Valve mitrale

La valve mitrale est une structure anatomique et fonctionnelle du cœur en forme d'entonnoir, constituée d'un anneau fibreux, de cuspides avec des cordes, de muscles papillaires, fonctionnellement reliée aux parties adjacentes de l'oreillette gauche et du ventricule.

L'anneau fibreux de la valve mitrale est formé par les triangles fibreux gauche et droit et les brins fibreux (branches) qui en partent. Les branches médiales (antérieures), reliées entre elles, forment le contact mitral-aortique, ou rideau sous-aortique, séparant les orifices d'entrée et de sortie du ventricule gauche. Les brins latéraux (postérieurs) des deux triangles fibreux forment le « demi-cercle » postérieur de l'anneau fibreux gauche, souvent aminci et mal défini par son tiers postérieur. L'anneau fibreux de la valve mitrale fait partie de la structure fibreuse du cœur.

Les principales cuspides qui forment la valve mitrale sont la cuspide antérieure (aortique ou septale) et la cuspide postérieure (murale). La ligne d'attache de la cuspide antérieure occupe moins de la moitié de la circonférence de l'anneau fibreux. La majeure partie de sa circonférence est occupée par la cuspide postérieure. La cuspide antérieure, de forme carrée ou triangulaire, est plus grande que la cuspide postérieure. La cuspide antérieure, large et mobile, joue le rôle principal dans la fonction de fermeture de la valve mitrale, tandis que la cuspide postérieure joue principalement un rôle de soutien. Le nombre de cuspides varie: deux cuspides chez 62 % des personnes, trois chez 19 %, quatre chez 11 % et cinq chez 8 %. Les zones de connexion des cuspides sont appelées commissures. Il existe des commissures antérolatérales et postéro-médiales. Les commissures sont généralement situées à une distance de 3 à 8 mm de l'anneau fibreux qui forme la valve mitrale. Le repère topographique intra-auriculaire du triangle fibreux droit est la commissure postéro-interne de la valve mitrale. Réciproquement, pour déterminer la commissure pathologiquement altérée, on se base sur la dépression de la paroi de l'oreillette gauche à cet endroit. La commissure antéro-latérale de la valve mitrale correspond à la zone du triangle fibreux gauche, à proximité de l'artère circonflexe. Les cordes relient les cuspides aux muscles papillaires et leur nombre peut atteindre plusieurs dizaines. De 5 à 20 cordes partent des muscles papillaires antérieurs, et de 5 à 30 des muscles papillaires postérieurs. Il existe des cordes de 1er ordre (marginales), de 2e ordre (de soutien ou ventriculaires) et de 3e ordre (annulaires ou basales), attachées respectivement au bord libre, à la surface ventriculaire et à la base des cuspides. Les cordes marginales peuvent se diviser en plusieurs branches terminales. On distingue également les cordes commissurales (en éventail), petites cordes marginales (jusqu'à 5-7) qui s'étendent à partir d'une corde commissurale centrale. Ces cordes sont fixées au bord libre du segment commissural de chaque valve. On distingue également les cordes paracommissurales et paramédianes, fixées en biais à la moitié correspondante de la valve antérieure. Les cordes les plus puissantes du 2e ordre sont généralement fixées à la frontière entre la zone centrale rugueuse et la zone centrale sans corde de la valve antérieure. Sur la valve postérieure, outre les cordes du 1er et du 2e ordre, on trouve des cordes basales et musculaires s'étendant directement depuis la paroi du ventricule gauche.

Les cordages tendineux des deux cuspides proviennent de deux groupes de muscles papillaires: antérieur (antérolatéral) et postérieur (postéromédial). Le nombre de muscles papillaires dans le ventricule gauche varie de 2 à 6. Dans ce cas, les cordages proviennent de chaque groupe de muscles, tant vers les cuspides antérieures que postérieures. Ces deux muscles sont situés perpendiculairement au plan d'une formation telle que la valve mitrale et débutent près de la limite entre le tiers apical et le tiers moyen de la paroi libre du ventricule gauche. Le muscle papillaire antérieur provient de la paroi antérieure du ventricule, et le muscle postérieur, de sa paroi postérieure, près de la jonction avec le septum interventriculaire. Les muscles papillaires droit et gauche sont irrigués principalement par les branches septales des artères coronaires droite et gauche, respectivement.

La valve mitrale se ferme et s'ouvre par un mouvement actif auquel participent simultanément la plupart des composants de l'appareil mitral. La fermeture de la valve mitrale débute en diastole (phase de fermeture diastolique précoce des cuspides) lors du remplissage rapide du ventricule.

Des tourbillons formés derrière les cuspides valvulaires assurent leur convergence en diastole. La contraction des oreillettes renforce l'effet de recouvrement des cuspides grâce à leur tension par les faisceaux musculaires auriculaires.

Au début de la systole, les cuspides qui forment la valve mitrale se ferment avec leurs bords libres sous l'effet de la contraction du ventricule gauche et de l'apparition d'un gradient inverse sur la valve. La cuspide postérieure se déplace vers l'avant, en direction de la cuspide septale, en raison du rétrécissement de l'ouverture (de 20 à 40 %) le long de la paroi de l'anneau fibreux. Plus de la moitié du rétrécissement de l'anneau fibreux se produit pendant la systole auriculaire, le reste étant dû à la contraction des segments basaux du myocarde ventriculaire gauche. Dans ce cas, les tailles antéropostérieure (de 6 %) et médiolatérale (de 13 %) de l'orifice mitral diminuent, la zone de coaptation des cuspides augmente et la fiabilité de la fermeture de la valve s'améliore. La taille du segment antérieur de l'anneau fibreux qui forme la valve mitrale reste quasiment inchangée au cours du cycle cardiaque. La dilatation des cavités cardiaques gauches, la diminution de la contractilité de leur myocarde et les troubles du rythme et de la conduction peuvent affecter la contraction de l'anneau fibreux. Au début de la phase d'éjection, la pression ventriculaire gauche augmentant rapidement, la contraction isométrique des muscles papillaires maintient la fermeture des feuillets. Au cours de la phase d'éjection tardive, le raccourcissement des muscles papillaires (de 34 % en moyenne) contribue à prévenir le prolapsus des feuillets dans l'oreillette gauche, la distance entre la valve mitrale et l'apex du cœur diminuant.

En phase d'expulsion, les cordes de soutien et l'anneau fibreux stabilisent la valve mitrale dans un plan, et la contrainte principale s'exerce sur la zone rugueuse de coaptation des cuspides. Cependant, la pression sur la zone de coaptation des deux cuspides fermées est équilibrée, ce qui assure vraisemblablement la formation d'une contrainte modérée le long du bord rugueux. La cuspide antérieure, qui forme la valve mitrale, est adjacente à la racine aortique à un angle de 90°, ce qui assure sa position en systole parallèle au flux sanguin, réduisant ainsi la contrainte exercée sur elle.

La valve mitrale s'ouvre non seulement sous l'influence des mécanismes hémodynamiques, mais aussi avec la participation active de toutes les structures de l'appareil mitral. Elle s'ouvre lors de la phase de relaxation isovolumique du ventricule gauche, en raison de l'augmentation de la distance entre son apex et sa base (avec modification de la forme du ventricule gauche), ainsi que de la contraction continue des muscles papillaires. Ceci contribue à la divergence précoce des cuspides. En diastole, le passage libre du sang de l'oreillette au ventricule est facilité par l'expansion excentrique de la partie postérieure de l'anneau fibreux et le déplacement correspondant de la cuspide murale.