Traitement de la douleur cancéreuse aiguë

Le traitement de la douleur aiguë liée au cancer, y compris le syndrome douloureux postopératoire, suscite un intérêt croissant chaque année. Ce phénomène est dû aux nouvelles recherches fondamentales en physiologie et en pharmacologie. Cette question bénéficie d'une attention particulière dans la littérature nationale et internationale, et la pharmacothérapie de la douleur aiguë liée au cancer devrait, selon les experts, être considérée comme une orientation à part entière en anesthésie et en réanimation.

Le traitement de la douleur aiguë liée au cancer mérite une attention particulière, et ce pour de nombreux facteurs. Actuellement, dans la plupart des cas de tumeurs malignes, des traitements combinés ou complexes sont utilisés, car plus de la moitié des patients admis en oncologie présentent un processus localement avancé, la tumeur s'étendant au-delà du foyer primaire, affectant les ganglions lymphatiques régionaux ou se propageant aux organes et tissus environnants.

Tout cela suppose la nécessité d'une radiothérapie ou d'une chimiothérapie préopératoire, voire, dans certains cas, de leur association. Cependant, il est bien connu que ces traitements peuvent entraîner des effets secondaires tels que des réactions toxiques et radiologiques, une endotoxicose par résorption, dont la gravité dépend du protocole de chimiothérapie, de la zone d'irradiation et des caractéristiques individuelles du patient.

Le niveau actuel de développement de l'anesthésiologie et de la réanimation permet de réduire considérablement les contre-indications au traitement chirurgical, même chez les patients présentant un processus tumoral étendu et un syndrome d'intoxication cancéreuse (avec toutes les manifestations cliniques et biologiques), qui étaient auparavant considérés comme inopérables malgré des modifications marquées de l'homéostasie et des pathologies concomitantes et concurrentes graves. Ces dernières années, face aux processus tumoraux massifs, la « cytoréduction » maximale est de plus en plus pratiquée afin d'éliminer la majeure partie du tissu tumoral, de décomprimer les organes, les tissus et les principaux vaisseaux, de créer les conditions d'une radiothérapie ou d'un traitement médicamenteux postopératoire palliatif et d'améliorer la qualité de vie des patients.

Les données de la littérature indiquent que, même dans les formes initiales du processus tumoral, les patients atteints de cancer présentent des troubles de l'hémocoagulation, de l'hémorhéologie, de la protection antioxydante et des paramètres immunologiques, sans parler des processus plus étendus. C'est pourquoi, selon les experts, il est nécessaire d'adopter des approches douces et pathogéniquement fondées pour le choix des méthodes et des composants antalgiques du traitement du syndrome de Stevens-Johnson chez les patients atteints de cancer. De telles stratégies sont particulièrement pertinentes dans les processus tumoraux étendus, en raison de la forte probabilité de rechute ou de progression de la maladie après un certain temps, et donc de la nécessité d'un traitement ultérieur de la douleur par opiacés.

Principes de traitement du syndrome douloureux aigu en oncochirurgie

Toute opération représente une agression plus ou moins grave pour l'organisme du patient. Plus cette agression est importante, plus le patient a besoin d'une protection importante, et potentiellement précoce. Les interventions chirurgicales en oncologie se distinguent des interventions pratiquées en clinique non oncologique par leur forte traumaticité et leur réflexogénicité. Même pour les petites lésions tumorales, le traitement chirurgical comprend non seulement l'ablation de la tumeur elle-même, mais aussi une dissection ganglionnaire large et, par conséquent, une dénervation.

C'est pourquoi la douleur aiguë chez un patient atteint de cancer ne doit pas être envisagée uniquement sous l'angle de l'une de ses formes (viscérale, somatique, neuropathique, etc.). Il est nécessaire de parler de douleur aiguë d'origine mixte, avec une prédominance de l'une ou l'autre composante, et d'adopter une approche multimodale pour le traitement de ce syndrome. Il est également important de noter que, dès son admission dans un établissement oncologique, avant même que le diagnostic ne soit posé, le patient subit un stress psychologique pouvant entraîner de graves conséquences.

Des études expérimentales ont confirmé que le stress accélère la croissance tumorale. C'est durant cette période (que l'on peut qualifier de première étape de la protection antinociceptive) que le patient a besoin d'une protection pharmacologique rapide afin d'éviter le développement de troubles du sommeil et de dépressions sévères, qui entraînent des troubles neuroendocriniens et sont, de fait, des signes avant-coureurs de douleurs aiguës ultérieures liées au cancer. Les réactions comportementales durant cette période sont individuelles, varient en intensité et en direction, et sont déterminées par le type d'activité nerveuse supérieure, le vécu, la volonté, l'éducation et d'autres facteurs. Cependant, la plupart des patients sont dominés par la peur de l'opération à venir, de son issue et de la douleur, ce qui peut également favoriser le développement d'un stress neuroendocrinien.

Tout cela se reflète dans la définition du concept de douleur donnée par l'Association internationale pour l'étude de la douleur, selon laquelle la douleur n'est pas seulement une sensation désagréable, mais aussi une expérience émotionnelle, associée à une lésion tissulaire existante ou possible (et non moins importante), ou décrite en termes de telle lésion. Par conséquent, on estime que c'est pendant cette période (après l'orientation vers une clinique d'oncologie et toute la période de diagnostic) que les patients ont besoin d'une protection pharmacologique individuelle.

Médicaments pour le soulagement de la douleur aiguë liée au cancer

Les sédatifs à base de plantes, comme la valériane, l'agripaume et d'autres mélanges de plantes contenant ces composants, donnent de bons résultats. Certains patients doivent se voir prescrire des tranquillisants diurnes (médazépam, lisopam, etc.), car ils doivent avoir une réaction rapide et concentrée lors de certaines études cliniques et instrumentales. Pour corriger les troubles du sommeil lors de l'examen des patients atteints de cancer, il est préférable de prescrire des tranquillisants non benzodiazépineux du groupe des imidazopyridines (zolpidem), qui appartiennent au groupe des agonistes partiels du complexe des récepteurs des benzodiazépines. Grâce à leur liaison sélective au sous-type ω1 des récepteurs, ils ne présentent pratiquement aucun effet indésirable connu, caractéristique des agonistes des récepteurs des benzodiazépines. Les imidazopyridines ne perturbent pas la structure du sommeil, mais en cas de troubles préexistants, elles contribuent à rétablir un équilibre normal entre les phases et les stades du sommeil. Ces médicaments ne provoquent pas de troubles postsomniques (léthargie, somnolence, humeur dépressive, etc.) après le réveil matinal et n'affectent donc pas l'éveil diurne complet des patients.

Une étape tout aussi importante est la préparation pré-anesthésique directe (prémédication), car l'efficacité du traitement du syndrome douloureux postopératoire (deuxième étape de la protection antinociceptive) dépend largement de son orientation pathogénique. La prévention de la stimulation nociceptive (c'est-à-dire l'effet préventif sur les principaux maillons de la pathogenèse de la douleur aiguë en cancérologie) et du développement du syndrome douloureux est beaucoup plus simple et nécessite moins de médicaments que la lutte contre une douleur intense déjà installée.

En 1996, lors du Congrès mondial sur la douleur à Vancouver, l'analgésie préventive a été reconnue comme une voie prometteuse dans le traitement pathogénique des syndromes douloureux; elle est aujourd'hui largement utilisée dans les cliniques les plus innovantes. À cette fin, outre les benzodiazépines administrées en prémédication (30 à 40 minutes avant l'intervention), des analgésiques périphériques sont prescrits (par exemple, le kétoprofène, le paracétamol, le diclofénac), bien que certains d'entre eux (le kétoprofène) possèdent également un mécanisme d'action antinociceptive central. En tant que médicament d'analgésie préventive (préemptive), le tramadol, un analgésique narcotique à action mixte et de puissance moyenne, mérite une attention particulière. Sa prescription est particulièrement pertinente avant les interventions chirurgicales de courte durée, ce qui permet de réduire la consommation des principaux composants de l'anesthésie générale et d'assurer un soulagement complet de la douleur postopératoire.

La troisième étape de protection du corps du patient est la période postopératoire précoce (jusqu'à 3 jours après l'intervention), dont la phase la plus importante est la période post-anesthésique immédiate (2 à 4 heures après l'intervention). C'est durant cette période que l'effet protecteur de l'anesthésie cesse et que les impulsions nociceptives augmentent, les fonctions essentielles de l'organisme étant incomplètement rétablies. On estime qu'une analgésie inefficace dès le premier jour postopératoire entraîne un risque élevé de syndrome douloureux chronique (SDC), condamnant le patient à des souffrances prolongées (jusqu'à 3 à 6 mois). Selon les plus grands experts en analgésie, le SDC, qui survient suite à un traitement inadéquat de la douleur aiguë liée au cancer, est lié à des modifications plastiques du système nerveux central. Le choix des analgésiques à ce stade dépend largement du type d'anesthésie utilisé, de ses composants, ainsi que du volume, du traumatisme et de la zone anatomique touchée par l'opération. Au stade actuel de développement de l'anesthésiologie et de la réanimation, il est considéré comme optimal d'adopter une approche multimodale pour soulager la douleur postopératoire, impliquant une action sur les différents maillons des impulsions nociceptives. Cependant, les points de vue des différentes écoles nationales et étrangères sur le traitement de la douleur aiguë en cancérologie divergent quelque peu.

Comme auparavant, les analgésiques opioïdes jouent un rôle important dans le traitement du syndrome douloureux postopératoire - à la fois les agonistes purs des récepteurs opioïdes μ (morphine, trimépéridine, omnopon, sufentanil, fentanyl, etc.) et les agonistes-antagonistes des récepteurs opiacés (buprénorphine, butorphanol, nalbuphine, dézocine, tramadol, etc.).

Les options d'utilisation des analgésiques narcotiques peuvent varier, mais ils sont le plus souvent associés à d'autres médicaments. La voie d'administration des analgésiques opioïdes dépend de la zone de l'intervention chirurgicale, de son volume, de la disponibilité de certains médicaments et des priorités de la clinique.

On utilise les voies intramusculaire et intraveineuse (bolus ou pompe à perfusion), orale, sous forme de comprimés buccaux et sublinguaux, transdermique et péridurale (bolus ou perfusion). L'utilisation péridurale d'anesthésiques locaux modernes (ropivacaïne) et leur association avec des analgésiques narcotiques (morphine, trimépéridine, etc.) ou des médicaments adrénopositifs a donné de bons résultats.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (inhibiteurs de la cyclo-oxygénase) et certains autres analgésiques périphériques jouent un rôle essentiel dans le soulagement de la douleur postopératoire. Certains AINS sont approuvés pour une administration intramusculaire et intraveineuse (kétoprofène, lornoxicam, etc.). Il existe différentes formes de comprimés et de suppositoires, ce qui est essentiel à prendre en compte lors du traitement de la douleur chez différentes catégories de patients.

Parmi les médicaments à activité antinociceptive, la clonidine, un médicament adrénopositif, qui affecte les processus de transmission et de modulation, mérite un intérêt particulier. La clonidine stimule les récepteurs adrénergiques α1 (au niveau segmentaire) et α2 (au niveau du SNC), ce qui signifie qu'elle possède des mécanismes d'action périphériques et centraux. Il existe des formes émulées et sous forme de comprimés. L'administration intramusculaire, intraveineuse et péridurale du médicament est utilisée pour traiter la douleur aiguë liée au cancer.

Un rôle important dans la protection antinociceptive est attribué aux inhibiteurs polyvalents de protéase (aprotinine, etc.). En formant des complexes enzymatiques-inhibiteurs, ils inactivent les protéases (trypsine, chymotrypsine, kallicréine, etc.) du plasma sanguin et des éléments cellulaires des tissus, c'est-à-dire qu'ils exercent un effet protecteur directement au site d'exposition à la douleur. Le médicament est administré par voie intraveineuse (bolus ou perfusion).

Ces dernières années, les antagonistes des acides excitateurs (tizanidine – comprimés, kétamine – perfusions intraveineuses) et les anticonvulsivants – gabapentine (Neurontin) et prégabaline (Lyrica), qui interagissent avec les canaux calciques voltage-dépendants (protéine α2-delta) et présentent ainsi un effet analgésique – ont été activement utilisés pour soulager la douleur postopératoire. Le mécanisme d'action de ces médicaments n'a apparemment pas été entièrement étudié; cependant, les premiers bons résultats ont été obtenus dans le traitement du syndrome de Stevens-Johnson (SJO) à composante neuropathique.

Après avoir étudié en détail les travaux des principaux spécialistes du traitement de la douleur postopératoire, on peut, par exemple, présenter quelques associations médicamenteuses possibles pour l'élaboration de schémas thérapeutiques antalgiques postopératoires. De plus, il est probablement inutile de s'attarder sur la nécessité d'une protection pharmacologique préopératoire (période d'examen) et de la prescription d'une prémédication justifiée par la pathogénèse, cette question ayant été suffisamment détaillée précédemment. Les voies d'administration des médicaments utilisés pour l'analgésie postopératoire peuvent varier selon la zone opératoire (voie intramusculaire, intraveineuse, péridurale, orale, etc.). Lors de la prescription de certains schémas thérapeutiques, il convient de tenir compte du fait que la réaction à la douleur est strictement individuelle et variable selon les patients; si nécessaire, des compléments peuvent être apportés à chacun des schémas thérapeutiques prescrits au patient.

En fonction de la prévalence (stade), de la localisation du processus oncologique, du volume de tissu retiré ou réséqué, de la réflexogénicité de l'intervention chirurgicale, avec un degré suffisant de conventionnalité, toutes les opérations en fonction du niveau de traumatisme infligé aux tissus du corps du patient peuvent apparemment être divisées en opérations de traumatisme faible, moyen et élevé.

Les chirurgies à faible traumatisme comprennent, par exemple, la résection de la glande mammaire ou de la glande thyroïde, l'ablation de tumeurs des tissus mous, etc., tandis que les chirurgies à traumatisme modéré comprennent la résection du poumon, de l'estomac ou du côlon, et d'autres chirurgies comparables en termes de traumatisme.

Les opérations hautement traumatisantes comprennent la gastrectomie et la pneumonectomie avec lymphadénectomie étendue, l'extirpation abdomino-périnéale du rectum, la résection en un temps et la chirurgie plastique œsophagienne.

Les chirurgies cytoréductrices pour lésions tumorales étendues et les interventions chirurgicales visant à retirer de grosses tumeurs (par exemple rétropéritonéales), y compris l'ablation de tumeurs volumineuses des tissus mous et des structures osseuses avec remplacement simultané du défaut résultant par une autogreffe revascularisée, sont particulièrement traumatisantes. Cette distinction conditionnelle vise à souligner une fois de plus que plus le traitement chirurgical est agressif, plus la protection antinociceptive des patients doit être puissante.

Vous trouverez ci-dessous quelques combinaisons possibles de médicaments pour créer des schémas thérapeutiques de soulagement de la douleur postopératoire. Il est évident qu'il est impossible de lister toutes les options thérapeutiques possibles; nous nous contentons donc de quelques exemples.

Combinaisons médicamenteuses possibles pour les schémas d'analgésie postopératoire

Préparations	Caractère traumatique de l'opération
	petit	moyenne	haut
Analgésique périphérique (kétoprofène, paracétamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorphanol		±
Buprénorphine	-	±	+
Aprotinine	-	+	+
Gabapentine	P/P	P/P	P/P
Ropivacaïne	-	±	+
Benzodiazépine	+	+	+
Kétamine	P/P	P/P	P/P

Remarque: P/P - selon les indications, s'il existe une composante neuropathique, ± - soit-ou (des combinaisons de certains médicaments et voies d'administration sont possibles).

Selon les publications de ces dernières années, le choix des médicaments et des voies d'administration, fondé sur le plan pathogénique, pour la protection antinociceptive postopératoire du corps du patient (y compris à tous les stades) permet:

• pour offrir un état plus confortable aux patients,
• obtenir une analgésie complète dans la période postopératoire,
• réduire considérablement la consommation de drogues, y compris les opiacés,
• réduire le développement des effets secondaires,
• réduire considérablement le risque de développer une maladie cardiaque chronique,
• pour réaliser une activation plus précoce des patients,
• prévenir de nombreuses complications postopératoires.

L’expérience accumulée par les principaux scientifiques et cliniciens montre que l’analgésie préventive et multimodale est une direction prometteuse moderne dans le traitement de la douleur postopératoire en cas de cancer, offrant un soulagement de la douleur de haute qualité.