, il était de 0,32, pour la DBP - 0,53.

La pression artérielle reste élevée chez 33-42% des adolescents, 17-25% de l'hypertension acquiert une évolution progressive, c'est-à-dire chaque troisième enfant atteint d'hypertension peut développer une hypertension à l'avenir.

En observant le cours naturel de l'hypertension artérielle juvénile pendant 33 ans, la normalisation spontanée de la pression artérielle n'a été notée que dans 25% des cas. Ainsi, il existe une dissociation entre la faible stabilité des valeurs normales de la tension artérielle et la plus grande stabilité des valeurs élevées de la tension artérielle. A cet égard, il est nécessaire d'avoir un suivi à long terme des enfants avec des augmentations répétées de la pression artérielle afin de prévenir le développement de l'hypertension et sa transformation en maladie hypertensive.