Diagnostic de la glomérulonéphrite chronique

Le diagnostic clinique repose sur le tableau clinique typique (syndrome néphrotique, protéinurie, hématurie, hypertension artérielle) et sur les analyses biologiques permettant d'établir l'activité de la glomérulonéphrite et d'évaluer l'état fonctionnel des reins. Seul un examen histologique du tissu rénal permet d'établir la variante morphologique de la glomérulonéphrite. Dans ce cas, il est nécessaire d'évaluer la présence d'indications pour une biopsie rénale, dont les résultats peuvent déterminer le choix de la stratégie thérapeutique ultérieure et le pronostic de la maladie.

Indications de la biopsie rénale chez les enfants atteints de glomérulonéphrite chronique

Syndrome ou maladie clinique		Indications de la biopsie rénale
Syndrome néphrotique		SRNS NS au cours de la première année de vie NS secondaire
Protéinurie		Protéinurie persistante > 1 g par jour Diminution de la fonction rénale Pathologie systémique ou familiale suspectée
Syndrome néphritique aigu		Progression de la maladie 6 à 8 semaines après la manifestation (protéinurie croissante, hypertension artérielle persistante, fonction rénale diminuée)
insuffisance rénale chronique		Clarifier la nature des lésions rénales afin de clarifier le pronostic de la maladie après un traitement de remplacement (au stade initial de l'insuffisance rénale chronique et en l'absence de diminution de la taille des deux reins)
BPGN		Dans tous les cas
Maladies systémiques: vascularite, néphrite lupique		Pour clarifier le diagnostic Diminution de la fonction rénale
Hématurie		Suspicion de maladie rénale héréditaire Hématurie glomérulaire prolongée Protéinurie > 1 g par jour

Le substrat morphologique des modifications minimes est la perturbation de la structure et de la fonction des podocytes, révélée par l'EM de la néphrobiopsie, entraînant une perte de sélectivité de charge du glioblastome et le développement d'une protéinurie. Il n'y a pas de dépôts d'immunoglobulines dans les glomérules. Chez certains patients atteints d'IMNS, ce processus se transforme en FSGS.

Caractéristiques morphologiques du FSGS:

• modifications focales - sclérose des glomérules individuels;
• sclérose segmentaire - sclérose de plusieurs lobes du glomérule;
• sclérose globale - lésion complète du glomérule.

L'EM de la néphrobiopsie révèle une perte diffuse de « petits » prolongements podocytaires. L'immunofluorescence révèle une luminescence segmentaire d'IgM dans les glomérules atteints dans 40 % des cas. Il existe actuellement cinq variantes morphologiques de FSGS (selon le niveau topique de l'atteinte glomérulaire): typique (non spécifique), vasculaire (dans la zone du pédicule vasculaire), cellulaire, tubulaire (côté tubulaire du glomérule), collapsus.

Un signe caractéristique de la néphropathie membraneuse est un épaississement diffus des parois des capillaires glomérulaires, révélé lors d'un examen morphologique d'un échantillon de néphrobiopsie, associé à un dépôt sous-épithélial de complexes immuns, à une division et à un doublement du GBM.

La glomérulonéphrite mésangiale progressive (MPGN) est une glomérulopathie immunitaire caractérisée par une prolifération des cellules mésangiales et une expansion, un épaississement et une division (double contour) de la paroi capillaire mésangiale dus à l'interposition mésangiale. L'examen histologique par microscopie électronique (ME) permet d'identifier trois types morphologiques de MPGN, bien que l'interprétation de ces caractéristiques morphologiques reste controversée à ce jour.

• Le MPGN de type I est caractérisé par une lamina densa normale dans le GBM et la présence prédominante de dépôts sous-endothéliaux de complexes immuns.
• La MPGN de type II (maladie des dépôts « denses ») est représentée par des dépôts denses et homogènes dans la GB.
• Dans le MPGN de type III (avec coloration à l'argent des coupes ultrafines), on observe des ruptures de la lamina densa dans le GBM et l'accumulation d'une nouvelle substance membranaire localisée en couches. Les dépôts mixtes situés sous-endothélialement, sous-épithélialement et dans le mésangium sont plus fréquents.

La MsPGN se caractérise par une prolifération des cellules mésangiales, une expansion du mésangium et un dépôt de complexes immuns dans le mésangium et le sous-endothélium. Le diagnostic de néphropathie à IgA repose sur le tableau clinique (micro- ou macrohématurie, plus souvent pendant ou après une infection virale respiratoire aiguë), les antécédents familiaux et, principalement, l'examen morphologique du tissu rénal. La nature et la gravité des manifestations cliniques et biologiques de la maladie n'ont qu'une importance relative pour le diagnostic de néphropathie à IgA.

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Recherche en laboratoire

Le taux d'IgA dans le sang n'a pas une grande valeur diagnostique, car il est élevé chez 30 à 50 % des patients adultes et seulement chez 8 à 16 % des enfants. Le titre d'ASLO dans le sang n'est élevé que chez un petit nombre de patients. La concentration sanguine de la fraction C3 _{du complément} n'est pas réduite. La biopsie cutanée n'a pas une spécificité et une sensibilité élevées pour le diagnostic de la néphropathie à IgA.

L'examen histologique du tissu rénal des patients atteints de néphropathie à IgA révèle une fixation prédominante de dépôts granulaires d'IgA dans le mésangium glomérulaire (souvent en association avec des dépôts d'IgM et (y), une expansion du mésangium est souvent notée en raison d'une hyperprolifération cellulaire. Avec l'EM, des modifications du GBM sous forme de dépôts sous-endothéliaux peuvent être détectées chez 40 à 50 % des enfants et 15 à 40 % des adultes, dont la présence indique un pronostic défavorable de la maladie.

Lors de l'examen par immunofluorescence du tissu rénal, on distingue 5 types de RPGN:

• I - luminescence linéaire des immunoglobulines, pas d'ANCA;
• II - luminescence granulaire des immunoglobulines, pas d'anti-GBM et d'ANCA;
• III - pas de luminescence des immunoglobulines, ANCA+;
• IV - luminescence linéaire des anti-GBM, ANCA+;
• V - pas d'anti-GBM et d'ANCA.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel entre les formes aiguës et chroniques de glomérulonéphrite est souvent difficile. Il est important de préciser la période entre le début de la maladie infectieuse et l'apparition des manifestations cliniques de la glomérulonéphrite. Dans la glomérulonéphrite aiguë, cette période est de 2 à 4 semaines, tandis que dans la glomérulonéphrite chronique, elle peut être de quelques jours seulement, voire plus souvent, sans lien avec des affections antérieures. Le syndrome urinaire peut être tout aussi prononcé, mais une diminution persistante de la densité relative de l'urine inférieure à 1015 et une diminution de la fonction de filtration rénale sont plus caractéristiques du processus chronique. De plus, la glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë se caractérise par une faible concentration de la _fraction C3 du complément dans le sang, avec une teneur normale en _C4.

Le plus souvent, il est nécessaire d’effectuer des diagnostics différentiels entre différentes variantes morphologiques de la glomérulonéphrite chronique.

L'évolution de la MPGN peut parfois ressembler à celle d'une néphropathie à IgA, mais elle s'accompagne généralement d'une protéinurie et d'une hypertension artérielle plus prononcées. Une diminution de la concentration sanguine de la fraction du complément C3 est caractéristique _, souvent associée à une diminution de la concentration de C4 _. Le diagnostic n'est confirmé que par néphrobiopsie.

Le diagnostic différentiel avec la néphropathie à IgA n'est possible que sur la base de l'étude des biopsies rénales avec un test d'immunofluorescence et de l'identification de dépôts principalement granulaires d'IgA dans le mésangium.

De plus, des diagnostics différentiels sont effectués avec des maladies qui surviennent avec une hématurie torpide.

• La néphrite héréditaire (syndrome d'Alport) se manifeste par une hématurie persistante d'intensité variable, souvent associée à une protéinurie. L'atteinte rénale est de nature familiale, avec une insuffisance rénale chronique chez les apparentés et une surdité neurosensorielle fréquente. Le mode de transmission le plus fréquent est le mode dominant lié à l'X; le mode autosomique récessif et le mode autosomique dominant sont rares.
• Maladie de la membrane basale mince. Associée à une hématurie torpide, souvent familiale, l'EM du tissu rénal montre un amincissement uniforme et diffus du GBM (< 200-250 nm dans plus de 50 % des capillaires glomérulaires). On observe l'absence de dépôts d'IgA dans le mésangium et une expansion de la matrice mésangiale caractéristique de la néphropathie à IgA.
• Contrairement à la néphropathie à IgA, la néphrite associée à la vascularite hémorragique (maladie de Schönlein-Henoch) s'accompagne de manifestations cliniques extrarénales sous forme d'éruptions hémorragiques symétriques, principalement au niveau des tibias, souvent associées à des syndromes abdominaux et articulaires. Les modifications histopathologiques observées sur les prélèvements néphrologiques, sous forme de dépôts d'IgA fixés dans le mésangium glomérulaire, sont identiques à celles observées dans la néphropathie à IgA. Il est souvent nécessaire d'exclure une atteinte rénale dans les connectivites systémiques: LED, périartérite nodulaire, polyangéite microscopique, syndrome de Wegener, etc. Pour clarifier le diagnostic, il est nécessaire de déterminer les marqueurs sanguins de pathologie systémique: FNA, anticorps anti-ADN, ANCA (périnucléaires et cytoplasmiques), facteur rhumatoïde, concentration des fractions du complément, cellules LE, cryoprécipitines dans le sang. L'étude des anticorps dirigés contre le GBM et les ANCA est réalisée pour clarifier la nature de la RPGN et justifier le traitement.

La manifestation de la néphrite lupique dans son tableau clinique peut être similaire à la néphropathie à IgA, cependant, en règle générale, des manifestations cliniques extrarénales systémiques s'ajoutent plus tard, une augmentation du titre d'anticorps anti-ADN et une diminution de la concentration des composants du système du complément dans le sang sont notées, un anticoagulant lupique, des anticorps contre les cardiolipines M et G sont détectés et les cellules LE sont moins souvent détectées.

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