Traitement de l'herpès oculaire

Parmi les facteurs thérapeutiques des maladies oculaires herpétiques, il convient de souligner l'utilisation de médicaments virostatiques spécifiques. Parmi eux, la 5-iode-2-désoxyuridine (IDU ou kerecid), utilisée en solution à 0,1 % sous forme de collyre. Ce médicament est un métabolite à forte activité antivirale. Son mécanisme d'action consiste à influencer l'acide désoxyribonucléique cellulaire, ce qui prévient la formation d'un agent infectieux viral. Une solution de 5-iode-2-désoxyuridine dans de l'alcool polyvinylique est appelée hernlex. Les deux médicaments (kerecid et herplex) sont prescrits avec succès sous forme de gouttes pour la kératite herpétique, principalement en cas de localisation superficielle du processus. Au début, la 5-iode-2-désoxyuridine était prescrite sans problème et pendant une longue période, mais il a ensuite été conclu qu'il était inapproprié de l'utiliser pendant plus de 10 jours. Le médicament peut avoir un effet toxique sur l’épithélium de la cornée et de la conjonctive, provoquant une conjonctivite allergique folliculaire et une kératite ponctuée.

L'oxoline est un bon médicament virostatique, notamment pour la kératite profonde (de type disciforme), survenant sans lésion de l'épithélium cornéen. En solution, l'oxoline s'est avérée instable; elle est donc principalement utilisée sous forme de pommade à 0,25 %. La toxicité de l'oxoline est faible, mais sa prescription doit être mise en garde contre son effet irritant (il possède un effet irritant de type dionine, provoquant une sensation de brûlure, une hyperémie conjonctivale et même un chémosis). Cependant, cette propriété apparemment indésirable du médicament a un avantage: sous l'effet de l'oxoline, la résorption des infiltrats inflammatoires cornéens est accélérée en raison de son effet irritant.

Les médicaments antiviraux sont essentiels dans le traitement de la kératite herpétique: tébrofène, florenal sous forme de pommade à 0,25-0,5 %. Dans certains cas, l'utilisation de la pommade au florenal provoque une légère sensation de brûlure oculaire, dont le patient doit être averti.

Les interférons et les interféronogènes ont ouvert une nouvelle ère dans l'efficacité thérapeutique des processus à herpèsvirus. L'interféron leucocytaire est utilisé selon le même schéma que pour la conjonctivite virale. Pour les formes profondes de kératite, l'interféron peut être utilisé sous forme d'injections sous-conjonctivales de 0,3 à 0,5 ml. Un traitement comprend généralement 15 à 20 injections. L'efficacité du traitement de la kératite virale est accrue par l'association d'interféron et de kéracide.

Parmi les interféronogènes, le pyrogénal a fait ses preuves et est largement utilisé en pratique clinique. Il est prescrit en gouttes, par voie intramusculaire et sous la conjonctive du globe oculaire. Ces dernières voies d'administration sont préférables en cas de kératite profonde et d'iridocyclite. Ce médicament a un effet fibrinolytique et ralentit le processus cicatriciel. Le pyrogénal est administré par voie intramusculaire tous les deux jours à 25 MPD, puis la dose est augmentée de 25 à 50 MPD (la dose unique maximale pour un adulte est de 1 000 MPD). Les jours suivants, il est prescrit à une dose provoquant une élévation de la température corporelle à 37,5-38 °C. Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que l'élévation de la température corporelle cesse, après quoi la dose est augmentée successivement de 25 à 50 MPD. La durée du traitement comprend 10 à 30 injections intramusculaires de pyrogénal. L'intervalle entre les cures est de 2 à 3 mois. Pyrogenal est administré par voie sous-conjonctivale à raison de 25-30-50 MPD plusieurs fois par jour. L'association d'injections sous-conjonctivales de Pyrogenal et de gammaglobuline à raison de 0,2 ml par jour ou tous les deux jours devrait être évaluée positivement. Jusqu'à 20 injections des deux médicaments sont prescrites pour un traitement.

La catégorie des nouveaux interféronogènes biosynthétiques comprend le poly-A:U et le poly-G:C à une dose de 50 à 100 µg sous la conjonctive (0,3 à 0,5 ml de médicament). Le traitement comprend 5 à 20 injections d'interféronogène.

Le traitement antiviral donne de meilleurs résultats s'il est associé à des médicaments désensibilisants. Parmi ceux-ci figurent la diphénhydramine et les préparations à base de calcium, notamment sous forme de gouttes locales. Les agents antiallergiques les plus actifs sont les corticostéroïdes (suspension d'hydrocortisone à 0,5 %, émulsion de cortisone à 0,5 %, solution de prednisolone à 0,1 %, solution de dexaméthasone à 0,1 %). Cependant, leur utilisation en cas d'infection virale de la cornée doit être envisagée avec une extrême prudence. En réduisant la réaction inflammatoire, ces médicaments inhibent la formation d'anticorps et la production d'interféron endogène, ralentissant ainsi l'épithélialisation et la cicatrisation de la cornée affectée par le virus de l'herpès simplex. Une expérience menée avec de la prednisolone a démontré que le virus persiste plus longtemps dans les tissus lors du traitement de la kératite herpétique.

En pratique médicale, des cas de descemétocèle et de perforation cornéenne ont été observés lors d'une corticothérapie intensive administrée sous la conjonctive. En cas de kératite sans désintégration importante du tissu cornéen, les corticoïdes doivent être prescrits uniquement en gouttes, de préférence en association avec un traitement par gammaglobuline en gouttes ou sous la conjonctive, car ils renforcent l'immunité antivirale. En cas d'ididocyclite, les corticoïdes peuvent également être administrés sous la conjonctive, sous surveillance de la pression intraoculaire. Chez les patients traités par corticoïdes pendant une longue période, le pneumocoque peut se lier au virus de l'herpès, comme en témoigne l'apparition d'une teinte jaune dans l'infiltrat cornéen. Dans ce cas, il est conseillé de prescrire une solution de sulfacyl sodique à 20 %, de la tétracycline à 1 % ou des pommades à l'érythromycine à 1 %. Une évolution plus favorable de l’infection herpétique est sans aucun doute facilitée par l’administration de vitamines A et B, d’extrait d’aloès et de blocage de la novocaïne.

L'autohémothérapie, par instillation sanguine ou administration sous-conjonctivale, visant à augmenter le titre d'anticorps dans l'œil malade est à la disposition de tous les ophtalmologistes. Ce traitement peut être réalisé 2 à 3 semaines après le début de la maladie, lorsque le titre d'anticorps antiviraux augmente.

Le traitement du même profil repose sur l'utilisation de gammaglobulines. Celles-ci peuvent être prescrites en injections intramusculaires de 0,5 à 3 ml, trois fois par jour, avec un intervalle de 4 à 5 jours, en injections sous-conjonctivales de 0,2 à 0,5 ml tous les deux jours, et sous forme de gouttes. Le goutte-à-goutte est naturellement préférable pour la kératite superficielle, tandis que l'administration de gammaglobulines sous la conjonctive ou par voie intramusculaire est plus appropriée pour une localisation profonde du processus infectieux dans la cornée, l'iris et le corps ciliaire.

Dans le traitement des maladies oculaires herpétiques, afin d'administrer plus activement les médicaments et d'exploiter l'effet neurotrophique du courant continu, il est utile de recourir à l'électrophorèse médicamenteuse en bain, paupières fermées ou par voie endonasale. L'adrénaline, l'aloès, l'atropine, la vitamine B1, l'héparine, l'hydrocortisone, la lidase, la novocaïne et le chlorure de calcium peuvent être administrés par électrophorèse. Le choix des médicaments pour leur administration électrophorétique doit être rigoureusement justifié. En particulier, l'extrait d'aloès doit être prescrit lors de la régression du processus herpétique, afin de résoudre les opacités cornéennes. L'aloès, les vitamines B et la novocaïne sont indiqués pour améliorer le trophisme des tissus malades et accélérer l'épithélialisation cornéenne. L'héparine est administrée pour activer la régression du processus herpétique, car, selon les données expérimentales, elle inhibe la croissance du virus en culture tissulaire. L'hydrocortisone, comme la lidase, favorise la résorption des infiltrats, une cicatrisation tissulaire plus douce et une réduction de la néovascularisation.

Les patients atteints d'herpès oculaire se voient prescrire des courants diadynamiques, des micro-ondes, des ultrasons et une phonophorèse de substances médicamenteuses, notamment l'interféron et la dexaméthasone. Une magnétothérapie est également pratiquée. O. V. Rzhechitskaya et L. S. Lutsker (1979) suggèrent d'utiliser un champ magnétique alternatif (CMA) sinusoïdal en mode continu. Le nombre de séances est compris entre 5 et 20. Il a été démontré qu'un champ magnétique alternatif augmente la perméabilité de la cornée, ce qui permet une introduction plus active de diverses substances médicamenteuses dans l'œil. Cette méthode est appelée magnétoélectrophorèse. En cas de kératite herpétique sévère, la magnétoélectrophorèse peut être utilisée, notamment pour administrer de la 5-iode, -2-désoxyuridine.

Les possibilités de cryothérapie pour la kératite doivent être particulièrement étudiées. Elle est réalisée sous anesthésie par instillation d'une solution de dicaïne à 1 %, tous les deux jours. Jusqu'à 10 séances sont prescrites pour un traitement. La durée d'exposition au gel tissulaire est de 7 secondes. L'embout cryogénique est retiré pendant la décongélation. Certains ophtalmologistes sont attirés par la trépanoneurotomie. Cette méthode prévient la formation d'opacités cornéennes persistantes et importantes. En cas de perforation cornéenne, d'ulcères persistants ou de kératite récurrente, une kératoplastie est indiquée. Malheureusement, cette mesure ne contribue pas à la prévention des récidives de kératite. Les récidives surviennent plus souvent au niveau de l'anneau périphérique du greffon. Les succès de ces dernières années dans le problème de la transplantation cornéenne basée sur des techniques microchirurgicales, le développement de méthodes transparentes de fixation de la greffe à l'aide de bioglue (gammaglobuline) ou d'une lentille de contact en hydrogel souple ont fait de la chirurgie de kératoplastie la principale méthode dans le traitement complexe des lésions herpétiques de la cornée, survenant avec une dégradation des tissus.

En pratique, il arrive qu'une intervention chirurgicale soit nécessaire sur un globe oculaire ayant déjà été infecté par un herpès. Dans ce cas, un délai de 3 à 4 mois est nécessaire après une poussée d'inflammation. Avant l'intervention, il est conseillé d'utiliser de l'interféron en association avec un interféronogène (par injections pyrogènes). Ces dernières années, la coagulation laser à l'argon a été utilisée pour les ulcères cornéens herpétiques, créant une température pouvant atteindre 70 °C dans la zone d'exposition aux radiations. La coagulation laser favorise une cicatrisation plus douce et a un effet antiviral. Des études expérimentales ont démontré sa supériorité thérapeutique par rapport à l'injection intraveineuse et à la cryothérapie, réduisant de 2 à 3 fois la durée du traitement. La coagulation laser est également efficace dans les cas d'herpès ophtalmique pharmacorésistant.

Il convient de noter que même après un traitement efficace d'une kératite herpétique sévère, une diminution de la sensibilité cornéenne (en particulier sur l'œil intact) est observée pendant de nombreuses années, ainsi qu'une fragilisation de la couverture épithéliale de la cornée malade, et parfois son rejet. Le traitement de ces affections, appelées épithéliopathies post-herpétiques, est actuellement peu développé. Les vitamines des groupes A et B, la cryo-inflation, l'électrophorèse de la novocaïne, le lysozyme en gouttes, l'utilisation de gouttes de dexaméthasone en microdoses (0,001 %) et la coagulation au laser sont indiqués. La prescription de médicaments antiviraux est inappropriée dans ces cas.

Le traitement complexe des patients atteints d'herpès ophtalmique donne des résultats positifs dans 95 % des cas. Cependant, tout ophtalmologiste sait que l'arrêt du processus herpétique ne garantit pas une guérison complète ni l'absence de récidives.

La prévention des rechutes de la maladie et les questions de prévention occupent une place importante dans la problématique de l'herpès oculaire. Malgré la guérison clinique, la présence d'une infection herpétique latente dans l'organisme impose d'exclure les effets indésirables de l'environnement. Il est impératif d'éviter l'hypothermie. Les rhumes, les lésions oculaires et le surmenage physique et mental sont extrêmement dangereux: autant de facteurs qui contribuent à une diminution de la résistance de l'organisme et de l'immunité antivirale. En cas de rechutes fréquentes, parfois annuelles, d'herpès oculaire, principalement de kératite et d'iritis, l'utilisation d'un polyvaccin antiherpétique est indiquée. Le traitement ne doit pas être instauré pendant la phase aiguë de la maladie. Après la disparition de tous les signes cliniques d'inflammation, il est nécessaire d'attendre un mois avant de commencer la vaccination. En effet, même en cas de vaccination par temps froid, c'est-à-dire entre deux rechutes, une exacerbation de la maladie est possible, ce qui nécessite l'interruption de la vaccination et la mise en place d'un traitement désensibilisant et antiviral.

Le traitement anti-rechute consiste en une injection intradermique (sur la face interne de l'avant-bras) de 0,1 à 0,2 ml de polyvaccin, suivie de la formation d'une papule en forme de zeste de citron. Cinq injections sont administrées à 2 jours d'intervalle. La première vaccination doit être effectuée en milieu hospitalier, et la suivante, après 3 à 6 mois (au cours de la première année), peut être réalisée en ambulatoire. Ensuite, les vaccinations sont effectuées uniquement en ambulatoire, une fois tous les 6 mois. L'utilisation du polyvaccin contre l'herpès n'exclut pas la prévention locale de l'herpès ophtalmique. Une mesure préventive contre une éventuelle rechute de kératite est l'instillation d'interféronogènes (pyrogénal à raison de 1 000 MPD, soit 1 ml pour 10 ml d'eau distillée, ou Poludan à raison de 200 µg pour 5 ml d'eau distillée). Un rôle important dans la lutte contre les diverses manifestations cliniques de la pathologie oculaire causée par le virus de l'herpès simplex appartient au service de dispensaire (tous les patients souffrant de rechutes fréquentes doivent être sous observation au dispensaire).

Il est tout aussi important de connaître une autre infection herpétique de l'œil et de ses annexes, le zona (herpès zoster). Cette maladie, de type cutané, se manifeste par un syndrome douloureux névralgique prononcé, expliqué par le tropisme du virus au tissu nerveux et à la peau. Ces dernières années, il a été établi qu'il existe deux types de virus neurodermotropes filtrables, qui déterminent le tableau clinique du zona et celui d'une maladie infantile, la varicelle. Des cas d'infection d'enfants atteints de varicelle par des patients atteints de zona ont été identifiés. L'incubation du zona dure deux semaines, la maladie survient plus souvent en automne ou au printemps, et laisse une forte immunité, pratiquement sans récidive. Les facteurs déclenchants du zona comprennent les maladies infectieuses, les traumatismes, l'intoxication, l'exposition à des produits chimiques, alimentaires et médicamenteux, en particulier avec une prédisposition allergique. La maladie est précédée de léthargie, d'apathie, de maux de tête et d'une augmentation de la température corporelle. Ensuite, dans une zone donnée, selon le ganglion intervertébral et le tronc nerveux qui en découle (le plus souvent les nerfs III ou VII), apparaît une hyperémie cutanée, un gonflement avec formation de papules et de vésicules. Les vésicules ne s'ouvrent généralement pas. Elles peuvent être remplies de pus ou de sang. Plus tard, des croûtes apparaissent à la place des vésicules, tombant vers la fin de la troisième semaine. À l'emplacement des papules et des vésicules, des marques (cicatrices) subsistent, semblables à celles que l'on observe parfois chez les enfants ayant eu la varicelle. La peau aux endroits où se trouvent les éléments lichéniques est excessivement pigmentée ou, au contraire, dépigmentée. Le processus s'accompagne de douleurs névralgiques intenses, associées à une hypoesthésie prononcée ou à une analgésie de la zone affectée. L'herpès se caractérise par la localisation d'éruptions cutanées d'un seul côté du corps, sans extension à l'autre.

Il en va de même pour la lésion du nerf ophtalmique, qui survient dans 10 % des cas de zona dans d'autres localisations. Le processus se développe dans la zone de ramification du nerf ophtalmique (peau de la paupière supérieure, du front, des tempes et du cuir chevelu jusqu'à la ligne médiane). Dans 50 % des cas, soit près d'un patient sur deux, présentant une localisation ophtalmique du zona, l'œil devient malade. Une conjonctivite herpétique, une kératite et une iridocyclite peuvent survenir. Cela est dû au fait que certaines branches du nerf nasociliaire (à savoir les nerfs ciliaires longs), formées par la ramification du tronc nerveux ophtalmique, assurent une innervation sensitive et trophique.cornée, iris et corps ciliaire, pénétrant dans le nerf optique par la sclère jusqu'à l'espace péri-choroïdien. Lorsque ces branches sont impliquées dans le processus inflammatoire, on observe un tableau clinique de kératite herpétique, parfois d'iridocyclite, présentant des caractéristiques de kératite et d'iridocyclite liées à une infection par le virus de l'herpès simplex.

Afin de prédire la propagation du zona aux tissus oculaires, il est nécessaire de surveiller attentivement l'état de la peau au niveau du coin interne des paupières et sous la commissure interne des paupières. En effet, l'innervation sensitive de ces zones cutanées est assurée par le nerf sous-bloc, qui, comme les nerfs ciliaires longs, part du tronc nasociliaire. L'apparition d'une hyperémie cutanée, son infiltration dans les zones indiquées et l'apparition d'éléments herpétiques indiquent l'implication du nerf sous-bloc, ce qui entraîne généralement une atteinte des nerfs ciliaires longs, avec apparition de modifications pathologiques sur le globe oculaire.

Des mesures rapides, telles qu'un traitement antiviral et désensibilisant renforcé, l'application locale d'interféron exogène et d'interféronogènes, peuvent prévenir le développement d'une infection virale oculaire. En cas de zona localisé dans l'orbite, l'ophtalmologiste doit coordonner la prescription d'un traitement général avec un neurologue et un dermatologue. Pour soulager la douleur, une solution d'analgine à 50 % est généralement prescrite par voie intramusculaire (1 à 2 ml). L'administration d'antibiotiques à large spectre et de vitamine B1 (1 ml d'une solution à 6 % par voie intramusculaire tous les deux jours) est indiquée, en alternance avec 200 µg de vitamine B12. Les zones cutanées touchées par l'herpès sont lubrifiées avec du vert brillant, du liquide de Castellani, parfois une solution de tanin à 2 % et une solution de nitrate d'argent à 1 %. L'irrigation de la zone herpétique avec une solution d'interféron est utile.

Le traitement de la kératite et de l'iridocyclite correspond au traitement prescrit pour les lésions oculaires causées par le virus de l'herpès simplex. Lors du traitement d'un patient atteint de zona, il est important d'isoler les enfants, car, comme indiqué précédemment, les virus du zona et de la varicelle présentent de nombreuses caractéristiques quasiment identiques.