Syndrome de décroissance tumorale rapide

Le syndrome de lyse tumorale rapide (RTLS), ou syndrome de lyse tumorale (TLS), survient lorsqu'une grande masse de cellules tumorales meurt rapidement.

Causes du syndrome de lyse tumorale rapide

Le plus souvent, le SBRO est observé au début du traitement cytostatique chez les patients:

• avec leucémie lymphoblastique aiguë et chronique et lymphomes (lymphome de Burkitt),
• dans d'autres tumeurs sensibles aux traitements chimiothérapeutiques, biothérapeutiques et radiothérapeutiques,
• Parfois, un syndrome de lyse tumorale rapide se développe spontanément, même avant le début du traitement antitumoral (lymphome de Burkitt).

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Le mécanisme de développement du syndrome de lyse tumorale

Des troubles métaboliques graves surviennent en raison de la destruction de la membrane cellulaire des cellules tumorales et de l'entrée d'électrolytes intracellulaires (potassium, phosphates) et de produits métaboliques (en particulier, métabolisme des purines - acide urique) dans le lit microcirculatoire à un taux dépassant considérablement leur clairance plasmatique.

Symptômes du syndrome de lyse tumorale rapide

Les symptômes du SBRO varient:

• Convulsions toniques brèves et somnolence causées par une hyperphosphatémie et une hypocalcémie secondaire.
• Arythmies « subcliniques ».
• L'IRA est associée à une hyperuricémie (néphropathie urique ou urique) et/ou à une hyperphosphatémie (néphropathie phosphorylée). Dans les deux cas, les tubules rénaux sont principalement touchés. Le risque de développer une IRA est accru chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal antérieur (chimiothérapie néphrotoxique, IRC, quelle qu'en soit l'étiologie) et/ou une acidose métabolique et une déshydratation non corrigées avant le début de la chimiothérapie.
• Insuffisance respiratoire sévère.
• Arrêt cardiaque dû à une arythmie mortelle ou à une hyperkaliémie.

Traitement du syndrome de lyse tumorale rapide

Le traitement du SBRO consiste en une hydratation vigoureuse et une correction des troubles électrolytiques, pour lesquels l'hydroxyde d'aluminium, les diurétiques, l'HF et d'autres méthodes de traitement sont utilisés.

• L'hydroxyde d'aluminium est utilisé en interne pour lier les phosphates.
• Le traitement conservateur de l'hyperkaliémie consiste à maintenir une diurèse élevée, une hydratation et une correction de l'acidose non gazeuse.
• La correction de l'hypocalcémie (secondaire à l'hyperphosphatémie) n'est effectuée qu'à l'apparition des symptômes et avec une extrême prudence. Ceci est dû au risque élevé de formation de phosphate de calcium insoluble et de calcification des tissus mous avec un produit phosphocalcique supérieur à 4,25 ^mmol² / ^l².
• Une correction efficace et relativement rapide des troubles métaboliques est possible grâce à une thérapie de suppléance rénale (TSR) utilisant des prescriptions standard de dialysat et de substitut. L'objectif de la TSR est d'éliminer les phosphates et l'acide urique. Cette procédure nécessite un filtre et une durée appropriés. Les indications absolues d'une TSR en urgence (ou TSR) comprennent l'hyperuricémie (taux d'acide urique supérieur à 10 mg/dl), l'hyperkaliémie (taux de potassium sérique supérieur à 6,5 mmol/l), l'hyperphosphatémie et l'insuffisance rénale sévère. L'insuffisance rénale aiguë due à une néphropathie urique est réversible sous TSR.

Comment prévenir le syndrome de lyse tumorale rapide?

La prévention du syndrome de lyse tumorale rapide est bien développée et peu coûteuse. Son objectif est de prévenir l'insuffisance rénale (diminution de la production d'acide urique, non-liaison rénale au phosphate) et d'augmenter l'excrétion rénale de potassium, de phosphates et d'urates. Des mesures préventives sont nécessaires chez les patients présentant une masse tumorale importante et une cytolyse rapide prévisible. Chez les patients présentant un risque élevé de développer un syndrome de lyse tumorale rapide, il est conseillé de doser les marqueurs biochimiques plasmatiques de la cytolyse rapide (potassium, phosphates, calcium, acide urique, lactate déshydrogénase) 2 à 3 fois par jour pendant au moins 2 jours après le début du traitement cytostatique. Pour la prévention du syndrome de lyse tumorale rapide, l'administration intraveineuse de solutés isotoniques et de carbonate de sodium, la prise de diurétiques, d'allopurinol et de rasburicase sont indiquées.

L'hydratation par des liquides isotoniques ou hypotoniques (solution de chlorure de sodium à 0,9 %, solution de Ringer) à raison de 3 000 ml/m² ⁽ 200 à 250 ml/h) par jour commence plusieurs heures avant l'administration des cytostatiques. Généralement, sous l'effet de la charge hydrosodée, la diurèse augmente et, après 2 à 4 heures, le débit de diurèse est égal au débit de perfusion.

En cas de rétention hydrique sévère, de faibles doses de diurétiques de l'anse (furosémide) ou d'acétazolamide (diacarbe) sont utilisées à la dose de 5 mg/kg par jour.

Le développement d'une néphropathie urique peut être prévenu en maintenant une réaction urinaire alcaline (pH > 7) avec du bicarbonate de sodium intraveineux (généralement à une dose de 100 à 150 mEq par litre de solution pour perfusion). Cependant, une réaction urinaire alcaline favorise la formation d'un sel insoluble (phosphate de calcium) dans les tubules; après le début de la chimiothérapie, l'administration de bicarbonate de sodium doit donc être limitée aux cas d'acidose décompensée non gazeuse.

L'allopurinol inhibe l'enzyme xanthine oxydase et empêche sa conversion en acide urique. Le médicament est prescrit avant le début du traitement cytostatique (si possible, 1 à 2 jours avant), et doit être poursuivi après la chimiothérapie jusqu'à normalisation de l'uricémie (500 mg/m² ^par jour 1 à 2 jours avant et pendant les 3 premiers jours de chimiothérapie, puis 200 mg/m² ^par jour les jours suivants). Dans de rares cas (en cas d'insuffisance rénale), l'utilisation d'allopurinol est compliquée par le développement d'une hyperxanthinurie et d'une néphropathie xanthique. La xanthine est trois fois moins soluble que l'acide urique et précipite même en cas de réaction urinaire alcaline.

Un nouveau médicament, la rasburicase (uricase recombinante modifiée), est considéré comme prometteur dans la prévention de la néphropathie urique dans le syndrome de RTS. Son administration intraveineuse accélère le métabolisme de l'acide urique en allantoïne, beaucoup plus soluble, qui est excrétée dans les urines. On suppose que la rasburicase favorise la dissolution des cristaux d'acide urique et la résolution de l'insuffisance rénale déjà développée dans le syndrome de RTS; les résultats des études correspondantes n'ont pas encore été publiés.