Justification de l'antibioprophylaxie des complications infectieuses en chirurgie articulaire majeure

Le nombre croissant d'opérations sur les grosses articulations, le manque de soutien matériel des cliniques et l'admission de personnel insuffisamment formé aux interventions ne permettent pas d'exclure le développement de la complication postopératoire la plus redoutable: l'infection péri-implantaire. L'un des facteurs les plus importants dans ce cas reste la prophylaxie médicamenteuse.

De nombreuses publications de ces dernières années indiquent que même l'utilisation systématique d'antibiotiques et une technique chirurgicale irréprochable ne préviennent pas, dans certains cas, le développement de complications infectieuses postopératoires. Ainsi, l'incidence des infections profondes après arthroplastie totale de la hanche atteignait auparavant 50 %, et s'élève actuellement, selon des publications nationales et étrangères, à 2,5 %. La prise en charge des patients présentant de telles complications implique de multiples interventions chirurgicales, la prescription répétée d'antibiotiques et d'immunocorrecteurs, sans parler d'une prolongation significative de la durée d'hospitalisation et d'un éventuel handicap.

Le schéma classique de prophylaxie périopératoire, décrit dans la plupart des recommandations sur la chimiothérapie antibactérienne en orthopédie, préconise l'utilisation de céphalosporines de première et deuxième générations (CS I-II) lors des interventions chirurgicales programmées. Le choix de ces médicaments est dû, comme on le sait, au fait qu'en cas de contamination microbienne de la surface de la plaie, le principal agent causal de l'infection postopératoire est considéré comme S. aureus. Cependant, comme le montre la pratique, l'utilisation des CS I-II ne garantit pas toujours un bon déroulement de la période postopératoire et ne prévient pas le développement de complications infectieuses postopératoires. Ces échecs s'expliquent par une évaluation inadéquate des facteurs de risque, qui, outre les dispositions essentielles communes à toutes les interventions chirurgicales, présentent plusieurs caractéristiques fondamentales en chirurgie squelettique. Ces dernières peuvent être formulées comme suit:

• Premièrement, la particularité réside dans la présence d'un substrat supplémentaire favorisant l'adhésion d'agents pathogènes potentiels: l'implant. L'utilisation des antibactériens mentionnés dans ce cas ne garantit pas l'élimination complète des bactéries adhérentes. Cette situation est directement liée à la possibilité d'une manifestation tardive de l'infection après une intervention chirurgicale, sur des périodes allant de quelques jours à deux ans, voire plus.
• Deuxièmement, le schéma proposé ne prend pas en compte la possibilité d'une dissémination hématogène d'agents pathogènes à partir de foyers d'infection distants. Cette question a récemment fait l'objet d'une attention particulière, de nombreuses confirmations ayant confirmé la possibilité de complications postopératoires en cas de processus infectieux buccal, respiratoire ou urinaire.
• un facteur de risque supplémentaire est la présence d’une infection intra-articulaire non diagnostiquée chez le patient;
• Une augmentation significative de la fréquence des complications infectieuses superficielles et profondes dans l’arthroplastie totale de la hanche est également observée chez les patients atteints de diabète sucré, de polyarthrite rhumatoïde et d’insuffisance rénale terminale.

Enfin, la prescription unifiée de prophylaxie périopératoire des CS I-II ne prend pas en compte l'hétérogénéité du groupe de patients admis pour une intervention chirurgicale. Même une analyse superficielle montre que les patients admis pour de telles interventions doivent être classés en au moins plusieurs groupes. Le premier groupe doit inclure les patients opérés pour la première fois, le deuxième groupe doit inclure les patients admis pour des interventions répétées après ablation de structures incontinentes. Les troisième et quatrième groupes doivent inclure respectivement les patients ayant des antécédents de complications septiques et les patients ayant déjà reçu une antibiothérapie. Les protocoles d'antibioprophylaxie pour les patients de différents groupes ne peuvent pas être identiques.

Lors de la planification de la prophylaxie antibactérienne, le médecin traitant, outre la prise en compte de tous les facteurs de risque possibles de complications infectieuses chez son patient, doit disposer d'informations fiables et actualisées sur la proportion d'agents pathogènes dans la structure des complications infectieuses postopératoires au sein du service. À cet égard, une analyse microbiologique ou PCR correctement réalisée est indispensable. Selon la situation clinique, le matériel peut être prélevé en peropératoire, lors d'une ponction articulaire, lors de l'examen de fragments de prothèse, de ciment ou d'écoulement de plaie (fistule).

Il est également nécessaire de prendre en compte que l'agent causal des complications postopératoires des plaies peut être une association microbienne, qui, selon nos données, représente jusqu'à 7 % de tous les résultats d'études microbiologiques. Ces résultats ont été obtenus lors de l'examen bactériologique de matériel provenant de plus d'un millier de patients au cours d'une surveillance de 10 ans. Lors d'une évaluation qualitative de la signification étiologique des agents pathogènes responsables de l'infection des plaies, la composition prédominante des « participants » aux associations a été établie: Staph. aureus associé à Ps. aeruginosa – 42,27 %, Staph. aureus associé à Pr. vulgaris – 9,7 %, Staph. aureus associé à Pr. mirabilis – 8,96 %, Staph. aureus associé à E. coli – 5,97 %, Staph. aureus associé à Str. haemolyticus et Ps. aeruginosa associé à Pr. vulgaris – 5,22 %.

L'un des problèmes de la pharmacothérapie antibactérienne est la résistance croissante des souches hospitalières. En déterminant la sensibilité de ces souches aux céphalosporines de première génération, nous avons obtenu des résultats indiquant une forte résistance à ces médicaments antibactériens. Ainsi, Staphylococcus aureus, considéré comme le principal responsable de ces complications, n'était sensible aux céphalosporines de première génération que dans 29,77 % des cas.

La question se pose: existe-t-il aujourd’hui des méthodes permettant d’éviter systématiquement les complications infectieuses postopératoires lors d’interventions sur l’appareil locomoteur? Bien entendu, outre une antibioprophylaxie adéquate ou inadéquate, le résultat de l’opération dépend de la préparation préopératoire, du respect des règles d’asepsie, des caractéristiques de l’intervention chirurgicale et même de l’état du bloc opératoire. Parallèlement, une utilisation adéquate des antibiotiques peut jouer un rôle clé pendant la période postopératoire.

Sur la base des résultats d'une surveillance bactériologique de dix ans, nous avons proposé un schéma thérapeutique pour la prévention périopératoire de l'infection des plaies lors d'une arthroplastie de la hanche, comprenant l'administration parentérale de céfuroxime, une céphalosporine de deuxième génération, et d'un médicament du groupe des quinolones fluorées, la ciprofloxacine.

La céfuroxime a été administrée à la dose de 1,5 g 30 minutes avant l'intervention, puis à la dose de 0,75 g trois fois par jour pendant 48 heures après l'intervention. La ciprofloxacine a été administrée à la dose de 0,4 g deux fois par jour pendant 3 à 5 jours. Dans cette association, la céfuroxime offre une activité suffisante contre les staphylocoques et les entérobactéries, et la ciprofloxacine contre les micro-organismes Gram négatif. Ce schéma a permis de réduire à zéro le nombre de complications postopératoires liées au développement d'une infection de plaie après la pose d'une prothèse de hanche. Actuellement, la fréquence de ces cas au service de traumatologie orthopédique de l'hôpital clinique de Krasnoïarsk ne dépasse pas 5,6 %.

Le développement d’une infection staphylococcique associée à une prothèse peut également être surmonté en prescrivant de la rifampicine.

Il convient toutefois de rappeler que la résistance à ce médicament se développe rapidement lorsqu'il est utilisé en monothérapie. Zimmerii et al. (1994), tenant compte de cette dernière caractéristique, ont suggéré d'utiliser une combinaison de deux médicaments antibactériens comme mesure préventive contre les complications postopératoires associées à une infection staphylococcique associée à un implant: la rifampicine en association avec la ciprofloxacine orale.

Nous pensons que la stratégie de prophylaxie antibiotique dans chaque cas spécifique peut être déterminée comme suit:

• l'utilisation de céfazoline ou de céfuroxime en prophylaxie périopératoire est indiquée chez les patients subissant une intervention chirurgicale pour la première fois, en l'absence de facteurs de risque, qui n'ont pas (ont subi de traitement pour) de foyers d'infection distants et qui n'ont pas reçu auparavant de traitement antibactérien;
• Dans tous les autres cas, il est conseillé d'envisager la prescription de deux antibactériens ou d'un médicament à très large spectre couvrant l'ensemble des agents pathogènes potentiels. En cas de suspicion de souches résistantes à la méthicilline, les médicaments de choix seront la vancomycine en association avec la rifampicine, et en cas d'infections anaérobies, la clindamycine. Pour l'identification de Ps. aeruginosa, la préférence sera donnée à la ceftazidime ou au céfépime, et une flore mixte nécessitera l'utilisation d'antibactériens du groupe des carbapénèmes.

L'utilisation active de l'administration combinée de deux types d'antibiotiques pour la prévention des infections paraprothétiques a permis de réduire le nombre de ces complications à 0,2 % au cours des trois dernières années au service d'orthopédie n° 2 de l'hôpital clinique républicain du ministère de la Santé de la République du Tatarstan. L'utilisation active d'implants de haute qualité, l'antibioprophylaxie, la réduction de la durée de l'intervention et un drainage adéquat sont les bases d'un travail réussi.

L'approche de l'antibioprophylaxie périopératoire ne doit donc pas être uniforme. Le schéma thérapeutique doit être élaboré individuellement pour chaque patient, en tenant compte de l'ensemble des caractéristiques anamnestiques et des facteurs de risque potentiels, des caractéristiques pharmacocinétiques et du spectre d'activité antimicrobienne des antibactériens chez le patient concerné. Nous pensons que, dans ce cas, le meilleur résultat peut être obtenu grâce à une collaboration entre le médecin traitant et le pharmacologue clinicien, car le choix judicieux de l'antibiothérapie joue un rôle clé dans la réussite du traitement.

Docteur en sciences médicales, professeur Bogdanov Enver Ibrahimovic. Justification de l'antibioprophylaxie des complications infectieuses en chirurgie des grosses articulations // Médecine pratique. 8 (64) décembre 2012 / Volume 1

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