Traitement de la thrombophlébite des membres inférieurs

De nombreuses personnes ayant rencontré cette pathologie vasculaire répandue se demandent si la thrombophlébite disparaît sans traitement?

La formation de caillots sanguins dans les veines, souvent due à des anomalies de la coagulation, et les troubles de la circulation veineuse ne disparaissent pas sans intervention médicale. De plus, la thrombophlébite superficielle peut évoluer vers une pathologie veineuse profonde et entraîner non seulement une insuffisance veineuse chronique, mais aussi une embolie pulmonaire potentiellement mortelle. Il est également nécessaire de prendre en compte la forte probabilité de développer une complication de la thrombophlébite, comme des ulcères trophiques. Il est donc impératif de traiter la thrombophlébite des membres inférieurs.

Traitement standard de la thrombophlébite

Le traitement médicamenteux par anticoagulants, qui préviennent la coagulation sanguine, constitue le traitement de référence de la thrombophlébite reconnu par les phlébologues européens. Cependant, le traitement optimal de la thrombophlébite (surtout superficielle) reste généralement controversé, comme le montrent, par exemple, les revues Cochrane des essais cliniques en phlébologie.

Les principaux médicaments utilisés pour réduire la coagulation sanguine sont les anticoagulants directs, qui peuvent prévenir la formation de caillots sanguins, mais n'agissent pas directement sur le caillot sanguin déjà présent dans les veines. Ces médicaments sont utilisés pour traiter la thrombophlébite aiguë et la thrombophlébite veineuse profonde.

En cas d'atteinte des veines sous-cutanées, des injections pour thrombophlébite sont systématiquement prescrites. L'héparine (non fractionnée) est tout d'abord administrée par voie intraveineuse en bolus. Ce médicament agit en activant l'antithrombine III, mais cet effet est de très courte durée. Parmi les effets secondaires hématologiques de l'héparine, on note une thrombopénie induite par l'héparine (dans près de 6 % des cas), prédisposant à la thrombose en raison de la formation d'anticorps anti-héparine lorsqu'elle se lie à la protéine PF4. Ces anticorps activent les plaquettes; la composition sanguine doit donc être surveillée. Il est également déconseillé de prendre des anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant le traitement par héparine!

Aujourd'hui, dans la thrombophlébite aiguë des membres inférieurs, l'utilisation d'héparines dites de bas poids moléculaire (fractionnées) est reconnue comme plus justifiée, du point de vue de leur efficacité maximale et de la réduction des effets secondaires: l'énoxaparine sodique (autres noms commerciaux: Anfibra, Clexane, Gemapaxan, Lovenox), la daltéparine (Fragmina) ou la tinzaparine. Ces médicaments sont administrés par voie sous-cutanée (dans le péritoine) 1 à 2 fois par jour.

Aide à réduire la synthèse du facteur de coagulation II (thrombine) et prévient la formation de caillots sanguins grâce à des injections pour thrombophlébite avec le médicament Fondaparinux (Arixtra), qui est administré par voie sous-cutanée une fois par jour.

Au plus tôt 72 heures après l'arrêt de l'héparine, on prescrit une administration orale (une fois par jour) d'antagonistes de la vitamine K, des antithrombotiques du groupe des anticoagulants indirects. Ces médicaments – la warfarine (Warfarex) ou l'acénocoumarol – bloquent le facteur de coagulation sanguine, synthétisé dans le foie avec la vitamine K. La dose est déterminée individuellement, en fonction des résultats d'un test sanguin du temps de prothrombine; la durée du traitement généralement recommandée est de trois mois.

Dans certains cas, l'aspirine peut être utilisée pour fluidifier le sang en cas de thrombophlébite veineuse superficielle (l'acide acétylsalicylique inhibe l'agrégation plaquettaire); sa posologie quotidienne varie de 0,125 à 0,3 g. Parmi les nouveaux anticoagulants, on trouve le rivaroxaban (Xarelto), prescrit à raison d'un comprimé (0,01 g) une fois par jour.

En cas de thrombophlébite veineuse profonde des membres inférieurs et d'embolie pulmonaire, et en cas d'inefficacité des autres médicaments, un traitement thrombolytique plus agressif est nécessaire: streptokinase, urokinase ou altéplase. Administrés par voie intraveineuse, par perfusion ou par cathéter, directement dans le caillot sanguin, ces médicaments dissolvent celui-ci. Leur utilisation est associée à un risque d'hémorragie grave et, en règle générale, ils ne sont utilisés qu'en cas de menace vitale en unité de soins intensifs.

Comme le soulignent les experts étrangers, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) soulagent non seulement la douleur et l'inflammation, mais réduisent également le risque de thrombophlébite superficielle se propageant au système veineux profond, à l'instar des héparines de bas poids moléculaire. Le diclofénac ou le kétoprofène (un comprimé deux fois par jour) sont les plus souvent recommandés.

Antibiotiques pour la thrombophlébite des membres inférieurs

Dans certains établissements médicaux, les antibiotiques pour la thrombophlébite des membres inférieurs sont encore prescrits à tout le monde et le traitement empirique est effectué avec des injections intramusculaires de pénicilline.

Les experts de l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) précisent que la thrombophlébite purulente des veines périphériques est plus fréquente en cas de cathétérisme intraveineux, et que les signes d'inflammation veineuse sont une réaction locale et non systémique à une infection bactérienne. C'est pourquoi les antibiotiques pour la forme superficielle de la maladie ne font pas partie du traitement standard obligatoire de la thrombophlébite en médecine occidentale.

Mais en cas de suspicion d'infection, et également lorsqu'une analyse sanguine révèle la présence de bactéries (due au développement d'une inflammation streptococcique des vaisseaux lymphatiques), les patients reçoivent immédiatement une perfusion de vancomycine. On peut également administrer de la céphalexine ou de la ceftriaxone par voie intraveineuse, des antibiotiques céphalosporines actifs contre un large éventail de microbes Gram négatif.

Ces dernières années, nos médecins ont commencé à utiliser moins fréquemment les antibiotiques pour la thrombophlébite des membres inférieurs: lorsque les patients ont une source d'inflammation, une blessure ouverte, du diabète, des maladies rhumatismales ou le VIH.

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Pommades pour la thrombophlébite des membres inférieurs

Lorsque la pathologie est localisée dans les veines sous-cutanées, des pommades contre la thrombophlébite des membres inférieurs sont couramment utilisées. Elles doivent être appliquées sur la peau au niveau du vaisseau endommagé au moins deux fois par jour. Parmi ces produits, on peut citer:

• Pommades et gels à l'héparine: pommade à l'héparine, Héparine-Akrigel, Trombogel, Tromboles, Liogel, Gepatrombin, Lyoton, gel-spray Viatromb. L'utilisation continue de ces pommades est autorisée pendant une semaine, après quoi une consultation avec un phlébologue est nécessaire. Les pommades à l'héparine ne sont pas prescrites en cas de thrombophlébite veineuse profonde.
• Pommade à la butadione à 5% (soulage la douleur et réduit l'intensité de l'inflammation).
• La pommade au diclofénac (et le Diclac, le Diclofénacol, le Diclovit, etc. qui en contiennent soulagent la douleur et l'inflammation).
• gels avec du kétoprofène Ketonal ou Febrofid (ils agissent de manière similaire).
• Médicaments à base de rutine, qui aident à réduire la coagulation sanguine, soulagent l'œdème et réduisent la douleur: gel Venoruton 2 % (Rudozid), gel Troxérutine (Troxegel) et gel Troxevasin. Ces médicaments ne sont pas utilisés pendant les trois premiers mois de la grossesse.

Mais la pommade Vishnevsky est totalement inutile pour la thrombophlébite sans ulcères trophiques, car il s'agit d'un agent antiseptique utilisé uniquement pour les suppurations externes, et de plus, le goudron de bouleau dans la pommade irrite la peau.

De plus, vous ne devez pas faire de compresses chaudes ou contenant de l'alcool qui favorisent la circulation sanguine pour la thrombophlébite des membres inférieurs; les compresses ne peuvent être que froides (pour réduire la douleur).

Traitement des ulcères dans la thrombophlébite des membres inférieurs

En termes de méthodologie, le traitement des ulcères dans la thrombophlébite des membres inférieurs n'est pas très différent du traitement des plaies ouvertes et doit être effectué selon les règles.

Tout d’abord, il est nécessaire de tuer les agents pathogènes, pour lesquels le médecin prescrit des antibiotiques systémiques appropriés, par exemple la clindamycine (150-300 mg 4 fois par jour).

Les zones nécrotiques doivent être débarrassées des tissus nécrotiques en lavant l'ulcère avec une solution de furaciline, du peroxyde d'hydrogène, de la chymotrypsine, de la chlorhexidine, de la décaméthoxine, etc. Ce n'est qu'après séchage avec une serviette stérile qu'une pommade peut être appliquée sur l'ulcère: Lévomékol, Dioxycol, Baneocin, Streptonitol, Méthyluracile, émulsion de synthomycine, etc. La pommade Vishnevsky est également toujours utilisée en cas de thrombophlébite pour purifier la zone affectée du pus. Toutes les pommades nécessitent l'application d'un pansement et leur changement quotidien. Il existe des pansements spéciaux prêts à l'emploi (Proteox, etc.) qui accélèrent la cicatrisation des ulcères.

La cicatrisation des ulcères liés à la thrombophlébite commence par la formation du tissu de granulation au niveau des couches basales de la peau et du tissu sous-cutané. Si ce processus est trop lent (en raison d'un apport sanguin insuffisant aux tissus), il peut être légèrement stimulé en appliquant le remède Kolocil sous le pansement et en prenant également un complexe de vitamines A, B1, B2 et B5.

Si l'ulcère est petit, il guérira de lui-même. En revanche, si les lésions sont importantes, il peut être nécessaire de le refermer par un lambeau cutané lors d'une chirurgie plastique.

Traitement chirurgical de la thrombophlébite des membres inférieurs

La décision de procéder à un traitement chirurgical de la thrombophlébite des membres inférieurs est prise uniquement pour les indications suivantes:

• lorsqu'un thrombus qui s'est formé dans la grande veine externe de la jambe est déjà trouvé dans la grande veine saphène de la cuisse, et qu'il existe un réel danger qu'il pénètre dans les veines profondes par la jonction saphénofémorale (thrombophlébite dite ascendante);
• lorsqu'il existe un risque de rupture d'un thrombus et que l'embole soit transporté par la circulation sanguine dans l'artère pulmonaire avec une forte probabilité d'occlusion (thromboembolie);
• lorsqu'un thrombus devient purulent et que la paroi du vaisseau auquel il est collé fond, entraînant le développement d'un abcès;
• si plusieurs caillots sanguins sont trouvés dans les veines profondes de la jambe ou de la cuisse;
• à condition que le patient ne réponde pas au traitement conservateur par anticoagulants;
• si une thrombophlébite se développe dans le contexte d'une oncologie.

En chirurgie vasculaire moderne, le traitement chirurgical de la thrombophlébite aiguë des membres inférieurs comprend:

• ligature (crossectomie) de la veine externe soit au-dessus du thrombus, soit dans la zone de la jonction saphéno-fémorale;
• thrombectomie endovasculaire (nettoyage endoscopique des veines avec un cathéter);
• fermeture partielle de la lumière du vaisseau affecté par suture ou pose d'une pince;
• phlébectomie (ablation de la veine affectée);
• implantation endovasculaire d'un filtre VCI métallique temporaire ou permanent à l'intérieur de la veine cave inférieure (réalisée uniquement en cas de risque élevé d'embolie pulmonaire pour retenir les gros caillots jusqu'à leur destruction ou en cas de thrombose veineuse profonde proximale aiguë).

Cette dernière méthode a été introduite aux États-Unis en 2003. Durant cette période, selon la FDA, chez 35,6 % des patients opérés, le filtre IVC n'a pas réussi à rester en place; chez 7,6 % la veine s'est perforée; chez 15,8 % une embolie pulmonaire s'est développée (malgré le filtre).

Le traitement au laser de la thrombophlébite vise à obturer la lumière veineuse (oblitération) et à empêcher le caillot de pénétrer dans la circulation systémique. Cette manipulation est réalisée par endoscopie.

Autres méthodes de traitement de la thrombophlébite des membres inférieurs

La compression des vaisseaux sanguins à l'aide d'un bandage tricoté ou d'un bas de contention spécial est le traitement standard de la thrombophlébite des membres inférieurs dans le monde entier. Cette pression externe contribue à normaliser le transit veineux et améliore le bien-être des patients. Les médecins sélectionnent la classe de compression appropriée: Classe 1: 18-22 mm Hg; Classe 2: 23-32 mm Hg; Classe 3: 34-46 mm Hg; Classe 4: plus de 49 mm Hg. Tout bas de contention spécial est mis en place dès le réveil, en position allongée.

Après la période aiguë de thrombophlébite, des procédures physiothérapeutiques sont prescrites: UHF, électrophorèse ou iontophorèse (avec héparine et autres médicaments), magnétothérapie, etc. Un massage régulier pour la thrombophlébite des membres inférieurs est contre-indiqué, mais des séances de massage pneumatique matériel peuvent être prescrites pour soulager un gonflement sévère des jambes.

L'hirudothérapie contre la thrombophlébite est utilisée depuis longtemps et avec succès. Elle soulage la douleur et les tensions constantes dans les jambes. Grâce à l'hirudine, une enzyme anticoagulante présente dans la salive des sangsues qui leur permet de se nourrir du sang, leur utilisation a également un effet thrombolytique, c'est-à-dire une résorption progressive des caillots. Vous pouvez également utiliser un gel à base d'hirudine: Girudoven.

L'homéopathie pour le traitement de la thrombophlébite des jambes propose les préparations Varipulsum (à base d'arnica, de lycopodium, de soufre et de zinc), Venopulsaninum et Plebohamum. Pour le traitement des ulcères trophiques, il existe des médicaments anti-suppuration comme Arnica, Lachesis et Hepar sulfuris. L'entraînement physique thérapeutique, c'est-à-dire la gymnastique pour la thrombophlébite des membres inférieurs (bien sûr, après la phase aiguë), suggère une activité physique légère, par exemple une marche modérée sur de courtes distances.

Gymnastique pour la thrombophlébite des membres inférieurs

La position de base pour réaliser les exercices recommandés est allongée. On commence généralement par « décharger » les jambes, en plaçant un oreiller de manière à ce que non seulement les pieds, mais aussi une partie du tibia reposent dessus.

Dans cette position, vous devez déplacer alternativement vos pieds « vers l’intérieur et loin de vous » (lentement); puis plier et redresser vos orteils.

L'exercice suivant consiste à fléchir alternativement les jambes au niveau des genoux. Ensuite, on complique la tâche: la jambe pliée au niveau du genou doit être remontée jusqu'à la poitrine (sans lever la tête). Chaque jambe effectue l'exercice 5 à 6 fois.

Et lors de l'exécution de l'exercice suivant, la jambe pliée au niveau du genou et rapprochée de la poitrine doit être redressée vers le haut; puis pliée à nouveau vers la poitrine et redressée horizontalement (5 fois avec chaque jambe).

Pour faire une pause, vous pouvez vous allonger une minute, jambes tendues (pieds et tibias surélevés). Et encore un exercice pour les pieds: mouvements de rotation simultanés l'un vers l'autre, puis en sens inverse.

Retirez maintenant l'oreiller de vos pieds, pliez les genoux et serrez l'oreiller entre vos jambes. Répétez cette opération 10 à 12 fois, en contractant les muscles des cuisses. Le dernier exercice en position allongée est le fameux « vélo ».

Nous nous asseyons, abaissant lentement nos jambes jusqu'au sol, et dans cette position, nous devons simplement plier et redresser nos jambes au niveau des genoux (en alternance avec chaque jambe).

Nous nous levons tout aussi lentement et, en position debout, nous commençons à rouler sur nos pieds du talon aux orteils et en arrière (12 à 15 fois).

Traitement traditionnel de la thrombophlébite des membres inférieurs

La plupart des traitements traditionnels de la thrombophlébite permettent de guérir les ulcères de jambe. Ainsi, pour laver les ulcères, il est recommandé d'utiliser une décoction de feuilles de plantain ou de fleurs de calendula; pour sécher un ulcère humide, traitez-le avec une solution d'alun brûlé, de propolis ou de mumiyo (3 g pour un demi-verre d'eau bouillie).

Le traitement de la thrombophlébite à la soude est également recommandé, sous forme de compresses de pommes de terre crues râpées (pour assécher l'ulcère). Pour raffermir la surface, l'huile d'argousier mélangée à quelques gouttes d'huiles essentielles d'arbre à thé, de géranium ou de millepertuis convient.

Le traitement de la thrombophlébite à l'aloès consiste à irriguer l'ulcère avec du jus frais de la plante, ainsi qu'à appliquer des pansements imbibés de celui-ci sur la plaie.

En cas de thrombophlébite, le traitement à base de plantes est largement utilisé, dont les décoctions doivent être utilisées sous forme de compresses et de lotions. Il s'agit de l'absinthe (qui contient l'antibiotique naturel chamazulène et l'antiseptique cinéole) et de la chicorée (qui nettoie les foyers purulents grâce à l'antibine glycoside). La racine de consoude (sous forme de lotions avec décoction – 15 g pour 200 ml d'eau) favorise la régénération des tissus endommagés. Les racines de garance sont riches en acides phénoliques et en aglycones anthracéniques, qui possèdent également des propriétés antibactériennes.

Les médecins recommandent depuis longtemps de prendre une infusion aqueuse de mélilot en interne (deux fois par jour, 100-150 ml): cette plante contient de la coumarine lactone et de la dicoumarine, qui empêchent la coagulation du sang.

Une teinture alcoolique d'écorce de marronnier d'Inde peut ralentir l'agrégation plaquettaire grâce à l'esculine et à la fraxine qu'elle contient. Il suffit de prendre 15 gouttes deux fois par jour. L'écorce de saule blanc possède également des propriétés anticoagulantes, grâce à sa teneur en glycosides phénoliques tels que la salicine et la salicortine. Il y a plus de 120 ans, l'aspirine était synthétisée à partir de l'écorce de saule.

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Le cuivre dans le traitement de la thrombophlébite

Il est suggéré d'utiliser le cuivre dans le traitement de la thrombophlébite à l'aide d'une pièce de cuivre ou d'une petite plaque de cuivre, placée dans la chaussure de manière à ce que le métal touche le talon lors de la marche. Tous les symptômes de la maladie disparaîtraient ainsi. Personne ne s'engage à expliquer le mécanisme d'action de la pièce de cuivre sur la formation de caillots sanguins dans les veines des jambes ou sur le renforcement de la circulation veineuse.

On sait que le cuivre intervient dans la formation des globules rouges et la production d'hémoglobine, transporteur d'oxygène. Cependant, en cas de thrombophlébite, l'état des parois vasculaires, c'est-à-dire une production suffisante d'élastine (tropoélastine), qui forme leurs tissus fibreux, est un facteur important. La synthèse de cette protéine nécessite un catalyseur de réticulation des acides aminés: la lysyloxydase, une peptide extracellulaire, dont la structure cyclique complexe contient une métalloprotéine possédant un ion Cu+2 actif.

Bien sûr, le cuivre d'une pièce de monnaie placée sous le talon ne pénètre pas dans l'organisme! Cependant, certains aliments contribuent à reconstituer les réserves de cuivre. Parmi les végétaux, les plus riches en cuivre sont les graines de sésame, de courge, de tournesol, de lin et de coriandre; les noix, les noisettes et les pignons de pin; les arachides et toutes les légumineuses; le sarrasin, le millet et l'avoine; les champignons et l'ail (en quantités presque égales), etc.

Pour plus d'informations sur les autres aliments considérés comme utiles pour cette pathologie, voir plus loin dans la section Régime alimentaire pour la thrombophlébite des membres inférieurs.

Traitement de la thrombophlébite dans les sanatoriums

Il est utile pour la circulation veineuse et pour la santé générale de poursuivre le traitement de la thrombophlébite dans les sanatoriums: trois mois après la stabilisation de l'état dans la forme superficielle de la maladie et au plus tôt six mois plus tard dans le cas d'une thrombophlébite veineuse profonde.

Les stations thermales vasculaires et cardiologiques, ainsi que de nombreuses stations thermales multidisciplinaires, où l'on trouve des eaux minérales et des boues contenant du sulfure d'hydrogène, du dioxyde de carbone et du radon, sont adaptées à cet effet.

Dans cette pathologie, le traitement balnéologique sous forme de bains ou de procédures aquatiques dans des plans d'eau et des piscines ouverts aide à normaliser l'hémodynamique, à augmenter le tonus vasculaire et à améliorer le fonctionnement de l'ensemble du système circulatoire.

La guérison des ulcères trophiques des jambes est la condition principale du succès du traitement de la thrombophlébite en sanatorium. En cas de thrombophlébite purulente, les sanatoriums sont contre-indiqués.

Les sanatoriums suivants proposent un traitement pour la thrombophlébite:

• "Sinyak" (région de Transcarpatie, district de Moukatchevo, village de Sinyak), connue en dehors de l'Ukraine pour son eau unique en sulfure d'hydrogène.
• Sanatorium de Pirogov (Odessa, rue Limannaya), où le traitement est effectué à l'aide de boue thérapeutique et de saumure de l'estuaire de Kuyalnitsky.
• "Khmelnik" (région de Vinnytsia, ville de Khmelnik, rue Kurortnaya, 2), où se trouvent des eaux minérales au radon et de la boue de tourbe.
• "Lazurny" (région de Zaporizhzhya, Berdyansk, boulevard Central, 4a) propose un traitement à l'eau minérale chlorée de sodium et à la boue sulfurée-limoneuse.
• Le sanatorium clinique "Avangard" (région de Vinnytsia, Nemyriv, rue Shevchenko, 16) est connu pour sa méthode brevetée de pression pneumatique volumétrique sur le système veineux, grâce à laquelle le trophisme des tissus vasculaires est restauré.
• Le sanatorium "Eysk" (Fédération de Russie, Territoire de Krasnodar, Yeysk, rue Kommunarov, 41) est spécialisé dans la péloïothérapie et les bains minéraux.
• sanatorium "Victoria" (territoire de Stavropol, Essentuki, rue Pouchkine, 22).
• "Tarkhany" (Territoire de Stavropol, Piatigorsk, rue K. Marx, 14).
• "Rodnik" (région de Stavropol, Piatigorsk, boulevard Gagarine, 2).
• Complexe thermal multidisciplinaire "Svetlana" (région de Krasnodar, Sotchi, avenue Kurortny, 75).

Régime alimentaire pour la thrombophlébite des membres inférieurs

Il n'existe pas de régime alimentaire spécifique pour les patients atteints de thrombophlébite. Cela ne signifie pas pour autant qu'il n'existe pas de produits déconseillés dans l'alimentation des patients atteints de cette maladie.

Les experts de l'Académie de nutrition et de diététique (États-Unis) soulignent qu'un régime alimentaire est pratiquement impossible en cas de thrombophlébite des membres inférieurs. Cette pathologie nécessite de limiter l'apport alimentaire en vitamine K, principale vitamine de la coagulation sanguine.

Cette vitamine vitale possède trois modifications: K1 (phylloquinone), K2 (ménaquinone) et K3 (ménadione).

Notre principale source de vitamine K1 est le chou (toutes variétés confondues). Les légumes à feuilles vertes (laitue, épinards, persil, basilic, coriandre) sont les plus riches en vitamine K1, qui permet au sang de coaguler.

La vitamine K2 contribue à prévenir le durcissement des artères, facteur fréquent de développement des maladies cardiovasculaires, et préserve le calcium dans nos os, protégeant ainsi contre l'ostéoporose. Cette vitamine est abondante dans les poissons (sardines, thon et saumon) et les crevettes. Cependant, sa présence dans la viande, les produits laitiers et les œufs dépend de l'alimentation de la vache ou du poulet: seule la consommation d'herbe fraîche garantit la présence de vitamine K2 dans les produits animaux.

En médecine ayurvédique, le curcuma, qui contient de la curcumine, un antiagrégant plaquettaire, est utilisé depuis des millénaires pour fluidifier le sang. Selon des publications de l'European Journal of Nutrition, le traitement de la thrombophlébite des membres inférieurs peut être réalisé grâce à des anticoagulants naturels, en consommant des produits contenant de nombreux dérivés de l'acide salicylique: gingembre, poivre de Cayenne, ail, oignons, paprika, thym, aneth, origan, raisins et cerises, framboises et canneberges, fraises et airelles rouges, ainsi que des agrumes.

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