La justification de la prophylaxie antibiotique des complications infectieuses dans la chirurgie des grandes articulations

Augmentation du nombre d'opérations sur les grandes articulations, le manque de cliniques de soutien matériel adéquat, l'accès aux interventions du personnel insuffisamment formés ne permettent pas à ce jour pour éliminer le développement le plus formidable des complications post-opératoires - periimplantantnoy infection. L'un des facteurs les plus importants est la prévention de la toxicomanie.

De nombreuses publications de ces dernières années montrent que même l'utilisation systématique de médicaments antibactériens et la technique de chirurgie sans défaut dans certains cas n'empêchent pas le développement de complications infectieuses postopératoires. Ainsi, l'incidence des infections profondes avec arthroplastie totale de la hanche a déjà atteint 50%, et maintenant, selon les publications étrangères et nationales, 2,5%. Le traitement des patients avec de telles complications implique des interventions chirurgicales répétées, le rendez-vous de la thérapie antibactérienne répétée, immunocorrectrice, pour ne pas mentionner un allongement significatif de l'hospitalisation et l'incapacité possible du patient.

Le schéma classique de la prophylaxie périopératoire, présenté dans la plupart des lignes directrices sur la chimiothérapie antibiotique en orthopédie, suppose l'utilisation de céphalosporines de génération I-II (CS I-II) au cours des opérations de routine. Le choix de ces médicaments est dû, comme on le sait, au fait qu'avec la contamination microbienne de la surface de la plaie, l'agent causal principal de l'infection postopératoire est S. Aureus. Cependant, comme le montre la pratique, l'utilisation de CS I-II ne permet pas toujours une période postopératoire lisse et empêche le développement de complications infectieuses postopératoires. Les raisons de ces échecs sont une évaluation inadéquate des facteurs de risque, qui, en plus des dispositions clés communes à toutes les interventions chirurgicales, dans la chirurgie du squelette ont un certain nombre de caractéristiques principales. Ce dernier peut être formulé comme suit:

• Tout d'abord, une caractéristique particulière est la présence d'un substrat supplémentaire pour l'adhésion de pathogènes pathogènes potentiels - l'implant. L'utilisation desdits médicaments antibactériens dans ce cas n'assure pas l'élimination complète des bactéries adhérentes. Avec cette circonstance, la possibilité d'une manifestation tardive de l'infection après une intervention chirurgicale en termes allant de plusieurs jours à deux ans ou plus est directement liée;
• deuxièmement, le schéma proposé ne tient pas compte de la possibilité de dissémination hématogène d'agents pathogènes provenant de foyers d'infection éloignés. Cette question a récemment fait l'objet d'une attention particulière, car de nombreuses confirmations de la possibilité de développement de complications postopératoires en présence d'un processus infectieux dans la cavité buccale, les voies respiratoires ou les voies urinaires ont été obtenues;
• un facteur de risque supplémentaire est la présence d'une infection intra-articulaire non diagnostiquée chez le patient;
• une augmentation significative de la fréquence des complications infectieuses superficielles et profondes dans l'arthroplastie totale de la hanche est également observée chez les patients atteints de diabète sucré, de polyarthrite rhumatoïde, avec insuffisance rénale terminale.

Enfin, le rendez-vous unifié pour la prévention périopératoire de CI I-II ne tient aucun compte de l'hétérogénéité du groupe de patients entrant en traitement chirurgical. Même avec une analyse superficielle, il est clair que les patients qui entreprennent de telles opérations doivent être classés au moins en plusieurs groupes. Le premier devrait inclure les patients qui sont opérés pour la première fois, à la seconde - les patients qui entrent pour des opérations répétées après l'enlèvement des structures insolvables. Les troisième et quatrième, respectivement, devraient être attribués aux patients présentant des complications septiques dans l'histoire et les patients qui ont déjà reçu un traitement antibiotique. Les protocoles d'antibioprophylaxie chez les patients de différents groupes ne peuvent pas être identiques.

Lors de la planification de la tactique du médecin de la prophylaxie antibiotique, en plus de prendre en compte tous les facteurs de risque de complications infectieuses chez son patient, doit posséder des informations fiables et à jour sur la proportion d'agents pathogènes dans la structure des complications infectieuses post-opératoires dans le département. À cet égard, les méthodes d'investigation irremplaçables sont une étude microbiologique ou PCR correctement réalisée. Le matériau, en fonction de la situation clinique, il peut être obtenu pendant l'opération au cours de ponction joint, dans l'étude des fragments de prothèse, de ciment ou de décharge de la plaie (fistules).

Il faut également tenir compte du fait que l'agent causal des complications postopératoires des plaies peut être des associations microbiennes, qui, selon nos données, représentent jusqu'à 7% de tous les résultats de l'étude microbiologique. Ces résultats ont été obtenus à partir d'une étude bactériologique du matériel chez plus d'un millier de patients au cours d'une surveillance de 10 ans. Avec une évaluation qualitative de la signification étiologique des agents responsables de l'infection de la plaie, une composition prédominante des «participants» des associations a été établie: Staph. Aureus en combinaison avec Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus avec le Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus avec le Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus avec E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus avec Str. Haemolyticus et Ps. Aeruginosa avec Pr. Vulgaris - pas de 5,22%.

L'un des problèmes de la pharmacothérapie antibactérienne est la résistance croissante des souches hospitalières. Lors de la détermination de la sensibilité de ces souches aux céphalosporines de première génération, nous avons obtenu des résultats indiquant une forte résistance à ces médicaments antibactériens. Alors, Staph. Aureus, considéré comme le principal "coupable" de ces complications, était sensible aux céphalosporines de première génération dans seulement 29,77% des cas.

La question se pose: existe-t-il des méthodes pour aujourd'hui qui permettent dans tous les cas de réaliser l'absence de complications infectieuses postopératoires lors d'interventions sur le système musculo-squelettique? Bien sûr, en plus de l'antibioprophylaxie adéquate / inadéquate, le résultat de l'opération est déterminé par la préparation préopératoire, le respect des règles aseptiques, les particularités de l'intervention chirurgicale et même l'état de fonctionnement. Dans le même temps, une utilisation adéquate des antibiotiques peut jouer un rôle clé au cours de la période postopératoire.

Sur la base des résultats de dix contrôles bactériologiques, nous avons proposé un schéma prophylaxie périopératoire d'infection de la plaie dans l'arthroplastie de hanche comprenant l'administration parentérale de la deuxième génération de préparation de céphalosporine et céfuroxime du groupe des quinolones fluorés - ciprofloxacine.

Le céfuroxime a été administré à la dose de 1,5 g 30 minutes avant l'opération, puis de 0,75 g trois fois par jour pendant 48 heures après l'opération. La ciprofloxacine a été administrée à la dose de 0,4 g deux fois par jour pendant 3 à 5 jours. Dans cette combinaison, le céfuroxime fournit une activité suffisante contre les staphylocoques et les entérobactéries, et la ciprofloxacine - contre les micro-organismes gram-négatifs. L'utilisation d'un tel schéma a permis d'annuler le nombre de complications postopératoires associées au développement d'une infection de la plaie après l'installation de la prothèse de l'articulation de la hanche. Actuellement, l'incidence de tels cas dans le département de traumatologie orthopédique de KKB ne dépasse pas 5,6%.

Le développement d'une infection staphylococcique associée à la prothèse peut être surmonté avec l'administration de rifampicine.

Cependant, il faut se rappeler qu'avec la monothérapie avec ce médicament, la résistance se développe rapidement. Zimmerii et. Al. (1994), compte tenu de cette dernière caractéristique, nous avons proposé l'utilisation comme la prévention des complications post-opératoires associées à une infection staphylococcique associée-implant, une combinaison de deux agents anti-bactériens: rifampicine combinée avec la ciprofloxacine orale.

Nous croyons que la stratégie de prophylaxie antibiotique dans chaque cas spécifique peut être définie comme suit:

• rendez-vous céfazoline ou pour céfuroxime la prophylaxie périopératoire des patients représentés fonctionne d'abord, l'absence de facteurs de risque, ne pas avoir (assainissement passé) de foyers distants d'infection, non préalablement traités avec des antibiotiques;
• dans tous les autres cas, il est conseillé de considérer la nomination de deux médicaments antibactériens ou d'une préparation à ultra-large dose qui chevauchent l'ensemble du spectre des pathogènes potentiels. En cas de suspicion de présence de souches résistantes à la méthicilline, les médicaments de choix seront la vancomycine en association avec la rifampicine, avec une infection anaérobique - la clindamycine. Lors de l'identification Ps. La préférence pour aeruginosa doit être donnée à la ceftazidime ou au céfépime, et une flore mixte nécessitera l'administration de médicaments antibactériens du groupe carbapénème.

L'utilisation active de l'objectif combiné des deux types d'antibiotiques pour la prévention de l'infection paraproteznoy a permis au cours des trois dernières années pour réduire le nombre de ces complications dans le département orthopédique №2 Gause RCH RT Ministère de la Santé à 0,2%. L'utilisation active d'implants de qualité, l'antibioprophylaxie, la réduction de la durée de l'intervention, un drainage adéquat sont la base d'un travail réussi.

Ainsi, l'approche de l'antibioprophylaxie périopératoire ne devrait pas être uniforme. Le schéma de traitement doit être mis au point individuellement pour chaque patient, en prenant en compte toutes les caractéristiques de l'histoire médicale et facteurs de risque possibles, les caractéristiques des propriétés pharmacocinétiques et spectre d'activité antimicrobienne de médicaments anti-bactériens chez les patients individuels. Nous pensons que, dans ce cas, les meilleurs résultats peuvent donner un travail conjoint du médecin pharmacologue et clinique traitant, car il est la sélection compétente de antibiothérapie peut jouer un rôle clé dans la réussite du traitement.

Docteur en Sciences Médicales, Professeur Bogdanov Enver Ibragimovich. Justification de la prophylaxie antibiotique des complications infectieuses dans la chirurgie des grosses articulations // Médecine pratique. 8 (64) décembre 2012 / volume 1

[1], [2], [3], [4], [5]